Контакт линзы и роговиц

Так могут выглядеть последствия осложнённого акантамёбного кератита — когда вы заносите в глаз вместе с линзой амёб, живущих в обычной воде

Примерно до 2006–2008 года существовало широко распространённое среди врачей мнение, что контактные линзы безопаснее, чем лазерная коррекция зрения. В целом такая точка зрения вполне имела право на жизнь: обычный LASIK давал до 6% осложнений, что, по современным меркам, считается уже практически варварством.

Однако доктора Вилльям Маттерс, Фредерик Фраундфельдер и Ларри Рич провели исследование, сравнивая риск использования контактных линз и риски лазерной коррекции.

Если коротко — мягкие линзы опаснее в долговременной перспективе, причём всё, что не однодневное, опасно примерно в 6 раз больше. Детали ниже.

Довольно непросто сравнить непосредственно лазерную коррекцию и ношение контактных линз: сложно взять, скажем, 10 тысяч пациентов и заставить их носить на одном глазу линзу, а второй прооперировать. И подождать 30 лет. Естественно, такой подход довольно проблематичен, и поэтому Маттерс, Фраундфельдер и Рич подошли к вопросу иначе.

Инфекции

Основная опасность контактных линз (в плане существенной деградации или потери зрения) — это бактериальный кератит, то есть воспаление роговицы. Вы берёте линзу условно «грязными» руками, устанавливаете в глаз, поливаете почти что физиологическим раствором — и между линзой и роговицей образуется своего рода чашка Петри, где бактерии начинают бодро и очень активно размножаться. Именно поэтому во всех инструкциях к линзам пять-шесть раз написано о необходимости гигиены и о том, что делать, если глаз внезапно заболел, зачесался, покраснел или ещё что-то произошло.

Из клинической практики мы знаем, что чуть менее 5% бактериальных кератитов приводят к существенным проблемам со зрением. Под термином «существенные проблемы» понимаются ситуации, когда, например, когда у пациента существенно снизилось зрение или ему нужна трансплантация роговицы.

Дальше — есть исследование доктора Чанга о том, что на 10 тысяч носителей линз 3,5 человека получают воспаление роговицы в случае ношения однодневных линз, и 20 человек (на 10 тысяч) — если использовались линзы длительного ношения.

Следующий логический шаг — экстраполяция данных по этим случаям на 30 лет. Вопрос в том, линейная ли зависимость. Для этого докторами было проведено дополнительное исследование, плюс подняты архивы — выяснилось, что риск бактериального кератита по мере ношения линзы пациентами изменяется незначительно (глаз не вырабатывает дополнительные защитные механизмы, направленные на защиту от бактерий, поступающих под линзы).

Таким образом, риск существенных осложнений исследователи приняли за 1% (1 случай на 100 человек) при ношении однодневных мягких контактных линз в 30-летней перспективе. Риск ухудшения качества жизни — 5% в 30-летней перспективе (в общем случае это ухудшение, когда пациент видит на 2 строчки меньше в таблице).

Лазерная коррекция

Здесь аналогичные риски посчитать проще. Опираясь на исследование доктора Чанга (1 случай кератита на 800 пациентов, из этих случаев 25% влияют на качество жизни пациента, то есть являются частично необратимыми), это 1/3200. Далее авторы исследования оперируют данными Хаммонда (32 068 пациентов, 10-летний срез) и данными своего Портлендского института (18 тысяч операций, ни одного случая в 10-летней перспективе). Итоговый результат примерно такой, как у Чанга.

Стоит обратить внимание, что по лазерной коррекции нет такого опыта, как по линзам: 30-летняя практика есть только по ФРК, а рассматривался более «молодой» LASIK, поэтому в какой-то степени авторы несколько необоснованно экстраполируют. Тем не менее, даже с учётом погрешностей риски кератита в случае ношения линз явно выше.

Напомню, что флэп-методы (как рассмотренный LASIK) формируют в роговице разрез по широкой дуге — около 340 градусов, минимум 15 миллиметров. Затем этот рез закрывается сверху обычным эпителием. Метод ReLEx SMILE существенно менее инвазивен — размер реза обычно 2,5–3 мм, и, соответственно, риски должны быть в теории меньше (практических исследований пока нет).

Другие риски

Напомню суммарные риски осложнений лазерной коррекции: LASIK — до 6%, femtoLASIK — до 2%, ReLEx SMILE — 0,5–1% (в зависимости от поколения лазера). Подробнее о рисках есть вот здесь.

Что опаснее всего при ношении линзы?

На первом месте заносимые инфекции. На втором — перенашивание линз и последующие гипоксические изменения. Даже самые кислородопроницаемые мягкие линзы имеют ограничение на время ношения. Чаще всего это 8 часов (откройте инструкцию к своим и проверьте, это важно). Часто недообследованный пациент надевает их утром в 8 часов, а затем снимает около 22 часов вечера. Практический результат — нехватка кислорода, рост сосудов из лимбальной непрозрачной зоны (а в роговице сосудов обычно нет и не должно быть) и проникновение их в роговицу. С последующими неприятными изменениями, которые при долгом злоупотреблении линзами становятся необратимыми.

Ещё одна причина перенашивания линз — это горе-аптекари. Я уже неоднократно встречала пациентов, которые носят двухнедельные линзы неделю, оставляя их на ночь. Потому что в аптеке сказали, что можно носить две недели, снимая на ночь (ну или неделю постоянно). Запомните: это, пожалуй, самое опасное, что вы можете сделать с помощью линз. Проверяйте инструкцию, внимательно читайте, каков максимальный срок блокировки доступа кислорода к глазу и нарушения осмотических процессов в роговице, то есть срок ношения линзы.

Всё остальное — это, скорее, страшилки или недостатки старых моделей линз. Возможны следующие риски:

Эрозия роговицы, то есть повреждение глаза в результате трения об линзу и одновременного нарушения обмена слёзной жидкости. Как правило, либо результат ношения линзы больше положенного (особенно у тех, кто только начинает носить линзы и считает, что рекомендация про 4 часа в первые недели — это перестраховка), либо результат длительного ношения однодневных линз. Основной симптом — «затуманивание» зрения. На начальных стадиях лечится очень просто, через 2 дня место повреждения покрывается эпителием. Но если запустить — может образоваться язва или другие стойкие явления. Мутнеет в глазах — надо сразу снять линзы и немного подождать. Не проходит — бегом к офтальмологу, скорость обращения тут решает многое.
Банальные аллергии, чаще всего — на раствор, в котором чистятся или хранятся линзы. Как правило, в перспективе ничего серьёзного, через 7–10 дней всё нормализуется. Есть и сложные токсические реакции в ответ на растворы, но они встречаются крайне редко. Корниоциларное раздражение более вероятно: в симптомах зуд и жжение при ношении линзы и ощущение, что она осталась в глазу после снятия (это токсическое поражение).
Гигантский папиллярный конъюнктивит. В 1998 году риски оценивались от 1,8% до 15% в зависимости от типов линз, с тех пор исследований не было (теоретически риски сильно уменьшились из-за кислородопропускающих линз однодневного ношения). Эта зараза может выжидать активной фазы от 3 недель до 4 лет, потом на верхнем веке появляется характерное уплотнение, в глаз начинает попадать слизь. Если вовремя поймать — дело кончится неприятными, но не очень болезненными промываниями. Пропустить — появятся множественные осложнения, в частности, вся эта «радость» может вызвать глубокий кератит. Очень легко диагностировать конъюнктивит на ранних стадиях по дискомфорту при ношении линз, но редкий пациент доходит до врача при этом.
Кератиты разного генеза. Кроме уже описанного бактериального, на линзах или на руках можно занести грибок или вирусы. Осложнения — язвы роговицы с острой болью, светобоязнью. Особенно интересен акантамёбный кератит — это микроорганизмы, живущие в воде. Линзы создают для них идеальные условия размножения. Если пропустить этот тип кератита (один из самых вероятных для носителей линз) — с высокой вероятностью будут помутнения роговицы.
Длительное ношение линз вызывает истончение роговицы (кератоциты теряют способность к синтезу новой ткани). Это может произойти даже при правильном ношении линз через 3–5 лет после использования.
В случае реакции на гипоксию (недостаток кислорода) проявляется основное осложнение — образование новых сосудов. Пациент ничего не чувствует, но первые изменения видны при диагностике почти сразу. Третья стадия — ткань с сосудами врастает между боуменовой мембраной и эпителием, это (вместе с другими сопутствующими изменениями внутри глаза) достаточно серьёзно сказывается на зрении.

С момента публикации основных отечественных исследований появилось как минимум два поколения однодневных контактных линз с хорошей заявленной проницаемостью для кислорода, поэтому в теории риски должны уменьшиться. Однако основные факторы (внесение инфекции, сдавливание глаза, нарушение циркуляции и т. п.) остаются.

Практика

Контактные линзы длительного ношения почти в 6 раз опаснее однодневных. Есть смысл задуматься о смене типа линз на однодневные. Ну или вообще об их необходимости.
Всегда мойте или дезинфицируйте руки при надевании и снятии линз. Если вы не можете сделать это гарантированно чистыми руками — лучше не делайте. Обратите внимание: в инструкции к вашим линзам, скорее всего, есть фраза про то, что нужно носить с собой очки на такой случай (и она там неслучайно).
Очень внимательно относитесь к очистке линз длительного ношения и срокам их использования. Не носите линзы с царапинами или надрывами, это резко увеличивает риск поверхностного кератита.
Сухость в глазах после снятия линзы — это признак отёка. Если есть такое — лучше ближайшие две недели не носить линз, и подумайте о том, чтобы их заменить на очки или сделать коррекцию.
Очки в целом безопаснее линз. Носите их, когда можете. Не можете жить без линз — задумайтесь о жёстких ночных линзах, они в сравнении с однодневными более безопасны (но очки ещё безопаснее). Про подобные линзы и их особенности расскажу детально чуть позже.

Источник

В прошлом посте я рассказала, что такое факичные линзы в общих чертах. Теперь детали о том, как они ставятся, обзор возможных осложнений и немного «жести». Напомню, монтируется такая линза прямо внутрь глаза с сохранением собственного хрусталика — перед ним спереди или позади радужки:

Ключевой момент успеха операции при отсутствии ошибок хирурга — точность расчёта линзы и точность её изготовления. Задача — не коснуться хрусталика и не помешать естественной циркуляции внутриглазной жидкости. Неверно созданная линза может повредить хрусталик и появится катаракта. Если неправильно продиагностировать камеру и установить линзу большего диаметра, чем нужно, то она прогнется и вызовет глаукому (повысит давление внутри глаза) или ряд других неприятных эффектов. То есть нужно рассчитать модель этой линзы очень точно.

Основа точного расчёта факичной линзы — UBM, то есть ультразвуковая биомикроскопия.

Плюсы и минусы методов

В передней камере линза имплантируется достаточно просто, там есть достаточно большое пространство, линзы в передней камере стабильны в своем положении с течением времени (с креплением в УПК), оптический расчет линзы простой и не требует сложной техники, материал переднекамерных линз может быть и жестким (ППМА — тогда разрез для ее имплантации составляет 5-5,5 мм) и эластичным (разрез 2,5-3 мм).

Но и потенциальных проблем с ними тоже достаточно:

Прогрессирующее снижение количества клеток эндотелия роговицы, что может привести в какой-то момент к необходимости новой операции (через десятки лет).
Атрофия радужки (особенно у линз с креплением к радужке) — маловероятно, но крепления могут повредить радужную оболочку.
Изменение формы зрачка — овализация, глаз превращается в «кошачий» с вытянутой формой,
Хроническое воспаление (потому что радужка — это сплетение сосудов и нервов),
Вторичная глаукома,
Цветные ореолы и блики.

Если линза «цепляется» за радужку:

Есть потенциальный риск повреждения хрусталика;
Есть потенциальный риск кровоизлияния из радужки и надрыв ее зрачкового края;
Возможно смещение линзы в результате атрофии радужки и ее провисание;
Ещё одна особенность — линза в передней камере часто заметна окружающим. При попадании лучей света в глаз линза бликует и собеседник может заметить, что что-то не так.

С заднекамерными линзами всё наоборот: имплантация сложнее с технической точки зрения, в задней камере пространства мало, потенциально возможна ротация положения линзы с течением времени (ничего страшного, но это важно для астигматических факичных линз), оптический расчет линзы более сложный и требует измерений с помощью специальных приборов, материал заднекамерных линз должен быть эластичным и повторять геометрию хрусталика.

Однако заднекамерные линзы не видны косметически, их можно обнаружить только под микроскопом. Если пациент не скажет, то врач может и не заметить. В обычной поликлинике, например, почти точно не увидят.

Линза в задней камере также может вызвать катаракту из-за нарушения циркуляции внутриглазной жидкости или прямого контакта. Сейчас риск катаракты в 10-летней перспективе для заднекамерных ICL составляет 3-5%, однако это исследование старше последнего поколения ICL. Новые мягкие линзы имеют специальную перфорацию — в теории это означает снижение риска до 1-2%, но практики по 10-летней перспективе пока нет — технологии 4 года.

Сводный показатель по обратимым и необратимым осложнениям в таких операциях — до 6% в 15-летней перспективе. Наибольший процент осложнений характерен для операций с неверным подбором линзы — это лежит на совести производителей с моделями с малой клинической практикой, неверной диагностике, затем уже — на ошибках хирурга.

Что такое ультразвуковая биомикроскопия?

Ультразвуковая биомикроскопия — UBM — это метод акустической визуализации внутриглазных структур переднего сегмента глаза (роговицы, радужки, угла передней камеры и хрусталика) — многофункциональный комбайн для любых типов ультразвуковых исследований (В-сканирование, А-биометрия, пахиметрия).

Прибор позволяет получать снимки превосходного качества, подробные, четкие, с высочайшей точностью. Круговой матричный мультичастотный датчик позволяет получить максимально чёткое изображение всего глаза. Сканирующая система снимает с частотой 22 кадра в секунду. На основе полученного изображения программное обеспечение автоматически вычисляет соответствующие детали «рельефа».UBM-датчик визуализирует переднюю часть камеры глаза без нарушения целостности глазного яблока, даёт провести качественную и количественную оценку его структур, уточнить пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика при непрозрачных преломляющих средах, оценить состояние хирургически созданных путей оттока.

Такое устройство есть далеко не в каждой клинике. Поэтому сразу говорю — если в вашем городе факичные линзы заказываются без результатов UBM, то хирург заказывает их на основании других методов диагностики. Не то чтобы «по наитию», но риски достаточно сильно вырастают. По очевидным причинам, лучше знать точно размер пространств, куда происходит имплантация, тем более, что техника позволяет. Другое дело, что устройство UBM довольно дорогое, и не каждый центр может позволить себе такое оборудование ради 10 операций в год. Ну и ещё это контактный метод исследования, его надо уметь делать: требуются отдельные навыки и обучение.

Результат получается вот такой примерно:

Глаз с факичной ИОЛ

Затем вот такой заказ отправляется производителю линз, вот типовой бланк:

EYEPCL Data Sheet

Что дальше?

Мы чаще всего ставим в переднюю камеру линзу Worst Iris-claw (с «когтями» для крепления на радужке). В заднюю — линейку очень мягких эластичных линз ICL или EYEPCL, они очень тонкие и хорошо корригируют сложные случаи. Оба типа линз заказывается в Европе. Наши партнёры примерно от месяца до двух изготавливают (если быть чуть более точными — изготавливают и выращивают) интраокулярную линзу. Операция по имплантации напоминает коррекцию ReLEx SMILE, только вместо вырезания линзы в строме и эвакуации ткани (извлечения лентикулы) мы получаем доступ к уже имеющемуся свободному пространству внутри глаза, и разворачиваем там линзу. В общем, со стороны и очень упрощённо — SMILE, прокрученный наоборот.

Если очень коротко, выбор прост: заднекамерные безопаснее, но у них после -14 существенно повышается риск катаракты, поэтому где-то около -15-16 безопаснее становятся переднекамерные. Это мировой тренд, и теперь почти все клиники делают именно по этой схеме выбор (учитывая индивидуальные особенности пациента).

В зависимости от клиники, могут предложить разные типы линз. Чаще всего — по предпочтениям хирурга и клиники в целом — кто-то делает ставку на стабильность в длительной перспективе, кому-то важно поставить максимально безболезненно и так далее, кто-то просто имеет огромный опыт по одному из типов линз.

Если начались побочные эффекты с эндотелием (а это возможно в случае неправильной диагностики в операции с переднекамерной линзой, причём не сразу, а в 15-летней перспективе), то единственный вариант сохранить зрение в перспективе — это пересадка эндотелия. В России её почти не делают (кстати, в нашей клинике мы как раз занимаемся такими пересадками), в Европе стоимость начинается от 10 тысяч евро. В страховку от побочных эффектов и осложнений эта операция чаще всего не входит. Недавно был случай, когда производитель отзывал всю партию линз из-за повышенного риска осложнений с эндотелизацией. Да, и диагностика достаточно дорогая. Для подсчёта клеток эндотелия используется микроскоп: как правило, его позволяют себе только опытные врачи, работающие со сложными пациентами.

Хирургические ошибки бывают довольно интересные. Один из самых неприятных (кстати, нередких случаев), с которым мне довелось сталкиваться, это необходимость «перевернуть факичную линзу» которую до меня имплантировал другой хирург «задом-наперед». Внутри глаза во время операции у ультратонких линз ориентацию определить довольно сложно, — делать это надо до, правильно ставя линзу в инжектор. Ситуация сопровождалась повышением внутриглазного давления, болями, низким зрением и требовала экстренного вмешательства. В этом случае закончилось отлично — как только завершилась операция по репозиции линзы, глаз успокоился, и на следующий день пациентка видела 100%. До сих пор периодически показывается и видит так же отлично.

Как обучаются навыкам микрохирургии для ИОЛ?

Естественно, как в случае лазерной коррекции, врачи сначала учатся на свиных глазах с любым новым материалом (очень важно чувствовать его пластичность внутри глаза) и имплантируют десятки линз для развития навыков. Потом, пациенты, осознающие риск, под руководством опытного наставника, а потом — уже первые самостоятельные пациенты.

Что ещё важно знать про ход операции

Общий сценарий операции есть в прошлом посте. Вот чего мы ещё не коснулись:

1. До операции делается очень тщательная диагностика. Обязательно осматривается глазное дно с широким зрачком: если есть какие-то разрывы на сетчатке или зоны опасные в плане отслоения, они коагулируются лазером. Если это делалось — ждём две недели, чтобы образовалась плотная спайка. Дальше за несколько дней (или в день операции в зависимости от предпочтений хирурга) выполняется профилактическая лазерная иридэктомия — это микроотверстие в радужной оболочке, как клапан для сброса избыточного давления. Диаметр около 0,5 миллиметра. И хоть современные линзы имеют отверстия для циркуляции жидкости (производители линз утверждают, что они предотвращают повышение давления), такой «лазерный выстрел» служит ещё и перестраховкой от скачка внутриглазного давления в будущем. Многие хирурги, не полагаясь на рекомендации производителей линз, по традиции страховались, выполняя иридэктомию и, как потом оказалось в 10-летней перспективе, не зря — у их пациентов не было проблем с ВГД.

2. В день операции максимально расширяется зрачок. Под местной анестезией выполняется прокол в лимбальной части роговицы (на границе между прозрачной и непрозрачной частью). Делается это именно там, чтобы место входа через месяц невозможно было определить визуально, там не образуются помутнения и спайки. Передняя камера заполняется специальным вискоэластичным препаратом. С помощью инжектора имплантируется линза, свернутая в виде трубочки. Эта линза впрыскивается в переднюю камеру глаза, расправляется, затем специальным шпателем заправляются её ножки за радужку — линза постепенно переводится в заднюю камеру. Именно для этого зрачок и расширяется — большую штуку надо поместить почти в развёрнутом виде под радужку. Затем зрачок сужается специальным препаратом, и линза фиксируется сама. Затем вискоэластик удаляется из полости глаза. Пациенту мы завязываем глаза на пару часов, чтобы не попала инфекция. Потом капли в течение месяца, две недели без бани. Как правило, видеть «на полную» можно уже к вечеру. Ограничения – как при любых полостных операциях, две недели запрета на спорт.

3. Что видно пациенту во время операции? Огонёк перед глазами. Самой линзы не видно, она вообще не попадает в фокус. Моргнуть, как обычно, не выйдет, веки будет держать пружинка. Глаз чувствует только прикосновения, никаких болезненных ощущений нет. «Нервная» часть операции, когда у вас в глазу инструменты — примерно 5 минут. Оба глаза сразу не делаются — по очереди, обычно через день. Это правило полостных операций.

4. Цена. Обычно пациенты довольно легко решаются на факичные линзы, когда понимают, что это хоть и полостная операция, но для них единственно возможная и сравнимая по рискам с лазерной коррекцией. Главный ограничитель — стоимость операции: имплантация факичной линзы в один глаз стоит 180 000 рублей, что дороже, чем любой тип лазерной коррекции.

Всё, теперь тема факичных интраокулярных линз закрыта — вы знаете почти всё необходимое про этот способ коррекции (ну и можно задавать вопросы). Дальше я расскажу про безопасные очки, контактные линзы и их особенности, и потом мы коснёмся вопросов зрения именно для IT-специалистов.

Источник