Конфокальная биомикроскопия роговицы что это
Описание
Конфокальная микроскопия — один из современных методов исследования; позволяет проводить прижизненный мониторинг состояния роговицы с визуализацией тканей на клеточном и микроструктурном уровне.
Данный метод в силу оригинальной конструкции микроскопа и его большой разрешающей способности позволяет визуализировать живые ткани роговицы, измерить толщину каждого из её слоён, а также оценить степень морфологических нарушений.
Охарактеризовать морфологические изменения роговицы, возникающие при различных воспалительных и дистрофических её заболеваниях, а также вследствие хирургических вмешательств и воздействия КЛ.
Данные морфологического исследования необходимы, чтобы оценить тяжесть патологического процесса, эффективность лечения и определить тактику ведения больного.
• Воспалительные заболевания роговицы (кератиты).
• Дистрофические заболевания роговицы (кератоконус, дистрофия Фукса и др.).
• Синдром «сухого глаза».
• Состояния после хирургических вмешательств на роговице(сквозной пересадки роговицы, кераторефракционных операций).
• Состояния, связанные с ношением КЛ.
Относительное противопоказание выраженное раздражение глаза на фоне острого воспалительного процесса.
Проведение данного исследования возможно без применения анестетиков. На объектив линзы конфокального микроскопа помещают каплю иммерсионной жидкости. Это исключает непосредственный контакт линзы с роговицей и сводит к минимуму риск повреждения эпителия.
Исследование выполняют на конфокальном микроскопе ConfoScan 4 (Nider) с увеличением в 500 раз. Прибор позволяет осмотреть роговицу по всей её толщине.
Размер исследуемой зоны составляет 440×330 мкм, толщина слоя сканирования — 5 мкм. Линзу с каплей геля подводят к роговице до касания и устанавливают так. чтобы толщина слоя иммерсионной жидкости составляла 2 мм. Конструкция прибора позволяет исследовать роговицу в центральной зоне и её парацентральных участках (рис. 7-1; рис. 7-2.).
Передний эпителий состоит из 5-6 слоев клеток. Средняя толщина всего эпителия — приблизительно 50 мкм. По морфологической структуре выделяют следующие слои (изнутри кнаружи): банальный, шиловидных клеток и поверхностный.
• Самый внутренний (базальный) слой представлен маленькими плотными цилиндрическими клетками без видимого ядра. Границы базальных клеток чёткие, яркие (рис. 7-3).
• Средний слой состоит из 2-3 пластов шиповидных (крылатых) клеток с глубокими инвагинациями, в которые встраиваются выросты соседних клеток. Микроскопически границы клеток довольно хорошо различимы, а ядра могут не определяться или быть нечёткими (рис. 7-4).
• Поверхностный слой эпителия представлен одним или двумя пластами полигональных клеток с чёткими границами и гомогенной плотностью. Ядра обычно ярче, чем цитоплазма, в которой также можно различить околоядерное тёмное кольцо (рис. 7-5).
Среди клеток поверхностного слоя различают тёмные и светлые. Повышенная отражательная способность эпителиальных клеток свидетельствует о снижении в них уровня метаболизма и начинающейся их десквамации.
Боуменова мембрана прозрачная структура, не отражающая свет, поэтому в норме при конфокальной микроскопии её визуализация невозможна.
Суббазальное нервное сплетение находится под боуменовой мембраной. В норме нервные волокна выглядят как параллельно идущие на тёмном фоне яркие полосы, контактирующие между собой. Рефлективность (отражательная способность) может быть неравномерной по протяжению волокна (рис. 7-6).
Строма роговицы занимает от 80 до 90% толщины роговицы и состоит из клеточного и внеклеточного компонента. Основные клеточные элементы стромы— кератоциты; составляют примерно 5% объёма.
Типичная микроскопическая картина стромы включает несколько ярких неправильной овальной формы тел (ядер кератоцитов), которые лежат в толще прозрачного тёмно-серого или чёрного матрикса. В норме визуализация внеклеточных структур невозможна из-за их прозрачности. Строма может быть условно разделена на субслои: передний (расположен непосредственно под боуменовой мембраной и составляет 10% толщины стромы), переднесредний, средний и задний.
Средняя плотность кератоцитов выше в передней строме, постепенно их количество уменьшается по направлению к задним слоям. Плотность клеток передней стромы почти в два раза больше, чем клеток задней стромы (если плотность клеток передней стромы принять за 100%, то плотность клеток задней составит около 53,7%). В передней строме ядра кератоцитов имеют округлую бобовидную форму, а в задней овальную и более вытянутую (рис. 7-7.7-8).
Ядра кератоцитов могут различаться по яркости. Различная способность отражать свет зависит от их метаболического состояния. Более яркие клетки принято считать активированными кератоцитами («стрессовыми» клетками), деятельность которых направлена на поддержание внутреннего гомеостаза роговицы. В норме и поле зрения встречаются единичные активированные клетки (рис. 7-9).
Нервные волокна в передней строме роговицы визуализируются в виде ярких гомогенных полос, нередко образующих бифуркации (рис. 7-10).
Десцеметова мембрана в норме прозрачна и не визуализируется при конфокальной микроскопии.
Задний эпителий представляет собой монослой гексагональных или полигональных плоских клеток с равномерно светлой поверхностью на фоне чётких тёмных межклеточных границ (рис. 7-11).
В приборе заложена возможность мануального или автоматического подсчёта плотности клеток, их площади и коэффициента вариабельности.
Кератоконус характеризуется значительными изменениями в переднем эпителии и строме роговицы.
Передний эпителий. Обнаруживают различные варианты эпителиопатии (рис. 7-12):
—
Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.
Источник
Осмотр внутренних структур глаза необходим, когда есть подозрение на любые заболевания либо аномалии передней или задней части глазного яблока. Использование для этой цели специального микроскопа, совмещённого с мощным осветительным прибором, называется биомикроскопией. Это исследование помогает выявить и детально изучить множество отклонений внутри зрительного органа.
Биомикроскопия: основные понятия
Биомикроскопия — исследование внутреннего состояния глазного яблока при помощи медицинского прибора, называемого щелевой лампой. Включает в себя широкий спектр сложных методов визуализации патологий, имеющих различное происхождение, текстуру, цвет, прозрачность, размер и глубину.
Щелевая лампа позволяет делать детальный микроскопический осмотр глаза
Щелевая лампа — это инструмент, состоящий из высокоинтенсивного источника света, который можно сфокусировать, чтобы направить тонкую полоску света в глаз через различные фильтры, обеспечивающие расположение и размер щели. Он используется в сочетании с биомикроскопом, который вместе с осветителем закреплён на одном координатном столике. Лампа облегчает осмотр переднего и заднего сегментов человеческого глаза, которые включают в себя:
- веко;
- склеру;
- конъюнктиву;
- радужную оболочку;
- естественную линзу (хрусталик);
- роговицу;
- стекловидное тело;
- сетчатку и зрительный нерв.
Щелевая лампа снабжена диафрагмой, формирующей щель размерами до 14 мм в ширину и высоту. Бинокулярный микроскоп включает два окуляра и объектив (увеличительную линзу), оптическую силу которой можно настраивать при помощи диска, изменяющего кратность увеличения. Диапазон постепенного увеличения — от 10 до 25 раз. С дополнительным окуляром — до 50—70 крат.
Бинокулярное исследование щелевой лампой обеспечивает стереоскопическое увеличенное изображение глазных структур в деталях, позволяющее ставить анатомические диагнозы при различных состояниях глаз. Вторая, ручная линза используется для исследования сетчатки.
Биомикроофтальмоскопия направлена на определение состояния вышеперечисленных структур и оптических сред за счёт создания контраста между освещёнными и неосвещёнными областями. Необходимые условия обеспечивает микроскоп, оснащённый двумя окулярами, увеличивающий изображение в десятки раз. Он оборудован системой освещения из лампы, обеспечивающей узкий пучок света и светофильтров.
Для полноценного обследования биомикроскопом существуют различные методы подсветки щелевых ламп. Есть шесть типов основных осветительных опций:
- Диффузное освещение — исследование через широкое отверстие с использованием стекла или рассеивателя в качестве фильтра. Его применяют для общего осмотра с целью обнаружения локализации патологических изменений.
- Прямое фокальное освещение — наиболее часто применяемый метод, который заключается в наблюдении с помощью оптической щели или прямого фокусного попадания лучей. Щель тонкой или средней ширины направляют и фокусируют на роговице. Этот тип освещения эффективен для определения пространственной глубины структур глаза.
- Зеркальное отражение, или отражённое освещение — явление, сходное с изображением, заметным на солнечной поверхности озера. Используется для оценки эндотелиального контура роговицы (её внутренней поверхности). Чтобы достичь зеркального эффекта, тестирующий направляет узкий луч света к глазу со стороны виска пол углом около 25–30 градусов к роговице. Яркая зона зеркального отражения будет видна на эпителии роговицы (внешней поверхности).
- Просвечивание (трансиллюминация), или исследование в отражённом (проходящем) свете. В некоторых случаях освещение оптической щелью не даёт достаточной информации или попросту невозможно. Трансиллюминацию используют для осмотра прозрачных или полупрозрачных структур — хрусталика, роговицы — в отражении лучей от глубже расположенных тканей. Для этого подсвечивают задний фон исследуемого объекта.
- Непрямое освещение — световой луч, проходя сквозь полупрозрачные ткани, рассеивается, одновременно подсвечивая отдельные места. Используют для выявления патологий радужной оболочки.
- Склеральное рассеивание — при этом типе освещения широкий световой пучок направлен на лимбальную область роговицы (край роговицы, место сочленения со склерой) под углом 90 градусов к ней для создания эффекта рассеивания света. Под роговицей в этом случае появляется некий ореол, который подсвечивает изнутри её аномалии.
Щелевая лампа даёт возможность изучить структурные части роговицы:
- эпителий;
- эндотелий;
- заднюю пограничную пластинку;
- строму.
А также — определить толщину прозрачной наружной оболочки, её кровоснабжение, наличие воспаления и отёка, других изменений, обусловленных травмой или дистрофией. Исследование позволяет подробно изучить состояние рубцов, если те существуют: их размеры, спайки с окружающими тканями. Биомикроскопия выявляет мельчайшие твёрдые осадки на обратной поверхности роговицы.
При подозрении на патологию роговицы врач дополнительно назначает конфокальную микроскопию — метод оценки морфологических изменений этого органа с помощью специального микроскопа с увеличением в 500 раз. Он позволяет подробно исследовать послойную структуру роговичного эпителия.
При биомикроскопии хрусталика врач изучает оптический срез на предмет возможного помутнения его вещества. Определяет место локализации патологического процесса, который часто начинается именно на периферии, состояние ядра и капсулы. При осмотре хрусталика можно использовать практически любой вид освещения. Но наиболее распространены первые два: диффузное и прямое фокальное освещение. В таком порядке их, как правило, и проводят. Первый вид освещения позволяет оценить общий вид капсулы, увидеть очаги патологии, если они имеются. Но для более чёткого понимания, где именно произошла «поломка», необходимо прибегнуть к прямому фокальному освещению.
Осмотр стекловидного тела с помощью щелевой лампы — непростая задача, с которой справится не каждый новичок в офтальмологии. Стекловидное тело отличается желеобразной консистенцией и залегает довольно глубоко. Поэтому слабо отражает световые лучи.
Биомикроскопия стекловидного тела требует наработанного навыка
Кроме того, исследованию мешает узкий зрачок. Важным условием качественной биомикроскопии стекловидного тела является предварительный медикаментозный мидриаз (расширение зрачка). Помещение, где проводится осмотр, должно быть максимально затемнено, а исследуемая зона — наоборот, довольно ярко освещена. Это обеспечит необходимую контрастность, поскольку стекловидное тело является слабо преломляющей, незначительно отражающей свет оптической средой. Врач использует в основном прямое фокальное освещение. При осмотре задних отделов стекловидного тела возможно исследование в отражённом свете, где глазное дно играет роль отражающего экрана.
Сосредоточение света на глазном дне позволяет исследовать в оптическом срезе сетчатку и диск зрительного нерва. Раннее выявление неврита или отёка нерва (застойный сосочек), разрывов сетчатки помогает в диагностике глаукомы, предупреждает атрофию зрительного нерва и снижение зрения.
Щелевая лампа поможет также определить глубину передней камеры глаза, выявить мутные изменения влаги и возможные примеси гноя или крови.
Широкий выбор видов освещения благодаря специальным фильтрам позволяет хорошо изучить сосуды, обнаружить участки атрофии и разрывы тканей. Менее информативна биомикроскопия полупрозрачных и непрозрачных тканей глазного яблока (например, конъюнктивы, радужки).
Устройство щелевой лампы: видео
Показания и противопоказания
Биомикроскопия применяется для диагностики:
- глаукомы;
- катаракты;
- дегенерации жёлтого пятна;
- отслоения сетчатки;
- повреждения роговицы;
- закупорки сосудов сетчатки;
- воспалительных заболеваний;
- новообразований и др.
А также можно обнаружить ранение глаза, инородные тела в нём, которые не в состоянии показать рентген.
Нет абсолютных противопоказаний для проведения обследования щелевой лампой. Тем не менее стоит обратить внимание на некоторые важные нюансы, связанные с травмами глаза:
- Пациенты с возможным проникающим ранением глазного яблока должны быть осмотрены с особой осторожностью. Врачу необходимо избегать давления на глаз до тех пор, пока эта травма не будет исключена.
Пациент с проникающей травмой глаза должен быть осмотрен предельно осторожно
- Глаз после воздействия каустических (едких) веществ должен быть тщательно промыт, а нормальное кислотно-щелочное равновесие конъюнктивальной жидкости восстановлено до начала обследования.
- Во время удаления инородного тела врачу необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать травм от внезапного изменения положения головы пациента или неловкого движения инструмента (иглы), используемого для удаления инородного тела.
Наблюдение за глазным дном известно как офтальмоскопия с использованием фундус-линзы. А вот со щелевой лампой прямое наблюдение за дном невозможно из-за преломляющей способности глазных сред, вследствие чего микроскоп не обеспечивает фокусировку. Выручает использование вспомогательной оптики. При помощи диагностической трёхзеркальной линзы Гольдмана в свете щелевой лампы можно исследовать те периферические области сетчатки, которые невозможно осмотреть при офтальмоскопии.
Преимущества и недостатки метода
Биомикроскопия имеет ряд существенных преимуществ перед другими методами офтальмологического исследования:
- Возможность точной локализации аномалий. В связи с тем, что пучок света от щелевой лампы при биомикроскопии может проникать в структуры глаза под разными углами, вполне реально определить глубину патологических изменений.
- Повышенные диагностические возможности. Прибор обеспечивает освещение в вертикальной и горизонтальной плоскостях под разными углами.
- Удобство в детальном обследовании конкретного участка. Узкий луч света, направленный в глаз, обеспечивает контраст между освещённой и затемнённой областями, образуя так называемый оптический срез.
- Возможность проведения биомикроофтальмоскопии. Последняя успешно используется для обследования глазного дна.
Метод считают высокоинформативным, лишённым существенных недостатков и противопоказаний. Но в ряде случаев целесообразно предпочесть ручной прибор стационарному, хотя ручная щелевая лампа обладает ограниченными возможностями. К примеру, её используют:
- для биомикроскопии глаз малышей, находящихся пока в лежачем положении;
- при обследовании беспокойных детей, которые не могут высидеть положенное время у обычной щелевой лампы;
- для осмотра больных в послеоперационном периоде, во время строгого постельного режима она является альтернативой стационарной версии прибора.
В указанных случаях ручная лампа обладает преимуществами перед рассеянным (диффузным) освещением, даёт возможность детально обследовать операционный разрез и переднюю камеру с внутриглазной жидкостью, зрачок, радужную оболочку.
Ручная щелевая лампа обладает скромными возможностями, но иногда она бывает незаменима
Проведение процедуры
Обследование проводят в затемнённой комнате. Пациент садится в кресло, кладёт подбородок и лоб на опору, чтобы зафиксировать голову. Она должна быть неподвижной. Моргать желательно как можно реже. Используя щелевую лампу, офтальмолог исследует глаза пациента. Чтобы помочь осмотру, иногда применяют тонкую полоску бумаги с флуоресцеином (светящимся красителем), прижав её к краю глаза. Это окрашивает слёзную плёнку на поверхности глаза. Краска позднее вымывается слезами.
Затем, на усмотрение врача, могут понадобиться капли для расширения зрачков. Необходимо подождать от 15 до 20 минут, пока лекарство подействует, после чего осмотр повторяют, что позволяет проверить заднюю часть глаза.
Иногда перед биомикроскопией нужно медикаментозно расширить зрачок
Сперва офтальмолог снова тестирует передние структуры глаза, а потом, с помощью другой линзы, осмотрит заднюю часть органа зрения.
Как правило, существенных побочных эффектов такой тест не вызывает. Иногда пациент испытывает небольшую светочувствительность в течение нескольких часов после процедуры, а расширяющие капли могут повысить глазное давление, что приводит к тошноте с головной болью. Тем, кто ощутит серьёзное недомогание, рекомендуется немедленно обратиться к врачу.
Взрослые не нуждаются в специальной подготовке к тесту. Однако детям она может быть необходима в виде атропинизации (расширения зрачка) в зависимости от возраста, предыдущего опыта и уровня доверия врачу. Вся процедура занимает около 5 минут.
Результат исследования
Во время осмотра офтальмолог визуально оценивает качество и состояние структур глаза на предмет обнаружения возможных проблем. В некоторых моделях щелевых ламп присутствует фото- и видеомодуль, которые фиксируют процесс обследования. Если врач обнаружит, что результаты не соответствуют норме, это может говорить о таких диагнозах:
- воспаление;
- инфекционное заболевание;
- повышенное давление в глазу;
- патологическое изменение глазных артерий или вен.
Например, при дегенерации жёлтого пятна врач обнаружит друзы (кальцификаты диска зрительного нерва), которые являются жёлтыми отложениями и могут образовываться в макуле — области на сетчатке — на ранней стадии болезни. Если врач заподозрит определённую проблему со зрением, то он порекомендует дальнейшее детальное обследование для постановки окончательного диагноза.
Биомикроскопия — современный и высокоинформативный метод обследования в офтальмологии, позволяющий детально осмотреть глазные структуры переднего и заднего отдела при различном освещении и увеличении изображения. Специально готовиться к этому исследованию, как правило, не нужно. Таким образом, пятиминутная процедура даёт возможность эффективно контролировать здоровье глаза и вовремя предупредить возможные отклонения.
Источник
