Консервативное лечение острого приступа глаукомы
Глаукома – заболевание, возникающее на фоне повышенного внутриглазного давления, и характеризующееся повреждением зрительного нерва и риском потери зрения. В свою очередь, повышение глазного давления вызвано нарушением внутренней циркуляции жидкости. Недостаточный отток жидкости ведет к ее чрезмерному скоплению и в результате повышению показателей внутриглазного давления.
Признаки болезни
Глаукома относится к коварным заболеваниям, которые могут длительное время развиваться, не доставляя человеку ни малейшего дискомфорта. На ранних стадиях болезнь может быть выявлена на приеме у офтальмолога при проведении обследования.
Обычно пациенты обращаются за медицинской помощью, когда болезнь перешла в развитую стадию, а патологические изменения в зрительном нерве начинают проявлять себя следующими симптомами:
сужение границ поля зрения;
появление радужных кругов перед глазами;
затуманивание взгляда;
ощущение рези и жжения в глазах;
ухудшение зрения в темноте;
ощущение боли в надбровной области.
Глаукома обычно развивается с возрастом, поэтому все лица, достигшие 40 лет, должны регулярно проходить профилактические осмотры у врача. В группу риска входят лица с близорукостью высокой степени, страдающие сахарным диабетом или гипертонией, имеющие наследственную предрасположенность.
К сожалению, пренебрежительное отношение к первым признакам заболевания приводит к тому, что пациенты обращаются за помощью только после острого приступа. Для него характерны внезапные боли в голове и глазу, тошнота, общая слабость.
Лечение глаукомы
Снижение остроты зрения при глаукоме является необратимым процессом, поэтому цель лечения заключается в контроле за состоянием внутриглазного давления и препятствии дальнейшего падения остроты зрения. Чем раньше диагностировать заболевание и начать его лечение, тем выше шансы сберечь способность видеть окружающий мир.
В лечении заболевания применяются различные методы: медикаментозные, воздействие лазером, физиотерапия, проведение хирургических операций. Эффект достигается при комплексном лечении.
Консервативное лечение глаукомы
Задача медикаментозного лечения глаукомы – нормализация внутриглазного давления, улучшение кровоснабжения зрительного нерва, обеспечение обменных процессов в тканях глаза. Прием препаратов направлен на устранение болезненных симптомов в глазах и сохранение зрения.
С этой целью назначают следующие виды препаратов:
средства для улучшения оттока жидкости (миотики, простогландины, симпатомиметики);
лекарства, блокирующие продукцию внутриглазной жидкости (альфа- и бетаадреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа2-адреномиметики);
средства с комбинированным действием;
средства для снижения внутриглазного давления;
средства для стимуляции мозгового кровообращения;
нейропротекторы для защиты нейронов сетчатки и волокон зрительного нерва.
Подбор средств при консервативном лечении глаукомы осуществляется исключительно врачом. Самолечение недопустимо, тем более, что подбор препарата с первого раза может оказаться недостаточно эффективным. Это связано с видом заболевания и индивидуальными реакциями организма пациента.
Консервативное лечение глаукомы подразумевает применение лекарств в форме глазных капель. Это наиболее эффективный и безопасный метод лечения, который практически не имеет противопоказаний и вызывает минимум негативных последствий.
У некоторых пациентов отмечают гиперчувствительность к активным веществам глазных капель, что может проявляться появлением следующих симптомов:
покраснение белков глаз;
сильное слезотечение;
ощущение зуда и жжения в глазах;
головная боль и тошнота;
повышенная чувствительность к яркому свету.
При появлении этих симптомов или при ощущении дискомфорта от применения капель рекомендуется заменить препарат другим. Глазные капли не назначают при наличии травм глаз.
Со временем эффективность принимаемых препаратов может снижаться, о чем нужно сообщить врачу, который подберет другое средств с аналогичным действием. Эффективность консервативного лечения глаукомы будет выше, если пациенту будет назначена лечебная терапия сопутствующих заболеваний, таких как гипертония или эндокринные патологии.
Обязательным условием успешного лечения является контроль его эффективности. Для этого нужно регулярно, не реже одного раза в 6 месяцев, посещать лечащего врача-офтальмолога.
Физиотерапевтические процедуры
Консервативное лечение глаукомы будет более эффективным, если дополнять его проведением различных физиотерапевтических процедур. Их проведение позволяет устранить спазмы, боль и отечность, оказать благотворное влияние на секрецию внутренней жидкости, стимулировать функционирование нервных клеток, устранить такие сопутствующие симптомы как бессонница и повышенная раздражительность.
К физиотерапевтическим процедурам, которые используются в комплексном лечении, относятся электрофорез, сегментарная физиотерапия, УВЧ-терапия.
Пациенты, у которых диагностирована глаукома, могут вести обычный образ жизни, но ограничивая при этом тяжелые физические нагрузки, соблюдая молочно-растительную диету с ограниченным употреблением воды, исключая курение и прием алкоголя.
Источник
В патогенезе глаукомы и развития глаукоматозной оптической нейропатии в частности выделяют 2 основных фактора – это повышенный уровень внутриглазного давления, который механически оказывает повреждающее действие на диск зрительного нерва, и гипоксический фактор, то есть снижение кровоснабжения и перфузии зрительного нерва, что имеет место у большинства пациентов с глаукомой в силу возрастных особенностей и наличия сопутствующей соматической патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные нарушения).
Отсюда следует, что лечение больных глаукомой должно быть комплексным – достижение индивидуального целевого уровня офтальмотонуса и нейропротекция.
Для снижения внутриглазного давления и сохранения зрительных функций больного глаукомой врачами-офтальмологами активно используются следующие способы. Это медикаментозная гипотензивная терапия и хирургическое лечение с помощью лазерных методов и оперативных вмешательств на глазном яблоке.
Местная гипотензивная терапия глаукомы обязывает соблюдать определенный алгоритм:
- Лечение может быть начато только в том случае, когда собраны все диагностические данные в пользу диагноза глаукомы.
- Все впервые выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения препаратов местного гипотензивного действия.
- Рекомендуется в первую очередь делать выбор в пользу монотерапии и проводить ее корректировку при необходимости во время динамического наблюдения за пациентом. Это позволяет сводить к минимуму риски появления побочных эффектов и оптимизировать затраты пациента на лечение.
После того, как диагноз глаукомы подтвержден, врач делает выбор в пользу того или иного средства. В настоящий момент арсенал препаратов для снижения внутриглазного давления представлен различными фармакологическими группами. Все лекарственные препараты, предназначенные для снижения давления, делятся на две группы – средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, снижающие ее продукцию.
Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости.
- Простагландины – синтетические аналоги простагландина F2ά (латанопрост, травопрост, тафлупрост). Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление за счет улучшения дополнительного увеосклерального пути оттока в обход дистрофически измененному трабекулярному аппарату и шлеммову каналу. Простагландины назначаются в режиме однократного закапывания на ночь, что является весьма удобным для пациента. У данной группы препаратов есть ряд отличительных сопутствующих эффектов. Это расширение конъюнктивальных сосудов, усиление пигментации краев век, изменение цвета радужки и усиление роста ресниц.
- Простамиды (биматопрост) – входит в состав фиксированой комбинации с бета-адреноблокаторами.
- М-холиномиметики (пилокарпин). Гипотензивный эффект пилокарпина основан на улучшении оттока внутриглазной жидкости за счет сокращения сфинктера зрачка и оттягивания корня радужки от структур угла передней камеры. Длительное использование пилокарпина приводит к спазму аккомодации, индуцированной миопии, сужению полей зрения, возможно возникновение аллергических реакций, головной боли в височной и надбровных областях.
Препараты, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости
- Бета-адреноблокаторы, которые в зависимости от избирательности действия делятся на селективные и неселективные. К неселективным бета-адреноблокаторам относится тимолола малеат. Препарат не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой. С осторожностью следует назначать пациентам с сахарным диабетом, нарушением функции щитовидной железы. Селективный бета-адреноблокатор – бетаксолол. Бетаксолол возможно назначать пациентам с обструктивными состояниями, однако, так же как и тимолола малеат, бетаксолол не рекомендован к применению у больных синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой.
- Альфа- и бета-адреноблокаторы – проксодолол. Данная группа препаратов отличается токсическим влиянием на эпителий роговицы, поэтому их не следует применять у пациентов с патологией роговицы. Также проксодолол не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, артериальной гипотензией, атрио-вентрикулярной блокадой, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и12-перстной кишки.
- Ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид). Среди нежелательных эффектов при использовании ингибиторов карбоангидразы можно отметить чувство жжения в глазу, горечь во рту, появление токсической эпителиопатии роговицы. Данную группу препаратов следует с осторожностью назначать пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью.
- Альфа2-адреномиметики (клонидин, бримонидин). Эти гипотензивные препараты требуют трехкратных инстилляций в течение суток в режиме монотерапии. В комплексном лечении достаточно двукратного использования. Альфа2-адреномиметики в сравнении с другими гипотензивными средствами наиболее часто становятся поводом для возникновения местных аллергических реакций.
Комбинированные фиксированные формы
Для повышения эффективности терапевтического лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных были разработаны комбинированные лекарственные формы с разными механизмами снижения внутриглазного давления. Показаниями для назначения комбинированных препаратов являются недостаточная эффективность монотерапии или непереносимость ранее назначенных средств. На сегодняшний момент в аптечной сети представлены следующие комбинации. Это бета-адреноблокаторы + ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы + аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы + простамид, бета-адреноблокаторы + м-холиномиметики, бета-адреноблокаторы + альфа2-адреномиметики.
Кроме этого, в ряде случаев врач прибегает к использованию системных гипотензивных препаратов. Как правило, такая необходимость возникает в случаях острого и подострого приступов глаукомы, в послеоперационном периоде, развитие болевого синдрома у пациентов с терминальными стадиями заболевания. Осмотические средства повышают осмотическое давление в крови, что способствует выходу жидкости из тканей. К осмотическим средствам относятся глицерин, маннитол, мочевина. Также системно могут быть использованы мочегонные препараты, такие как фуросемид, ацетазоламид. Назначение системного гипотензивного лечения всегда проводится с осторожностью и на строго регламентированные максимально короткие сроки во избежание нежелательных побочных эффектов.
Подводя итог, необходимо отметить, что назначение местных снижающих внутриглазное давление капель носит постоянный характер, а контроль эффективности осуществлять не реже 1 раза в 3 месяца.
Вторым важным направлением в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей. Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения “давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.
В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямые и непрямые нейропротекторы.
Прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды, такие как аскорбиновая кислота, витамин А, ферменты антиоксидантной системы организма, неферментные антиоксиданты (эмоксипин, мексидол, гистохром), нейропептиды (ретиналамин, кортексин), антигипоксанты.
Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние на факторы, увеличивающие риск повреждения нервной ткани. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.
Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.
Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений и метаболических сдвигов.
Контроль за эффективностью проводимого лечения следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы оценки состояния зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.
Источник
1) острый приступ глаукомы — неотложное состояние:
а) инстилляции пилокарпина каждые 15 мин в течение 1-ого часа, затем каждый час (2-4 раза) и в последующем каждые 4 часа
б) одновременно в пораженный глаз закапывают какой-нибудь бета-адреноблокатор (бетаксолол, тимолол)
в) внутрь дается глицерол и ацетазоламид
г) можно поставить 2-3 пиявки на висок
Если через 24 часа приступ не купировался, показано оперативное лечение — иридэктомия.
2) подострый приступ глаукомы
а) в легких случаях производят 3-4 инстилляции пилокарпина, тимолола
б) внутрь принимают ацетазоламид
3) приступ злокачественной (некупирующейся острой) глаукомы:
а) ! миотики противопоказаны (т.к. раслабляют цинновы связки и способствуют возникновению витреохрусталикового блока)
б) мидриатики циклоплегического действия (1% атропин 3-4 раза в день)
в) бета-адреноблокатор (тимолол 2 раза в день)
г) диакарб и глицерол внутрь
д) ГКС (для устранения воспалительных явлений в глазу)
е) при неэффективность — оперативное лечение (удаление хрусталика, витрэктомия).
Показания к оперативному вмешательству при остром приступе глаукомы:
1. Невозможность купировать острый приступ в течение 24 часов от момента начала
2. При успешном медикаментозном лечении острого приступа — выполнение иридэктомии в более поздние сроки
3. При отсутствии динамики от лечения злокачественной глаукомы.
Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы от острого иридоциклита.
| Острый приступ глаукомы | Острый иридоциклит |
| 1. Жалобы на радужные круги при вгляде на свет | 1. Радужных кругов нет |
| 2. Преобладают иррадиирующие боли | 2. Преобладают боли в глазу |
| 3. Часто предшествуют продромальные приступы | 3. Глаз заболевает внезапно |
| 4. Перикорнеальная инъекция слабо выражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних цилиарных сосудов | 4. Преобладает перикорнеальная инъекция |
| 5. Чувствительность роговицы понижена. Отек роговицы с шероховатой поверхностью, преципитатов не бывает. | 5. Чувствительность роговицы не изменена. Роговица прозрачная, с гладкой поверхностью + преципитаты |
| 6. Передняя камера мелкая | 6. Передняя камера средней глубины или глубокая |
| 7. Зрачок шире, чем на другом глазу | 7. Зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками). |
| 8. ВГД повышено | 8. ВГД чаще нормальное, понижено, лишь иногда повышено |
| 9. Радужка не изменена. | 9. Радужка вялая, отечная, смазанный рисунок. |
Консервативное лечение глаукомы. Группы лекарственных препаратов.
Лечение глаукомы включает гипотензивную фармакотерапию и хирургию, а также коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений с помощью медикаментозных и физиотерапевтических средств.
1. Офтальмогипотензивные средства
а) миотики: холиномиметические (пилокарпин 1%, 2%, 4% глазные капли и пленки, карбахололин, ацеклидин) и антихолинэстеразные (фосфакол, нибуфин); вызывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, способствуют расширению кровеносных сосудов и увеличению их проницаемости. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от угла передней камеры, миотики улучшают доступ ВГЖ к дренажной системе глаза. Одновременно вследствие сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова канала и улучшается отток ВГЖ из глаза.
б) адреностимуляторы: дипивалат адреналина (улучшает отток ВГЖ, противопоказан при ЗУГ, т.к. расширяет зрачок), клонидин (клофелин; вызывает уменьшение продукции ВГЖ).
в) бета-адреноблокаторы: неселективные (тимолол 0,25% и 0,5%, тимоптик-депо, проксодолол) и селективные (бетаксолол) — подавляют продукцию ВГЖ
г) ингибиторы карбоангидразы — подавляют ее активность, уменьшают секрецию ВГЖ и снижают ВГД: ацетазоламид (диакарб, таб 0,25), дорзоламид гидрохлорид (трусопт, 2% глазные капли).
д) синтетические аналоги простагландинов (латанопрост, или ксалатан, глазные капли 0,005%) — улучшают увеосклеральный отток ВГЖ
е) комбинированные препараты: тимпило, фотил, фотил-форте (тимолол+пилокарпин), проксофилин (проксодолол+клофелин).
ж) препараты осмотического действия: глицерол 50% внутрь, маннитол 20% внутривенно — повышая осмотическое давление крови, оттягивают жидкость из всех структур глаза, главным образом, из стекловидного тела
2. Вазодилататоры, антиагреганты, ангионейропротекторы, антиоксиданты, витамины
3. Физиотерапия (электростимуляция сетчатки и зрительного нерва, лечение переменным магнитным полем, низко энергетическое лазерное облучение глаза) и диета (ограничение жидкости, чая, кофе, сухого вина, исключение курения).
Принципы лечения глаукомы:
1) гипотензивное лечение направлено на снижение ВГД до целевого уровня, т.е. предположительного уровня индивидуального толерантного ВГД для данного пациента
2) гипотензивную терапия начинают с назначения препаратов первого выбора (бета-адреноблокатор, ксалатан, пилокарпин). При недостаточно выраженном гипотензивном эффекте первого препарата добавляют второй. Наиболее часто применяется комбинация тимолол (или бетаксолол) и пилокарпин или комбинированный препарат фотил.
3) препараты второго выбора (дополнительного) назначают лишь при неэффективности, индивидуальной непереносимости препаратов первого выбора
4) назначение более двух гипотензивных препаратов оправдано только в тех случаях, когда антиглаукоматозная операция или не может быть произведена, или оказалась неэффективной.
5) для того, чтобы избежать явлений тахифилаксии и привыкания, препараты следует ежегодно менять на 2-3 мес, чтобы восстановить чувствительность к ранее применявшемуся препарату.
Показания к хирургическому вмешательству при первичной глаукоме. Виды операций.
Показания к хирургическому лечению при первичной глаукоме:
1) недостаточная эффективность консервативного лечения
а) повышенное ВГД
б) прогрессирующее ухудшение состояния поля зрения
в) прогрессирующее ухудшение состояния диска зрительного нерва
2) невозможность купировать острый приступ глаукомы (в т.ч. и злокачественной) в течение первых 24 часов
3) отсроченно после купирования приступа острой и подострой глаукомы
3) случаи, когда больной по ряду причин неаккуратно выполняет назначения врача или не может систематически проверять ВГД, состояние диска зрительного нерва и зрительных функций
4) при согласии пациента на антиглаукоматозную операцию после установления диагноза и клинического обследования
Виды операций:
1) антиглаукоматозная иридэктомия — иссечение участка радужки устраняет последствия зрачкового блока, давление в задней и передней камерах глаза выравнивается, радужка возвращается в правильное положение, угол передней камеры расширяется. Операция выбора при закрытоугольной глаукоме.
а) полная иридэктомия — иссекают участок радужки в виде сектора во всю ее ширину
б) периферическая иридэктомия — иссекают участок радужки только в области корня
2) фистулизирующие операции — создание нового пути оттока из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство
3) операции на склеральном синусе (синусотомия, трабекулотомия, трабекулоспазис — дополнительное растяжение трабекулы, синустрабекулоэктомия — иссчечение небольшого участка трабекулы и пазухи со вскрытием ее стенки) — улучшение оттока ВГЖ
4) операции на ресничном теле и его сосудах (циклодиализ — создание дополнительного оттока ВГЖ из передней камеры в супраарахноидальное простраство, циклодиатермия, циклокриотерапия — воздействие низких и высоких температур на ресничное тело и питающие его сосуды приводит к их частичной атрофии и уменьшению скорости образования ВГЖ)
5) лазерная хирургия (лазерная иридэктомия — формирование небольшого отверствия в периферическом отделе радужки, лазерная трабекулопластика — нанесение серии прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для ВГЖ и снижается опасность блокады шлеммова канала)
Рекомендуемые страницы:
Источник
