Контакт сетчатки и стекловидного тела
Заболевания сетчатки, как острые, так и хронические, занимают одну из доминирующих позиций в структуре глазных болезней, приводящих к инвалидизации. Это связано с анатомическими особенностями структур заднего отрезка глаза, сложностью хирургического вмешательства, а также со временем, которое играет немаловажную роль в успешном исходе операции, так как большинство патологических процессов сетчатки и стекловидного тела требуют незамедлительного высокотехнологического лечения.
Анатомические особенности заднего отрезка глаза
Хрусталик делит глаз на передний и задний отрезок. За хрусталиком располагается стекловидное тело – гелеобразная структура, занимающая большую часть глаза и поддерживающая его форму. И сетчатка – невероятно деликатная световоспринимающая ткань, играющая важнейшую роль в формировании правильного изображения.
Свет, проходя через все структуры глаза, попадает на сетчатку, откуда в виде нервного импульса, передается по зрительному нерву в головной мозг. В результате в головном мозге происходит анализ поступающего импульса и формируется изображение.
Безупречно прозрачная структура часто не может сохранять свои исходные свойства на протяжении всей жизни, стекловидное тело может менять свою упорядоченную структуру, иногда в нем могут образовываться плавающие помутнения, которые пациент ощущает в виде «мушек» и мелькающих точек.
Как правило, подобные изменения чаще всего возникают при близорукости и усугубляются с возрастом пациента. Кроме того к изменению состояния стекловидного тела могут приводить хронические заболевания, например: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные нарушения липидного обмена, травмы глаза и многие другие нарушения в организме общего характера.
При сахарном диабете, вследствие нарушения обменных процессов, появляются патологические сосуды со слабой сосудистой стенкой. При перепаде уровня сахара крови или при изменении АД возможно кровотечение из этих сосудов в полость стекловидного тела — гемофтальм. Так же гемофтальм может возникнуть при гипертонической болезни, тромбозе центральной вены сетчатки, травме глаза и при других заболеваниях. При отсутствии динамики рассасывания гемофтальма в течение 2 недель необходимо хирургическое лечение — витрэктомия.
Стекловидное тело имеет плотный контакт с сетчаткой, поэтому его патологические изменения могут приводить к образованию спаек с сетчаткой, так называемых тракций, которые тянут ее на себя, провоцируя возникновение разрывов. Разрывы сетчатки могут быть в самом центре — макулярный разрыв, так и на периферии. Как правило, периферические разрывы приводят к подтеканию жидкости под сетчатку, что приводит к отслойке сетчатке и зрение резко пропадает. В этом случае речь идет о регматогенной отслойке сетчатки.
При любой витреоретинальной патологии время от начала заболевания имеет немаловажное значение. Вовремя выполненная витреоретинальная операция может сохранить зрение!
Витреоретинальная хирургия
Врачи Чебоксарского филиала оказывают высококвалифицированную медицинскую помощь при различных заболеваниях глаз с применением новейших методик, разработанных под руководством профессора С.Н. Федорова и его приемников. Клиника по праву называется главным офтальмологическим центром Поволжья. Количество обращающихся в филиал пациентов с отслойками сетчатки, диабетической пролиферативной витреоретинопатией и другой тяжелой витреоретинальной патологией ежегодно растет.
За 32 года работы филиала выполнено свыше 35 тысяч витреоретинальных вмешательств!
Суть витреоретинальных операций заключается в лечении патологии заднего отрезка глаза, а также некоторых заболеваний переднего отрезка, посредством удаления части или всего стекловидного тела, а также манипуляций с сетчаткой. Основным достижением витреоретинальной хирургии в последнее время является разработка и внедрение микроинвазивных технологий, позволяющих минимизировать операционную травму и способствующих более быстрой реабилитации пациентов.
Имеющиеся на вооружении витреальных хирургов комбайны и витреотомы, эндолазеры, эндоосветители с ксеноновым и ртутным светом позволяют выполнять весь комплекс эндовитреальной хирургии, в том числе по бесшовной технологии 25 и 27 G с использованием тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями и силиконовыми маслами, эндолазеркоагуляцией, удалением мембран. При выполнении витрэктомии 25 G используется инструмент диаметром 0,5мм; 27 G – 0,4 мм, которые вводятся внутрь глаза через проколы склеры.
На данный момент в клинике имеются комбайны Constellation (Alcon), Stellaris PS (Bausch and Lomb), позволяющие выполнять весь комплекс эндовитреальной хирургии с использованием тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями, газо-воздушными смесями, силиконовыми маслами, эндолазеркоагуляцией.
Минимальные проколы для установки портов герметизируются самостоятельно и не требуют ушивания, что минимизирует травматизм хирургического лечения.
Витреоретинальные комбайны Constellation, Stellaris PC являются на сегодняшний день новым поколением систем для витреохирургии, которые полностью превосходят технологии приборов предыдущего поколения.
Появление новой пробирки для разделения форменных элементов крови позволило получать собственную обогащенную тромбоцитами плазму. Данная жидкость обладая уникальными свойствами, позволила существенно повысить качество витреоретинальной хирургии у пациентов с «большими» макулярными разрывами.
С появлением в филиале в 2010 году возможности применения анестезиологического пособия для новорожденных расширились возможности лечения детей с ретинопатией недоношенных.
В совокупности высокотехнологичные методики хирургии в сочетании с профессионализмом врачей позволяют оказывать качественную квалифицированную помощь пациентам с витреоретинальной патологией любой сложности!
Источник
Стекловидное тело — сложно организованная тканевая структура вязкоэластической консистенции с наличием обменно-транспортной системы, на 99% состоит из воды и 1% — это витрозин и муцин. Стекловидное тело не регенерирует и при частичной потере или его хирургическом удалении заменяется внутриглазной жидкостью.
Функции
- придание глазу правильной (шаровидной) формы;
- проведение и преломление поступающего света на сетчатку глаза;
- поддержание уровня внутриглазного давления
- обеспечение несжимаемости глаза.
- обеспечение нормального расположения внутриглазных структур, в том числе сетчатки и хрусталика
- компенсирование перепадов внутриглазного давления, вследствие резких движений или травм за счет гелеобразной составляющей
Эта субстанция необходима уже во внутриутробном периоде — в ней проходит гиалоидная артерия, которая питает хрусталик и часть переднего отрезка глаза. С возрастом, в завершающей фазе формирования хрусталика, данная артерия самопроизвольно исчезает, хотя иногда у взрослых обнаруживаются ее остатки в форме нежных тяжей. Стекловидное тело играет ведущую роль в созревании сетчатки и организации ее кровоснабжения.
Сосудов и нервов в стекловидном теле нет. Жизнедеятельность и постоянство его среды обеспечивается осмосом и диффузией питательных веществ из внутриглазной жидкости через стекловидную мембрану, обладающую направленной проницаемостью. Стекловидное тело обладает низкой бактерицидной активностью, лейкоциты и антитела обнаруживаются в нем лишь спустя некоторое время после инфицирования.
Витреомакулярный интерфейс – это область контакта между стекловидным телом и сетчаткой. Патология витреомакулярного интерфейса имеет немаловажное значение в развитии различных заболеваний заднего отрезка глазного яблока. Наибольшее влияние на состояние витреомакулярного интерфейса оказывают структуры стекловидного тела (СТ).
Строение
Объем стекловидного тела всего 3,5-4,0 мл, стекловидное тело несколько сплющено в сагиттальном направлении в зависимости от общей формы глазного яблока. Оно располагается позади хрусталика и цинновой связки и составляет большую часть содержимого глазного яблока (65%), соприкасаясь снаружи с плоской частью цилиарного тела, а на всем остальном протяжении — с сетчаткой; сзади стекловидное тело соприкасается с диском зрительного нерва.
В структуре СТ выделяют:
- Зоны, связки – участки повышенной плотности;
- Лакуны – участки пониженной плотности;
- Кора – зона уплотнения, представляет собой конденсат фибрилл с клетками.
Стекловидное тело является проводником внутриглазной жидкости, вырабатываемой цилиарным телом, при ее оттоке. Часть жидкости в стекловидное тело поступает из задней камеры, всасываясь дальше, непосредственно в сосуды сетчатки, а также диска зрительного нерва.
На передней поверхности стекловидного тела имеется углубление (fossa patellaris) соответственно месту прилегания к нему задней поверхности хрусталика. Края углубления образуют низкий вал и соединяются волокнистой связкой (lig. hyaloideum) с капсулой хрусталика по протяжению экваториальной его части.
Связь стекловидного тела с оболочками глаза является наиболее прочной кпереди от зубчатой линии, вдоль плоской части цилиарного тела. Эта зона называется основанием стекловидного тела. При отслойке стекловидного тела оно увлекает за собой и цилиарный эпителий.
Другим местом наиболее плотной связи стекловидного тела с сетчаткой является периферия зрительного нерва и область макулы. При ограниченной отслойке стекловидного тела нередко вместе с ним отделяется и внутренняя пограничная мембрана.
В стекловидном теле топографически различают три зоны:
- позадихрусталиковая часть (pars retrolenticularis); — капиллярная щель между хрусталиком и стекловидным телом
- цилиарная часть (pars ciliaris);
- задняя часть (pars posterior).
Схема топографии системы трактов
1 — Клокетов канал,
2 — экстралентальная часть ПГМ,
3 — задние зонулярные волокна,
4 — переднее основание СТ,
5 — хрусталик,
6 — задняя камера глаза,
7 — преоральный цилиарный эпителий,
8 — сетчатка,
9 — ДЗН,
10 — гиалоидо-капсулярная связка Вегера,
11 — зонулярная щель Зальцмана,
12 — ретролентальная часть ПГМ,
13 — верхняя стенка КК,
14 — нижняя стенка КК,
15 — угол нижней складки,
16-18 — витреальные тракты
При осторожной отсепаровке оболочек глаза обнаженное стекловидное тело не растекается, а сохраняет свою форму даже при наложении на него груза. Это указывает на наличие собственной наружной оболочки.
Нежность структуры стекловидного тела создавала до сих пор ряд затруднений при его микроскопическом изучении: стекловидное тело, легко сморщиваясь при фиксации, давало значительную деформацию, искажавшую истинную его структуру. Современные прижизненные методы исследования стекловидного тела (применение фазовоконтрастного микроскопа, ультрамикроскопа и электронного микроскопа) позволили установить с несомненностью фибриллярную структуру стекловидного тела.
Межфибриллярные промежутки заполнены жидким, вязким, аморфным содержимым. Периферические уплотненные слои стекловидного тела состоят из длинных, очень тонких и нежных субмикроскопических прозрачных фибрилл. В области основания стекловидного тела они расположены более густо, что соответствует заднему пограничному слою, постепенно истончающемуся кзади.
Спереди стекловидное тело также уплотнено, что соответствует его переднему пограничному слою. Он же формирует пограничную мембрану (membrana hyaloida). Последняя по направлению к хрусталику в центре сильно истончается и сходит почти на нет соответственно заднему полюсу линзы. С возрастом пограничный слой все более уплотняется.
Ограничивающая стекловидное тело мембрана делится на заднюю (кзади от зубчатой линии), и переднюю (кпереди от нее). Передняя гиалоидная мембрана разделяется на ретролентальную и зонулярную области, границей между ними служит связка Вигера, которая идет от мембраны к капсуле хрусталика. Задняя гиалоидная мембрана крепко спаяна с сетчатой оболочкой по кромке диска зрительного нерва, а также у зубчатой линии, к кровеносным сосудам в сетчатки она присоединяется менее плотно.
Внутри стекловидное тело разделено так называемыми воронкообразными комплексами, или витреальными трактами — преретинальным, срединным, венечным и гиалоидным. Венечный и срединный тракты начинаются от зонулярной области передней гиалоидной мембраны, что стабилизирует переднюю область стекловидного тела при движении глазного яблока. Все тракты изогнуты буквой S, за исключением преретинального.
Кортикальный слой субстанции содержит клетки – гиалоциты, которые синтезируют ретикулин и гиалуроновую кислоту, необходимые для поддержания составляющего стекловидного тела. В кортикальном слое могут формироваться некие полости, которые при разрывах сетчатки, также легко разрываются, способствуя дальнейшему развитию отслойки.
Несколько назально от центральной оси глаза через стекловидное тело проходит так называемый Клокетов канал (canalis liyaloideus Cloquet), заключавший у эмбриона a. hyaloidea. Это самый крупный центральный S-образный канал, соединяющий ретролентальное пространство (пространство Berger) с препапиллярным пространством (пространство Мартеджиани / Martegiani). Окончание его расположено немного ближе к носу от заднего полюса хрусталика. Клокетов канал лучше выражен у детей. Наличие его у взрослых оспаривается некоторыми авторами. Однако появление экссудата на соске зрительного нерва при иридоциклите может быть объяснено только наличием Клокетова канала.
По каналу Петри и каналу Ганновера, которые расположены в зонулярной части передних кортикальных слоев СТ, водянистая влага попадает из ретролентального пространства в заднюю камеру глаза.
По данным Worst J.G.F . (1975) по обеим сторонам от центрального канала расположены лентико-макулярный и оптико-цилиарный каналы. Лентико-макулярный канал связывает ретролентальное пространство с премакулярной сумкой, а оптико-цилиарный соединяет препапиллярную область с ретроцилиарными цистернами СТ. Каналы сообщаются на уровне премакулярной сумки и препапиллярного пространства посредством соединительного канальца. Клапанные механизмы в оптико-цилиарном канале обеспечивают направленное движение водянистой влаги из передних отделов СТ к диску зрительного нерва.
По мнению Абдуллина Е.А. (2008) и Барановой Е.В. (1987) системы ретроцилиарных, экваториальных и петалиформных цистерн обеспечивают метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур. Ретроцилиарные цистерны представляют собой полости цилиндрической формы, сообщающиеся между собой и формирующие кольцо в проекции цилиарного тела. Ретроцилиарные цистерны располагаются в виде кольца на передней, несколько вогнутой поверхности этого плотного каркаса, экваториальные и петалиформные цистерны находятся в его толще, ориентируясь вокруг центрального конуса стекловидного тела, образованного каналами.
К поверхности сетчатки плотно прилежит тонкий слой коры стекловидного тела, который с возрастом уплотняется. Перед ним, над макулой, находится разжиженный слой (прекортикальный витреальный карман), за которым следует собственно витреальный гель. Прекортикальный витреальный карман (премакулярная сумка) представляет собой замкнутую чашеобразную полость, имеющую со стороны сетчатки вид усеченного овала, переднюю стенку которой образует интравитреальная мембрана, пронизанная множественными отверстиями. Задняя стенка сумки образована тонкой мембраной СТ, которая изнутри покрыта слоем губчатого вещества (витреального кортекса) за исключением участка, соответствующего фовеальной зоне сетчатки
Изменения с возрастом
У новорожденных стекловидное тело представляет собой однородный гель. С возрастом, по не до конца известным причинам, происходит перерождение стекловидного тела, приводящее к слипанию отдельных молекулярных цепочек в крупные скопления. Однородное в младенчестве, стекловидное тело с возрастом разделяется на две составляющие — водный раствор и скопления молекул-цепочек. В стекловидном теле образуются водные полости и плавающие, заметные самому человеку в виде «мушек», скопления молекулярных цепочек. В конечном итоге этот процесс приводит к тому, что задняя поверхность стекловидного тела отслаивается от сетчатки. Это может приводить к резкому увеличению количества плавающих помутнений — мушек. Сама по себе такая отслойка стекловидного тела ничем не опасна, но в редких случаях может приводить к отслойке сетчатки.
Современные исследования
В настоящее время разработаны методы культивирования гиалоцитов, которые надеются использовать для создания искусственного стекловидного тела, лишенного недостатков силиконовых и других жидкостей, применяемых в настоящее время после витрэктомии.
Патологии
Помутнения стекловидного тела можно разделить на: претролентальные (за хрусталиком), центральные, комбинированные и преретинальные.
Генетически обусловленные патологии:
- Остатки эмбриональной артерии, питавшей хрусталик кровью во внутриутробном периоде.
- Первичное персистирующее стекловидное тело.
Приобретенные патологии:
- Разжижение стекловидного тела.
- Деструкция стекловидного тела.
- Помутнение стекловидного тела.
- Грыжи стекловидного тела.
- Кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм).
- Воспалительные изменения стекловидного тела (эндофтальмит или панофтальмит).
- Задняя отслойка стекловидного тела, при которой происходит нарушение связи мембраны в местах прикрепления, при этом жидкое стекловидное тело растекается в область между задней гиалоидной мембраной и сетчаткой; возникновение плотного соединения мембраны в зоне макулы с развитием тракций сетчатки, приводящих к снижению зрения.
Как правило, большинство патологий стекловидного тела проявляется как плавающие помутнения в виде точек, клякс, нитей различного размера и прочее. Снижение остроты зрения может возникнуть при выраженном кровоизлиянии или выраженном воспалительном процессе, а также тракциях в макулярной зоне.
Диагностика заболеваний стекловидного тела
- Визометрия
- Биомикроскопия – оценка состояния переднего отрезка стекловидного тела под микроскопом.
- Офтальмоскопия – выявление изменений преретинальных отделов и заднего отрезка стекловидного тела.
- Оптическая когерентная томография – поиск изменений соотношения сетчатки в зоне макулы и задней гиалоидной мембраны на предмет тракций сетчатки.
- Ультразвуковая диагностика
Источник
