Консервативная терапия при глаукоме
В патогенезе глаукомы и развития глаукоматозной оптической нейропатии в частности выделяют 2 основных фактора – это повышенный уровень внутриглазного давления, который механически оказывает повреждающее действие на диск зрительного нерва, и гипоксический фактор, то есть снижение кровоснабжения и перфузии зрительного нерва, что имеет место у большинства пациентов с глаукомой в силу возрастных особенностей и наличия сопутствующей соматической патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные нарушения).
Отсюда следует, что лечение больных глаукомой должно быть комплексным – достижение индивидуального целевого уровня офтальмотонуса и нейропротекция.
Для снижения внутриглазного давления и сохранения зрительных функций больного глаукомой врачами-офтальмологами активно используются следующие способы. Это медикаментозная гипотензивная терапия и хирургическое лечение с помощью лазерных методов и оперативных вмешательств на глазном яблоке.
Местная гипотензивная терапия глаукомы обязывает соблюдать определенный алгоритм:
- Лечение может быть начато только в том случае, когда собраны все диагностические данные в пользу диагноза глаукомы.
- Все впервые выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения препаратов местного гипотензивного действия.
- Рекомендуется в первую очередь делать выбор в пользу монотерапии и проводить ее корректировку при необходимости во время динамического наблюдения за пациентом. Это позволяет сводить к минимуму риски появления побочных эффектов и оптимизировать затраты пациента на лечение.
После того, как диагноз глаукомы подтвержден, врач делает выбор в пользу того или иного средства. В настоящий момент арсенал препаратов для снижения внутриглазного давления представлен различными фармакологическими группами. Все лекарственные препараты, предназначенные для снижения давления, делятся на две группы – средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, снижающие ее продукцию.
Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости.
- Простагландины – синтетические аналоги простагландина F2ά (латанопрост, травопрост, тафлупрост). Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление за счет улучшения дополнительного увеосклерального пути оттока в обход дистрофически измененному трабекулярному аппарату и шлеммову каналу. Простагландины назначаются в режиме однократного закапывания на ночь, что является весьма удобным для пациента. У данной группы препаратов есть ряд отличительных сопутствующих эффектов. Это расширение конъюнктивальных сосудов, усиление пигментации краев век, изменение цвета радужки и усиление роста ресниц.
- Простамиды (биматопрост) – входит в состав фиксированой комбинации с бета-адреноблокаторами.
- М-холиномиметики (пилокарпин). Гипотензивный эффект пилокарпина основан на улучшении оттока внутриглазной жидкости за счет сокращения сфинктера зрачка и оттягивания корня радужки от структур угла передней камеры. Длительное использование пилокарпина приводит к спазму аккомодации, индуцированной миопии, сужению полей зрения, возможно возникновение аллергических реакций, головной боли в височной и надбровных областях.
Препараты, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости
- Бета-адреноблокаторы, которые в зависимости от избирательности действия делятся на селективные и неселективные. К неселективным бета-адреноблокаторам относится тимолола малеат. Препарат не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой. С осторожностью следует назначать пациентам с сахарным диабетом, нарушением функции щитовидной железы. Селективный бета-адреноблокатор – бетаксолол. Бетаксолол возможно назначать пациентам с обструктивными состояниями, однако, так же как и тимолола малеат, бетаксолол не рекомендован к применению у больных синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой.
- Альфа- и бета-адреноблокаторы – проксодолол. Данная группа препаратов отличается токсическим влиянием на эпителий роговицы, поэтому их не следует применять у пациентов с патологией роговицы. Также проксодолол не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, артериальной гипотензией, атрио-вентрикулярной блокадой, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и12-перстной кишки.
- Ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид). Среди нежелательных эффектов при использовании ингибиторов карбоангидразы можно отметить чувство жжения в глазу, горечь во рту, появление токсической эпителиопатии роговицы. Данную группу препаратов следует с осторожностью назначать пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью.
- Альфа2-адреномиметики (клонидин, бримонидин). Эти гипотензивные препараты требуют трехкратных инстилляций в течение суток в режиме монотерапии. В комплексном лечении достаточно двукратного использования. Альфа2-адреномиметики в сравнении с другими гипотензивными средствами наиболее часто становятся поводом для возникновения местных аллергических реакций.
Комбинированные фиксированные формы
Для повышения эффективности терапевтического лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных были разработаны комбинированные лекарственные формы с разными механизмами снижения внутриглазного давления. Показаниями для назначения комбинированных препаратов являются недостаточная эффективность монотерапии или непереносимость ранее назначенных средств. На сегодняшний момент в аптечной сети представлены следующие комбинации. Это бета-адреноблокаторы + ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы + аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы + простамид, бета-адреноблокаторы + м-холиномиметики, бета-адреноблокаторы + альфа2-адреномиметики.
Кроме этого, в ряде случаев врач прибегает к использованию системных гипотензивных препаратов. Как правило, такая необходимость возникает в случаях острого и подострого приступов глаукомы, в послеоперационном периоде, развитие болевого синдрома у пациентов с терминальными стадиями заболевания. Осмотические средства повышают осмотическое давление в крови, что способствует выходу жидкости из тканей. К осмотическим средствам относятся глицерин, маннитол, мочевина. Также системно могут быть использованы мочегонные препараты, такие как фуросемид, ацетазоламид. Назначение системного гипотензивного лечения всегда проводится с осторожностью и на строго регламентированные максимально короткие сроки во избежание нежелательных побочных эффектов.
Подводя итог, необходимо отметить, что назначение местных снижающих внутриглазное давление капель носит постоянный характер, а контроль эффективности осуществлять не реже 1 раза в 3 месяца.
Вторым важным направлением в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей. Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения “давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.
В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямые и непрямые нейропротекторы.
Прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды, такие как аскорбиновая кислота, витамин А, ферменты антиоксидантной системы организма, неферментные антиоксиданты (эмоксипин, мексидол, гистохром), нейропептиды (ретиналамин, кортексин), антигипоксанты.
Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние на факторы, увеличивающие риск повреждения нервной ткани. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.
Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.
Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений и метаболических сдвигов.
Контроль за эффективностью проводимого лечения следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы оценки состояния зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.
Источник
Глаукома – заболевание, возникающее на фоне повышенного внутриглазного давления, и характеризующееся повреждением зрительного нерва и риском потери зрения. В свою очередь, повышение глазного давления вызвано нарушением внутренней циркуляции жидкости. Недостаточный отток жидкости ведет к ее чрезмерному скоплению и в результате повышению показателей внутриглазного давления.
Признаки болезни
Глаукома относится к коварным заболеваниям, которые могут длительное время развиваться, не доставляя человеку ни малейшего дискомфорта. На ранних стадиях болезнь может быть выявлена на приеме у офтальмолога при проведении обследования.
Обычно пациенты обращаются за медицинской помощью, когда болезнь перешла в развитую стадию, а патологические изменения в зрительном нерве начинают проявлять себя следующими симптомами:
сужение границ поля зрения;
появление радужных кругов перед глазами;
затуманивание взгляда;
ощущение рези и жжения в глазах;
ухудшение зрения в темноте;
ощущение боли в надбровной области.
Глаукома обычно развивается с возрастом, поэтому все лица, достигшие 40 лет, должны регулярно проходить профилактические осмотры у врача. В группу риска входят лица с близорукостью высокой степени, страдающие сахарным диабетом или гипертонией, имеющие наследственную предрасположенность.
К сожалению, пренебрежительное отношение к первым признакам заболевания приводит к тому, что пациенты обращаются за помощью только после острого приступа. Для него характерны внезапные боли в голове и глазу, тошнота, общая слабость.
Лечение глаукомы
Снижение остроты зрения при глаукоме является необратимым процессом, поэтому цель лечения заключается в контроле за состоянием внутриглазного давления и препятствии дальнейшего падения остроты зрения. Чем раньше диагностировать заболевание и начать его лечение, тем выше шансы сберечь способность видеть окружающий мир.
В лечении заболевания применяются различные методы: медикаментозные, воздействие лазером, физиотерапия, проведение хирургических операций. Эффект достигается при комплексном лечении.
Консервативное лечение глаукомы
Задача медикаментозного лечения глаукомы – нормализация внутриглазного давления, улучшение кровоснабжения зрительного нерва, обеспечение обменных процессов в тканях глаза. Прием препаратов направлен на устранение болезненных симптомов в глазах и сохранение зрения.
С этой целью назначают следующие виды препаратов:
средства для улучшения оттока жидкости (миотики, простогландины, симпатомиметики);
лекарства, блокирующие продукцию внутриглазной жидкости (альфа- и бетаадреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа2-адреномиметики);
средства с комбинированным действием;
средства для снижения внутриглазного давления;
средства для стимуляции мозгового кровообращения;
нейропротекторы для защиты нейронов сетчатки и волокон зрительного нерва.
Подбор средств при консервативном лечении глаукомы осуществляется исключительно врачом. Самолечение недопустимо, тем более, что подбор препарата с первого раза может оказаться недостаточно эффективным. Это связано с видом заболевания и индивидуальными реакциями организма пациента.
Консервативное лечение глаукомы подразумевает применение лекарств в форме глазных капель. Это наиболее эффективный и безопасный метод лечения, который практически не имеет противопоказаний и вызывает минимум негативных последствий.
У некоторых пациентов отмечают гиперчувствительность к активным веществам глазных капель, что может проявляться появлением следующих симптомов:
покраснение белков глаз;
сильное слезотечение;
ощущение зуда и жжения в глазах;
головная боль и тошнота;
повышенная чувствительность к яркому свету.
При появлении этих симптомов или при ощущении дискомфорта от применения капель рекомендуется заменить препарат другим. Глазные капли не назначают при наличии травм глаз.
Со временем эффективность принимаемых препаратов может снижаться, о чем нужно сообщить врачу, который подберет другое средств с аналогичным действием. Эффективность консервативного лечения глаукомы будет выше, если пациенту будет назначена лечебная терапия сопутствующих заболеваний, таких как гипертония или эндокринные патологии.
Обязательным условием успешного лечения является контроль его эффективности. Для этого нужно регулярно, не реже одного раза в 6 месяцев, посещать лечащего врача-офтальмолога.
Физиотерапевтические процедуры
Консервативное лечение глаукомы будет более эффективным, если дополнять его проведением различных физиотерапевтических процедур. Их проведение позволяет устранить спазмы, боль и отечность, оказать благотворное влияние на секрецию внутренней жидкости, стимулировать функционирование нервных клеток, устранить такие сопутствующие симптомы как бессонница и повышенная раздражительность.
К физиотерапевтическим процедурам, которые используются в комплексном лечении, относятся электрофорез, сегментарная физиотерапия, УВЧ-терапия.
Пациенты, у которых диагностирована глаукома, могут вести обычный образ жизни, но ограничивая при этом тяжелые физические нагрузки, соблюдая молочно-растительную диету с ограниченным употреблением воды, исключая курение и прием алкоголя.
Источник
Лечение глаукомы — должно быть своевременным и комплексным
Лечение глаукомы зависит от того, на какой стадии она была выявлена. Наиболее эффективно лечение этого заболевания на ранних стадиях, в этом случае адекватное комплексное лечение может полностью восстановить функцию органа зрения. Если же не начать лечение вовремя, может наступить полная слепота.
Кроме грамотно назначенного врачом адекватного лечения имеет значение и участие больного в лечении – он должен понимать, насколько важно постоянно держать под контролем внутриглазное давление и какие последствия могут быть при невыполнении этого условия. Важность этого момента в том, что именно больной должен скрупулезно выполнять все назначения врача. В случае выраженных симптомов заболевания (например, при острых приступах глаукомы) больной практически всегда выполняет назначения врача.
Лечение глаукомы
Консервативное лечение первичной глаукомы
Основные направления лечения :
- гипотензивная терапия — нормализация внутриглазного давления;
Холиномиметики действуют как ацетилхолин. сужают зрачок, снимают спазм цилиарной мышцы, расширяют сосуды переднего отдела глаза, увеличивают их проницаемость. Деблокируется угол передней камеры, шлеммов канал, увеличивается его просвет, а также просвет трабекулярной щели. Это улучшает отток внутриглазной жидкости, уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и понижает внутриглазное давление.
Ведущий препарат — пилокарпин — алкалоид 1%-ный, 2%-ный, 3%-ный, редко 4%-ный и 6%-ный. Миоз наступает через 15 мин, продолжительность действия до 6 ч.
- Может быть пилокарпиновая мазь 1%-ная; раствор пилокарпина на метилцеллюлозе 0,5%-ный или 1%-ный и на поливиниловом спирте 5—10%-ный; глазные пленки с пилокарпином (начальная доза — 1 капля). Побочные действия — головная боль (в начале лечения), спазм аккомодации, фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит.
- Антихолинергетики — миотики. действуют на парасимпатическую иннервацию более интенсивно и длительно. К ним относятся эзерин, прозерин, фосфакол, армин, тосмипен, нибуфин.
- Эзерин — алкалоид растительного происхождения, 0,25%-ный раствор, плохо переносится, так как раздражает конъюнктиву.
Побочные действия миотиков :
- стойкий спазм сфинктера зрачка и спазм цилиарных мышц, уменьшение окислительных процессов во всех тканях глаза, особенно в хрусталике; дегенеративные процессы в сфинктере приводят к тому, что зрачок не расширяется; задние синехии приводят к пришиванию зрачка к передней капсуле хрусталика, а это вызывает мистический иридоциклит; длительный миоз приводит к световому голоданию сетчатки и дистрофическим процессам в сетчатке;
Чтобы уменьшить побочное действие миотиков, их надо сочетать с мидриатиками — адренергическими симпатикотропными веществами, β-блокаторами, нормализующими артериальное давление (клофелином, гемитоном, леофрином), β-блокаторами (тимололом). Их гипотензивное действие недостаточно изучено. Они увеличивают отток и временно уменьшают продуцирование внутриглазной жидкости.
- Адреналин 1—2%-ный с пилокарпином приводит к суммированному действию и потенцированному действию пилокарпина.
При переводе с пилокарпина на тимолол необходимо определить недостаточность реакции глаза. При длительном применении тимолола может наступить привыкание.
Показания. длительное понижение внутриглазного давления у больных с хронической открытоугольной глаукомой, вторичной глаукомой.
Профилактически применяют 2%-ный раствор 1 раз в неделю, без комбинации с другими миотиками — 2 раза в день. Могут быть побочные явления: конъюнктивит, кератит, аллергическая реакция. При длительном применении возможны брадикардия, гипотония, обморок, бронхоспазм. Назначать вместе с миотиками при беременности надо с осторожностью.
Орнид (подобно АДГ) понижает внутриглазное давление на несколько часов.
При применении адренергических препаратов могут наблюдаться отложение пигмента по краю век, отек макулы, общее отравление, тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, мозговые расстройства. При применении необходимо зажимать слезную точку.
Показания. острый приступ заднеугольной глаукомы.
В период подготовки к хирургическому лечению назначают следующие препараты:
Диакарб по 0,25,0,5 мг 1—6 раз вдень, действует 3—5 ч; кардрад — 0,125 мг, нептозан 0,05—0,1 мг; дарапид 0,05—0,3 мг; бифамид — 250 мг, 3—4 раза вдень; гипотиазид — 25—100 мг.
Побочное действие. парестезии в конечностях, преходящая миопия, уретральные колики, тошнота, рвота. Не назначаются при мочекаменной болезни.
- мочевина — 30%-ный раствор внутривенно, 1 — 1,5 г на 1 кг веса больного или через рот внутрь с сахарным сиропом. Плохо переносится, возможны тошнота, рвота;
Применяются аминазин + димедрол + пипольфен + промедол — миотическая смесь.
При болях необходимы отвлекающие мероприятия: горячие ножные ванны, солевые слабительные, пиявки на висок.
Миотики нормализуют внутриглазное давление в 40% случаев, мидриатики — в 60%. Сочетанное их применение при открытоугольной глаукоме дает хороший эффект.
Выработка режима на фоне суточной тонометрии :
- отмена всех препаратов;
Проводится адреналиновая проба. Если она отрицательная, то назначают адренопилокарпин (0,1 мг порошка пилокарпина на 10 мл 0,1%-ного раствора солянокислого адреналина).
Больные с открытоугольной глаукомой 1 раз в год должны обследоваться в стационаре для проверки компенсации и стабилизации зрительной функции.
Лечение острого приступа заднеугольной глаукомы
- 1%-ный раствор пилокарпина в течение 1 ч через каждые 15 мин;
Если острый приступ не купируется в течение 24 ч, необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Общие мероприятия, повышающие обменные процессы :
- сосудорасширяющая терапия, согласованная с терапевтом (при гипотонии не назначается);
Хирургическое лечение глаукомы
История хирургии глаукомы.
I период — до А. фон Греффе и Миккензи произвели первую операцию — пункцию склеры, роговицы для понижения внутриглазного давления, но эффект был кратковременным.
В 1857 г. А. фон Греффе впервые произвел полную иридэктомию, до зрачка.
Базальная иридэктомия производится в настоящее время. Механизм иридэктомии: разблокируется угол передней камеры, доступ жидкости к углу передней камеры, дополнительный путь оттока жидкости из задней камеры, фильтрация по склеральному рубцу.
Осложнения при иридэктомии; циклохрусталиковый блок; при вскрытии передней камеры хрусталик смешается вперед, вклинивается в цилиарное тело. Иридэктомия эффективна при заднеугольной глаукоме.
II период — фильтрующие операции (создание в стенке глаза фильтрующего пористого рубца); Вернер-склеротомия.
Осложнения — ранения радужки, кровотечение (гемофтальмит), повреждения хрусталика.
В 1913 г. Вихриевич предложил несквозную заднюю склеротомию. На склере делаются надрезы в виде решки, но может быть стафилома.
Гейне предложил циклодиализ. Цилиохориоидальная отслойка сопровождается гипотонией, приводит к искусственному расщеплению оболочек. Применяется при глаукоме, не афакичной глазу, при врожденной глаукоме. Можно делать несколько раз.
В 1871 г. Герберт произвел иридэнклейзис: при иридотомии роговица ущемляется в склеральном разрезе листком кнаружи. В стенке глаза образуется фистула, выстланная пигментным листком роговицы.
Варианты :
- 1 ножка;
III период (см. табл. 3).
Таблица 3. Классификация глаукомы (хирургическая)
Современные операции предусматривают :
- улучшение оттока внутриглазной жидкости;
Если уменьшается выработка внутриглазной жидкости, то нарушается иннервация, развивается дистрофия роговицы и т. д. На видящем глазу операции на цилиарном теле нежелательны.
Для повышения внутриглазной жидкости операционные вмешательства делаются в месте задержки внутриглазной жидкости.
Другая концепция — создать новые пути оттока :
- анастомозы около угла передней камеры и венами вортикозного русла;
Подготовка больного к операции
- Максимально понижают внутриглазное давление и снижают повышенное артериальное давление. За 2—3 недели отменяют антихолинергические препараты, так как они повышают кровоточивость.
- стероидная противовоспалительная терапия в ходе операции;
Классификация операций Краснова
- Ангулярная ретенция — относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз — проба Форбса. При функциональном блоке — иридэктомия, при органной синехии — иридоциклоретракция.
Комбинированные операции, если они показаны .
Осложнения :
- цилиохориоидальная отслойка, так как транссудаты скапливаются в сукрахориоидальном пространстве;
Лечение осложнений :
- госпитализации, инъекции кофеина, стероидов, мидриатики, давящие повязки на область фильтрации;
Операции, направленные на уменьшение продукции цилиарной мышцы :
- циклоанемизация (производится диатермокаутеризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цилиарного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены. С этой целью используют лазеры различных типов, но наибольшее распространение получили аргоновые лазеры с длиной волны 488 и 514 нм, импульсные неодимовые ИАГ — лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.
Лазерная гониопластика — коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20—30 коагулянтов. Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.
Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки.
Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.
Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады шлеммова канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.
С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизирующие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.
Послеоперационный период :
- больничный лист не менее чем на 2 месяца;
Поведение пациента после операции . Современные методики антиглаукомных операций значительно снижают риск послеоперационных осложнений, поэтому пациент может возвращаться к нормальному образу жизни уже через несколько дней после операции. В зависимости от остроты зрения пациент еще какое-то время может быть неспособен водить автомобиль.
Принятие душа и мытье головы (не наклоняя ее) разрешается уже на третий день после операции.
Вопрос о возвращении к работе решается индивидуально, в зависимости от эффективности проведенной операции и от профессии пациента. Тяжелый физический труд запрещен.
При многих видах трудовой деятельности, например при офисной работе, возможно достаточно скорое ее возобновление в том случае, если неоперированный глаз обладает достаточными зрительными функциями. С осторожностью необходимо относиться к ситуациям, когда по роду деятельности необходимо стереоскопическое зрение.
Источники:
www.womenhealthnet.ru, zreni.ru
Следующие статьи:
- Исследования при глаукоме
- Излечима ли глаукома
23 февраля 2020 года
Комментариев пока нет!
Источник
