Лазеркоагуляция сетчатки при ретинопатии недоношенных

    Ретинопатия недоношенных (РН) — тяжелое вазопролиферативное заболевание, развивающееся преимущественно у глубоко недоношенных, незрелых детей, поздняя выявляемость которого приводит к потере зрения и ранней инвалидизации [7]. Частота встречаемости РН составляет от 6,9 до 37,4 % среди детей группы риска. В 22 % случаев заболевание прогрессирует до пороговой стадии [8].

    Современным способом лечения ретинопатии недоношенных является лазеркоагуляция сетчатки.

    Показанием к проведению лазерной коагуляции сетчатки при РН является пороговая стадия III (+) болезнь в зоне 2 или 3 с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов или при любом проявлении болезни в зоне 1 [4].

    Возможна одномоментная и этапная лазеркоагуляция сетчатки, при которой сначала коагулируют часть аваскулярной зоны, затем, спустя некоторое время — оставшуюся сетчатку. Однако при тяжелых формах РН одномоментное вмешательство более эффективно [1].

    Лазерная коагуляция сетчатки в зависимости от зоны локализации процесса может осуществляться транссклеральным или транспупиллярным доступом [4].

    При применении бесконтактной лазеркоагуляции с использованием налобного офтальмоскопа некоторые авторы отмечают возможность возникновения таких интраоперационных осложнений, как повреждение хрусталика и радужки [14].

    В настоящее время разработана методика транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки с использованием контактной линзы, при которой достигается широкое поле обзора, что повышает эффективность лазеркоагуляции, и снижается число осложнений [3].

    Методика коагуляции заключается в массивной и плотной коагуляции поверхности аваскулярной сетчатки второй и третьей зон глазного дна: одномоментное нанесение от 960 до 2250 лазерных коагулятов, диаметр пятна — 400–600 мкм, промежуток: 0,5–1 диаметр коагулята.

    При задней агрессивной форме РН коагуляты наносятся также и в I зоне на участки ишемии и экссудации. В работе используется широкоугольная контактная линза для панретинальной коагуляции модели «Mainster wide field» (компания Ocular Instruments, США) со статическим полем зрения 120 градусов. При ригидном зрачке и невозможности достижения оптимального мидриаза используется широкоугольная линза для проведения лазерной коагуляции сетчатки модели «Quad Pediatric Laser Lens» (компания Volk, США). Лазеркоагуляция выполняется в течение 1–3 суток после обнаружения патологии. При III стадии РН уже после выполнения одного сеанса лазеркоагуляции отмечается стабилизация процесса в подавляющем большинстве случаев [2].

    Существуют методики, при которых используются фотосенсибилизаторы с целью снижения суммарной энергии лазерного воздействия на сетчатку, уменьшения продолжительности сеанса лазеркоагуляции и наркозного пособия недоношенному ребенку.

    Новым способом лазеркоагуляции при РН является лазеркоагуляция по валу. Эффективность данного метода подтверждается данными флюоресцентной ангиографии [16].

    В последнее время зарубежом в лечении задней агрессивной РН делают попытки использовать препараты, обладающие антиангиогенным действием (бевацизумаб), как изолированно, так и в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки и витреальной хирургией [9, 11, 13]. Но в отечественной детской офтальмологии бевацизумаб не разрешен для применения [5].

    В 2005 году в клиническую практику была внедрена технология паттерной лазерной коагуляции, которая автоматизировала процедуру нанесения коагулятов: одним нажатием педали наносится несколько аппликаций в заранее определенной последовательности в виде паттерна [10].

    Основными преимуществами методики транспупиллярной паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки при лечении РН являются: сокращение длительности лазерного воздействия и наркозного пособия недоношенному ребенку, повышение эффективности и безопасности лечения, точности постановки лазерных коагулятов, исключение возможности перекрывания лазерных пятен между собой, и, соответственно, эффекта гиперкоагуляции; возможность выполнения лазерной коагуляции необходимой площади аваскулярной сетчатки за один сеанс вне зависимости от локализации патологического процесса; значительно снижается риск осложнений за счет оптимизации параметров лазерной энергии, а также частота неблагоприятных исходов заболевания [5, 6].

    Своевременно проведенная лазерная коагуляция сетчатки при пороговых стадиях РН позволяет достичь редукции процесса в подавляющем числе случаев [2].

    Однако, число и плотность лазерного пятна остается дискуссионным вопросом. Лазеркоагуляты могут быть нанесены в рассеянный узор, почти сливающийся узор или иметь сливной характер. У пациентов, получивших сливную лазерную коагуляция, была низкая скорость прогрессирования заболевания [12, 15].

    Вопрос о лучшем способе лазерного лечения при ретинопатии недоношенных остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.

Ретинопатию недоношенных по-другому называют ретролентальной фиброплазией. Это заболевание очень тяжелое и связано с недостаточным развитием структур глаза, в частности сетчатой оболочки.

Окончательного формирования сетчатка достигает к четырем месяцам жизни. В связи с нарушениями в период внутриутробного развития в результате внешних или внутренних влияний, а также преждевременного рождения, одним из пораженных органов является сетчатка.

Впервые ретинопатию недоношенных выделили в отдельное заболевание в период развития медицинской науки, благодаря которому возник шанс на выхаживание детей, появившихся на свет раньше срока. Изначально врачи полагали, что ретинопатия у недоношенных детей является следствием применения кувезов, в которых воздух обогащен кислородом, необходимым для поддержания жизнедеятельности ослабленных малышей. Однако в дальнейшем ученые установили, что в случае низкого веса при рождении (менее 1500 г) или же слишком раннего появления на свет (ранее 28 недель гестации) ретинопатия является неизбежным осложнением. В данном случае она связана с нарушением процессов внутриутробного формирования глаза.

Патогенез ретинопатии недоношенных

В связи с нарушением нормального развития клеток сетчатого слоя нарушается кровоснабжение этих тканей. Нормальные сосуды не могут покрыть всю поверхность сетчатки, поэтому не в состоянии обеспечить ее клетки необходимыми количеством кислорода и питательных веществ. Это запускает компенсаторные механизмы, которые способствуют выделению некоторых активных веществ. Последние стимулируют рост патологических сосудов, которые называются новообразованными. В этих сосудах имеются недостатки в строении сосудистой стенки, в результате чего они могут разорваться, вызвав обширные кровоизлияния. Также они не способны обеспечить адекватного питания тканей сетчатки.

В дальнейшем на фоне хронической гипоксии могут формироваться очаги фиброзной ткани в толще оболочки или на ее поверхности. Эти рубцовые очаги приводят к разрывам сетчатой оболочки и ее отслойке. В последнем случае заболевание нередко заканчивается слепотой.

В том случае, если страдает зрительная функция только с одной стороны, то возникает косоглазие. При этом глаз с плохим зрением отклоняется в сторону.

Симптомы

Органы оптической системы у новорожденного развиваются постепенно. При наличии любых факторов риска развития ретинопатии недоношенных, следует регулярно и внимательно следить за состоянием зрения у малыша. Помимо офтальмолога, педиатра и неонатолога, за ребенком тщательно должны следить сами родители, которые в случае сомнений немедленно обращаются за медицинской помощью. При ретинопатии недоношенных можно выявить следующие признаки заболевания:

• Малыш не может заметить предметы, которые расположены на удалении от него.
• Во время игры, ребенок старается держать игрушки очень близко перед глазами, то же касается и рассматривания картинок.
• Малыш не может заметить, когда ему закрывают глаз с плохим зрением. При попытке закрыть глаз с нормальным зрением он сопротивляется.
• Внезапно развивается косоглазие.

Диагностика

В зависимости от степени поражения при ретинопатии недоношенных врач разрабатывает индивидуальных план посещения офтальмолога. Это необходимо для того чтобы вовремя назначить лечение в случае прогрессирования заболевания.

Лечение

В случае начальных проявлений наиболее оптимальной тактикой является выжидательная. В ряде случаев удается обойтись без медицинского вмешательства.

Если имеются изменения структур или оценка риска развития осложнений является неблагоприятной, то начинают проводить лечение. Чтобы предотвратить рост новообразованных сосудов и осложнений неоваскуляризации, применяют лазерную коагуляцию или же криокоагуляцию сетчатки. При этом основной задачей лечения является сформировать область рубцовой ткани в той зоне сетчатки, которая не кровоснабжается и не получает питания. Путем блокирования этой области, можно остановить прогрессирование ретинопатии и предотвратить образование новых патологических сосудов. После лечения у ребенка может сохраниться хорошее зрение.

В тяжелых случаях при наличии серьезных осложнений (массивные кровоизлияния, значительное разрастание фиброзной ткани, отслойка сетчатки) проводят витрэктомию. После этой операции нередко дополнительно назначают лазерную коагуляцию в качестве дополнительной меры.

Прогноз при ретинопатии недоношенных относительно зрительной функции напрямую зависит от выраженности изменений сетчатки и эффективностью проведенных вмешательств.

На сегодняшний день общепризнанным методом лечения прогрессирующей ретинопатии недоношенных (РН) является лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки, направленная на выключение из жизнедеятельности бессосудистой сетчатки, в которой происходит повышенная экспрессия васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) активирующего неоваскуляризацию [2]. Эффективность профилактического лечения лазером при РН по данным разных авторов достигает 70–80% [1, 3, 7]. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) может проводиться транспупиллярно с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа или щелевой лампы либо транссклерально – с помощью зонда [1, 5]. Современной разновидностью лазерных технологий в офтальмологии является паттерная лазерная коагуляция сетчатки, применение которой имеет свои преимущества: сокращение длительности воздействия излучения, равномерное и полное закрытие всей площади аваскулярной зоны и снижение частоты осложнений за счет оптимальных параметров лазерной энергии [3, 4].

    Цель

    Провести мониторинг детей из группы риска по развитию ретинопатии недоношенных и оценить эффективность применения паттерной лазерной коагуляции сетчатки при прогрессировании данной патологии глаза.

    Материал и методы

    В детском консультативно-поликлиническом отделении Уфимского НИИ глазных болезней под нашим наблюдением находилось 482 младенца, родившихся в сроки гестации 24-34 недели с массой тела от 500 до 2600 граммов. Пациентов наблюдали с частотой 1 раз в 7-14 дней в зависимости от степени тяжести клинического течения заболевания. При III стадии, признаках «плюс»-болезни и задней агрессивной форме РН осмотр детей проводили 1 раз в 3 дня до окончания активной фазы, затем в шестимесячном и годовалом возрасте.

    У всех пациентов глазное дно осматривали с помощью непрямой офтальмоскопии и ретинальной педиатрической камеры «Retcam-3» (США).

    При постановке диагноза была использована Международная классификация РН, принятая Международным комитетом в 1984 г. и дополненная в 2005 г. [6].

    Постконцептуальный (ПКВ) возраст детей (табл. 1) на момент проведения лазерного лечения при «классической» пороговой РН составил 36-43 недели, тогда как при постпороговой – 41-45 недель, что было связано с поздним направлением или обращением родителей младенцев в кабинет катамнеза УфНИИ глазных болезней. В динамике наблюдения у 8 младенцев (15 глаз) на 33-38 неделе ПКВ были отмечены признаки «плюс»-болезни.

Показанием к проведению коагуляции сетчатки было развитие процесса до «пороговой» стадии активной фазы заболевания – стадия III, «плюс»-болезнь (расширение и извитость сосудов в заднем полюсе глаза в I или II зоне, формирование артериовенозных аркад и кровоизлияний на периферии сетчатки, появление вала на границе I и II зоны, расширение сосудов радужки, ригидность зрачка) и задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН).

    ЛКС была проведена под местной анестезией транспупиллярно в условиях максимального медикаментозного расширения зрачка, после 3-кратной инстилляции циклоплегических препаратов (0,5% – раствор тропикамида, 1,0% – раствор цикломеда и 2,5% – раствор ирифрина). Данная процедура выполнена мультиволновым лазерным фотокоагулятором (МС-500 фирмы «NIDEK») с длиной волны лазерного излучения 577 нм (желтый) при помощи роговичной контактной 3-зеркальной линзы с пятном контакта 13 мм (Ocular instruments). Лазерные коагуляты наносили на аваскулярную зону сетчатки в виде матричных паттернов (5х5), добиваясь по классификации F.L’Esperance интенсивности 2-й степени [8]. Мощность излучения варьировала от 120 до 220 мВт, длительность импульса – 0,02-0,03 секунды, диаметр пятна на глазном дне составлял 100-150 мкм. Общее количество коагулятов за курс лечения достигало от 1500 до 2000 и более в зависимости от протяженности и степени выраженности патологических изменений на глазном дне.

    Результаты

    При первичном осмотре признаки РН были выявлены у 213 младенцев (426 глаз), что составило 44,2 % от общего числа детей из группы риска. Дети с классическим течением РН (97,7%) и с I стадией этого заболевания составляли большинство (рис. 1). За весь период мониторинга прогрессирование РН с переходом ее в III стадию было отмечено на 50 (46,2%) глазах у 25 младенцев, из них самопроизвольный регресс наступил на 20 (40,0%) глазах. Допороговая III стадия РН, выявленная при первичном осмотре, на 10 (45,4%) глазах регрессировала самопроизвольно. В динамике наблюдения детей из группы риска у 8 младенцев (15 глаз) были выявлены признаки «плюс»-болезни, у 3 детей (6 глаз) – постпороговая стадия, которая протекала с локальной отслойкой сетчатки на периферии, не превышающей 3-часовых меридианов в наружных секторах.

    I cтадия классической РН чаще всего была диагностирована у детей с весом при рождении более 1500 грамм (24,5%) и сроком гестации 31-32 недели (21,6%), II – с весом при рождении 1251-1500 грамм (8,9%) и сроком гестации 27-28 недель (11,7%), III – с весом при рождении 901-1000 грамм (2,3%) и сроком гестации 31-32 недели (2,3%), IV – с весом при рождении 1251-1500 грамм (1,4%) и сроком гестации 25-26 недель (0,9%). Задняя агрессивная форма РН встречалась одинаково часто, начиная со срока гестации 25-26 недель при весе новорожденных более 901 грамм (табл. 2, 3).

    Лазерная коагуляция сетчатки была проведена у 32 младенцев (63 глаза). Оценку эффективности ЛКС осуществляли в динамике наблюдения по улучшению клинической картины на глазном дне (уменьшение и уплощение демаркационного вала, уменьшение диаметра и извитости сосудов заднего полюса глаза), что характеризовало регресс заболевания или стабилизацию патологического процесса.

    У детей с «классической» РН после проведения паттерной лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки удалось достичь стабильного регресса в 87,3% случаев. У 8 младенцев с признаками «плюс»-болезни во всех случаях на 42-45 неделе ПКВ удалось достичь полного регресса. У 3 детей (6 глаз) с локальной отслойкой сетчатки на 46-53 неделе произошла стабилизация процесса, однако отмечалась деформация диска зрительного нерва (табл. 4).

При задней агрессивной РН стабилизация процесса произошла только в 16,7% случаев (в 2 глазах), что было связано с поздним началом лечения из-за тяжелого соматического состояния младенца и молниеносного злокачественного течения этого заболевания (табл. 4).

    Заключение

    Таким образом, мониторинг новорожденных детей из группы риска развития ретинопатии недоношенных позволил установить диагноз в 44,2% случаев и выявить прогрессирование этой офтальмопатологии в 13,0% случаев. Своевременное проведение паттерной лазеркоагуляции аваскулярной зоны сетчатки глаза при прогрессировании данного заболевания позволяет в 87,3% случаев достичь положительного клинического эффекта или регресса.