Лазерное лечение тромбоза вен сетчатки
Цель: оценка эффективности комплексного лечения тромбозов вен сетчатки, а также разработка патогенетически ориентированного комплексного подхода к их лечению.
Методы: объектом исследования явились 18 пациентов с различными стадиями тромбоза вен сетчатки. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1–я группа (8 пациентов) получала традиционное консервативное лечение – им была назначена местная и общая медикаментозная терапия, во 2–й группе (10 пациентов) проводилось комплексное лечение, которое заключалось в субтеноновом введении пролонгированного кортикостероида дипроспана в объеме 0,5 мл с последующей (спустя 5–7 дней) лазерной коагуляцией сетчатки.
Результаты: в обеих группах максимальное повышение остроты зрения отметили в сроки от 1 до 3 мес. В дальнейшем только во 2–й группе, получавшей комплексное лечение, к концу наблюдения острота зрения оказалась статистически значимо выше исходных данных, что указывает на стабильность достигнутого результата. По данным оптической когерентной томографии, в группе, получавшей комплексное лечение, у 70% больных уже через 1 мес. наблюдались выраженная резорбция макулярных кист, геморрагии и связанное с этим статистически достоверное уменьшение толщины центральных отделов сетчатки, сохранявшееся на протяжении всего периода наблюдения.
Заключение: комплексное лечение пациентов с тромбозами ретинальных вен обеспечивает стойкое улучшение остроты зрения, сокращение отека сетчатки в короткие сроки; снижение риска развития неоваскулярных осложнений.
Ключевые слова: тромбоз вен сетчатки, комбинированная терапия, лазерное лечение, введение кортикостероида.
Abstract
The role of laser photocoagulation in treatment of retinal vein thrombosis
A–G.D. Aliev, Z.N. Maksudova,
S.I. Zakieva, A.N. Osmanova
Dagestan Center of Eye Microsurgery, Makhachkala
Purpose: To estimate the efficiency of complex treatment of retinal vein thrombosis and the development of pathogenesis–based integrated approach to their treatment.
Methods: The object of the study were patients with various stages of retinal vein thrombosis. All patients were divided into 2 groups: group 1 received standard medicamental treatment , in the 2nd group (10 patients) complex treatment was prescribed, which consisted of prolonged corticosteroid administration ( Diprospan 0.5 ml ) into subtenon space, followed by (5–7 days) laser coagulation of the retina.
Results: In both groups of 18 patients (8 and 10 patients accordingly) the maximum increase in visual acuity was observed in the period from 1 to 3 months after treatment. In the second group receiving combined treatment, at the end of the observation visual acuity was statistically significantly higher than baseline, which indicates the stability of the achieved results. According to optical coherence tomography, in the group receiving combined treatment, in 70% of patients evident resorption of macular cysts and hemorrhage was observed within 1 month, and the associated statistically significant decrease in the thickness of the central parts of the retina remained throughout the entire period of observation.
Conclusion: The combined treatment of patients with retinal vein thrombosis provides a steady improvement in visual acuity, reduction of retina oedema in the short term , reducing the risk of neovascular complications.
Key words: retinal vein thrombosis, combined treatment, laser treatment, corticosteroid administration
Сосудистая патология глаза в настоящее время является одной из основных причин слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению не только у лиц пожилого возраста, но и у относительно молодых людей [4]. Тромбозы вен сетчатки составляют около 60% от всей острой сосудистой патологии органа зрения и стоят на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогноза. Распространенность тромбозов ретинальных вен составляет 2,14 на 1000 человек в возрасте 40 лет и старше [1,8]. Среди лиц старше 49 лет тромбоз был обнаружен у 1,6% обследованных (в 60 лет – у 0,7%; в 60–69 лет – у 2,1%; в 70 лет и более – у 4,6% пациентов) [5,8,9]. Примерно 16,4 млн человек имеют данную патологию, при этом 2,5 млн страдают тромбозом центральной вены сетчатки (ЦВС), а 13,9 млн – тромбозом ветвей ЦВС [9].
Тромбозы вен сетчатки приводят не только к снижению остроты зрения, но и к развитию таких осложнений, как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии, тракционная отслойка сетчатки и, как следствие, к инвалидизации и потере профессиональной пригодности лиц трудоспособного возраста [4].
В настоящее время разработано множество различных методов лечения тромбозов вен сетчатки. Медикаментозная терапия заключается в назначении антикоагулянтов, тромболитиков, дезагрегантов, кортикостероидов, антиоксидантов и сосудорасширяющих препаратов [1,2,5,7]. Однако взгляд на консервативную терапию тромбозов вен сетчатки не всегда однозначен. Большинство авторов признают, что консервативная терапия эффективна лишь на ранних стадиях заболевания и результаты ее нестабильны.
Основной причиной снижения остроты зрения при окклюзии вен сетчатки является макулярный отек. Имеются данные об эффективности субтенонового введения пролонгированных стероидных препаратов при наличии макулярного отека [6]. В случае длительного существования отека необходима лазерная коагуляция (ЛК) зон ишемии, так как при более поздних стадиях заболевания диффузный макулярный отек переходит в кистозный, что в последующем приводит к необратимому снижению остроты зрения [5]. ЛК тромбозов вен сетчатки является важным этапом в системе их комплексного лечения, способствует резорбции геморрагий, ретинального отека [7]. В большинстве случаев авторы рекомендуют проводить ЛК сетчатки в сроки до 1 мес. с момента развития заболевания [1,6]. Причем наиболее признанной методикой лечения является комбинация медикаментозного лечения с ЛК сетчатки, эффективность которой доказана многими авторами [2,6], ведь общими недостатками большинства применяемых методов терапии являются симптоматичность и однонаправленность воздействия на один из нескольких факторов патогенеза, что определяет их недостаточную эффективность. И именно поэтому наиболее перспективным направлением являются комплексные методы лечения – сочетание консервативных, лазерных и хирургических.
Распространенность тромбозов вен сетчатки, неуклонный рост заболеваемости среди лиц среднего возраста, тяжелый исход, инвалидизация трудоспособного населения делают изучение этого вида заболеваний и поиски наиболее рациональных методов их лечения актуальнейшей проблемой современной офтальмологии.
Цель: оценка эффективности комплексного лечения тромбозов вен сетчатки, а также разработка патогенетически ориентированного комплексного подхода к их лечению.
Материалы и методы
Объектом исследования явились 18 пациентов с различными стадиями тромбоза вен сетчатки. Сроки заболевания после установления диагноза варьировали от 1 до 3 мес. Среди пациентов было 11 мужчин и 7 женщин. Возраст больных варьировал от 38 до 74 лет и в среднем составил 59,2±0,04 года. У 3 больных тромбоз наблюдался на фоне сахарного диабета, у 15 – на фоне гипертонической болезни. В зависимости от применяемого метода лечения все пациенты были разделены на 2 группы: 1–я группа (8 пациентов) получала традиционное консервативное лечение: местная (парабульбарные и субконъюнктивальные инъекции) и общая медикаментозная терапия (тромболитики, антиагреганты, антиоксиданты, сосудорасширяющие, ангиопротекторные препараты и др.), 2–й группе (10 пациентов) проводилось комплексное лечение, которое заключалось в субтеноновом введении пролонгированного кортикостероида дипроспана в объеме 0,5 мл с последующей (спустя 5–7 дней) ЛК сетчатки.
Всем пациентам до и после лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, периметрия, офтальмоскопия (прямая, офтальмохромоскопия), биомикроофтальмоскопия с трехзеркальной линзой Гольдмана, дополнительно – оптическая когерентная томография (ОКТ) (Optovue 100). При осмотре сетчатки были выявлены отечность диска зрительного нерва, стушеванность границ, расширение и извитость ретинальных вен, отек макулярной области, обширные интраретинальные геморрагии в заднем полюсе глазного дна или по ходу окклюзированной вены, множество крупных и мелких геморрагий на периферии.
Субтеноновое введение дипроспана (0,5 мл) проводилось по общепринятой методике [1]. ЛК проводили аргоновым лазером (Lumenis Ultima 2000) в 2–3 сеанса. Объем и параметры ЛК подбирались индивидуально. Применялась классическая квадрантная схема панретинальной ЛК: сначала обрабатывались участки поражения, ближе всего расположенные к фовеоле, а затем постепенно продвигались от центральных отделов сетчатки к периферии [5,7]. Расстояние между коагулятами составляло 1 диаметр коагулята, интервал между сеансами – 5–7 дней. При тромбозе ветвей проводилась ЛК в пределах сектора пораженной вены, при наличии макулярного отека применяли ЛК по типу «решетки». Зрительные функции оценивали до лечения, а также спустя 1 нед., 1, 3 и 6 мес. после проведенной терапии.
Результаты
В контрольной группе максимальное повышение остроты зрения наблюдалось лишь в ближайшие сроки после лечения и составило 0,08±0,01 в 25% случаев. В группе сравнения уже через 1 мес. после комплексного лечения выявлено значительное сокращение макулярного отека, рассасывание геморрагий, сопровождавшееся повышением остроты зрения. К концу срока наблюдения острота зрения оказалась выше исходных данных на 0,45±0,03 у 60% больных (табл. 1). Таким образом, в обеих группах максимальное повышение остроты зрения отмечалось в сроки от 1 до 3 мес. В дальнейшем только во 2–й группе, получавшей комплексное лечение, к концу наблюдения острота зрения оказалась статистически значимо выше исходных данных, что указывает на стабильность достигнутого результата.
В 1–й группе пациентов оптическая когерентная томография определила положительную динамику в виде уменьшения толщины центральной зоны сетчатки к 3 мес. после проведенного консервативного лечения лишь в 38% случаев. Однако к концу срока наблюдения результаты оказались нестабильными, и макулярный отек имел тенденцию к нарастанию. В группе, получавшей комплексное лечение, у 70% больных уже через 1 мес. наблюдались выраженная резорбция макулярных кист, геморрагий и связанное с этим статистически достоверное уменьшение толщины центральных отделов сетчатки, сохранявшееся на протяжении всего периода наблюдения.
Заключение
Комплексное лечение пациентов с тромбозами ретинальных вен обеспечивает:
• стойкое повышение остроты зрения (в среднем на 0,45 в 60% случаев);
• сокращение отека сетчатки в короткие сроки (в 70% случаев);
• снижение риска развития неоваскулярных осложнений.
Литература
1. Астахов Ю.С., Петрищев Н.Н., Тульцева С.Н. Тромбоз вен сетчатки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. СПб.: СПбГМУ, 2005. 60 с.
2. Астахов Ю.С., Тульцева С.Н., Умникова Т.С. Современные способы лечения тромбозов ретинальных вен: Материалы 8–го съезда офтальмологов России. М., 2005. С. 372.
3. Кански Дж. Заболевания глазного дна. М.: Прессинформ, 2008. С. 60–70.
4. Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2001. 32 с.
5. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. М., 2000. 263 с.
6. Шмыкова П.А. Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при сосудистых заболеваниях глаз: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.
7. Bloom S.M., Brucker A.J. Laser surgery of the posterior segment. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991. P. 345.
8. Central Retinal Vein Occlusion Study Group//Arch. Ophthalmol. 1997. Vol. 115. P. 486–491.
9. Finkelstein D. // Current Opinion in Ophthalmology. 1996. № 7. Р. 80–93.
Источник
Причины Симптомы Лечение Наши преимущества Цена лечения
Окклюзии (острые нарушения кровообращения) центральной артерии и вены сетчатой оболочки глаза зачастую называют сосудистыми катастрофами. Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) по стремительности развития, а также тяжести последствий для зрения довольно часто не уступает, а по частоте возникновения даже превосходит окклюзии. Нарушение проходимости в центральной вене сетчатки возникает в среднем у 200 человек из 100 тыс. При этом, в 67,2% случаев бывает поражена только одна ветвь центральной вены сетчатки.
Причины тромбоза
Как правило, тромб в ветви центральной вены сетчатой оболочки развивается вследствие атеросклероза, сахарного диабета, артериальной гипертензии. Данные заболевания становятся причиной утолщения стенок артерий и их уплотнения. При этом, вену сетчатки сдавливают прилежащие артерии. Это способствует замедлению кровообращения в вене и образованию кровяного сгустка — тромба.
Застой кровяного русла приводит к возрастанию проницаемости стенок сосудов и выходу жидкой составляющей крови в пространство между сосудами, что проявляется отеком сетчатки и появлением кровоизлияний. Пораженная вена становится расширенной и извитой, вдоль нее возникают кровоизлияния, сетчатая оболочка в этой зоне становится бледной и отечной.
Симптомы
Тромбоз центральной вены сетчатки происходит с появлением слепых участков (дефектов) в поле зрения глаза или безболезненным снижением зрения.
Лечение тромбоза ЦВС
В тромбозах центральной вены сетчатки принято различать два типа:
- Ишемический, который характеризуется тяжелым нарушением кровообращения (со множеством кровоизлияний и ватообразных очагов на сетчатой оболочке) и серьезным снижением остроты зрения (до 0,2). Данный тип тромбоза опасен развитием осложнений и требует проведения регулярных контрольных осмотров, назначаемых каждые 2 или 3 недели в первые 3 месяца.
- Неишемический тромбоз, с менее выраженными изменениями сетчатой оболочки и высокой остротой зрения. При нем повторные осмотры проводят по схеме: 1, 3, 6, 12 месяцев.
Лечение тромбоза необходимо начинать по возможности быстро. При адекватных действиях, кровоизлияния и отек пропадают в течение 2-3 месяцев и зрение полностью восстанавливается. Рассасыванию кровоизлияний и даже частично тромба способствуют инъекции гемазы и стрептокиназы. Улучшить кровоснабжение сетчатки помогают глазные капли, снижающие внутриглазное давление. Инъекции дексаметазона или дипроспана, дают возможность снизить отек сетчатки.
Когда отек макулы сохраняется более 3 месяцев или при возникновении новообразованных сосудов, становящихся источником постоянных кровоизлияний, назначают лазерное лечение. Кроме того, рекомендуют выполнение инъекций Луцентиса, который подавляет рост новообразованных сосудов, снижает риск кровоизлияний, уменьшает отек макулы.
Наши преимущества
«Московская Глазная Клиника» предлагает всестороннюю диагностику и эффективное лечение различных заболеваний глаз. Применение самой современной аппаратуры и высокий профессиональный уровень работающих в клинике специалистов исключают возможность диагностической ошибки.
По результатам обследования каждому посетителю будут даны рекомендации по выбору наиболее эффективных методов лечения выявленных у них патологий глаз. Обращаясь в «Московскую Глазную Клинику», вы можете быть уверены в быстрой и точной диагностике и эффективном лечении.
Высочайший уровень теоретической подготовки и огромный практический опыт наших специалистов гарантирует достижение наилучших результатов лечения.
Цены на лечение при тромбозе центральной вены сетчатки
Стоимость лечения тромбоза ЦВС в «МГК» рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур. Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (495) 505-70-10 и 8 (495) 505-70-15 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Перейти в раздел «Цены»
Источник
Термином «окклюзия» во всех областях медицины (кроме ортодонтии, где он означает смыкание) обозначают патологическое состояние полной непроходимости какого-либо протока или сосуда. Причины такой катастрофы, – а скорость развития и тяжесть последствий всегда, без преувеличения, катастрофичны, – могут быть различными, однако наиболее распространенной причиной окклюзии, по крайней мере сосудистой, является закупорка мигрирующими атеросклеротическими бляшками, сгустками коагулированной крови и т.п.
Тромбироваться могут как вены, так и артерии, но в случае кровеносной системы глаза несколько чаще приходится сталкиваться с окклюзией центральной вены сетчатки. Частота встречаемости этой патологии сравнительно невысока, – она составляет десятые доли процента от общей популяции, – к счастью, поскольку любые нарушения венозного оттока (как, впрочем, и притока насыщенной артериальной крови), учитывая значение светочувствительной ткани сетчатки в зрительной системе, чрезвычайно опасны и требуют безотлагательной специализированной помощи.
Симптомы тромбоза ветви ЦВС
Более чем в 60% случаев тромбируется не сама центральная вена сетчатки (ЦВС), а одна из ее крупных ветвей. Болевых ощущений или какого-либо иного физиологического дискомфорта пациент, как правило, не испытывает, однако обращает внимание на резкое ухудшение зрения (которое может быть ограничено, например, лишь различением пальцев на вытянутой руке), иллюзорный туман или пелену перед глазами, а также появление одной или нескольких скотом (скотома – локальный «слепой» участок в поле зрения). В большинстве случаев на прием к офтальмологу больного приводят именно эти жалобы, хотя т.н. претромботическая стадия начинает развиваться значительно раньше и может быть обнаружена при офтальмологическом осмотре, – например, профилактическом (остается лишь извлечь разумные выводы из данной информации).
Причины окклюзии ветви ЦВС
Факторами риска окклюзии ЦВС могут выступать как специфические сердечно-сосудистые заболевания (безусловными «лидерами» среди которых являются атеросклероз и гипертоническая болезнь, или синдром артериальной гипертензии), так и системные эндокринные расстройства с эффектом поражения сосудистых стенок (в первую очередь, это сахарный диабет, с которым, вообще, связана масса тяжелых проблем для зрительной системы). Типичным сценарием претромботической фазы является механическое сдавление вены соседней артерией, обусловленное органической дегенерацией артериальных стенок (уплотнение, утолщение). Венозный отток затрудняется и замедляется, – что и может быть диагностировано при офтальмоскопии по специфическим изменениям цвета и формы вены (извитость, расширение, наличие микрогеморрагий, бледность и отечность окружающего участка сетчатки), – таким образом, создаются благоприятные для тромбообразования условия.
Вообще, венозный застой еще до непосредственной окклюзии приводит к ряду серьезных органических изменений: в частности, повышается проницаемость сосудистых стенок, отмечается «выпот» (выдавливание, просачивание) жидких фракций крови в окружающие ткани и пространства, за счет чего и развивается ретинальный отек и локальные капиллярные кровоизлияния.
Лечение тромбоза ветви центральной вены сетчатки
Одним из наиболее опасных и нежелательных последствий тромбоза ЦВС является неоваскуляризация, т.е. образование и разрастание новой сетки мелких кровеносных сосудов, при помощи которой организм пытается компенсировать хроническую ишемию (дефицит кровоснабжения) пораженного участка сетчатки. Приостановить этот процесс, а также редуцировать отечность и, в определенной степени, снизить риск новых кровоизлияний обычно пытаются инъекциями луцентиса, – препарата, который специально был разработан для нужд офтальмологии, в частности, для лечения дегенеративных процессов сетчатки; действующее вещество быстро и глубоко проникает в ретинальную ткань и, в целом, считается одним из наиболее эффективных для подобных случаев.
При наличии обширных ишемических участков с интенсивной неоваскуляризацией и постоянными геморрагиями назначают более мощное средство – эксимер-лазерное воздействие на пораженные зоны.
Как правило, лечение занимает достаточно много времени (несколько месяцев), но ни в коем случае не должно прекращаться: это единственный способ устранить ретинальный отек, предотвратить сосудистые новообразования, пресечь кровоизлияния и, по большому счету, избежать тотальной необратимой слепоты.
Тромбоз центральной вены сетчатки
Как правило, тромб блокирует выходное устье центральной сетчаточной вены. Ишемия возникает за счет того, что питающие сетчатку артерии автоматически спазмируются, прекращая подачу крови и, таким образом, уравновешивая возникший гемодинамический дисбаланс. Геморрагии, выпот, быстро развивающийся отек являются уже следствием срабатывания данного механизма; на следующем этапе, если не приняты срочные меры, наступает некроз (отмирание) тканей вследствие ишемии, известный под названием инфаркта сетчатки и ничем принципиально не отличающийся от печально знаменитого инфаркта миокарда. Необратимо отмершие очаги выглядят как ватные участки и «слепнут».
В большинстве случаев окклюзия центральной вены сетчатки возникает и диагностируется у пожилых людей (при влиянии описанных выше факторов риска), однако это не абсолютное большинство пациентов с тромбозом ЦВС. В значительно более молодых категориях населения тромбоз центральной вены может развиться вследствие тяжелых вирусных или бактериальных инфекций (включая «банальную» ОРВИ, пневмонию и др.), а также как результат постоянного присутствия нелеченных инфекционных очагов в полости рта и носоглотке, либо на фоне заболеваний кроветворной системы.
Признаки окклюзии на глазном дне
«Набухшие» извитые вены аномально темного цвета, акцентированные перекресты вен с артериями, – при визуальном осмотре структур глазного дна эти тревожные претромботические признаки венозного застоя сразу привлекут внимание любого офтальмолога. Специальным ангиографическим исследованием подтверждается замедление тока венозной крови.
Офтальмоскопическими симптомами первой фазы тромбоза служат расширение и напряжение вен, отечность тканей вдоль них, наличие точечных геморрагических очагов.
При наступившей полной окклюзии ЦВС добавляются субъективные жалобы на внезапный «провал» зрительных функций (в случае артериальной окклюзии эта симптоматика развивается еще стремительнее и злокачественнее). Наблюдается отечность ДЗН (диск зрительного нерва, выходящий в сетчатку) с нечеткостью его периметра; разбухшие в калибре вены могут приобретать вид пунктира, на отдельных участках словно «утопая» в отечной ретинальной ткани; спазмированные артерии, напротив, резко сужены и словно обескровлены; имеются множественные геморрагические очаги различной формы и размера, к которым спустя некоторое время добавляются значительно более светлые очаги белковой дегенерации и денатурации.
Клиническая картина несколько различается в зависимости от характера закупорки венозного протока – частичный ли это тромбоз или полная окклюзия.
Так, при частичном тромбировании обычно наблюдается меньше очагов кровоизлияния, они могут рассасываться в ходе терапии с восстановлением (хотя бы неполным) кровообращения в венозном бассейне за счет спонтанного образования анастомозов (точек сообщения между сосудами); соответственно, в этих случаях может отмечаться некоторое восстановление функций как центрального, так и периферического зрения.
Окклюзия же отличается выраженной неоваскуляризацией в зоне ДЗН и по всей макулярной области, резким повышением проницаемости сосудистых стенок, множественными и обширными рецидивирующими кровоизлияниями вплоть до тотального гемофтальма.
Последствиями тромбоза и окклюзии ЦВС в отдаленном периоде могут становиться вторичная глаукома, дегенеративная ретинопатия (в частности, макулопатия – дегенерация центрального «желтого пятна», или макулы), различного рода разрастания (пролиферация), атрофия зрительного нерва.
Лечение тромбоза центральной вены сетчатки
Главным и обязательным условием благоприятного прогноза является немедленное начало ответных терапевтических мероприятий при начинающемся тромбозе, а еще лучше – в претромботической фазе.
Помимо вышеупомянутых инъекций луцентиса и лазерной коагуляции, таковые меры могут включать в себя следующие назначения.
Частичным тромболитическим и хорошим фибринолитическим (рассасывающим кровоизлияния) эффектом обладают стрептокиназа и гемаза в инъекциях.
Гипотензивные глазные капли используются для стимуляции ретинального кровообращения.
Отечность снимают инъекционным дексаметазоном и/или дипроспаном.
Однако одной из важнейших задач остается прекращение неоваскуляризации и обусловленных ею кровоизлияний; здесь средствами первоочередного выбора являются лазерная коагуляция сетчатки, инъекции луцентиса или озурдекса.
Источник
