Конъюнктивиты дифференциальная диагностика и лечение

М.М. Бикбов, В.Б. Мальханов, А.Э. Бабушкин
ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

В 2015 году издательство «Апрель» выпустило в свет монографию «Конъюнктивиты: дифференциальная диагностика и лечение».
На основании собственного многолетнего клинического опыта и анализа современных литературных данных авторы излагают вопросы этиопатогенеза, диагностики, клиники и лечения воспалительных заболеваний конъюнктивы. Монография иллюстрирована рисунками, схемами и таблицами, приведена основная библиография отечественных и зарубежных авторов. Книга предназначена для работающих и повышающих свою квалификацию практических врачей-офтальмологов, кроме этого, она будет полезна ординаторам, аспирантам и врачам других специальностей.
Предлагаем вашему вниманию главу из книги.

Глава 3. Диагностика и лечение вирусных конъюнктивитов

3.1. Аденовирусные конъюнктивиты

В практике врача-офтальмолога наиболее часто среди всех воспалительных заболевания наружной поверхности глаза встречаются эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) и аденовирусный конъюнктивит (АВК). При этом ЭКК характеризуется сравнительно более высокой контагиозностью и тяжестью клинического течения по сравнению с АВК. Большие потери по временной нетрудоспособности, временная или стойкая утрата зрения, высокая контагиозность и эпидемический характер вспышек АВК и ЭКК, в т.ч. в офтальмологических стационарах, определяют медико-социальную значимость аденовирусных заболеваний глаз.

Аденовирусные конъюнктивиты (АВК) чаще вызываются аденовирусами типов 3, 7 и 8 (86%) и реже – типов 4, 10, 15, 29 и 19 (6%), остальные серотипы изолировали редко – лишь у 8% больных.

Наибольшая частота поражения глаз у детей приходится на аденовирус типа 7 (Schmitz Н. еt аl., 1983). Вспышки АВК, вызванные серотипами 3, 7, 10, длились более продолжительно (до 2 лет), чем обусловленные серотипами 4 и 15 (до 1 года). Аденовирусы серотипов 3 и 7а обычно выделяются при эпидемических вспышках, серотипы 4 и 6 – в случае спорадических заболеваний. Мало распространенный аденовирус типа 16 может являться причиной фарингоконъюнктивальной лихорадки. Этиологическими агентами спорадических случаев АВК в Республике Башкортостан (Мальханов В.Б., 1985) являлись аденовирусы серотипов 1, 3, 5, 6, 7 и 10, причем преимущественно (82,9%) аденовирусы «латентной» группы (1, 5, 6).

АВК клинически протекают в виде катаральной, фолликулярной или пленчатой формы. Это заболевание, как правило, начинается остро, обычно на одном глазу (40%), через 24-72 часа заболевает второй глаз (60-100%), но, как правило, с менее выраженными симптомами. Поражение верхних дыхательных путей у больных с АВК отмечается в 72-97% случаев. У детей одновременно с конъюнктивитом при инфекции, вызванной аденовирусом типа 7, наблюдают преимущественно лимфоаденопатию, а типа 2 – ларинготрахеит и бронхит. Распространение АВК в стационарах происходит при контактной тонометрии, через глазные капли, предметы больничной обстановки.
Больные с АВК предъявляют жалобы на отделяемое из конъюнктивальной полости, отек век, ощущение инородного тела за веками, слезотечение и светобоязнь, покраснение глаз и нередко зуд.
Частота обнаружения отдельных клинических симптомов представлена в табл. 3.

Вспышки АВК в отдельные годы могут отличаться между собой остротой и длительностью течения заболевания, частотой отдельных симптомов, характером поражения роговицы. В частности, это касается пленчатых форм заболевания, субконъюнктивальных кровоизлияний и образования сосочков, изъязвления роговицы.
При спорадических случаях АВК, в отличие от вспышек, как правило, отсутствуют пленки на конъюнктиве, дакриоаденит, новообразованные капилляры конъюнктивы, но значительно чаще имеется папиллярная гиперплазия верхнего века. Достаточно редко наблюдается аденопатия предушных лимфоузлов (2%) и рубцевание конъюнктивы в исходе заболевания (0,7%). Фолликулы чаще всего располагаются на конъюнктиве нижнего века (27-52%), реже – переходной складки (12%) и очень редко бывают слившимися (2%).

В течении АВК, осложненного кератитом, выделяют 4 стадии (Каспарова Е.А., 2001). Первая стадия характеризуется отеком век, гиперемией конъюнктивы, часто ее хемозом, инфильтрацией, появлением фолликулов и складчатостью нижней переходной складки, отделяемым слизистого характера (длительность 1-4 дня) (рис. 2).

Для второй стадии (от 2 до 7 дней) характерно образование тонких фибриновых, некротических конъюнктивальных пленок (при отделении которых наблюдается кровотечение), точечных инфильтратов на роговице, возможное присоединение вторичной инфекции. Третья стадия включает резорбцию роговичных инфильтратов, уменьшение отека, гиперемии конъюктивы и количества фолликулов, выздоровление (7-14 дней). Четвертая стадия – период синдрома «сухого глаза», который длится от 15 до 30 дней.

Эпидемический кератоконьюнктивит (ЭКК), быстро распространяясь среди населения, ввиду большой контагиозности приносит большой экономический ущерб обществу. При этом существенно снижается обьем стационарной офтальмологической помощи. Данное заболевание глаз описано еще в 1889 г. (Fuchs Е., Adler), и только в 1942 г. оно получило свое настоящее название (Hogen М.J., Growford J.W., 1942).
Наиболее часто ЭКК вызывается аденовирусом типа 8. Отечественные штаммы этого серотипа аденовируса выделены В.О. Анджеловым (1964). Возбудителями ЭКК могут быть также аденовирусы серотипов 11 и 19, реже 1, 2, 3а, 7, 9, 15, 29 и 37. Наблюдались вспышки ЭКК, когда одновременно циркулировали и два возбудителя: типов 7 и 4, 7 и 2 или 8 и 19. Установлено, что аденовирус типа 19 может вызывать одновременное поражение гениталий и глаз человека (Harriet G.В., New W.A., 1981). В Республике Башкортостан основным возбудителем ЭКК являлся аденовирус типа 8. О циркуляции на территории республики другого, более редко встречающегося возбудителя ЭКК, свидетельствовало выявление антител к аденовирусу типа 19 (Казакбаев А.Г., 1989). В последние годы одной из главных этиологических причин ЭКК является аденовирус типа 37. При вспышке внутрибольничного острого ЭКК, вызванного аденовирусом данного типа, уровень выявления его ДНК на всем инструментарии и глазных каплях, несмотря на дезинфекцию инструментов и осуществление всех необходимых процедур, составлял более 80%. Следует отметить, что повторная дезинфекция не приводила к полному уничтожению вируса, а лишь снижала уровень выявления ДНК до 38% (Hamada N., 2008). Клиническое течение вспышки внутрибольничного ЭКК, обусловленного этим типом аденовируса, может протекать от бессимптомного до тяжелого. Мягкое или бессимптомное его течение является обычным явлением во время вспышки, что может осложнить эпидемиологическую обстановку (Kaneko H., 2009).

Распространенность и классификация конъюнктивитов, общие представления о клинических симптомах

В Российской Федерации (РФ) с воспалительными заболеваниями глаз на амбулаторный прием обращаются в год до 16 миллионов больных. Это 40% от всех принятых пациентов с глазными болезнями в лечебно-профилактических учреждених и до 50% — от госпитализированных в стационары. При этом воспаления слизистой оболочки век и глазного яблока — конъюнктивы — составляют около трети (до 30%) всех глазных заболеваний и немногим более двух третей случаев всей воспалительной патологии (Южаков А.М., 1991; Ковалевский Е.И., 1995; Каспарова Е.А., 1998; Марченко Л.Н., 1998; Майчук Ю.Ф., 2000).

В Республике Башкортостан (РБ) в общей структуре офтальмологической заболеваемости на конъюнктивиты приходится около 13% или 145 человек на 10 000 ее населения. Среди конъюнктивитов преобладают воспалительные процессы бактериальной этиологии (52,7%), реже распространены аденовирусные конъюнктивиты (17,5%) и демодекозные блефароконъюнктивиты (2,2%). Прочие конъюнктивиты (аллергические и неясной этиологии) составляют 27,5%.

На распространенность конъюнктивитов могут влиять климатогеографические, экологические, производственные и социально-экономические факторы. Прежде всего климат оказывает влияние на распространенность демодекозных блефароконъюнктивитов, показатели которой в теплых климатических районах РБ выше, чем в более прохладных и холодных (Шаммасова Э.Р., 2001).

Также прослеживается влияние неблагоприятных экологических факторов на заболеваемость конъюнктивитами. Например, по нашим данным, в столице РБ г. Уфе отмечаются значительно более высокие показатели заболеваемости аллергическими конъюнктивитами (44,0 на 10 000 населения), чем в г. Агидель (10,0 на 10 000 населения), где количество загрязняющих промышленных выбросов существенно меньше.

На заболеваемость конъюнктивитами влияют производственные факторы, причем характер и уровень их воздействия на слизистую глаза обусловлены конкретными факторами производства каждого из предприятий. Интересно, что пики подъема заболеваемости конъюнктивитом в РБ в начале экономических реформ 90-х годов совпадали с изменением основных статистических данных индикаторов уровня жизни населения (наибольшим числом официально зарегистрированных безработных в республике, долей населения с доходами ниже прожиточного уровня и др.), что свидетельствует и о влиянии социально-экономических факторов.

Вместе с тем имеется и ряд общих закономерностей роста заболеваемости конъюнктивитами. Наиболее высокие показатели обращаемости больных конъюнктивитами приходились на ранний детский и пожилой возраст, самые низкие наблюдались в возрасте от 20 до 40 лет. Показатели заболеваемости конъюнктивитами не зависели от пола пациента. В сельской местности данный показатель, как правило, ниже, чем в городах.

Загрязненный воздух, пыль, задымление, плохо проветриваемые помещения, напряженная зрительная работа при плохом освещении, не корригированные очками оптические недостатки глаза, особенно астигматизм и гиперметропия, заболевания носа и горла, болезни желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, алкоголизм также способствуют развитию конъюнктивита.

В зависимости от этиологических факторов и особенностей клинической картины Е.И. Ковалевский (1995) выделил следующие конъюнктивиты:

1) бактериальные: стафилококковый, пневмококковый, острый эпидемический, ангулярный, стрептококковый, бленнорея, дифтерия глаз, хламидийный и конъюнктивит, вызываемый другими бактериями;

2) аллергические: инфекционно-аллергические, токсико-аллергические, весенний катар;

3) вирусные: аденофарингоконъюнктивальная лихорадка; эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит, герпетический, коревой, оспенный и конъюнктивит, вызываемый другими вирусами.

В классификации Г.И. Должич (2000) конъюнктивиты подразделяются по характеру воспаления (острые и хронические) и повреждающего агента (инфекционные, физические и химические, аутоиммунные). Конъюнктивиты также делятся на катаральные, серозные, слизисто-гнойные, псевдомембранозные и мембранозные.

Существует классификация Т.И. Ерошевского и А.А. Бочкаревой (1983), которые выделяют экзогенные и эндогенные конъюнктивиты.

1.Конъюнктивиты экзогенного происхождения:

а) острые и хронические конъюнктивиты инфекционной природы (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные и др.);

б) конъюнктивиты, вызываемые вредными физическими и химическими факторами;

в) аллергические экзогенные конъюнктивиты.

2. Конъюнктивиты эндогенного происхождения:

а) конъюнктивиты при общих заболеваниях;

б) аутоаллергические конъюнктивиты.

Общепризнано, что в этиологической структуре конъюнктивитов поражения глаз, обусловленные инфекционными агентами, занимают ведущие позиции, причем значительная роль принадлежит аденовирусам, хламидиям, стафилококку и грамотрицательной условно-патогенной флоре (синегнойная и кишечная палочки, протей).

С учетом разнообразия причин, обусловливающих развитие конъюнктивита, а также нередко смешанного инфицирования конъюнктивы, большое значение для дифференциальной диагностики приобретают сведения о клинических особенностях течения каждой из нозологических форм и результаты лабораторных исследований.

При воспалительных изменениях ткань конъюнктивы набухает, поверхность ее вследствие сосочковой гиперплазии становится шероховатой, развиваются лимфатические фолликулы, имеющие вид сероватых или серовато-желтоватых бледных узелков, рисунок мейбомиевых желез (МЖ) стушевывается. При некоторых заболеваниях (весенний кератоконъюнктивит — ВКК) сосочки сильно увеличиваются в размерах, приобретая вид «булыжной мостовой». К другим симптомам конъюнктивита, имеющим диагностическое значение, относится характер отделяемого из конъюнктивальной полости, образование пленок, появление субконъюнктивальных кровоизлияний, отека и рубцевания, увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов. Кроме того, в конъюнктивальной полости нередко выявляют экссудат, слизистые нити, а при осмотре краев век — признаки блефарита (наличие корочек, чешуек, изъязвлений и пустул).

Отделяемое из конъюнктивальной полости может быть слизистого, слизисто-гнойного и гнойного характера. Комочки слизи, плавая по поверхности глаза, при мигательных движениях сбиваются со слезой и сальной смазкой края век в своего рода эмульсию, обнаруживаемую в виде пробочки в углах глаза или хлопьев в конъюнктивальной полости. При обильном гнойном отделяемом (например, при гонобленорее) оно вытекает из конъюнктивальной полости, ссыхается в желтоватые корки, склеивает ресницы и веки.

Не гнойное отделяемое характерно для вирусных и аллергических конъюнктивов, в частности, слизистое — для ВКК, гнойное — тяжело и остро протекающих бактериальных конъюнктивитов (БК), слизисто-гнойное — легких форм БК и хламидийного конъюнктивита (ХК). О хроническом конъюнктивите бактериальной этиологии легкой и средней степеней тяжести свидетельствуют гнойное бело-желтое отделяемое от слабо выраженного до умеренного, наличие сосочков конъюнктивы, блефарита и краевых инфильтратов роговицы, сопутствующего дакриоцистита, изоляция Staph. epidermidis, Strep. pneumoniae и Haemophilus influenzae (у детей).

Псевдомембранные пленки образуются при тяжело протекающей аденовирусной и гонококковой инфекциях, сидроме Стивенса-Джонсона и др. Они легко удаляются и состоят из свернувшегося экссудата, прикрепленного к конъюнктиве. Напротив, истинные пленки наблюдаются при инфекциях, вызванных Strep. pyogenes, дифтерии. При их удалении возникает кровотечение.

Субконъюнктивальные кровоизлияния и отек слизистой вплоть до хемоза обычно наблюдаются при острых, чаще вирусных конъюнктивитах, но могут быть и при некоторых бактериальных инфекциях, например, вызванных Strep. pneumoniae, H. aegyptius, а также при болезни Вегенера. Рубцевание конъюнктивы встречается при трахоме, пемфигоиде, атопическом конъюнктивите, иногда при хламидийном конъюнктивите, а также при длительном использовании некоторых лекарственных препаратов.

Фолликулы конъюнктивы, как правило, не являются специфическим симптомом определенного конъюнктивита, однако имеют гораздо большую диагностическую ценность, чем сосочки. Фолликулы — это множественные гладкие желтоватые бессосудистые возвышения слизистой оболочки век, диаметром от 0,5 до 4 мм, представляющие собой гиперплазию субконъюнктивальной лимфоидной ткани с сосудом на периферии. Появляются они при вирусных и хламидийных конъюнктивитах, синдроме Парино, токсических реакциях, гиперчувствительности к местной терапии и т.д. Их необходимо дифференцировать от сосочков, которые возникают при любом виде воспаления (преимущественно бактериального и аллергического генеза) и имеют вид возвышающихся гиперемированных участков полигональной формы, разделенных бледными каналами, с сосудом в центре.

Сосочки представляют собой диффузный инфильтрат воспалительных клеток, в составе которого находятся гиперпластический конъюнктивальный эпителий, лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы. Образуются они только в области пальпебральной и бульбарной (у лимба) конъюнктивы и обнаруживаются при хроническом блефарите, аллергическом конъюнктивите (АК), весеннем кератоконъюнктивите (ВКК), бактериальном конъюнктивите (БК), а также конъюнктивитах при ношении контактных линз.

Следует обратить внимание на фолликулез конъюнктивы (folliculosis conjunctivae), часто ошибочно принимаемый за фолликулярный конъюнктивит. Фолликулы при фолликулезе имеют вид бледно-розовых, полупросвечивающих, величиной с горошину равных образований, расположенных в поверхностных слоях неинфильтрированной слизистой переходной складки нижнего века на фоне неизмененной остальной конъюнктивы. Наблюдаются они чаще у наружного угла переходной складки нижнего века или по всей ее длине параллельными рядами. Напротив, при фолликулярном конъюнктивите на фоне инфильтрации конъюнктивы имеются фолликулы разной величины, расположеные глубоко, тогда как при фолликулезе они наблюдаются поверхностно и преимущественно в области нижней переходной складки, иногда сливаясь в виде валика.

Лимфоаденопатия околоушных и подчелюстных узлов часто определяется при вирусных, хламидийном и гонококковом конъюнктивитах, синдроме Парино и т.д. Другие клинические симптомы также могут быть характерными для определенных видов конъюнктивитов. Так, при ХК и трахоме со стороны роговицы наблюдаются нити слущенного эпителия на роговице, при роговично-конъюнктивальном ксерозе (РКК) — паннус.

В целом по совокупности характерных клинических симптомов постановка диагноза конъюнктивита не вызывает затруднений в случае острого его течения, тогда как хронические конъюнктивиты отличаются стертой клинической картиной и требуют дополнительных лабораторных исследований.