Конъюнктивит подходы к лечению

    Актуальность

    Аденовирусная инфекция является острой антропонозной вирусной инфекцией, которая вызывает развитие умеренной интоксикации, поражение слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей и лимфоидной ткани [18]. Согласно данным эпидемиологии, аденовирусные конъюнктивиты составляют около 45-60% всех острых конъюнктивитов. При поражении организма аденовирусной инфекцией АВК развивается примерно в 10-15% случаев [17]. Вирус передается контактным и воздушно-капельным путями, а его источником является больной человек. В более чем в 70% случаев заражение происходит в условиях медицинского учреждения через руки медицинского персонала, медицинские приборы, капли многократного использования и т.д. [22]. Как правило, вспышки аденовирусной инфекции длятся от нескольких недель до нескольких месяцев, являясь внутрибольничной или бытовой инфекцией [27, 30, 31].

    В последние годы по всему миру было зарегистрировано несколько случаев крупных эпидемий. В частности, в 2008–2010 гг. в США было зарегистрировано 6 вспышек ЭКК, которые насчитывали всего 411 случаев, в 4 штатах – Флориде, Иллинойсе, Миннесоте и Нью-Джерси [19]. В Китае вспышка ЭКК вызвала заболевание у 451 лиц [25]. Распространенность ЭКК в Германии в период с 2001 по 2004 гг. составляла 0,4-0,8 на 100000 населения, однако в первые восемь месяцев 2010 года было зарегистрировано 316 случаев ЭКК, что составляло в 2 раза больше, чем в соответствующие периоды двух предыдущих лет [23].

    Микробиологическая характеристика и факторы патогенности аденовируса. Аденовирусы были в первый раз описаны Rowe в 1953 году. Они были выделены из ткани носоглоточной миндалины после их хирургического удаления при аденоидах, что и стало основанием для названия – аденовирус [5, 26]. В 1955 году Jawetz первым предположил, что при эпидемическом кератоконъюнктивите (ЭКК) этиологическим агентом являются аденовирусы [7]. На сегодняшний день наукой уже изучено более 50 различных серотипов аденовирусов, которые способны вызывать заболевание у человека, среди них наиболее часто развитие аденовирусного конъюнктивита (АВК) вызывают серотипы 3, 4 и 7. К развитию аденовирусного кератоконъюнктивита могут приводить сероипы 8, 11, 19, 37 и 54 [1].

    Клиническое течение. Наиболее часто встречающимся проявлением аденовирусной глазной инфекции является эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), сопровождающийся фаринго-конъюнктивальной лихорадкой (ФКЛ). [6, 11]. ЭКК является унилатеральным поражением, но в 70% случаев в дальнейшем течение приобретает билатеральный характер. Основные субъективные проявления: жалобы на покраснение глаз, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу и фотофобия. В некоторых случаях присоединяются жалобы на боли в глазах или периорбитальной области со снижением остроты зрения. В анамнезе часто обнаруживаются данные о массовой вспышке заболевания в семье или другой группе лиц, которые большую часть времени находятся в контакте друг с другом. Наблюдается также общая симптоматика в виде лихорадки, общей слабости, миалгии, катаральных явлений в верхних дыхательных путях, тошноты, рвоты и диареи. ФКЛ характеризуется лихорадкой, фарингитом, острым фолликулярным конъюнктивитом и преаурикулярной лимфоаденопатией. Также могут наблюдаться отек и шелушение век, эпифора, хемоз, фолликулярная или папилярная реакция и субконъюнктивальные кровоизлияния. Инкубационный период длится от 5 до 12 дней, симптомы обычно проявляются 3-5 дней [14].

    Изолированный АВК без вовлечения роговицы также может наблюдаться довольно часто. АВК является двухфазным заболеванием, которое начинается инфекционной фазой, а затем переходит в воспалительную фазу, которые вместе протекают в среднем 7-10 дней после инфицирования. Больной продолжает оставаться заразным в течении 2-3 недель [30].

    К наиболее значимым осложнениям относится формирование псевдомембраны – слоя фибринового экссудата с мелкими лимфатическими или кровеносными сосудами, которые покрывают верхний или нижний свод конъюнктивы. Еще одним осложнением является мультифокальные субэпителиальные инфильтраты, которые являются патогномоничным симптомом аденовирусной инфекции. Они наблюдаются в 50% случаев и представляют собой следствие иммунной реакции Боуменовой мембраны. К осложнениям ЭКК также можно отнести снижение чувствительности роговицы, которое нормализуется к 5-8 дню заболевания. [11].

    Методы диагностики аденовирусной инфекции глаз. Для подтверждения диагноза аденовирусной инфекции глаз большое значение имеют лабораторные исследования. Диагностическая значимость их результатов зависит от ряда факторов, таких как выбор метода, правильное взятие биоматериала для анализа из очагов поражения, предварительная подготовка биоматериала и своевременное проведение исследования [8].

    Вирусологический метод исследования является «золотым стандартом» диагностики вирусной инфекции [25]. Сущность метода в размножении вируса, находящегося в биологическом материале, которым может служить слезная жидкость, соскоб из конъюнктивы или культура клеток. Определение вируса в культуре клеток производится при помощи определения типа его цитопатического действия [26]. Несмотря на то, что данный метод очень точен, он достаточно трудоемок, затратный и требует специальной лаборатории с оборудованием. Его проведение занимает от 10 до 30 дней. В связи с эти вирусологические методы в клинической практике применяются достаточно редко [3, 8]. При сравнении разных вариантов вирусологических исследований было определено, что наибольшей эффективностью обладает иммунофлуоресцентное исследование соскоба из конъюнктивы или культуры клеток HEp-2, инфицированной смывом с конъюнктивы. Ее эффективность составляет 60%. Определение вируса из самого смыва обладает меньшей диагностической эффективностью – 45%, определение вируса в крови больного и иммунофлуоресцентное исследование инфицированной кровью культуры клеток – 30% [16, 17].

    Серологические методы диагностики включают в себя иммуноферментный анализ, реакции нейтрализации, связывания комплемента и пассивной гемагглютинации. Все они ориентированы на определение клинически значимого нарастания титра антител в парных сыворотках, которые взяты в начальный период заболевания и после окончания лечения. Диагностически значимым повышением титра антител является повышение в 4 раза и выше [6]. Основным преимуществом иммуноферментного анализа (ИФА) является высокая чувствительность, относительная простота выполнения, высокая скорость получения и хорошая воспроизводимость. К недостаткам метода относятся выявление частиц жизнеспособного вируса, требующее последующего сбора достаточного количества биоматериала, необходимость поддержания жизнеспособности вируса в течение периода доставки биоматериала в лабораторию и невысокий процент положительных результатов при АВК (до 35% случаев). Стоит отметить, что данный метод, как и остальные вышеперечисленные используются в диагностике аденовирусных конъюнктивитов крайне редко [3, 13].

    В настоящий момент продолжаются поиски методов лабораторной диагностики, которые связаны с местными иммунологическими и биохимическими процессами при поражении глаз разной этиологии. Исследование иммунологического состава слезной жидкости дало возможность повысить эффективность диагностики благодаря доступности слезы как материала для исследования. Чаще всего иммуноферментным методом определяют содержание секреторных иммуноглобулинов класса А, М и G [3, 12]. Считается, что появление в слезной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами: во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых, активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения. Значительное увеличение содержания иммуноглобулинов А и G в слезной жидкости больных АК в начальной стадии заболевания свидетельствует о важной роли этих защитных факторов в борьбе против аденовирусной инфекции. Диагностический титр в таких тест-системах для определения антител к IgA и IgG составляет ⅓2. Результаты с титром менее ⅓2 считаются отрицательными [4, 6].

    Впервые метод флуоресцирующих антител (МФА) был предложен Кунсом. Он обладает высоким уровнем достоверности и специфичности. Его принцип состоит в определении возбудителя заболевания путем обнаружения специфического свечения его антигена в исследуемом материале [16]. Он позволял определить антиген аденовируса у больных с АВК в 33-75% случаев. Необходимо отметить, что данный метод высоко эффективен лишь в первые 7-8 дней заболевания [10].

    При цитологическом исследовании соскобов с конъюнктивы исследуют характер деструкции эпителиальных клеток, наличие вакуолей в ядрах, степень распада хроматина и количество гранулярных клеток, что характерно для аденовирусных конъюнктивитов. Внутриядерные включения в клетках соскоба с конъюнктивы обнаруживают редко (10%) [2, 3, 21]. Цитологический метод является вспомогательным, так как позволяет лишь ориентировочно определять вероятную вирусную природу заболевания. Для аденовирусной инфекции глаз характерен мононуклеарный тип отделяемого с большим содержанием моноцитов и лимфоцитов [2, 3, 4, 11].

    Новейшие иммунохроматографические методы экспресс-диагностики аденовирусных инфекций практически лишены указанных недостатков. Они выявляют наличие аденовируса в слезной жидкости и мазках с конъюнктивы. Для них характерны высокая скорость получения ответов, простота выполнения и удобная система подсчета результатов. В отличии от ПЦР они не требуют наличия специальной аппаратуры и результат определяется визуально [10, 12, 23].

    На сегодняшний день известны 2 наиболее успешных тест-системы: «RPS Аденодетектор» и «QuickStripe Adenovirus» [18]. Принцип их работы состоит в определении специфических вирусных белков в материале с помощью реакции антигена-антителом [9].

    Современное представление о лечении аденовирусной инфекции глаз. Как правило, симптомы аденовирусной инфекции глаз полностью проходят в течение 3 недель. Для консервативного лечения обычно используются местные антибиотики с целью лечения или профилактики присоединения бактериальной инфекции, местные антигистаминные и сосудосуживающие препараты для снижения дискомфорта в глазу вследствие местного токсического действия вируса [3, 8, 11, 12].

    Вопрос местного применения глюкокортикостероидов до сих пор остается спорным [15]. Исследование, в котором оценивались эффективность и безопасность лечения острых вирусных конъюнктивитов дексаметазоном показало, что 87% пациентов, которые получали дексаметазон, и 70% пациентов, получавших гипромеллозу в качестве плацебо, отметили, что назначенное лечение оказало благоприятный эффект [16].

    На сегодняшний день еще не был разработан метод этиотропной терапии аденовирусной инфекции, т.к. лекарственные средства, селективно воздействующие на аденовирусы пока еще не разработаны. Местная специфическая терапия аденовирусных конъюнктивитов изучалась в работах разных авторов [24, 25]. Многие авторы утверждают, что выраженный терапевтический эффект при аденовирусной инфекции глаз оказывают те препараты, которые обладают противовирусной активностью в отношении аденовирусов на культуральных моделях (флореналь, теброфен, аминоадамантан, глудантан, интерфероны и их индукторы) [29].

    Поиски высокоэффективных противовирусных средств до сих пор активно ведутся. Некоторые исследования продемонстрировали хорошие результаты при местном применении интерферона. Было выявлено достоверное снижение частоты осложнений аденовирусного конъюнктивита и его длительности при местном использовании интерферона. Также интерферон имеет свойство снижать репродукцию вируса в клетках и поэтому обладает значительным потенциалом при лечении аденовирусной инфекции [24, 25]. Местное применение иммуноглобулинов также не показало удовлетворительных результатов при клинических испытаниях [19]. Важное значение в лечении аденовирусных конъюнктивитов отводится применению противовоспалительных препаратов. Одним из их представителей, которые нашли применение в офтальмологии, является циклоспорина А. Циклоспорин снижает выработку интерлейкинов-2, -3, -4 и ИФН-γ Т-клетками. Также он подавляет секрецию интерлейкина-2 Т-хелперами, что ведет к снижению пролиферации и образования Т-киллеров в начальной фазе их развития. При этом он не воздействует на группу Т-супрессоров [15].