Кросслинкинг при язвах роговицы
Метод кросслинкинга (КРЛ) роговичного коллагена основан на возбуждении фотосенсибилизатора (рибофлавина) под воздействием ультрафиолетовых лучей спектра, А (УФА), образовании активных форм кислорода и сшиванию волокон коллагена.
В результате проведения кросслинкинга (КРЛ) повышается биомеханическая прочность роговицы [1]. Результаты экспериментов in vitro свидетельствуют о том, что в ходе КРЛ происходит изменение свойств ткани, приводящее к увеличению температуры денатурации коллагена при гидротермальной обработке [2], а также повышению устойчивости к различным ферментам, ответственным за разрушение коллагена [3].
Все перечисленные эффекты КРЛ на ткань роговицы (увеличение биомеханической прочности, повышение устойчивости к термовоздействию и ферментам) обеспечивают лечебный эффект КРЛ при воспалительных заболеваниях роговицы.
Помимо этого, по мнению ряда авторов, КРЛ воздействует непосредственно на бактериальные ферменты, замедляя их действие и частично дезактивируя [4, 5]. Так, Е. Spoerl и соавт. [3] в исследовании на свиных глазах показали, что после КРЛ устойчивость роговицы к пищеварительной коллагеназе и пепсину повысилась вдвое.
Однако наиболее важным является антимикробный эффект КРЛ, который возникает за счет взаимодействия УФА с рибофлавином[4]. Первоначально антимикробное действие фотосенсибилизации с использованием рибофлавина для устранения патогенов нашло применение в области трансфузиологии. Технология подавления патогенов (PRT), используемая в системе Mirasol PRT («Terumo BCT», Лейквуд, Колорадо) и разработанная для снижения риска передачи инфекции при проведении трансфузии, также основана на возбуждении молекул рибофлавина [6]. Данный метод эффективно уничтожает широкий спектр микроорганизмов. Механизм действия представлен непосредственным влиянием УФА на генетический материал микробов, неспецифическим повреждением в результате окислительного стресса и более специфическим эффектом, основанным на интеркаляции рибофлавина, приводящей к окислению гуанина ДНК/РНК микробов [7].
Другим потенциальным преимуществом КРЛ является его токсическое действие на воспалительные клетки, которое может ограничивать воспалительный ответ на инфекцию, повреждение сопутствующих тканей и последующее рубцевание [8].
Ряд авторов приводят данные о том, что КРЛ снижает проницаемость роговицы. Так, в эксперименте на свиных роговицах M. Tschopp и соавторы сразу после проведения КРЛ обнаружили статистически значимое снижение проницаемости роговицы для глазных капель «Офлоксацин» и «Вориконазол» на 28 и 15,59% соответственно [9].
M. Stewart и соавт. в экспериментальной работе на 9 кроликах обнаружили статистически значимое снижение проницаемости роговицы через 2 нед и 1 мес после КРЛ. Те же авторы сообщают, что проницаемость роговицы кроликов сохраняется сниженной и через 1 год после КРЛ [10].
При исследовании проницаемости роговицы для капель пилокарпина спустя 4 мес после КРЛ у людей снижения проницаемости не наблюдалось [11]. Авторы предположили, что сроки измерения проницаемости после КРЛ играют важную роль — апоптоз кератоцитов, индуцированный КРЛ, снижает проникновение местных лекарственных средств в строму на ранней стадии после процедуры. Проникновение препарата в роговичную строму после КРЛ также во многом зависит от молекулярной массы лекарственного вещества. Например, масса молекулы пилокарпина мала и составляет 208 г/моль, а моксифлоксацина — 438 г/моль, что может снижать проходимость антибиотика в роговицу после проведения процедуры. Эту информацию следует учитывать при дозировании глазных капель на глазах с инфекционными кератитами, пролеченных методом КРЛ [10].
Антибактериальный эффект взаимодействия УФА и рибофлавина был доказан двумя независимыми друг от друга группами исследователей на бактериях, выращенных на агаровой среде в чашках Петри [12, 13]. В ходе исследований ряд бактериальных штаммов, относящихся к обычным возбудителям микробного кератита, был уничтожен при облучении рибофлавина ультрафиолетом.
Для более глубокой оценки бактерицидных свойств процесса фотоактивации рибофлавина была разработана экспериментальная модель in vitro с конкретной целью определить степень влияния количества рибофлавина на бактерицидный эффект [2]. После выбора бактерий их помещали в раствор и изготавливали суспензию, к которой добавляли нарастающие концентрации рибофлавина. На каждом этапе суспензия подвергалась воздействию УФА. В случае со всеми тремя бактериальными штаммами наблюдалась четкая закономерность. Само по себе облучение УФА с длиной волны 365 нм в дозе, используемой при КРЛ, было недостаточным для устранения значимого количества патогенов, в то время как применение комбинации УФА и рибофлавина привело к снижению числа микроорганизмов. Наблюдалась четкая зависимость результата от дозы УФА. Таким образом, можно сделать заключение, что именно возбуждение рибофлавина и последующий окислительный стресс опосредуют антибактериальный эффект. Для гибели патогенов необходима крайне малая концентрация витамина. Концентрация выше 0,01% не усиливает антимикробный эффект, а ослабляет его.
S. Martins в своем исследовании in vitro продемонстрировал противоинфекционное действие КРЛ на метициллин-резистентный S. Aureus, мультирезистентную P. Aeruginosa, резистентный Streptococcus pneumonia, но отсутствие действия на такие грибы, как Candida Albicans [12]. В отличие от результатов S. Martins, A. Sauer показал, что возбуждение витамина В2 способно потенцировать противогрибковое действие амфотерицина Б, что было доказано при облучении культур на агаровых средах [14]. In vivo после фотохимической терапии УФА и рибофлавином у кроликов с экспериментальным фузариозным кератитом отмечалось снижение показателей выраженности кератита, уменьшение количества гиф и клеток воспаления [15].
При исследовании воздействия фотооксидации на акантамебы in vitro, как и in vivo, в экспериментах на хомяках исследователям не удалось подтвердить их гибель. Однако в ходе эксперимента на акантамебах in vitro было зарегистрировано замедление роста Acanthamoeba castellanii под воздействием исключительно УФА [16,17]. Это может отчасти объяснить клинический эффект, о котором сообщается в некоторых работах, у пациентов с клиническими признаками акантамебного кератита, регрессировавшего после проведения КРЛ.
Применение КРЛ для лечения инфекционных кератитов и гнойных язв роговицы в клинике
После первых сообщений об антибактериальном эффекте УФА и рибофлавина in vitro групп под руководством соответственно S. Martins и соавт. (2008) [12] и A. Schrier и соавт. (2009) [13] стали появляться работы о применении метода КРЛ в лечении бактериальных кератитов у людей, включая бактериальные кератиты с изъязвлением, грибковые кератиты, акантамебные кератиты и расплавление роговицы [18—20].
Большинство этих сообщений как тогда, так и в настоящее время — описание единичных клинических случаев.
Тем не менее H. Iseli и соавторы сообщили о благоприятном исходе у 5 пациентов с различными инфекционными заболеваниями (грибковыми и бактериальными кератитами) в пределах 200 мкм глубины стромы [21], Y. Khan и соавторы привели данные об излечении 3 пациентов с резистентными к терапии акантамебными инфекциями [22]. В работе N. Ehlers и соавторов у пациентов с незаживающими язвами роговицы различного генеза положительный результат наблюдался гораздо реже (в 6 из 14 случаев) [23].
C. Ammermann и соавт. [24] приводят данные ретроспективного анализа 11 случаев резистентного к терапии микробного кератита с изъязвлением. Всем 11 пациентам провели КРЛ как последнюю попытку для того, чтобы избежать проведения срочной сквозной кератопластики (СКП). Этиология кератита была различной: у 1 пациента — грибковая, у 4 — бактериальная, у 6 — возбудителя определить не удалось. У 6 (55%) пациентов проведения СКП удалось избежать при сроке наблюдения 134±82 дня.
K. Makdoumi и соавт. [25] описывают 7 клинических случаев бактериального кератита с расплавлением и отмечают, что заметное улучшение после КРЛ наступило уже в первые сутки после процедуры. Остановка расплавления, уменьшение болевого симптома произошло у большинства (6 человек) больных, в 2 случаях было отмечено исчезновение гипопиона.
В.В. Нероев и соавторы представили результаты трансэпителиального кросслинкинга у 10 больных с бактериальными и трофическими язвами роговицы. У всех пациентов на 7-е сутки наблюдалась положительная динамика в виде сокращения площади и глубины дефекта роговицы; в срок наблюдения 3 мес глубина дефекта сокращалась более чем на 30% от исходной глубины, к 6-му месяцу наступала полная эпителизация [26].
Различия в скорости наступления излечения после процедуры КРЛ могут объясняться как микробиологическими особенностями возбудителя, так и степенью прогрессирования патологического процесса — глубиной язвенного дефекта, степенью кератомаляции, длительностью заболевания, а также действием других методов лечения, применявшихся до КРЛ. По данным E. Spoerl, глубина действия КРЛ ограничивается 300 мкм [27].
L. Escariаo и соавторы обнаружили, что КРЛ был эффективен при лечении 7 пациентов с бактериальным кератитом, тогда как у 4 пациентов с грибковым кератитом эффекта не наблюдалось [28]. В отличие от последних Z. Li и соавторы, применив КРЛ у 8 пациентов с резистентным к противогрибковой терапии кератомикозом, отметили полное купирование кератита и заживление язвы роговицы в течение 3—8 дней и повышение остроты зрения у 6 пациентов. Ни в одном случае проведения кератопластики не потребовалось [29].
При лечении акантамебного кератита методом КРЛ L. Müller и соавторы. не обнаружили эффекта [30]. Противоположное мнение высказывают Г.М. Бикбова и соавт., G. Demirci и соавт. [31,32]: применение КРЛ при акантамебном кератите позволило купировать воспалительный процесс, отсрочить операцию СКП и провести ее в плановом порядке.
Следует отметить, что все перечисленные авторы [21—26] использовали КРЛ именно как дополнительный метод, в то время как основным и изначальным методом являлось противоинфекционное лечение (антибиотики, противогрибковые или антисептические средства в зависимости от вида патогена), применяемое местно и системно.
Группа проф. K. Makdoumi провела «чистый» эксперимент, чтобы определить истинный клинический эффект КРЛ при бактериальном кератите. Для этого было начато пилотное исследование [33], в ходе которого у пациентов с язвами и клиническим диагнозом «бактериальный кератит» в качестве первичной терапии использовался КРЛ. Антибиотики применялись только в случае неэффективности КРЛ. В исследование было включено 16 пациентов. У 13 из них удалось подтвердить диагноз микробиологически, у 3 — возбудитель определен не был. Антибиотики пришлось назначить только 2 пациентам. Одному пациенту была проведена трансплантация амниотической мембраны из-за задержки эпителизации.
Несмотря на то что у всех пациентов имелся неосложненный бактериальный кератит, который можно было бы легко вылечить инстилляциями фортифицированных растворов антибиотиков, результаты исследования показали, что КРЛ оказывает положительное влияние на исход кератита. Тем не менее авторы предупреждают, что КРЛ пока не стоит рассматривать как альтернативу антибиотикотерапии, а скорее как дополнительный метод лечения.
Большинство вышеперечисленных авторов использовали для проведения КРЛ при бактериальном кератите классический Дрезденский протокол кросслинкинга [21—26, 30—33].
Протокол PACK-CXL (кросслинкинг с фотоактивированными хромофорами для лечения инфекционного кератита)
В 2014 г. F. Hafezi и соавт. [34] оптимизировали методику КРЛ, применив так называемый фотоактивированный рибофлавин и аксереллированный кросслинкинг, при котором рибофлавин инстиллируют на деэпителизированную роговицу в течение процесса облучения. Фотоактивированный рибо-флавин при этом выступает в качестве дополнительного дезинфицирующего средства, снижая микробную нагрузку на поверхности и в передних слоях роговицы. Этот протокол проведения КРЛ был назван PACK-CXL. Вначале авторы применили метод на культурах Staphylococcus aureus и Pseudomonas аeruoginosa, облучив их с мощностью 18 мВт/cм2. Уничтожения Staphylococcus aureus добились в 92,5±5,5% (при режиме 5 мин и мощности 18 мВт/см2) и 94,4±2,9% (при режиме 2,5 мин и мощности 36 мВт/cм2) случаев. Для Pseudomonas аeruoginosa соответственно 93,2±8,3% (при режиме 5 мин и 18 мВт/см2) и 92,9±5,0% (при режиме 2,5 мин и 36 мВт/cм2) наблюдений.
В настоящее время протокол PACK-CXL считается наиболее эффективным в лечении бактериальных, грибковых и акантамебных поражений роговицы. D. Tabibian и соавторы предложили использовать PACK- CXL как метод лечения первого выбора и единственную терапию в лечении ранних проявлений грибкового кератита [35].
Потенциальные осложнения КРЛ
КРЛ не оказывает токсического эффекта на эндотелий при толщине роговицы 400 мкн и более. При толщине менее 400 мкн при ГЯР E. Spoerl, J. Alio и др. [5, 36, 37] рекомендуют использовать гипотонический раствор рибофлавина или мягкую контактную линзу без УФ-фильтра.
Рассматривая влияние КРЛ на хрусталик, следует отметить, что в экспериментах на животных КРЛ не индуцировал развитие катаракты, поскольку доза УФ-излучения при КРЛ (5,4 Дж/см2) примерно в 13 раз ниже, чем самая низкая доза, способная вызвать помутнение хрусталика (70 Дж/см2). Кроме того, при КРЛ обычно используется УФ-излучение спектра А, тогда как развитие катаракты индуцируется УФ-излучением спектра Б с длиной волны 290—320 нм [27].
Несмотря на очевидные успехи метода КРЛ в лечении тяжелых бактериальных кератитов, имеются сообщения об осложнениях после КРЛ у пациентов с язвами роговицы. К этим осложнениям относятся расплавление роговицы, перфорация роговицы, реактивация герпесвирусной инфекции, диффузный ламеллярный кератит [38—43]. Хотя КРЛ до сих пор считается безопасной процедурой, эти случаи являются доказательством того, что ответ на окислительный стресс может быть разным у различных пациентов.
Большинство авторов резонно считают, что при герпетическом кератите и герпетических язвах роговицы проведение КРЛ противопоказано — под воздействием УФ происходят реактивация вируса простого герпеса (ВПГ) и усугубление течения болезни [26, 43—45].
К другим недостаткам КРЛ относится ограниченное проникновение УФА в ткани. Как уже было сказано выше, наибольший эффект от оксидационной терапии достигается в поверхностных и средних слоях роговицы на глубине до 300 мкм [46]. Поэтому УФ-излучение может не достигать гнойных инфильтратов и язв, захватывающих глубокие слои роговицы. Помимо этого, в отличие от прозрачной стромы нормальной роговицы, в плотных, непрозрачных гнойных инфильтратах УФА-лучи могут затухать быстрее и не проникать в их толщу.
Тем не менее даже при глубоко расположенных гнойных инфильтратах воздействие на поверхностные слои может способствовать эрадикации патогенов и давать другие положительные эффекты (например, повышение устойчивости к действию ферментов).
После экстренной кератопластики выживаемость трансплантата гораздо ниже по сравнению с таковой при плановой кератопластике. По данным L. Xie и соавт., J. Hill и соавт., частота отторжения трансплантата после экстренной СКП на глазу с острым инфекционным кератитом составляет от 16,4 до 52% по сравнению с оптической КП — менее 10% [21, 47, 48]. В случаях тяжелых ГЯР КРЛ может снизить активность инфекционного процесса, позволить отсрочить экстренную операцию и провести пересадку роговицы в плановом порядке на менее воспаленном глазу, уменьшив количество послеоперационных осложнений.
На основании обзора данных литературы о применении КРЛ для лечения инфекционных поражений роговицы можно сделать вывод о том, что КРЛ обладает определенным лечебным потенциалом и может стать перспективным методом лечения инфекционных кератитов и ГЯР в случаях неэффективности традиционного медикаментозного лечения [49].
Лечебный эффект КРЛ реализуется за счет его антимикробного, антиферментного, противовоспалительного действий, а также за счет усиления прочностных свойств стромы и повышения устойчивости ткани роговицы к микробным ферментам.
Большинство авторов отмечают выраженный эффект КРЛ при лечении кератитов и язв бактериальной этиологии. Данные об эффективности КРЛ при лечении грибковых и акантамебных кератитов весьма противоречивы. Сведений о лечении кератитов и ГЯР смешанной этиологии методом КРЛ недостаточно.
При герпетическом кератите и герпетических язвах роговицы проведение КРЛ противопоказано в связи с высоким риском реактивации ВПГ и усугубления болезни.
В связи с постепенным затуханием УФА-лучей на глубине примерно 300 мкн эффект КРЛ более выражен при лечении ГЯР, расположенных в поверхностных и средних слоях стромы роговицы. В этой связи некоторые авторы (F. Hafezi, D. Tabibian) предлагают использовать КРЛ сразу после постановки диагноза гнойного кератита либо применять метод в ранних стадиях ГЯР, до того как инфекционный процесс захватит глубокие слои роговицы. В случаях развитых ГЯР КРЛ позволяет снизить активность инфекционного процесса, отсрочить экстренную кератопластику и провести операцию в плановом порядке, уменьшив количество послеоперационных осложнений.
Возможно ли усилить эффект КРЛ при глубоко расположенных инфильтратах и ГЯР? Это — вопрос, требующий дальнейшего изучения.
Данные литературы по фотохимическому взаимодействию УФА и рибофлавина при лечении инфекционного кератита и гнойного расплавления роговицы свидетельствуют о том, что введение метода в практику может привести к уменьшению количества осложнений, частоты проведения экстренной кератопластики и повышению числа благоприятных исходов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Ян Бяо — аспирант отдела патологии роговицы
e-mail: yangbiao19880930@qq.com
Источник
Гойтиева Н.А., Гафурова Л.Г., Вериго Е.Н., Хазамова А.И., Ченцова Е.В.
Язвы роговицы развиваются после первичной инфекции в 27,6% и в 30.2 % возникают при присоединении вторичной инфекции [1].Гнойная язва роговицы часто приводит к гибели глаза вследствие развития эндофтальмита [2].По данным отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Института им. Гельмгольца [3] язвы роговицы имеют осложненное течение в 23% случаев, завершаются энуклеацией в 17 %-30%
В последние годы при некоторых патологических состояниях роговицы применяется коллагеновый кросслинкинг (КЛ) [4,5,6,7]. Впервые термин фотодинамическая реакция был введен H. Von Tappeiner в 1904 г. для описания фотохимического взаимодействия , приводящего к гибели биологических систем под влиянием света, красителя и кислорода [8]. Коллагеновый кросслинкинг (UVX-linking, С3-R, crosslinking method,UVA method, CCL method) применяется для биомеханической стабилизации роговицы и направлен на полимеризацию волокон стромы под влиянием фотодинамических реакций в результате взаимодействия ультрафиолета и раствора рибофлавина.
Этот метод получил серьезное экспериментальное обоснование: было показано, что после комбинированного воздействия рибофлавина и UVA (с длиной волны 370 нм – пик поглощения рибофлавина) происходит существенное повышение биомеханической стабильности роговицы (увеличение модуля ее упругости примерно на 300%) и ее протеолитической устойчивости (в первую очередь к коллагеназе), а также формирование больших коллагеновых молекулярных агрегатов с возникновением поперечных сшивок преимущественно между молекулами, находящимися на поверхности фибрилл, а также между протеогликанами в межфибриллярном пространстве[9].
Методика зарекомендовала себя как эффективное средство для приостановки прогрессирования вторичного кератоконуса, а также, по предварительным данным, она может быть эффективной при лечении буллезной кератопатии, сопровождающейся болевым синдромом, и при кератомаляции различного генеза [10].
В настоящее время разработаны показания к применению КЛ: кератоконус, буллезная кератопатия, ятрогенная кератоэктазия после ЛАСИКа, кератомаляции различного генеза, кератоглобус. В тоже время известны противопоказания к этому методу лечения: при толщине роговицы хотя бы в одном измерении менее 380 мкм из-за возможности повреждения эндотелия ультрафиолетом; возраст менее 15 лет; низкая острота зрения с коррекцией при кератоконусе, несмотря на достаточную толщину; наличие рубцов роговицы; наличие аллергического конъюнктивита; герпетический кератит, реактивация герпетической инфекции [11].
Не менее перспективной является комбинация кросслинкинга с различными видами кератопластик, причем его положительный эффект проявляется вне зависимости от последовательности проводимых вмешательств. Так было показано, что выполнение кросслинкинга при буллезной кератопатии перед сквозной кератопластикой позволяет уменьшить толщину и уплотнить роговицу реципиента, существенно облегчив тем самым ход операции, а также способствует лучшей адаптации краев трансплантата и ложа реципиента [12]. В то же время экспериментально было доказано, что проведение кросслинкинга после передней послойной кератопластики позволяет достичь большей конгруэнтности трансплантата и ложа, активирует кератогенез и способствует формированию правильной геометрии каркаса стромы роговицы [13] .
По данным экспериментального исследования в Уфимском НИИ Глазных болезней кросслинкинг привел к укреплению роговицы посредством изменения биомеханических свойств коллагеновых волокон при буллезной кератопатии [5].
Ультрафиолетовая сенсибилизация с рибофлавином обладает бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов, в частности при лечении кератитов бактериальной этиологии. Это утверждение доказано работами Martins S.A. с соавт. [14], которые продемонстрировали в эксперименте, что комбинация UV-A и рибофлавина может эффективно уменьшить бактериальный рост в чашках с агаровой средой. Было также установлено, что эта комбинация более эффективна при ингибировании бактериального роста, чем использование UV-A отдельно.
Метод кросслинкинга был использован при лечении язв роговицы, которые не поддавались медикаментозной терапии. Исключением является применение кросслинкинга в лечении герпетической язвы роговицы. [15]. Симптомы кератита, вызванного кишечной палочкой, были полностью ликвидированы через 1 месяц после процедуры кросслинкинга, проведенного с целью заживления язвы роговицы [16].
Однако, приведенные исследования по изучению воздействия кросслинкинга на заживление язв роговицы основаны на небольшом количестве наблюдений, в связи, с чем нами предпринята попытка проанализировать результаты комплексного лечения язв роговицы с применением UVA-рибофлавина.
Целью нашей работы явился анализ эффективности кросслинкинга в комплексном лечении язв роговицы и трансплантата.
Материалы и методы. Динамическое наблюдение проводилось у 15 пациентов с язвами роговицы и трансплантата,которые находились на лечении в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, из них 10 мужчин и 5 женщин, возрастной диапазон составил от 30 до 86 лет (средний возраст 47 +/- 7 лет). Наблюдение проводилось в сроки от 1 до 6 месяцев. Всем больным предварительно была проведена безуспешная активная консервативная терапия в течение 2-3 недель, включающая антибиотики, противовоспалительные , регенеративные и репаративные препараты.
Пациенты с язвами были разделены на 2 группы: I группа- язвы собственной роговицы (5 глаз), II группа — язвы роговичного трансплантата (10 глаз).
По данным анамнеза были установлены причины развития язвы роговицы и трансплантата: травма инородным телом в 4-х случаях; после ношения МКЛ и присоединения инфекции язва развилась у одного больного; при этом бактериальное инфицирование установлено 6 человек; трофические нарушения, развившиеся вследствие сопутствующей патологии, такой как ревматоидный артрит, токсикодермия и синдром сухого глаза привели к язвам роговицы у 8 пациентов. При бактериологическом исследовании пациентов с язвами роговицы у 2 больных выявлена патогенная микрофлора представленная: Staph.aures при бактериальной язве роговицы (1 случай),Pseudomonas aeruginosa при акантамебной язве роговицы (1 случай). У остальных 13 пациентов посев роста не дал .
Наиболее часто размер язвы был 2,0 х 3,0 мм с гнойной инфильтрацией дна и краев язвы, с некрозом эпителия и различных слоев стромы в оптической и парацентральной зоне.
Течение воспалительного процесса сопровождалось бурной клинической симптоматикой проявляющейся в корнеальном синдроме, жалобами на ощущение инородного тела, светобоязнь и слезотечение.
Клиническое обследование пациентов до и после лечения включало визометрию, биомикроскопию с фоторегистрацией в динамике, планиметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ.) переднего отрезка глаза (аппарат “Heidelberg Engeneering”, Германия).
Из лабораторных методов исследования – проводилось бактериологическое определение характера микрофлоры.
В обязательном порядке пациенты давали добровольное информированное согласие на проведение кросслинкинга. Данное исследование одобрено этическим комитетом МНИИ ГБ им. Гельмгольца.
Кросслинкинг роговицы проводился на аппарате «Opto X link corneal crosslinking system» (Бразилия) с использованием стерильного раствора в виде готового препарата «Декстралинк» (ГУ Уфимский НИИ ГБ АН РБ).
Стандартный Дрезденский протокол предполагает деэпителизацию центральной зоны роговицы 8-9 мм при кросслинкинге кератоконуса роговицы. В нашем исследовании деэпителизация не проводилась из-за уже имеющегося дефекта эпителия.
Результаты и их обсуждение. При лечении язвы роговицы и трансплантата кросслинкинг проводился как самостоятельный метод лечения (основной метод) , в сочетании кросслинкинг с ТАМ+блефарорафия (БР) , и КЛ + кератопластика. В связи с этим приводится анализ этих трех вариантов лечения .
Вариант первый — кросслинкинг, как основной метод лечения язвы.
Кросслинкинг был проведен двум пациентам I группы с диагнозом — бактериальная язва роговицы, причиной возникновения которой послужила травма роговицы с внедрением инородного тела и присоединением бактериальной флоры. Слезотечение, блефароспазм и боль в глазу проходили в течение 24 часов после кросслинкинга. Гипопион и опалесценция влаги передней камеры резорбировались на второй день. По данным ежедневного наблюдения было установлено, что эпителизация язвы роговицы наступала в среднем на 2 день. Толщина роговицы по данным ОКТ. в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла у первого пациента до кросслинкинга -848 мкм, через неделю после кросслинкинга-940 мкм, через 1 месяц-784 мкм и через 6 месяцев составила-620 мкм. Острота зрения до процедуры у первого пациента составляла 0.05, через неделю после кросслинкинга-0.1 , через 1 месяц-0,15 и через 6 месяцев составила 0.3. У второго пациента толщина роговицы по данным ОКТ в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла — 930 мкм, через неделю после кросслинкинга-882 мкм, через 1 месяц-720 мкм и через 6 месяцев составила 512 мкм.
Острота зрения до процедуры составляла-0.01, через неделю после кросслинкинга-0.05, через 1 месяц -0,5 и через 6 месяцев составила 0.7 (Рис. 1 А,Б).
Кросслинкинг был выполнен 5 пациентам II группы (язва трансплантата). У 4-х пациентов имелись трофические язвы, у 1-го бактериальная язва трансплантата. Причиной развития трофических язв у 3 больных послужила эндотелиально-эпителиальная дистрофия (ЭЭД) и у одного пациента синдром сухого глаза развившийся как осложнение токсикодермии.
Заживление язвы с полной эпителизацией трансплантата наступило в среднем на 8 день.
Глубина язвы трансплантата при ЭЭД до кросслинкинга составляла в среднем 845 мкм, через неделю после кросслинкинга-907 мкм, через 1 месяц — 901 мкм и через 6 месяцев составила 880 мкм. Острота зрения до процедуры и в установленные сроки наблюдения у всех пациентов составляла от pr/l certae до 0.03.из-за состояния роговицы на фоне ЭЭД и также в связи с наличием инфильтрата в центре трансплантата (Рис 2 А,Б,В,Г).
Причиной развития бактериальной язвы трансплантата, по данным анамнеза была травма с внедрением инородного тела и предшествующая послойная кератопластика, после которой через 2 месяца повторно развилась язва, и пациент вновь был госпитализирован в наш институт. На следующий день после кросслинкинга отмечалось уменьшение размера язвы и отека трансплантата, жалобы на боль и ощущение инородного тела в глазу прошли.
На второй день наблюдения отмечалась начальная эпителизация трансплантата, которая полностью завершилась на 3 день, что было подтверждено отрицательной флюоресцеиновой пробой. Толщина трансплантата до кросслинкинга составляла 441 мкм, через неделю после кросслинкинга — 276 мкм, через 1 месяц — 340 мкм и через 6 месяцев составила 380 мкм. Острота зрения до процедуры была: pr/l certae , через 7 дней- 0.01, через 1 и 6 месяцев-0.02. Низкая острота зрения была связана с локализацией язвы в оптической зоне кератотрансплантата.
Вариант второй — кросслинкинг в сочетании с ТАМ и временной блефарорафией.
Кросслинкинг с последующей ТАМ проводился 3 пациентам I группы и одному – II группы.
У пациентов I группы в 2-х случаях была бактериальная язва роговицы после травмы, в 1-м случае — язва роговицы на фоне вторичной ЭЭД (рис 6). На следующий день после КЛ отмечалось уменьшение корнеального синдрома, резорбция гипопиона (у пациента с бактериальной язвой), очищение краев и дна язвы у всех больных. В течение 4-х дней после КЛ глубина язвы значительно уменьшилась, наблюдалась эрозия роговицы, в связи, с чем на 5-й день была произведена ТАМ с временной блефарорафией. Через 14 дней после снятия швов с век язва была полностью эпителизирована. Толщина роговицы в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла в среднем 641 мкм , через 14 дней-590 мкм ,через 1- 6 месяцев составила 572 мкм. Острота зрения до процедуры в среднем составляла 0.03 , через 14дней-0.05 ,через 1- 6 месяцев составила 0.2 ( рис 3 А,Б,В,Г).
Кросслинкинг с последующей ТАМ был проведен одному пациенту с рецидивирующей бактериальной язвой сквозного кератотрансплантата, развившейся на фоне предшествующей травмы роговицы инородным телом. По данным биомикроскопии диагностирован отек роговичного трансплантата с частичным расплавлением и язвой в оптической зоне. Толщина трансплантата до кросслинкинга составляла 783 мкм, а острота зрения была pr.l.certае. После кросслинкинга, сразу была проведена ТАМ с временной блефарорафией. Через 14 дней, после снятия швов с век язва была полностью эпителизирована. По данным ОКТ было установлено, что толщина роговицы составила 734 мкм; через 1 месяц- 671 мкм; через 6 месяцев- 633мкм.
Острота зрения через 14 дней составила – 0.005;через 1 месяц- 0.03;через 6 месяцев-0.05 (Рис.4).
Вариант третий – кератопластика + кросслинкинг (на 5-7 день после операции).
В исследование включены 4 пациента после кератопластики по поводу глубокой язвы с перфорацией. У двух больных была проведена послойная кератопластика и у двух больных сквозная кератопластика.
У пациентки А. диагностирована трофическая язва роговицы на фоне синдрома сухого глаза. По данным биомикроскопии была выявлена язва, перфорация роговицы с ущемлением радужки. Проведена послойная глубокая субтотальная кератопластика. На 5-й день в связи с отеком трансплантата был проведен КЛ. По данным ОКТ. до кросслинкинга толщина трансплантата и собственной роговицы составляла 635 мкм; через 7 дней – 570 мкм; через 1 месяц — 549 мкм; через 6 месяцев — 512 мкм. Острота зрения до кросслинкинга -0.02;через 7 дней – 0.04;через 1 месяц- 0.05;через 6 месяцев-0.05 с диафрагмой=0.15.
Вторая пациентка И. с акантамебной язвой роговицы на фоне ношения мягкой контактной линзы была госпитализирована с выраженным корнеальным синдромом и диагнозом язва, перфорация роговицы. Проведена послойная кератопластика, на 6-й день — КЛ. По данным ОКТ до кросслинкинга толщина трансплантата и собственной роговицы составляла 865 мкм; через 7 дней – 768 мкм; через 1 месяц -703 мкм, через 6 месяцев- 642 мкм. Острота зрения до кросслинкинга — 0.005; через 7 дней -0.03;через 1 месяц- 0.05;через 6 месяцев-0.05, с диафрагмой-0.1 (рис 5 А,Б,В,Г).
У третьей пациентки Р. с трофической язвой роговицы на фоне ревматоидного артрита по данным биомикроскопии была выявлена язва, перфорация трансплантата роговицы.
Проведена сквозная кератопластика, на 4-й день — КЛ. По данным ОКТ до кросслинкинга толщина роговицы составляла 490 мкм; через 7 дней – 453 мкм; через 1 месяц — 390мкм; через 6 месяцев — 400 мкм. Острота зрения до кросслинкинга — 0.01; через 7 дней – 0.03;через 1 месяц- 0.05;через 6 месяцев-0.05 с диафрагмой — 0.2.
Четвертый пациент К. с трофической язвой трансплантата роговицы на фоне вторичной ЭЭД поступил в стационар с жалобами на низкое зрение, боль в глазу с диагнозом язва, болезнь сквозного кератотрансплантата. Проведена сквозная кератопластика, на 5-й день – КЛ. По данным ОКТ. до кросслинкинга толщина трансплантата составляла 630 мкм; через 7 дней – 597 мкм; через 1 месяц — 560 мкм, через 6 месяцев — 415 мкм. Острота зрения до кросслинкинга — 0,005, через 7 дней -0,005,через 1 месяц- 0.005;через 6 месяцев-0.005. Низкая острота зрения связана с сопутствующим заболеванием (ВМД).
Заключение.
Под нашим наблюдением находилось 15 пациентов с язвами роговицы и трансплантата, которым предварительно была проведена безуспешная консервативная терапия в течении 2-3 недель. Все пациенты были разделены на две основные группы : язва роговицы и язва трансплантата. Также были выделены три варианта лечения язвенных поражений. В первом варианте кросслинкинг проводился как основной метод лечения. Во втором варианте кросслинкинг проводился в сочетании с ТАМ и временной блефарорафией. В третьем варианте проводилась кератопластика + кросслинкинг (на 5-7 день после операции).
При первом варианте лечения полученные результаты , свидетельствующие о существенном уменьшении корнеального синдрома у пациентов с собственной роговицей и трансплантатом уже на следующий день после КЛ ; отмечались очищение краев и дна язвы, снижение воспалительного отека по данным ОКТ, сокращение площади и глубины дефекта, а также повышение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные нами результаты совпадают с данными Martins S.A. с соавт , которые проводили углубленные исследования in vitro об антимикробном действии рибофлавина в сочетании с УФ-излучением.
При втором варианте лечения заживление и полная эпителизация роговицы наблюдалась у всех пациентов. После снижения воспалительного отека (по данным ОКТ) в последующем проводилась ТАМ + блефарорафия (временная), с целью ускорения эпителизации и устранения механического воздействия внутренней поверхности век и ресниц на роговицу.
Трансплантация амниотической мембраны после КЛ была проведена у пациентов с замедленной эпителизацией роговицы и трансплантата, что привело к хорошим клиническим результатам.
При третьем варианте лечения — КЛ после кератопластики по поводу язвы с перфорацией роговицы, наблюдалось значительное снижение отека трансплантата, его уплотнение и прозрачное приживление у всех пациентов. После кросслинкинга наступила активация кератогенеза, что способствовало укреплению стромы трансплантата и собственной роговицы.
Таким образом, нам представляется весьма перспективным дальнейшее применение КЛ в комбинированном лечении язв роговицы и трансплантата. Разработанные нами варианты лечения язв роговицы в сочетании с КЛ привели к заживлению роговицы в 100% случаев и повышению остроты зрения. Однако, учитывая небольшое количество пациентов, требуется дальнейшее продолжение исследования оптимальных сх
