Lasik при плоской роговице

Лазерный in situ кератомилёз для коррекции миопии на сегодняшний день — самая востребованная кераторефракционная операция как у пациентов, так и у рефракционных хирургов благодаря быстрому восстановлению зрительных функций, короткому реабилитационному периоду. Совершенствование техники операции, гарантированная безопасность при выполнении, предсказуемость рефракционного эффекта и возможных осложнений поставили эту операцию в разряд вмешательств, повышающих качество жизни.

Лазерный in situ кератомилёз разрешён к применению в элитных войсках армии США. С 2007 г. операция IntraLASIK разрешена к применению у лётчиков и кандидатов в астронавты. Широко она применяется у спортсменов, военнослужащих, работников правоохранительных органов.

Применение современных эксимерлазерных установок и кераторефракционных технологий позволяет с помощью стандартных операций корригировать миопию в большинстве случаев. Однако существуют отдельные категории пациентов, у которых проведение стандартной технологии затруднено. Одна из таких «нестандартных» категорий — пациенты с плоской роговицей. Для получения оптимальных рефракционных результатов без потери качества зрения необходимо учитывать особенности формирования роговичного лоскута у таких пациентов.

Первым и обязательным этапом лазерного in situ кератомилёза является формирование роговичного лоскута с последующей эксимерлазерной абляцией. При этом формирование лоскута может выполняться как механическим, так и лазерным микрокератомом. Погрешности при формировании роговичного лоскута определяются не только характеристиками кератома, лезвия и уровнем вакуума во время операции, но и исходными параметрами роговицы. При формировании роговичного лоскута механическим микрокератомом у пациентов с плоской роговицей хирурги часто сталкиваются с определёнными трудностями при выкраивании лоскута достаточного диаметра для проведения оптимальной по параметрам эксимерлазерной абляции. Связано это с тем, что при использовании механического микрокератома у пациентов с плоской роговицей купол роговицы, выстоящий над плоскостью вакуумного кольца, бывает недостаточным для создания необходимой плоскости реза (при контроле будущего диаметра среза аппланационной линзой зона контакта роговицы и линзы находится внутри контрольного кольца, нанесенного на поверхность линзы, что означает, что срез будет иметь меньший, чем запланирован, диаметр).

При выполнении IntraLASIK хирург не сталкивается с подобными проблемами, так как при формировании роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера энергия луча, в противоположность другим типам лазеров, освобождается не на поверхности роговицы, а на ее определенной глубине. Серия «выстрелов» лазера вызывает образование тонкого слоя мельчайших воздушных пузырьков на заданной глубине роговицы. Фемтосекундный лазер может быть сфокусирован на любой глубине роговичной стромы с точностью до нескольких микрон. Располагая при помощи управляющей компьютерной программы множество пузырьков по соседству, можно получить плоскость разделения абсолютно любой формы с высочайшей точностью по глубине воздействия и по диаметру.

Цель исследования

оценка структурных особенностей роговичного лоскута при его формировании с помощью механического и лазерного микрокератомов и соответствия прогнозируемым параметрам у пациентов с плоской роговицей.

Материал и методы

Исследуемую группу составили 40 чел. (72 глаза). Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида выполненного вмешательства. Первая группа — пациенты, перенесшие операцию IntraLASIK, вторая — пациенты после LASIK. Первую группу составили 23 чел. (40 глаз), из них 13 женщин и 10 мужчин в возрасте от 20 до 46 лет, средний возраст — 30,9±9,2 года (M±σ). Вторую группу составили 17 чел. (32 глаз), из них 10 женщин и 7 мужчин в возрасте от 23 до 40 лет, средний возраст — 31,4±9,4 года (М±σ). Средний срок наблюдения — 1 год (от 3 дней до 3 лет).

Кроме стандартных методов исследования (визометрия, бесконтактная тонометрия, пахиметрия, кератотопография, биомикроскопическое и офтальмоскопическое исследование) пациентам делали кератопахиметрическую карту, измеряли параметры роговичного лоскута с помощью оптического когерентного томографа «Visante ОСТ» (Carl Zeiss).

Этот метод является неинвазивным, область сканирования прибора имеет ширину до 16,0 мм и глубину от 3,0 до 6,0 мм, что даёт возможность как панорамной обзорной визуализации переднего сегмента по разным направлениям, так и прицельного осмотра структур переднего отрезка глаза с достаточно высокой разрешающей способностью. Исследование на оптическом когерентном томографе (ОКТ) «Visante ОСТ» до операции включало в себя измерение общей толщины роговицы в центре и на периферии в зонах 0-2 мм, 2-5 мм, 5-7 мм, 7-10 мм. После операции на третий день толщина роговицы и поверхностного лоскута определялась только с помощью бесконтактной кератопахиметрии на ОКТ. Сканирование выполнялось в горизонтальном и вертикальном направлениях в 16 точках (0,5 мм, 1,5 мм, 2,5 мм, 3,5 мм от центра). Измерение толщины лоскута в каждой точке осуществлялось четырехкратно с вычислением среднего значения для каждой точки.

Рефракция роговицы до операции варьировала от 39,0 до 41,0 дптр, в среднем равняясь 40,25±0,66 дптр (М±σ). Среднее значение центральной толщины роговицы (ЦТР) до операции в исследуемых группах составило 546,3±16,1 мкм, варьируя от 500 до 610 мкм (М±σ).

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ. Результаты статистики представлены в виде М±σ, где М — среднее значение, а σ — среднеквадратичное отклонение. Во всех случаях коэффициент достоверности (р value) <0,05 считался статистически значимым.

Пациентам первой группы (IntraLASIK) формирование роговичного лоскута выполняли с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц (IntraLase FS, США) со следующими параметрами: толщина лоскута — 110 мкм, диаметр — 9 мм, угол верхней петли — 45 градусов, угол бокового разреза — 70 градусов.

Пациентам второй группы (LASIK) формировали роговичный лоскут при помощи автоматического микрокератома «LSK Evolution M2» (Moria, Франция) со стандартной головкой 110 мкм и планируемым (по номограмме) диаметром роговичного лоскута 8,75-9,0 мм с ориентацией его ножки на 12 часах, срез осуществлялся со стороны виска для правого глаза и со стороны носа для левого глаза.

Второй этап (эксимерлазерная абляция) в обеих группах выполнялся на установке «Микроскан-2000» (Троицк, Россия) с частотой следования импульсов 300 Гц и лазерным пятном 0,9 мм, с планируемым диаметром оптической зоны 6,4-6,5 мм и общей зоной воздействия 8,4-8,5 мм.

Интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах не было, обследования проводились до операции, на 3 день, через 1 мес. после операции.

Результаты и обсуждение

По данным ОКТ было выявлено, что на 3-й день после операции LASIK границы роговичного лоскута чётко визуализируются (рис. 1), толщина поверхностного лоскута при расчётной 110 мкм в его центральной части составила 126,2±18,5 мкм, в проекции начала выкраивания лоскута — 155,1±22,9 мкм (3,0 мм к виску — для правого глаза и 3,0 мм к носу — для левого глаза), а в проекции окончания выкраивания лоскута она составила 139,2±24,7 мкм (3,0 мм к носу — для правого глаза и 3,0 мм к виску — для левого глаза). Через 1 мес. после операции LASIK толщина поверхностного лоскута в его центральной части составила 120,1±15,2 мкм, в проекции начала выкраивания лоскута — 148,3±12,1 мкм, а в проекции окончания выкраивания лоскута она составила 131,6±21,2 мкм. Толщина поверхностного лоскута роговицы, выкраиваемого с помощью механического микрокератома, оказалась неравномерной не только в начале и в конце среза, но и в центральной зоне, лоскут имел менискообразную конфигурацию. Параметры размеров роговичного лоскута в среднем составили: диаметр — 8,65±0,15 мм, ширина ножки — 4,5±0,3 мм.

Обследования на ОКТ на 3-й день после операции IntraLASIK показали, что границы роговичного лоскута также чётко визуализируются, толщина поверхностного лоскута при расчётной 110 мкм в его центральной части составила 112,2±8,5 мкм, в проекции начала выкраивания лоскута — 115,1±8,9 мкм (3,0 мм к виску — для правого глаза и 3,0 мм к носу — для левого глаза), а в проекции окончания выкраивания лоскута она составила 114,2±9,7 мкм (3,0 мм к носу — для правого глаза и 3,0 мм к виску — для левого глаза). Через 1 мес. после IntraLASIK толщина поверхностного лоскута в его центральной части составила 109,1±8,2 мкм, в проекции начала выкраивания лоскута — 112,3±7,1 мкм, а в проекции окончания выкраивания лоскута она составила 111,6±6,9 мкм. Таким образом, толщина крышки, полученной с помощью фемтосекундного лазера через 3 дня после операции отличается от запланированной в пределах ±11,1 мкм (рис. 2), через 1 мес. ±7,2 мкм.

Параметры роговичного лоскута в среднем составили: диаметр — 9,15±0,1 мм, ширина ножки — 2,8±0,2 мм. Таким образом, в нашем исследовании стандартное отклонение от намеченного диаметра составило +0,11±0,1 мм после использования фемтосекундного лазера и —0,35±0,12 мм после работы механического микрокератома. На наш взгляд, коррекция миопической рефракции у пациентов с плоской роговицей находится в той зоне рефракционной хирургии, когда приоритет отдается IntraLASIK.

Выводы

Фемтосекундный лазер «IntraLase FS 60 кГц» у пациентов с плоской роговицей формирует роговичный лоскут со средним отклонением, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, от запланированного по диаметру +0,11±0,1 мм, по толщине ±7,2 мкм. У микрокератома «LSK Evolution M2» (Moria) с головкой 110 мкм — среднее отклонение —0,35±0,12 мм по диаметру и ±23,3 мкм по толщине.

IntraLASIK является операцией выбора у пациентов с плоской роговицей, так как фемтосекундный лазер, создавая с высокой точностью роговичный лоскут как по толщине, так и по диаметру (что наиболее существенно у пациентов с плоской роговицей), обеспечивает оптимальные условия для выполнения эксимерлазерной абляции.