Коррекция астигматизма после кератопластики

    1.4.1. Манипуляции со швами

    Швы после сквозной кератопластики рекомендуется по возможности сохранять в течение 10-12 месяцев. В этот период астигматизм более 4 дптр может быть снижен с помощью манипуляций, включающих селективное удаление узловых швов и регулирование натяжения непрерывного шва. В случае фиксации трансплантата узловыми швами их селективное удаление может быть начато через 2 месяца после СКП при условии, что соседние швы не будут удалены по меньшей мере в течение 6-ти месяцев [155, 172].

    При использовании комбинированной техники наложения непрерывного и узловых швов, удаление последних может быть начато уже через 1 неделю после СКП без риска осложнений, связанных с несостоятельностью рубца.

    Регулирование натяжения непрерывного шва должно проводиться в сроки через 2-4 недели после СКП. Следует помнить, что каждый эпизод удаления швов повышает риск развития инфекционного процесса, что требует проведения манипуляций под прикрытием антибиотиков.

    1.4.2. Оптическая коррекция

    Подбор очков и жестких газопроницаемых контактных линз (ЖГПКЛ) – это самый простой способ коррекции посткератопластического астигматизма.

    Преимуществом данного способа является возможность подбора необходимой коррекции даже при наличии еще не удаленного роговичного шва. Однако, очковыми стеклами невозможно скорригировать высокие значения астигматизма ввиду непереносимости коррекции пациентами. ЖГПКЛ могут быть эффективны в 80% случаев, обеспечивая высокую остроту зрения [134]. К сожалению, применение ЖГПКЛ ограничено сложностью подбора правильной посадки линз и частой непереносимостью их пациентами ввиду низкой толерантности [75,52]. Также существует высокий риск развития периферической неоваскуляризации роговицы, что может привести к помутнению роговичного трансплантата.

    1.4.3. Инцизионная кератотомия, клиновидная резекция и ослабляющие надрезы

    В конце прошлого столетия с целью коррекции посткератопластического астигматизма широко использовали клиновидную резекцию, ослабляющие надрезы и различные варианты кератотомии на трансплантате [97, 114, 79, 53, 70, 85, 55, 72, 65].

    Клиновидная резекция была предложена Troutman R.C. в 1970-м году и в дальнейшем получила широкое распространение для коррекции астигматизма более 10,0 дптр [106, 71, 162, 73, 104]. Суть методики заключалась в иссечении клиновидного лоскута роговицы на границе донорского трансплантата протяженностью до 90° по окружности и шириной 1,5 мм. Основными недостатками операции являлись непредсказуемый эффект и длительные сроки зрительной реабилитации пациентов. Первоначальный гиперэффект операции в меридиане резекции, обусловленный наличием роговичных швов, исчезал после их снятия. В дальнейшем было предложено сочетать клиновидную резекцию с наложением компрессионных швов в меридиане, противоположном резекции [161, 143]. По данным исследования Малюгина Б.Э. (1994), результатом проведения клиновидной резекции стало снижение астигматизма в среднем с 9,32±1,69 дптр до 2,21±0,30 дптр, а в отдаленные сроки после операции астигматизм не превышал 3,0 дптр у 71,5% пациентов [18]. Другим способом хирургической коррекции астигматизма после сквозной кератопластики является нанесение ослабляющих надрезов на трансплантате. В ходе операции рубец трансплантата рассекается по дуге окружности длиной 60-80° на глубину, составляющую ½ — ⅓ толщины роговицы. В результате операции величина астигматизма снижалась в среднем на 5,0 дптр, однако результат операции был непредсказуем [163, 158, 156, 97]. Позже нанесение ослабляющих надрезов стали использовать в сочетании с наложением компрессионных швов, в результате чего снижение астигматизма составляло 6,0 дптр [110].

    Ряд исследователей считали более оправданным проводить надрезы не по рубцу трансплантата, а на самом трансплантате, располагая надрез на 0,5 мм кнутри от рубца и дополнительно накладывая по 3 компрессионных шва с каждой стороны от сильного меридиана роговицы [107, 115]. По мнению авторов, применение данного комбинированного вмешательства позволяет снизить величину астигматизма в среднем на 7,0 дптр [133].

    Основными недостатками методики нанесения ослабляющих надрезов являются высокий риск микро- и макроперфораций, низкая предсказуемость и длительная нестабильность функционального результата [87].

    В 1980-м году доктором Ruiz L.A. для коррекции астигматизма после сквозной кератопластики был предложен метод трапециевидной кератотомии [141, 142], который ранее использовался с целью коррекции врожденного астигматизма высокой степени. При выполнении данной операции наносилось 5 тангенциальных надрезов по сильной оси роговицы и 2 радиальных надреза по обе стороны от центральной оптической оси. Оценке результатов трапециевидной кератотомии были посвящены многочисленные исследования. Исследователи отмечали возможность значительного снижения величины астигматизма, вплоть до 11,0 дптр, но в то же время методика была не лишена недостатков: гипер- и гипокоррекция, макроперфорации в ходе операции, развитие неправильного астигматизма, васкуляризация надрезов [80, 104, 97, 113, 118].

    Малюгиным Б.Э. (1994 г.) были предложены модификации кератотомии на трансплантате: циркулярно-радиальная и радиально-секторально-тангенциальная [18]. При выполнении циркулярно-радиальной кератотомии надрезы наносились перпендикулярно сильному меридиану роговицы по обеим сторонам от центральной оптической зоны кнаружи на 0,5 мм от рубца трансплантата. После нанесения надреза от его концов к центру роговицы проводились радиальные надрезы длиной до 1,0 мм. Данная операция позволила получить снижение астигматизма с 7,65±1,32 дптр до 1,46±0,29 дптр.

    Радиально-секторально-тангенциальная кератотомия заключалась в нанесении 2 тангенциальных и 2 радиальных надрезов в сильном меридиане роговицы по обе стороны от центральной оптической зоны. Надрезы располагались как на трансплантате, так и на собственной роговице реципиента. Результатом операции явилось снижение астигматизма в среднем с 7,46±0,98 дптр до 1,75±0,21 дптр и уменьшение степени миопии.

    В настоящее время описанные выше методики по-прежнему применяются хирургами для коррекции астигматизма после сквозной кератопластики. С целью повышения безопасности и эффективности манипуляций все чаще используются фемтосекундные лазеры.

    Исследователями, применявшими фемтосекундное сопровождение при проведении кератотомии, было получено значительное уменьшение астигматизма [124, 90, 76, 154]. Однако авторы столкнулись с эффектом гиперкоррекции и реакциями отторжения трансплантата, которые успешно купировались с помощью терапии кортикостероидами. Кроме того после проведения операций было выявлено наличие аберраций высокого порядка, что характерно и для мануальной техники выполнения вмешательств.

    Ghanem R.C., Azar D.T. (2006) опубликовали результаты клиновидной резекции с фемтосекундным сопровождением после сквозной кератопластики [74]. Использование фемтосекундного лазера позволило сделать проведение клиновидной резекции более простым, контролируемым и предсказуемым. Авторами было получено снижение посткератопластического астигматизма в среднем на 14,5 дптр.

    1.4.4. Лазерные рефракционные операции

    В настоящее время с целью коррекции посткератопластических аметропий (ПКПА), в том числе астигматизма, широко используются эксимерлазерные операции – фоторефракционная кератэктомия (ФРК) [112, 174, 116, 41, 82, 109] и лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК) [33, 52, 170, 91].

    О проведении ЛАЗИК после СКП впервые сообщили Arenas и Maglione в 1997 году [35, 36]. До сих пор не сформировано единого мнения о том, какая из названных технологий является оптимальной для коррекции ПКПА.

    Преимуществами ЛАЗИК являются меньшая степень выраженности болевых ощущений и более быстрый реабилитационный период после операции, более высокая предсказуемость рефракционного результата [137, 152, 176] и возможность корректировать большие по своей величине ПКПА [98, 127, 63, 68]. ФРК также не лишена существенных преимуществ: поверхностное воздействие и, соответственно, отсутствие интраоперационных осложнений, связанных с применением микрокератомов при выполнении ЛАЗИК, возможность проведения операции при меньшей толщине (до 500 мкм ) роговичного трансплантата [50, 56]. В то же время проведение ФРК у пациентов после СКП часто сопровождается развитием субэпителиальных фиброплазий роговичного трансплантата и регрессом полученного рефракционного результата, что ограничивает возможности технологии в коррекции гиперметропии и астигматизма [166, 174]. Актуальной была работа, выполненная Ильичёвой Е.В. с соавторами [11] в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова», в ходе которой экспериментально было доказано, что покрытие роговицы, подвергшейся абляции, амниотической мембраной ускоряет восстановление эпителиального слоя и способствует его прочному контакту с подлежащей стромой, в результате чего отмечается значительное снижение пролиферативных процессов в зоне абляции.

    При проведении ЛАЗИК после СКП рефракционные хирурги также сталкиваются с такими осложнениями как несостоятельность рубца во время наложения вакуумного кольца, растяжения и разрывы роговичной ткани в зоне рубца, перфорации роговичного трансплантата [84, 99]. В случаях пациентов с исходным кератоконусом особо неблагоприятное значение приобретает такое осложнение как формирование локальных зон истончения после поднятия клапана, что повышает риск развития вторичных эктазий роговицы.

    Ряд авторов, изучавших стабильность рефракционных результатов после коррекции ПКПА в отдаленные сроки, отмечали регресс функционального результата, в связи с чем было предложено проводить ЛАЗИК в 2 этапа [49, 121], однако данная модификация не получила признания и применяется достаточно редко. Дискутабельным остается вопрос о диаметре формируемого клапана в условиях роговичного трансплантата. Некоторые исследователи придерживаются техники, при которой проведение операции должно осуществляться строго в пределах рубца трансплантата с целью снижения механического воздействия на него [24, 27]. Применение данной методики ограничивается диаметром роговичного трансплантата, который должен быть достаточно большим, в противном случае будет получено значительное уменьшение оптической зоны и снижение качества зрения в мезопических условиях. Другие авторы при формировании клапана ориентируются лишь на степень аметропии после СКП и толщину роговичного трансплантата и не учитывают его диаметр, затрагивая области рубца и остаточной роговицы реципиента [92, 103].

    Минимизировать травматичность при формировании роговичного клапана и повысить предсказуемость его морфометрических параметров можно с помощью применения фемтосекундного лазера [38]. Однако его использование на глазах после СКП ограничено невозможностью идентичного прохождения лазерного луча через среды с разной оптической плотностью, что не позволяет проводить разрезы в парарубцовой области ввиду выраженного фиброза.

    В настоящее время наибольшей эффективностью в коррекции ПКПА обладает персонализированная лазерная абляция, которая проводится по данным аберрограммы или кератотопограммы. У пациентов после СКП предпочтение отдается персонализированной абляции с учетом именно кератотопограммы, так как проведение аберрометрии для получения необходимых расчетов операции часто затруднено или невозможно. Spadea L., Saviano M. с соавторами сообщают, что рефракционные результаты, полученные ими при проведении топографически ориентированной коррекции ПКПА, почти в 2 раза превосходят таковые при стандартной абляции [153].

    Большой актуальностью обладает исследование, выполненное Каримовой А.Н. с соавторами в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова», в котором персонализированная лазерная абляция по данным кератотопографии проводилась с помощью компьютерной программы «Кераскан» [13]. Данная программа позволяет рассчитывать нужную коррекцию формы роговицы и формировать управляющий файл для эксимерного лазера, используя карту высот роговицы, полученную при проведении компьютерной кератотопографии.

    В 2016 году Massoud T.H., Ibrahim O., Shehata K. с соавторами сообщили о результатах коррекции ПКПА по технологии SMILE у 10-ти пациентов (10 глаз). В результате операции было получено уменьшение как сферического, так и цилиндрического компонентов рефракции, средние значения которых составили -5,30±1,14 дптр и 3,08±1,30 дптр соответственно дооперационно и -0,80±0,97 дптр и 1,18±0,77 дптр соответственно через 6 месяцев после выполненной коррекции. Для оценки стабильности полученных функциональных результатов требуется дальнейшее наблюдение.

    1.4.5. Имплантация интраокулярных линз

    Имплантация интраокулярных линз (ИОЛ) является альтернативным вариантом коррекции астигматизма после СКП.

    В 2005-м году Viestenz A. c соавторами опубликовали результаты имплантации торических заднекамерных ИОЛ у 9-ти пациентов (11 глаз) с посткератопластическим астигматизмом в ходе выполнения факоэмульсификации мутного хрусталика. В результате операции было получено повышение НКОЗ с 0,1±0,06 до 0,47±0,18, МКОЗ – с 0,23±0,18 до 0,6±0,14, снижение величины цилиндрического компонента рефракции с 7,0±2,9 дптр до 1,63±1,50 дптр [168]. Однако, для имлантации торических ИОЛ было рекомендовано осуществлять отбор пациентов с регулярным и симметричным астигматизмом по данным компьютерной кератотопографии.

    В 2004-м году Nuijts R.M. с соавторами сообщили о результатах имплантации факичной торической ИОЛ Artisan у пациентов после СКП.

    Данная ИОЛ позволяет корригировать цилиндрическтй (до 7,5 дптр) и сферический компоненты (от -20,5 дптр до 12,0 дптр) рефракциии [125]. Tahzib N.G. et al. сообщили о снижении сферического компонента с -3,19±4,31 дптр до -1,03±1,20 дптр, цилиндрического компонента – с -7,06±2,01 до -2,00±1,53 [160]. Через 36 месяцев наблюдения средняя потеря эндотелиальных клеток составила 30,4%±32,0%, что значительно превышало потерю эндотелиальных клеток после СКП (4,2%-7,8%) [44,45] и коррекции миопии высокой степени с помощью ИОЛ Artisan (0,78%-9,1%) [108,130,95]. Возможно, данный аспект объясняется повышенной уязвимостью эндотелиального слоя роговичного трансплантата, который характеризуется исходно более низкой плотностью эндотелиальных клеток в отдаленные сроки после СКП. Другими недостатком имплантации ИОЛ Artisan является развитие хирургически индуцированного астигматизма ввиду того, что ИОЛ имплантируется через разрез 5,5-6,0 мм.