Куликов в с сетчатка

Дискуссия по докладу Куликова А.Н «Эписклеральная хирургия первичной отслойки сетчатки» на III заседании «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии .. (23 марта 2013г, г. Москва)

Арсютов Д.Г.:

— Александр Николаевич, у вас в докладе в основном звучала фраза «круговое пломбирование». Приоритет именно в круговом пломбировании даже независимо от характера отслойки, количества разрывов, от состояния остальных зон сетчатки, в том числе прилегающих? При каких факторах будет дифференциация между показаниями круговому, секторальному, меридиональному или к неполному пломбированию?

Куликов А.Н.:

— Дело в том, что при любом варианте пломбирования, кроме кругового, например, при секторальном или меридиональном пломбировании, мы выбираем объем и получаем вал вдавления только за счет инвагинации. При этом повышается риск ятрогении в зависимости от толщины склеры, от того насколько глубоко мы прокололи, перфорировались или не перфорировались при этом, какой шовный материал используем, насколько стянули эти швы и какой шаг шва между тем стежком, который ближе к лимбу и дальше от лимба. Я акцентировал внимание на том, что очень важно, какую пломбу использовать и как ее накладывать. Круговая пломба позволяет достигнуть инвагинации не только за счет затягивания переднего и заднего стежка, но и за счет укорочения самой пломбы. Мы берем базовую, довольно широкую пломбу, шириной 5-6 мм, фиксируем ее сразу за местным прикреплением наружных прямых мышц глаза, укорачиваем настолько, насколько считаем возможным и нужным в данной ситуации. Если эта пломба не закрывает все проблемы, мы можем ее либо акцентировать в каком-то квадранте, либо добавить туда меридиональный элемент. Да, это требует больше времени, но по нашему мнению, это наиболее безопасный вариант эписклерального пломбирования.

Байбородов Я.В.:

— У нас в клинике оперировался один известный кинорежиссер. Он поступил с двумя клапанными разрывами, один сверху, другой снизу и с регматогенной отслойкой сетчатки. Ему первым этапом пришили две маленькие пломбы, сделали дренаж субретинальной жидкости, все прекрасно ушло. 4 месяца он ходил с полностью расправленной сетчаткой, которая везде прилежала идеально, мы его наблюдали постоянно. Через 4 месяца пошел рецидив снизу. Мы сделали круговое вдавление склеры, он пропал на полгода, потом пришел опять с нижним рецидивом, потом он сбежал от нас в Японию, где снимал свой фильм, и там он оперировался и, насколько я знаю, ему делали витрэктомию. После этого у него все прилегло и сейчас все более-менее нормально. Я хочу поддержать Алексея Николаевича, мне все-таки больше нравится круговое вдавление, может быть очень тонким валом 2-2,5 мм в сочетании с экстрасклеральными пломбами на отдельные большие разрывы. Но изолированная экстрасклеральная пломба может быть только если степень А и четкий один разрыв, локальная отслоечка, тогда это очень хорошо работает. А если отслойка более распространенная, более одного квадранта, то я предпочитаю добавлять тонкий, легкий круговой вал вдавления.

Куликов А.Н.:

— В принципе, решение любой проблемы начинается с классификации, и Ярослав Владимирович не зря начал сегодня свое выступление с того, какой классификацией мы будем пользоваться. Пользоваться несомненно нужно последней классификацией, чтобы быть на уровне с мировой офтальмологией, но, возможно, более детально оценивать критерии включения, потому что пролиферация типа А и В особо в обсуждении не нуждается, а пролиферация С — это широкий многогранный круг пациентов. И лечебная тактика должна определяться в зависимости от того, какой тип пролиферации, какая выраженность, сколько меридианов занимает, сколько квадрантов занимает. Для самых легких первичных отслоек сетчатки, на мой взгляд, методика выбора — это пломбирование. Можно дискутировать о том, круговое или меридиональное, или даже баллоны и т.д. Самые тяжелые отслойки первичные — это пломбирование вместе с витреальным пособием и между данными крайними ситуациями есть середина, где все проблемы может решить витрэктомия без применения эписклерального пломбирования.

Казайкин В.Н.:

— Я бы хотел сказать по поводу локального пломбирования. Локальные пломбы, по данным И.Крайсиг, сохраняют вал вдавления в глазу до 3-х лет. Циркляж, понятно, что он постоянно. Это очень важный момент, который всегда нужно учитывать. Если вы собрались накладывать локальную пломбу, нужно понимать, насколько выражен уровень пролиферации в глазу. Если вы точно уверены, что у вас ПВР А в той зоне, где вы пломбу накладываете, то разрыв, по мере ослабления вала вдавления, будет сохраняться адаптированным. Если даже ПВР В, то через 2-3 года можно будет наблюдать рецидив. Поэтому я сторонник того, что при ПВР В лучше накладывать циркляжную ленту. При ПВР А лучше даже не пломбу использовать, а баллон — экстраокулярное баллонирование — очень хорошая методика, которая еще делается в России. Поставили баллон, сетчатка прилегла, убрали и все. Глазу комфортно, витреальная полость не тронута, просто отличная операция. Сейчас она у нас, в 15 больнице и в Иркутске, по-моему, только делается. Но чтобы ее делать, нужно очень хорошо понимать отслойку сетчатки, должен быть высокий уровень диагностики, а у нас сейчас уровень диагностики прилично снизился. Считается, что витрэктомия — методика, которая позволяет зайти в глаз и все увидеть. А чтобы делать такие операции, нужно очень хорошо владеть навыками дооперационной диагностики.

Еще по поводу циркляжа. Лично мне витрэктомию гораздо приятнее делать, когда уже наложен циркляж. Дело в том, что не нужно так тщательно пытаться убирать стекловидное тело, лазерная коагуляция необходима минимальна и самое главное, анатомические результаты выше, рецидивы бывают редко. Функциональные результаты — это немного другая тема.

Куликов В.С.:

— Алексей Николаевич, вы сказали, что накладывали пломбу за зубчатой линией, 6-8 мм от лимба.

Куликов А.Н.:

— Сразу за местным прикреплением наружных мышц глаза. Там они по спирали идут, у носа ближе всего к лимбу, как и зубчатая линия, получается где-то 6-7 мм.

Куликов В.С.:

— Т.е. по сути эписклеральная пломба, жгут или лента находятся на скате. Не сползает эта лента кпереди на прямые мышцы?

Куликов А.Н.:

— Нет, не сползает. В вертикальных и горизонтальных меридианах ей не дают сползти сами мышцы, а в межмышечных промежутках те швы, которые мы накладываем. Именно такая локализация пломбы нам нравится, потому что она не сдавливает вортикозные вены, не деформирует глаз в виде песочных часов и формируется только один относительно опасный мениск для той зоны, откуда может пойти рецидив отслойки. Кроме того такая относительно передняя локализация кругового вдавления является хорошим профилактическим фактором для передней пролиферации прежде всего 4 и 5 типа.

Казайкин В.Н.:

— Вы применяете пломбы из пористого силикона. Почему именно они, а не твердые пломбы? У твердых пломб есть преимущество в виде меньшего риска инфицирования.

Куликов А.Н.:

— В принципе я поддерживаю ваше мнение по поводу предпочтения круговых пломб по сравнению с меридиональными. Круговая пломба накладывается проще, лежит дальше, более надежно укутана теноновой оболочкой и конъюнктивой, не прорезается, не инфицируется и допускает гораздо меньшую точность при наложении. Поэтому если выбирать меридиональную пломбу или круговую, то мы выберем круговую с небольшим укорочением. Поскольку она довольно далеко расположена, хорошо покрыта, и никогда конъюнктива на ней не напряжена, то в риск инфицируемости и отторгаемости минимален и поэтому можно использовать пористый силикон. То есть если пломба за мышцами, закрыта теноновой оболочной, надежно закрыта конъюнктивой, если она еще не круглая в сечении, не напрягает конъюнктиву, то риск ее отторжения и инфицирования минимален и материал может быть довольно пористым.

Казайкин В.Н.:

— Но каково преимущество пористого материала над твердым?

Куликов А.Н.:

— Такая пломба эластичнее.

Казайкин В.Н.:

— То есть вал вдавления более деликатным получается?

Куликов А.Н.:

— Да. Пролежней меньше. Опять же существенный элемент ее перераспределения после наложения.

Казайкин В.Н.:

— Она располагается равномерно по склере, поэтому и пролежней меньше. А швы на теноновую оболочку отдельно накладываете? Или конъюнктиву протянули и зашили? Или сначала теноновый футляр делаете, а потом конъюнктиву?

Куликов А.Н.:

— Если речь идет о меридиональных пломбах, которые мы все-таки иногда тоже используем, тогда мы теноновую оболочку ушиваем отдельно, а когда круговые пломбы, конъюнктиву берем вместе с теноновой оболочкой, но убеждаемся, что взяли их вместе.

Запускалов И.В.:

— Процент удаления пломбы у вас существует в вашей практике?

Куликов А.Н.:

— Нет. Скажем так, пломбу, наложенную согласно нашим критериям, по правилам, удалять не приходилось. Приходилось удалять меридиональные пломбы в силу отторжения и инфицирования, приходилось удалять круглые жгуты, наложенные экваториально, когда круглая пломба, наложенная по экватору, напрягается, на ней истончается конъюнктива и теноновая оболочка, и пломба обнажается. Пломбы, наложенные по тем правилам, к которым мы пришли, удалять не приходилось.

Якимов А.П.:

-То есть вариантов экструзии не было, а варианты интрузии были?

Куликов А.Н.:

— Вариантов интрузии не было. Мы наблюдали в клинике пациента с обнажением пломб, которые были из монолитного силикона и накладывались в Швейцарии или в Австрии. Пломбы полукруглые или овальные в сечении, из пористого силикона, наложенные согласно тем правилам, которые мы сами для себя сформулировали, таких проблем не доставляли.

Гурьев А.В.:

-У меня еще вопросы. Каково среднее время операции и, как я понимаю, вы всегда накладываете 8 швов, т.е. по два шва каждому меридиану?

Куликов А.Н.:

— Нет, мы накладываем по одному шву в каждом из меридианов и используем нить пять нулей. Но это может меняться, если мы хотим сделать акцент, мы можем в межмышечном промежутке наложить и два шва. Если мы видим, что один шов не решает всей проблемы, мы можем наложить и второй. Если в каком-то квадранте мы решили добавить меридиональную пломбу, Т-образную пломбу или под круговую подсунуть, то тоже есть свои нюансы. Обычная среднестатистическая круговая пломба — это наложенная сразу за прямыми мышцами, сшитая край в край одним швом с наложением швов в каждом межмышечном промежутке.

Гурьев А.В.:

— А среднее время операции?

Куликов А.Н.:

— Если эта пломба блокирует разрыв, а известно, что большинство разрывов находится на крайней периферии, то наложили пломбу и увидели, что заблокировали, то минут в 40 уложиться можно. Если акцентировать, докладывать меридиональные, дренировать субретинальную жидкость, то и час, и полтора.

Гурьев А.В.:

— И какой наркоз вы используете?

Куликов А.Н.:

— Я думаю, что сейчас вообще в офтальмохирургии, и в нашей клинике переходят от большого обезболивания с эндотрахеальным наркозом все больше и больше к местному обезболиванию.

Гурьев А.В.:

— Вы все время говорите: ПВР А, молодые пациенты, а что вы будете делать, если ПВР А у пожилого пациента, или нижний разрыв, а пациенту, скажем, лет 70?

Куликов А.Н.:

— Все равно круговую пломбу.

Казайкин В.Н.:

— А как быть, если у пациента возникает невралгия в послеоперационном периоде? Такие пациенты бывают, и они доставляют очень много проблем. Обычно боль проходит в течение одной-двух недель, но некоторые ходят, жалуются на боли, могут ходить до года. По типу невралгии глазничной ветви тройничного нерва. Что вы делаете в таких случаях?

Куликов А.Н.:

— Мы стараемся не укорачивать пломбу сильно.

Казайкин В.Н.:

— Это профилактика. А если все-таки это есть?

Куликов А.Н.:

— Может быть нам сильно повезло, но мы с таким не сталкивались. У нас были два случая за последние лет 5. В одном случае наложили круглую пломбу и развилась довольно сильная анизометропия. Почему еще мы больше любим круговые пломбы, а не меридиональные, потому что меридиональные, особенно центрально расположенные — это всегда астигматизм, это всегда проблемы в рефракционном плане. А круговая пломба, наложенная по тем правилам, которые мы сами для себя сформулировали, редко дает миопизацию больше, чем 3 дтпр и это вполне переносимая анизометропия. Один случай был. Профессор, преподающий в ВУЗе, который готовит музыкантов военного оркестра, ему важно было отсутствие анизометропии, он попросил снять пломбу, мы это сделали, но перед этим провели очень агрессивную барьерную лазеркоагуляцию как по самой пломбе, так и центральнее пломбы в 5-6 рядов. После этого мы его отпустили, а через 2-3 месяца он приехал, и мы сняли ему круговую пломбу.

Казайкин В.Н.:

— Ему можно было сделать баллонирование.

Куликов А.Н.:

— Но баллонирование — это все-таки очень свежая отслойка и очень адекватные пациенты.

Смирнов Е.В.:

-Как вы думаете, если стоит линза ReSTOR, что делать? Пломбировать или сразу идти на витрэктомию, потому что некие искажения всегда возникают после пломбы.

Куликов А.Н.:

— Только один у меня есть собственный опыт такой, было выбрано пломбирование, и как вчера говорил Г.Д. Столяренко: «Неисповедимы пути твои Господи, и чем пациент видит непонятно». Пациент чем-то видит 6 строчек и искажение ему не мешает. Через Restor с круговой пломбой.

Якимов А.П.:

— Если говорить о длительности операции, то иногда локальное пломбирование или баллонирование по времени длится гораздо дольше, чем круговое.

Гурьев А.В.:

— По поводу витрэктомии могу сказать, что сейчас неосложненная отслойка по времени идет 18-20 минут с 25G, и, в частности, если мы говорим о вреде наркоза, то витреальная хирургия дает фору экстрасклеральной, особенно у пациентов с осложненной соматической патологией.

Якимов А.П.:

— Если очень постараться, то и циркляж за 20 минут можно сделать.

Гурьев А.В.:

— Можно. Но, к сожалению, мы сейчас сталкиваемся с извращенными методиками наложения циркляжа, когда циркляжи шьются не стык в стык, а внахлест, это дискредитирует методику. Мы часто сталкиваемся с протрузиями и это очень тяжелые пациенты. Ко мне совсем недавно пришел пациент, у которого была не у нас наложена круговая пломба. При этом его полгода лечат от конъюнктивита, у него торчат все швы, торчит наложенный внахлест край пломбы. Он выложил передо мной целый пакет препаратов, которые ему назначает каждый доктор от конъюнктивита. Он капает антибактериальные препараты и ряд других, а глаз, естественно, все равно красный и ничего не помогает.

Байбородов Я.В.:

— Очень хороший вопрос у Евгения Валерьевича. Я хотел бы добавить, установка ReSTOR ставит нас перед сложной дилеммой, или мы теряем бифокальность и идем на экстрасклеральную хирургию, или сразу пойдем на более агрессивный метод — витрэктомию. Наверное, эта сложность вопроса будет больше подталкивать к витреальной хирургии, нежели к склеральному пломбированию.

На этом мы завершаем дискуссию и благодарим всех участников за интересные вопросы.