Консервативное лечение ээд роговицы

    Эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы занимает одну из лидирующих позиций среди причин корнеального слабовидения на территории Российской Федерации [1]. Согласно современным представлениям, значительную роль в развитии ЭЭД роговой оболочки играют первичные и вторичные процессы дистрофического и инфекционного характера, приводящие к гибели эндотелиоцитов, что приводит к нарушению функции эндотелиального слоя роговицы. При потере эндотелиальных клеток (менее 500 клеток на 1 мм2) увеличивается проницаемость роговой оболочки, жидкость диффундирует в строму, развивается хронический отек и образуются буллы на поверхности роговицы.

    Несостоятельность барьерной функции эндотелиального слоя роговицы, по мнению ряда авторов, возникает в большинстве случаев вследствие хирургических вмешательств на переднем отрезке глаза [2–4]: в 1,2–14% после удаления катаракты с имплантацией чаще переднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) и в 5,8% – после антиглаукомных операций. Факоэмульсификация способствует потере до 10% эндотелиальных клеток [5]. Объем потери эндотелиоцитов коррелирует с размером роговичного разреза, его расположением, степенью плотности катаракты, параметрами используемого ультразвука и объемом ирригационной жидкости, а также зависит от конкретной клинической ситуации.

    Выбор лечебных мероприятий ЭЭД определяется стадией патологического процесса и в настоящее время проводится в двух направлениях: консервативном и хирургическом.

    Задача фармакотерапии ЭЭД заключается в уменьшении хронического отека роговицы, купировании симптомов дискомфорта и улучшении зрительных функций. Консервативное лечение ЭЭД роговицы предусматривает применение различных кератопротективных, гиперосмотических, слезозамещающих, антиоксидантных средств, а также лечебных мягких контактных линз и лазерного излучения [6–9].

    По некоторым данным, воздействие теплого воздуха в течение 5–10 минут после пробуждения способствует снижению отека эпителия [10] и может применяться в качестве физического метода, в дополнение к медикаментозной терапии. Антиоксиданты, антигипоксанты, витамины, биогенные пептиды, микроэлементы применяются в качестве стимуляторов обменных процессов в роговой оболочке [11, 12]. Имеются сведения о положительном эффекте ношения при ЭЭД гидрофильных контактных линз, действующих как эффективный прекорнеальный защитный слой и предохраняющих поврежденный эпителий от неблагоприятных факторов окружающей среды [13, 14]. Обязательным компонентом консервативного лечения ЭЭД роговицы является контроль уровня внутриглазного давления, так как его повышение способствует усилению отека на фоне прогрессирующего повреждения эндотелиального слоя роговицы [15].

    Магнитно-инфракрасно-лазерная терапия, как метод консервативного лечения, широко применяется в клинической практике лечения ЭЭД, обладая противовоспалительным, иммуностимулирующим, десенсибилизирующим, бактерицидным и регенерирующим лечебным эффектом. К сожалению, она не обеспечивает стабильных клинико-функциональных результатов [16–18].

    По мнению большинства исследователей, консервативное лечение ЭЭД эффективно только на ранних стадиях заболевания, при этом получаемый клинико-функциональный эффект является непродолжительным [19].

    Патогенетически ориентированными методами лечения ЭЭД в настоящее время являются хирургические методы. Одним из наиболее распространённых оперативных вмешательств при данном заболевании является кератопластика [20]. Сквозная кератопластика – наиболее радикальный метод лечения ЭЭД роговицы, позволяющий добиться восстановления зрительных функций в 90% случаев. Получение качественного донорского материала, а также условия и порядок осуществления сквозной кератопластики регулируются законодательством РФ. Однако в настоящее время существует ряд нерешенных вопросов нормативно-правового регулирования процедуры забора тканей для трансплантации [21, 22], что в сочетании с высоким риском развития послеоперационных осложнений (присоединение вторичной инфекции, помутнение или отторжение трансплантата), длительным периодом реабилитации и вероятностью рецидива заболевания [23, 24] обусловливает поиск и разработку модифицированных способов сквозной кератопластики. Одним из таких методов является грибовидная кератопластика, впервые предложенная M. Busin в 2003 г. [25] и имеющая ряд преимуществ по сравнению со сквозной пересадкой роговицы, таких как надежная адаптация послеоперационной раны, сокращение сроков шовной фиксации и послеоперационной реабилитации, снижение риска индуцированного астигматизма. Согласно клиническим наблюдениям, у 96% пациентов, прооперированных данным способом, в послеоперационном периоде отмечается значительное улучшение зрительных функций (с исходных 0,014 до 0,3 – после операции) [26]. При этом величина астигматизма не превышает 4,48±2,14 дптр, а плотность эндотелиального слоя через 6 месяцев после оперативного вмешательства составляет 2436±354 клеток/мм2.

    Однако грибовидная кератопластика характеризуется технической сложностью и требует существенных временных затрат [26]. В связи с этим, в 2008 г. I. Kaiserman и соавторы предложили упрощенный вариант данной операции — частичную обратную грибовидную кератопластику [27, 28].

    В 1993 г. W. Ko и S. Feldman в эксперименте впервые изучили возможность замены дистрофически измененного эндотелиального слоя роговицы донорским трансплантатом только задних отделов роговой оболочки [29]. В дальнейшем эти исследования послужили основой для развития задней послойной кератопластики – Posterior lamellar keratoplasty (PLK) и Deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK), предложенной Mark Terry в 2001 г. [30]. Суть операции заключается в том, что с помощью трепана, введенного в предварительно расслоенную роговицу реципиента на уровне 2/3 стромы через лимбальный разрез 9 мм, удаляются задние слои роговой оболочки. Далее, заранее приготовленный донорский трансплантат роговицы в сложенном состоянии вводится с помощью инжектора в переднюю камеру, помещается в созданное роговичное ложе и фиксируется в нем посредством стерильного воздуха.

    О.Г. Оганесян и соавт. [31], апробируя метод DLEK, указывают на высокую эффективность эндотелиальной хирургии при поражениях заднего эпителия роговой оболочки. Достоинством операции являются низкая частота дислокаций трансплантата, относительно предсказуемый рефракционный результат, отсутствие негативного влияния придаточного аппарата глаза на трансплантат и послеоперационную рану, что обеспечивает значительное преимущество DLEK перед сквозной кератопластикой. Тем не менее, после DLEK или PLK в послеоперационном периоде возможно развитие таких осложнений, как полная отслойка (2%) или частичная отслойка трансплантата (16%), несостоятельность его эндотелия (5,6%), реакция отторжения (7%).

    F. Priceс соавторами в 2005 г. была предложена методика эндотелиальной кератопластики с отслаиванием десцеметовой мембраны – Descemet’s stripping endothelial keratoplasty, более известная в отечественной литературе, как DSEK [32]. При ней предварительно отслоенная с помощью трепана десцеметова мембрана удаляется вместе с пораженным эндотелием. Зона удаляемого участка роговицы имеет форму диска диаметром 8–9 мм. Затем в роговичное ложе помещается предварительно полученный аналогичного диаметра гомотрансплантат задних слоев стромы роговой оболочки донора и фиксируется к внутренней поверхности роговицы с помощью стерильного воздуха. Однако, помимо положительных клинических результатов (улучшение зрительных функций, уменьшение отека роговицы), в послеоперационном периоде имеется высокий – до 50% – риск отслойки и дислокации трансплантата.

    В.Р. Мамиконян и С.В. Труфанов [33] отмечают высокую клинико-функциональную эффективность DSEK и DSАEK при лечении буллезной кератопатии. Согласно их данным, случаи тканевой несовместимости после таких операций не превышают 8,5±4,5%, величина послеоперационного астигматизма составляет 1,07±1,38 дптр, задержка эпителизации наблюдается в 19% случаев, офтальмогипертензия в раннем послеоперационном режиме – в 11%, что свидетельствует об относительной безопасности и значительной эффективности данного вида хирургического вмешательства.

    В 2006 г. M. Gorovoy модифицировал DSEK, предложив использовать автоматизированный микротом в целях создания равномерного и контролированного по глубине среза роговичного трансплантата. Операция получила название автоматизированная эндотелиальная кератопластика с отслаиванием десцеметовой мембраны – Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) [34]. В 2006 г. группой ученых во главе с G.Melles опубликованы результаты успешной клинической апробации метода трансплантации десцеметовой мембраны – Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Согласно представленным данным, в послеоперационном периоде у пациентов наблюдаются высокие клинико-функциональные результаты: через месяц после операции повышение остроты зрения до 0,7 отмечено у 43% пациентов, через 6 месяцев – у 71% [35]. Однако, значительная техническая сложность операции, высокий риск отслоения трансплантата (до 30%) и эффективность вмешательства преимущественно на начальных стадиях ЭЭД препятствует широкому распространению данной операции в офтальмохирургической практике.

    Микроинвазивная десцеметопластика [36], как одно из направлений эндотелиальной хирургии роговицы, имеет неоспоримые преимущества в хирургическом лечении ЭЭД роговицы, так как позволяет не только добиться высоких зрительных функций и восстановить прозрачность роговой оболочки до 90% случаев, но и заметно сократить риск послеоперационных осложнений. Однако, как и в случае с DMEK, способ не нашел широкого распространения в силу его определенной технической сложности.

    В 2007 г. сингапурскими офтальмологами во главе с J.S. Mehta был разработан метод введения эндотелиального трансплантата при помощи инструмента Glide и пинцета для капсулорексиса. Согласно результатам экспериментальных исследований in vitro, потеря эндотелиоцитов донорского трансплантата при использовании предложенной методики не превышала 9%. Однако, по данным клинической апробации, данный показатель составил 26% [37].

    Отдельное направление в хирургическом лечении ЭЭД роговицы связано с использованием трансплантации амниотической мембраны. Первые результаты применения мембраны амниона в лечении буллезной кератопатии показали его высокую эффективность при эндотелиальной дисфункции. По данным ряда авторов [38, 39], уже на 2 сутки после интрастромальной трансплантации амниотической мембраны наблюдается купирование болевого и роговичного синдромов, улучшение зрительных функций за счет снижения отечности роговой оболочки и количества булл. Однако, несмотря на эффективность кератопластики с применением амниона в лечении ЭЭД роговицы, единого мнения относительно техники трансплантации и параметров трансплантируемого материала до настоящего времени не существует.

    Выводы

    Проблема лечения ЭЭД на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных в современной офтальмологии. Выбор тактики лечения определяется поиском баланса между клинико-патогенетической эффективностью и риском развития послеоперационных осложнений и должен решаться в каждом случае индивидуально, учитывая стадию заболевания и общесоматический фон пациента.