Лазерная деструкция новообразований сетчатки

Использование лазеров в офтальмоонкологии связывают с именем немецкого офтальмолога Й.Мейера-Швиккерата, который в 1950 г. использовал фотокоагулятор при увеальной меланоме.

С 60-70-х годов XX в. при лечении внутриглазных опухолей начинают применять лазеры на ионах аргона и криптона, а в 1979 г. Н.Beckman и соавт. впервые осуществили лазерную хирургию в офтальмологии с помощью СО2-лазера.

СО2-лазер относится к группе газовых лазеров, коэффициент полезного действия его высох и достигает 70 %.

В качестве лазерной среды применяют смесь гелия, азота и СО2. В лазерном процессе непосредственно принимают участие молекулы N2 и СО2. Чаще используются СО2-лазеры с длиной волны 10,6 мкм и регулируемой мощностью от 0,1 до 20 Вт.

В качестве прицельного луча используют He-Ne-лазерный пилотный луч. Механизм действия СО2-лазера основан на тепловом воздействии высокой температуры (до 1000 °С) и давлении света Световой луч СО2-лазера диаметром 0,2-0,3 мм способен рассекать и препарировать ткани, а с помощью умеренно-расфокусированного луча можно добиться испарения и коагуляции биологических тканей.

В первую очередь испаряется межклеточная жидкость с образованием микровзрывов, которые приводят к расслоению тканей по межклеточным пространствам. Зона повреждения клеток и обугливания тканей по линии разреза минимальны. К достоинству СО2-лазера относится также антисептическое и антибластическое действие его излучения, что обеспечивает эффективный гемостаз (коагулируются сосуды диаметром до 0,5 мм).

Лазерная хирургия при опухолях кожи век и конъюнктивы

При опухолях век и конъюнктивы операции с CO2-лазером выполняются под местной инфильтрационной анестезией. Общее анестезиологическое пособие требуется при операциях у детей и независимо от возраста при удалении пигментированных злокачественных опухолей. Мощность излучения колеблется от 0,5 до 3 Вт и подбирается индивидуально с учетом размеров новообразования, его характера и локализации. Используют две методики: иссечение (эксцизия) или испарение (выпаривание).

Лазерное испарение показано при доброкачественных новообразованиях кожи век и конъюнктивы рыхлых, с плоским ростом, размеры которых не превышают 7 мм в максимальном диаметре. По окончании операции необходима тщательная лазеркоагуляция ложа опухоли до возникновения серого налета. Через 24 ч в зоне воздействия появляется более светлый налет на поверхности коагулированного участка, легкий ободок гиперемии тканей вокруг.

При опухолях большего размера выпаривание проводят поэтапно. Одномоментно следует испарять участок размером не более 7 мм в диаметре. Испарение больших участков за один сеанс сопровождается большим повреждением нежных тканей век и конъюнктивы, удлиняются сроки заживления, возможно присоединение вторичной инфекции, особенно у маленьких детей.

Процесс заканчивается грубым рубцеванием и как следствие этого нарушением функций век и конъюнктивы. При пигментированных опухолях лазерное излучение вызывает деструкцию меланоцитов и меланофагов, именно поэтому в послеоперационном периоде формируется беспигментный рубец. Остаточная пигментация после лазеркоагуляции свидетельствует о неправильно выбранной методике операции.

При опухолях плотной консистенции, в том числе и злокачественных, расположенных на коже век и конъюнктиве, показана лазерная эксцизия опухоли. Границы опухоли определяют под микроскопом до введения анестезирующего раствора.

Лазерное воздействие начинают с периферии опухоли, отступя от намеченных границ на 2-3 мм. После удаления опухоли ложе опухоли подлежит тщательной коагуляции. Раневая поверхность покрывается сухой темной корочкой, под которой происходит эпителизация, заканчивающаяся спустя 3-4 нед формированием нежного рубца (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Эпителиома Боуэна. а — до лечения; б — после лазерной эксцизии

У детей лазерный скальпель используют в основном при лечении капиллярных гемангиом, врожденных гигантских невусов кожи век, невусов конъюнктивы. Рекомендуемая мощность — от 0,5 до 1,5 Вт.

Наиболее трудны для лечения гигантские врожденные невусы кожи век (так называемые kissing nevi). В течение многих лет мы с успехом используем методику многоэтапного лечения. На первом этапе после введения раствора новокаина с целью дополнительного оводнения тканей на периферии опухоли производят выпаривание пораженного участка лазерным пучком диаметром 0,3 мм и мощностью 1-1,5 Вт.

Испарение начинаем с периферии опухоли К центру сектором. Максимальный диаметр зоны выпаривания не превышает 10 мм. Повторные сеансы лазерного испарения лучше проводить через 2-3 мес.

К этому моменту полностью стихает ожоговая реакция, становятся видны границы сформировавшегося рубца. С учетом характера роста гигантских невусов лечение следует рекомендовать как можно раньше, а испарение тканей следует начинать непосредственно по границе новообразования, что позволяет сохранить непораженными ткани в окологлазничкой области.

По окончании лечения на месте невуса остается плоский беспигментный рубец, соответствующий площади бывшей опухоли, который по мере роста ребенка сглаживается и приобретает цвет нормальной кожи.

При капиллярных гемангиомах используют лазерный пучок диаметром 0,5 мм при мощности 1,5 Вт. Аппликации следует наносить черепицеобразно до появления темно-серой втянутой корочки. При гемангиомах век, локализующихся вне ресничного края и не превышающих в максимальном размере 10 мм, испарение можно проводить за один прием.

При более распространенных опухолях мы рекомендуем проводить многоэтапное лечение с интервалом 5-7 нед. Опыт показывает, что это именно тот срок, за который исчезает ожоговая реакция с сопутствующими элементами воспаления, а многоэтапное лечение позволяет избежать в послеоперационном периоде рубцовой деформации век.

При невусах бульбарной конъюнктивы, несмотря на общее обезболивание, под конъюнктиву необходимо ввести небольшое количество (не более 0,2 мл раствора) анестезирующего вещества.

После коагуляции приводящих сосудов под микроскопом при мощности 0,5-0,7 Вт и диаметре лазерного луча 0,2 мм наносят ограничительный коагуляционный вал, а затем приступают к выпариванию опухоли, начиная от периферии и перемещаясь постепенно к центру. Предварительно оводненная глубжележащая ткань эписклеры является достаточным защитным барьером для склеры.

При сохранении теноновой капсулы наложение швов на конъюнктиву обычно не требуется: после выпаривания через 7-10 дней наступает эпителизация ожоговой поверхности. В случае повреждения теноновой капсулы послеоперационный дефект закрывают с помощью двух-трех узловых швов, а натяжение конъюнктивы можно ликвидировать за счет дополнительной перитомик конъюнктивы.

Использование лазерного скальпеля при опухолях орбиты

В ходе выполнения операций на орбите (орбитотомия и экзентерация) лазерный скальпель повышает абластичность операции при злокачественных опухолях, уменьшает кровотечение, ускоряется заживление послеоперационных ран, уменьшается время пребывания больного в стационаре.

Лазерный скальпель значительно облегчает проведение операций при таких опухолях, как гемолимфангиома и нейрофиброматоз орбиты. По существу при этих опухолях операции с лазерным скальпелем можно расценить как безальтернативные, так как при выделении и иссечении опухолевых узлов с выраженной васкуляризацией использование непрерывного режима работы лазера позволяет добиться хорошего коагулирующего и соответственно гемостатического эффекта.

В случае необходимости высокодозированного воздействия и для лучшего контроля процесса испарения можно использовать импульсно-периодический режим с мощностью в импульсе 1-1,5 мм, размером пятна — 0,5 мм. Длительность экспозиции при этом составляет 0,01-0,05 с, а интервал между ними — 0,1-0,5 с. Количество импульсов зависит от площади и глубины распространения опухолевой ткани.

При вмешательстве в зоне интермаргинального края век, вблизи слезоотводящих путей, на конъюнктиве целесообразно использовать суперимпульсный режим как менее травматичный для окружающих тканей н приводящий к более нежному рубцеванию. Суперимпульсный режим требует размер пятна 0,2 мм, мощность 1-3 Вт, частота следования импульсов — от 30 до 1000 в 1 с.

Лазеркоагуляция внутриглазных опухолей

Для разрушения внутриглазных опухолей используют аргоновый. криптоновый и диодный лазеры. Основные линии спектра аргонового лазера 488 нм (синяя) и 514 нм (зеленая). Излучение на этик длинах волн эффективно поглощает пигментный эпителий сетчатки и гемоглобин. Линии излучения

Криптонового лазера находятся в диапазоне 568 нм (желтая) — 647 нм (красная). Красная линия спектра поглощается в пигментном эпителии на 45 %, в сосудистой оболочке глаза — на 55 %. Для желтой линии спектра процент поглощения составляет соответственно 54 и 46.

Излучение лазера в видимом диапазоне проникает через оптические преломляющие среды почти без потерь и поглощается в пигментном эпителии, в хориоидее, где оптическая энергия превращается в тепловую. При соответствующих высоких значениях плотности мощности происходит денатурация белка. В диодных лазерах используют полупроводниковые диоды на арсенидах галлия и алюминия, линия излучения которых лежит в диапазоне 810 нм.

Излучение на этой длине волны проникает в сосудистую оболочку на значительно большую глубину, чем излучение аргонового и криптонового лазеров. Из-за малого поглощения в меланине требуются более высокие мощности для достижения видимой коагуляции, чем при использовании аргонового лазера. Поскольку излучение происходит в инфракрасном диапазоне, больные не ощущают слепящего эффекта во время лазеркоагуляции.

Для проведения лазеркоагуляции используют аргоновые и диодные лазеры. Основным условием для лазерного разрушения опухоли является прозрачность преломляющих сред и возможность максимального расширения зрачка. Анестезия предпочтительнее субхонъюиктивальная, раствором новокаина.

До проведения процедуры обязательна беседа с бальным: пациент должен быть ознакомлен с основными приемами процедуры, предупрежден о тех ощущениях, которые могут возникнуть.

Важность высказанного тезиса подтверждает наш многолетний опыт лазеркоагуляции: нам ни разу не пришлось использовать ретробульбарную анестезию.

Показания

Лазеркоагулянию как самостоятельный метод лечения используют при постэкваториальной локализации маленьких меланом, размеры которых по высоте не превышают 1,5 мм, а максимальный диаметр достигает 12 мм.

Как элемент комбинированного лечения, лазеркоагуляцию используют за 2-3 кед до брахитерапии. Проводят только отграничительную лазеркоагуляцию с целью создания хориоретинального рубца вокруг опухоли. Показана лазеркоагуляция при ретинобластомах и гемангиомах.

Техника разрушающей лазеркоагуляции при меланомах

Для успешного выполнения лазеркоагуляции существенное значение имеет точное определение границ опухоли по ангиограммам. Для этого ангиограммма проецируется на экран, находящийся рядам с лазеркоагулятором. Лазеркоагуляцию начинают с нанесения отграничительного барьера. Первый ряд коагулятов должен располагаться на расстоянии 1000-1500 мкм от видимых границ опухоли, таким образом, вокруг опухоли создается двух- или трехрядный отграничительный барьер.

Размеры светового пятна должны быть не менее 500 мкм, экспозиция воздействия лазера — 0,5 с, а мощность светового потока 500-700 мВт. Начинать лазеркоагуляцию следует с минимальной мощности, постепенно увеличивая ее на 50 мВт, Указанный вариант мощности светового потока достаточен для формирования рубца вокруг опухоли.

Поскольку с помощью аргонового и диодного лазера возможно получение коагулятов в глубине тканей, ограничительный барьер наносится без повреждения ретинальных сосудов. Это вызывает малые нарушения регионарной гемодинамики, меньшую экссудацию в посткоагуляционном периоде.

Хориоретинальный рубец вокруг опухоли формируется через 3-4 нед, что приводит к ухудшению ее питания, и ее клетки становятся более чувствительными к лазерному излучению. Таким образом, разрушение опухоли лучше осуществлять через 3-4 нед после отграничительной лазеркоагуляции.

Разрушение опухоли проводят при величине светового пятна 500-1000 мкм, экспозиции 0,5-1,0 с и мощности светового потока 700-850 мВт. Начинать следует с минимальной мощности, постепенно увеличивая ее, довести мощность светового потока до той величины, при которой появляется серый коагулят.

Такое постепенное увеличение мощности светового потока позволяет предупредить возникновение «взрывного эффекта». Учитывая, что на периферии толщина опухоли обычно меньше, мощность светового потока в этой зоне должна быть снижена до 600-650 мВт. По мере продвижения к центру опухоли мощность светового потока следует постепенно увеличивать.

При наличии субретинального экссудата, рыхлости ткани опухоли может возникнуть «взрывной эффект» с выбросом опухолевой ткани в стекловидное тело, поэтому первые коагуляты должны наноситься осторожно, а мощность светового потока увеличиваться постепенно. Количество коагулятов определяется площадью опухоли, наносить их лучше черепицеобразно от периферии к центру.

Подобное расположение коагулятов не только исключает возможность сохранения неповрежденных участков опухоли, но и усиливает коагулирующее действие лазерного пучка по всей поверхности опухоли (рис. 2.8).

Рис. 2.8.  Меланома хориноидеи. а — метка наружной границы отграничительного  коагуляционного вала; б — картина опухоли после отграничительной лазеркоагуляции; в — та же опухоль после разрушающей лазеркоагуляции

На 3-6-й день после лазеркоагуляции появляются ретинальные геморрагии, которые располагаются не только в зоне коагуляции, но и дистантно. Такие небольшие геморрагии сохраняются до 8-12 мес, а замещение опухоли рубцовой тканью появляется через 1,5-2 мес.

Осложнения

В процессе лазеркоагуляции может возникнуть резкий миоз, повыситься офтальмотонус. Экспериментальные исследования, проведенные T.Perkins в 1973 г. по изучению действия лазерного излучения на ткани глаза, указали на возможность появления реактивных изменений в виде миоза, транзитерного повышения внутриглазного давления (ВГД), увеличения содержания белка в водянистой влаге и дилатации ретинальных сосудов вокруг посткоагуляционных очагов.

Совокупность указанных симптомов, по терминологии А.П.Нестерова (1973), может быть отнесена к так называемому реактивному синдрому, в развитии которого лежит усиленное образование простагландинов, и в основном простагландина Е в ответ на лазеркоагуляцию тканей.

Исследования W.Unger (1974) показали, что после лазеркоагуляции очага на глазном дне расширяются не только сосуды сетчатки, но и цилиарных (ресничных) отростков, увеличивается их проницаемость, нарушается гематоофтальмический барьер, появляется отек цилиарного тела.

Повышение ВГД связано с усилением ультрафильтрации жидкости из капилляров цилиарных отростков и увеличением кровенаполнения цилиарного тела после лазеркоагуляции. В 1981 г. автор высказал предположение, что повышение офтальмотонуса после лазеркоагуляции зависит от интенсивности лазерного излучения: чем оно больше, тем выше поднимается внутриглазное давление.

Проведенные нами ранее исследования (1983) позволили высказать суждение, что в основе появления этого симптома лежат не только физико-технические условия лазерного лечения, но и степень кровенаполнения ретинальных coсудов.

Если при первичной лазеркоагуляции опухоли хориоидеи ВГД может повышаться на 5-7 мм рг.ст., то после повторного облучения, когда имеется хорошо выраженный хориоретинальный рубец, внутриглазное давление повышается всего на 2-4 мм рт.ст.

Одной из основных причин незначительного повышения офтальмотонуса у таких больных следует считать наличие достаточно мощного аваскулярного хориоретинального рубца вокруг участка, подвергающегося повторному облучению.

Нередко в процессе лазеркоагуляции развивается миоз, что ухудшает, а порою делает невозможным дальнейшее проведение процедуры. Есть основание полагать, что в основе его возникновения лежит действие простагландинов на тонус гладкой мускулатуры радужки (сфинктера зрачка). Такой миоз, как показывают наши наблюдения, устойчив к действию атропина, амизина и мидриацила.

Это следует учитывать при выборе мидриатических средств. Наиболее оптимальным мидриатиком при проведении лазеркоагуляции пока следует признать 1 % раствор мезатона, подконъюнктивальные инъекции которого в количестве 0,2 мл позволяют добиться стойкого мидриаза и нормального офтальмотонуса.

Скорее всего это обусловлено фармакологическим антагонизмом мезатона в отношении простагландинов (Бунин А.Я., 1978). Мы не исключаем тот факт, что уменьшение гипертензивной реакции глаза связано также с вазоконстрикторным действием мезатона, в том числе и на сосуды цилиарных отростков

При небольших опухолях осложнения практически не наблюдаются. При средних опухолях и независимо от их размера у больных, страдающих сахарным диабетом, могут появиться сливные ретинальные кровоизлияния, частичный гемофтальм. Хориоидальная неоваскуляризация возникает у половины больных после лазеркоагуляции, особенно агрессивно она протекает при сочетании увеальной меланомы и сахарного диабета.

Именно образующиеся в хориоидее новые сосуды способствуют появлению гемофтальма в более отдаленные сроки после лазер-коагуляции. Особенно агрессивная неоваскуляризация хориоидеи наблюдается у больных сахарным диабетом или после предшествующей брахитерапии

При отграниченной гемангиоме хориоидеи на первом этапе создается ограничительный барьер, состоящий из одного-двух рядов коагулятов, нанесенных в шахматном порядке, величина пятна — 250—500 мкм, мощность светового потока — от 400 до 600 мВт, экспозиция — 0,2 с. Через 3-4 нед уменьшается отслойка сетчатки, опухоль сокращается в объеме за счет уменьшения ее кровоснабжения.

На втором этапе лечения коагуляты наносят по всей поверхности опухоли; величина пятна — 200-500 мкм, мощность светового потока — 600-800 мВт, экспозиция — 0,2-0,5 с. В течение 1,5-4 мес удается достичь резорбции субретинальной жидкости, запустевания лакун опухоли, развивается хориоретинальная адгезия.

Резорбтивные процессы могут протекать на протяжении 3-12 мес. Мы наблюдали полную резорбцию опухоли в 29 % случаев, устойчивое сохранение зрения в 47 %. В ряде случаев оказывается полезным рассеянный метод нанесения коагулятов на поверхности опухоли. R.Anand и соавт, (1989) нашли особенно полезным этот метод при локализации гемангиомы в макулярной области, когда имеется угроза снижения зрения.

Гемангиомы с серозной отслойкой сетчатки можно коагулировать и с помощью диодного лазера (длина волны 810 нм). Технические условия лазеркоагуляции: мощность светового потока — 800-1200 мВт, размер пятна — 500 нм, время экспозиции не более 0,5 с.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Опубликовал Константин Моканов