Консервативное лечение язвы роговицы
Высокий уровень лабораторно-инструментальной диагностики, большой арсенал лекарственных средств, фундаментальные исследования в области патофизиологии, наличие отработанных алгоритмов диагностики и лечения воспалительных и инфекционных заболеваний роговой оболочки, тем не менее, до настоящего времени не являются гарантом успеха в случаях тяжелых поражений переднего отрезка глаза. Язвы роговицы по-прежнему являются одной из причин так называемой роговичной слепоты во всем мире и составляют в развитых странах от 6,3 до 23,2% [1, 2].
По данным разных авторов, частота таких осложнений, как развитие десцеметоцеле, перфорации, абсцесса роговицы, эндофтальмита и панофтальмита, варьирует от 9 до 37,9% при бактериальных язвах [1, 3-6].
Цель – анализ длительных клинических наблюдений пациентов с тяжелыми формами язв роговицы.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 6 пациентов с тяжелыми язвами роговицы, с угрозой перфорации. Всем пациентам проведены стандартные общеклинические исследования, включавшие визометрию, биомикроскопию, флуоресцеиновую пробу, бактериологическое исследование на стандартных средах и среде Сабуро. Срок наблюдения составил 6-8 мес. Всем пациентам проводилась стандартная антибактериальная, противогрибковая, противовоспалительная, симтоматическая терапия; в одном случае потребовалось проведение ургентной сквозной кератопластики с органосохранной целью.
Результаты и обсуждение. Все пациенты данного наблюдения были направлены на консультацию в Казахский НИИ глазных болезней в связи с длительной и неэффективной терапией по месту жительства и отрицательной динамикой лечения в виде развивающейся угрозы перфорации роговицы. В связи с предшествующей продолжительной антибиотикотерапией, результаты бактериологического исследования микрофлоры конъюнктивальной флоры у всех пациентов были отрицательными. Аналогичный результат был получен у пациентов при посеве на среду Сабуро.
Язва роговицы была во всех случаях на одном глазу, причинами явились посттравматический кератит – 2 глаза, аденовирусный кератоконъюнктивит – 1 глаз, кератит на фоне ношения контактных линз – 2 глаза, кератит невыясненной этиологии – 1 глаз.
В анализируемой группе больных заслуживает внимания пациентка Г., 26 лет, поступившая на стационарное лечение в КазНИИГБ после 2-недельной безуспешной медикаментозной терапии кератита, развившегося на фоне использования силикон-гидрогелевых контактных линз длительного ношения. Сопутствующий диагноз: OU – миопия средней степени. При поступлении: VIS OD=1/PLcertae; VIS OS=0,2, с кор. sph -3,5=0,9.
В анамнезе: с 10-летнего возраста хронический тонзиллит, с периодическими обострениями 2 раза в год; в 2014 г. произведена тонзиллэктомия, после которой получала в/м мегацеф, цефазолин. Последние 4 года наблюдается у маммолога по поводу мастопатии.
Миопия с 10 лет, последние 5 лет пациентка использует мягкие контактные линзы. Начало воспалительного процесса связывает с круглосуточным режимом ношения МКЛ, включая ночное время.
По месту жительства была проведена мощная местная и общая антибиотикотерапия, была произведена попытка аутоконъюнктивопластики с лечебной целью.
Как видно на представленном рис. 1, на момент поступления отмечалась практически тотальная гнойная инфильтрация в глубоких слоях стромы роговицы с изъязвлением в паралимбальной зоне, глубжележащие структуры не визуализировались. Учитывая угрозу перфорации глазного яблока, пациентке в экстренном порядке была проведена тотальная сквозная кератопластика с ободком склеры.
Как видно на рис. 2, донорский диск был выкроен с ободком склеры около 2 мм. Такой «экстремально» большой диаметр был связан с состоянием зоны лимба: интраоперационно была обнаружена тотальная керато- и склеромаляция по всей окружности лимба. Структура собственной склеры пациентки в паралимбальной зоне была лишена нормальной плотности, представляя собой видоизмененную ткань «размягченной» консистенции. Помимо технических трудностей, связанных с герметизацией и наложением узловых швов, в течение операции происходило кровотечение из сосудов радужки, частично спаянной с ретрокорнеальной мембраной. В связи с чем в первые сутки после сквозной кератопластики наблюдалась частичная гифема (рис. 3). Бактериальный посев удаленного роговичного диска пациентки выявил Pseudomonas aureginosa, с чувствительностью к ципрофлоксаину, офлоксацину, тобрамицину. Предыдущая и последующая антибиотикотерапия соответствовала чувствительности возбудителя.
В дальнейшем пациентка получала стандартную антибиотикотерапию, глюкокортикостероиды, послеоперационное течение – без особенностей. При выписке на 12 сутки после операции острота зрения правого глаза составляла 0,01 н/к, тонус – норма, сквозной трансплантат роговицы полупрозрачный, состояние швов удовлетворительное, края раны адаптированы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок 3 мм, фотореакция вялая. Глубжележащие среды осмотру недоступны.
Через 1 мес. после выписки из стационара у пациентки появился умеренный болевой синдром, вторичная гипертензия, тотальное помутнение и эктазирование трансплантата роговицы, зона деэпителизации в центре, тенденция к изъязвлению по ходу формирующегося рубца (рис. 4). Острота зрения OD=1/PLcertae.
На фоне местной гипотензивной терапии болевой синдром и вторичная гипертензия были купированы. С органосохранной целью была произведена блефарорафия. После снятия блефарорафических швов наблюдалась полная эпителизация и помутнение трансплантата роговицы (рис. 5).
Таким образом, в данном случае в исходе ургентной сквозной кератопластики отмечалась не только полная необратимая потеря зрительных функций, но и явный косметический дефект у молодой женщины.
В связи с чем заслуживает внимания другой случай консервативной тактики ведения тяжелой язвы роговицы с угрозой перфорации.
Пациент А., 34 года, поступил в КазНИИГБ после 3 недель безуспешного лечения кератита по месту жительства. В анамнезе: после удаления поверхностно расположенного инородного тела роговицы пациент занимался самолечением, с целью купирования болевого синдрома капал бесконтрольно Алкаин в течение 2 недель, безуспешно лечился в стационаре по месту жительства, с отрицательной динамикой и угрозой перфорации роговицы был госпитализирован в КазНИИГБ. Соматически здоров. При поступлении VIS OD=1/PLcertae; VIS OS=1,0.
Как видно на рис. 6, инфильтрат роговицы почти по всей площади, в верхнем полюсе по краю инфильтрата истончение, нечетко визуализируется гипопион до середины зрачка. Глубжележащие среды осмотру недоступны. В этот период хирургами было предложено проведение сквозной кератопластики с лечебной целью, но пациент от операции отказался. В стационаре на фоне проводимой медикаментозной терапии отмечалась резорбция инфильтрата и рассасывание гипопиона.
Инфильтрат по мере резорбции организовывался в виде подвижного слизистого «сгустка», постепенно самостоятельно отделяясь от роговицы (на рис. 7 он как бы «наползает» на интермаргинальный край века при взгляде больного вниз).
Активная резорбция инфильтрата сопровождалась лизисом стромы роговицы с развитием угрозы перфорации роговицы (на рис. 8 визуализируется зона резкого истончения). Учитывая нарастающую угрозу перфорации, пациенту вновь была предложена сквозная кератопластика с органосохранной целью, пациент от операции отказался и продолжал находиться на амбулаторном наблюдении в КазНИИГБ в течение последующих 3 мес.
Как видно на рис. 9, зона истончения заместилась соединительной тканью, достигнута полная эпителизация, роговица тотально мутная, сосудистая агрессия. Глубжележащие среды осмотру недоступны.
Как видно на представленном заключительном рис. 10, через полгода консервативного лечения тяжелой язвы роговицы сформировалось почти тотальное васкуляризованное бельмо роговицы с сохранением прозрачного ободка по периферии, где визуализируется передняя камера средней глубины, равномерная, без признаков иридокорнеальных сращений. VIS OD=0,01 эксцентрично. Вторичной гипертензии не наблюдалось в течение всего срока наблюдения. Данные УЗИ и ЭФИ – без грубой патологии. В настоящее время пациент находится на листе ожидания донорской роговицы, через 6-8 мес. планируется сквозная кератопластика с оптической целью.
Таким образом, два представленных случая не являются сопоставимыми, учитывая их разные этиологические факторы; наличие агрессивной микрофлоры, хронический очаг инфекции, соматическую патологию в первом случае и неотягощенный анамнез – во втором. Однако подобные длительные клинические наблюдения демонстрируют обоснованность «выжидательной» консервативной тактики лечения некоторых тяжелых форм язв роговицы, несмотря на возникающую в разные периоды угрозу перфорации.
Источник
Язвой роговицы называется деструктивный процесс, протекающий в роговой оболочке, при котором на ее поверхности образуется дефект кратерообразной формы.
Данная патология всегда сопровождается роговичным синдромом, то есть помутнением роговицы, значительным понижением остроты зрения, болью.
Роговица человеческого глаза имеет достаточно сложную структуру. Она состоит из пяти слоев: эпителиальная ткань, боуменовая оболочка, строма, десцеметова оболочка, эндотелий. При образовании язвы происходит повреждение эпителиального слоя, которое распространяется внутрь до боуменовой мембраны.
Язвы роговицы считаются одним из самых серьезных офтальмологических заболеваний. Они достаточно трудно поддаются терапии и нередко вызывают значительную утрату зрения, вплоть до полной его утраты.
Во всех случаях язвенный дефект роговицы приводит к образованию на ней бельма (рубца). Наиболее опасны центральные язвы, так как они всегда вызывают снижение зрения.
Причины язвы роговицы
В зависимости от причины, вызвавшей их развитие, язвы роговицы подразделяются на инфекционные и неинфекционные. Возбудителями инфекционных язв являются:
- Вирусы (герпес, ветряная оспа);
- Бактерии (синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, пневмококки, стрептококки, диплококки, стафилококки);
- Грибы;
- Паразиты (хламидии, акантамеба).
Язвы роговицы неинфекционного генеза чаще всего возникают на фоне дистрофии роговицы (первичной или вторичной), синдроме «сухого» глаза, некоторых аутоиммунных заболеваний.
Предрасполагающими факторами для развития язвенных поражений роговицы являются:
- Несоблюдение правил ношения и дезинфекции контактных линз;
- Длительная терапия пациента антибиотиками, кортикостероидами и некоторыми другими лекарственными препаратами;
- Использование инфицированных патогенными организмами глазных капель и мазей;
- Несоблюдение правил асептики и антисептики при выполнении различных офтальмологических процедур;
- Некоторые заболевания глаз (кератит, заворот век, трихиаз, дакриоцистит, блефарит, трахома, конъюнктивит) и нервной системы (поражение тройничного и/или глазодвигательного черепно-мозговых нервов);
- Целый ряд системных заболеваний (сахарный диабет, атопический дерматит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, узелковый полиартрит);
- Гипо- и авитаминозные состояния;
- Общее истощение.
Нередко язвы роговицы формируются в результате ожога глаз, попадания в них инородных тел, механического травмирования, фотоофтальмии.
Классификация язв роговицы
По глубине поражения и характеру течения язвы роговицы подразделяют на прободные и непрободные, поверхностные и глубокие, хронические и острые. В зависимости от места локализации язвенного дефекта выделяют центральную, парацентральную и краевую (периферическую) форму заболевания.
Для классификации язвы роговицы важно учитывать и направление распространенности патологического процесса.
Так, если язва растет в сторону одного из краев, а с противоположной стороны эпителизируется, то ее называют ползучей. Обычно поражаются не только поверхностные, но и более глубокие слои роговицы, вплоть до радужки, что приводит к образованию гипопиона. Возбудителями ползучей язвы чаще всего являются синегнойная палочка, диплококки или пневмококки.
Существует также и разъедающая язва роговицы. Ее этиология, то есть причины возникновения, на сегодняшний день неизвестна. При данном течении заболевания на роговичной оболочке образуется одномоментно сразу несколько дефектов, располагающихся по ее краям. Они увеличиваются в размерах и сливаются между собой с образованием единой язвы, имеющий форму полумесяца. Заживление сопровождается формирование рубца.
Симптомы язвы роговицы
Обычно для язвы роговицы характерно одностороннее поражение. Самым первым ее признаком является появление сильной боли в пораженном глазу, которая по мере прогрессирования заболевания усиливается и становится нестерпимой. Помимо этого больные предъявляют жалобы на блефароспазм, отек век, светобоязнь (фотофобия), обильное слезотечение.
Степень нарушения зрения зависит от места локализации дефекта и наиболее выражена при центральных язвах. Исходом язвенного процесса всегда является формирования рубца (от небольшого и тонкого до бельма).
При ползучей язве больной предъявляет жалобы на нестерпимые боли в глазу, выраженный блефароспазм, слезотечение. За счет своего прогрессирующего (растущего) края она очень быстро распространяется не только по поверхности роговицы, но и вглубь глазного яблока. Поэтому данный патологический процесс может осложняться иридоциклитом, иритом, эндофтальмитом, панувеитом и панофтальмитом.
Язва роговицы туберкулезной этиологии всегда возникает только у пациентов, страдающих туберкулезом той или иной локализации (туберкулез почек, легких, гениталий и т.п.). При этом на роговичной оболочке образуется первоначально инфильтрат, имеющий фликтенозный ободок. Со временем он постепенно превращается в язвенный дефект округлой формы. Течение этой формы заболевания достаточно длительное, сопровождается частыми рецидивами. Исходом является формирования грубого рубца.
При поражении роговицы вирусом герпеса первоначально на ней возникают инфильтраты древовидной формы. Затем на их месте появляются пузырьки, которые вскрываются с образованием язвенной поверхности.
Язва на роговичной оболочке могут образовываться и при гиповитаминозных состояниях. Так при дефиците в организме пациента витамина А наблюдается помутнение роговицы с образованием на ней безболезненных язв. При этом на конъюнктиве возникают ксеротические сухие бляшки. Гиповитаминоз В2 сопровождается васкуляризацией роговицы, дистрофией ее эпителия и образованием язвенных дефектов.
Осложнения язвы роговицы
При своевременно начатом лечении вполне возможно достичь регресса язвы. При этом ее поверхность очищается, а имеющийся дефект постепенно заполняется фиброзной тканью, что и приводит к образованию бельма – стойкого рубцового помутнения роговицы.
Процесс стремительного прогрессирования язвы сопровождается углублением дефекта и формированию выпячивания (на подобие грыжи) десцементовой мембраны – десцеметоцеле, перфорацией роговицы. Через образовавшееся отверстие может произойти ущемление радужной оболочки глаза. Исходом прободной язвы роговицы является образование гониосинехий и передних синехий, создающих препятствие нормальному оттоку внутриглазной жидкости. Это в свою очередь создает предпосылки для атрофии зрительного нерва и вторичной глаукомы.
Если дефект роговицы при перфоративной язве не будет затампонирован радужкой, то инфекция может проникнуть и в более глубинные структуры глазного яблока. Это становится причиной развития таких грозных осложнений как панофтальмит или эндофтальмит. Но самыми опасными осложнениями язвы роговицы являются сепсис, менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристой пазухи и флегмона глазницы.
Диагностика язвы роговицы
Диагностика язвы роговицы основывается на характерных клинических симптомах заболевания. Для уточнения диагноза производят осмотр глаза при помощи биомикроскопа (щелевой лампы). При необходимости на роговицу наносят препараты флюоресцина, вызывающих окрашивание язвенного дефекта в ярко-зеленый цвет. Данный метод диагностики позволяет увидеть даже очень небольшие по своей площади язвы, а также точно оценить глубину и обширность поражения.
При подозрении на вовлечение в патологический процесс внутренних структур глазного яблока проводят УЗИ глаза, офтальмоскопию, гониоскопию, диафаноскопию, измеряют внутриглазное давление. Для оценки функции продукции и отвода внутриглазной жидкости показано выполнение проб Ширмера, Норна или цветного слезно-носового теста.
Для правильного лечения язв роговицы очень важно выявить точную причину, повлекшую их возникновение. В связи с этим возникает необходимость в проведении бактериологического и цитологического анализа отделяемого с конъюнктивы, микроскопии соскоба с поверхности края язвы, определении содержания иммуноглобулинов как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови пациента.
Лечение язвы роговицы
Язвы роговицы должны лечиться исключительно в условиях специализированного офтальмологического стационара. Для предупреждения дальнейшего расширения и углубления дефекта выполняют его смазывание настойкой йода или зеленки (бриллиантовой зелени). С этой же целью может применяться лазерная или диатермокоагуляция поверхности язвы.
Если язва роговицы возникла на фоне дакриоцистита, то врач промывает слезно-носовой канал, что позволяет устранить источник инфекции.
Специфическая терапия назначается в зависимости от этиологии язвы. Для ее проведения используют различные противогрибковые, антипаразитарные, противовирусные или антибактериальные средства. Помимо ее показано и применение гипотензивных, противовоспалительных, иммуномодулирующих, антигистаминных и метаболических препаратов, а также мидриатиков.
Все они в большинстве случаев вводятся местно – в виде мазевых аппликаций, инстилляций, парабульбарных или субконъюнктивальных инъекций. Но при тяжелом течении заболевание может потребоваться и проведение системной терапии, при которой все лекарственные препараты вводятся путем внутримышечных и/или внутривенных инъекций.
После того как раневая поверхности роговицы начнет очищаться назначают рассасывающие физиотерапевтические процедуры (ультрафонофорез, электрофорез, магнитотерапия и др.), направленные на стимуляцию репаративного процесса и предотвращающие формирование грубой рубцовой ткани.
В тех случаях, когда возникает угроза прободения роговой оболочки, выполняют послойную или сквозную кератопластику. После полного заживления язвенной поверхности и формирования рубца возможно проведение эксимерного удаления его.
Прогноз и профилактика язвы роговицы
Учитывая, что исходом язвы роговицы всегда является образование на ней бельма, то прогноз этого заболевания для сохранения полноценной зрительной функции неблагоприятный. Поэтому для восстановления зрения после полного заживления дефекта роговицы может потребоваться оптическая кератопластика.
При развитии флегмоны глазницы и панофтальмита прогноз очень серьезный, так как существует большая вероятность потери пораженного глазного яблока.
Неутешительный прогноз наблюдается и при герпетических, грибковых язвах. Они имеют хроническое течение с достаточно частыми рецидивами. Для профилактики возникновения язв роговицы необходимо принимать меры по предотвращению травм глаз. Пользователи контактных линз должны тщательно соблюдать все правила по их ношению и дезинфекции. Также важно своевременно начинать антибактериальную терапию при любой угрозе инфицирования роговой оболочки, а кроме того выявлять и лечить не только глазные, но и системные заболевания.
Своевременное обращение к врачу офтальмологу с жалобой на неприятные ощущения в глазах или ухудшения зрения, гарантирует качественное и быстрое лечение.
Запишитесь на консультацию к специалистам Центра Контактной Коррекции Зрения «Очков.нет».
Источник
