Клинические рекомендации по лечению глаукомы

КЛИНИЧЕСКИИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ ГЛАУКОМЫ

Автор: , ассистент кафедры офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

Острый приступ глаукомы (ОПГ) – критическое состояние, характеризующиеся резким повышением внутриглазного давления (ВГД), снижением остроты зрения и выраженным болевым синдромом  вследствие внезапного и полного закрытия угла передней камеры глаза (УПК). Без лечения состояние угрожает быстрой и необратимой утратой зрительных функций по причине развития глаукомной атрофии зрительного нерва.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По течению ПЗУГ разделяют на:

— острую (ОПГ) с повышением внутриглазного давления (ВГД) до 50- 80 мм рт. ст., выраженным болевым синдромом и типичной клинической картиной.

— подострую: ВГД повышено до 30-40 мм. рт. ст., болевой синдром умеренный, характерные клинические признаки ОПГ менее выражены.

— хроническую с эпизодами умеренно повышенного ВГД на фоне медленно прогрессирующего закрытия УПК гониосинехиями (вследствие «ползучей» глаукомы или на фоне неоднократно перенесенных приступов).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ ГЛАУКОМЫ

Диагностика острого приступа глаукомы на догоспитальном этапе. Максимально ранняя госпитализация всех больных с острым приступом глаукомы. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий. Диагностические мероприятия на госпитальном этапе Патогенетическое и симптоматическое лечение. Мероприятия  по профилактике острого приступа глаукомы на парном глазу и диспансерное наблюдение.

ФАКТОРЫ РИСКА

— заболевание проявляется в возрасте 60 лет и старше;

— женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение 4:1);

— родственники первой линии имеют повышенный риск развития  заболевания, поскольку наследуются анатомические предраспологающие факторы;

Анатомические предрасполагающие факторы:

— относительное переднее положение иридо-хрусталиковой диафрагмы  при малой аксиальной длине глаза;

— мелкая передняя камера;

— узкий профиль иридо-корнеального угла.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ДИАГНОСТИКА:

Основанием для установления диагноза ОПГ служат:

— быстро прогрессирующее снижение остроты зрения (как правило, одностороннее);

— выраженная боль в области пораженного глаза;

— застойная инъекция (гиперемия) глазного яблока;

— резкое повышение ВГД.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОПГ:

— жалобы  на существенное ухудшение зрения, появление радужных кругов вокруг источников света, сильную боль в пострадавшем глазу, возможна иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва (верхний край орбиты, лоб, висок, скуловая область), а также реактивное повышение артериального давления (вплоть до гипертонического криза), тошнота, рвота, брадикардия;

— застойная инъекция (гиперемия) глазного яблока, блефароспазм, возможен реактивный отек век;

— отек роговицы: она теряет характерный блеск, гладкость и зеркальность, выглядит полупрозрачной, шероховатой (контроль по здоровому глазу);

— мелкая/ щелевидная передняя камера глаза оценивается при освещении переднего отрезка глаза источником света, находящимся с височной стороны от пострадавшего глаза (контроль по здоровому глазу);

— неравномерное расширение зрачка с резким замедлением или отсутствием прямой и содружественной реакции на свет (контроль по здоровому глазу);

— пальпация глазного яблока резко болезненна, глаз плотный, как камень (контроль по здоровому глазу).

Исследование выполняется через верхнее веко при взгляде пациента вниз двумя указательными пальцами с попеременным надавливанием на глаз.

Дифференциальная диагностика:

— иридоциклит (смешанная инъекция глазного яблока с преобладанием перикорнеальной, узкий зрачок, нормальный или пониженный офтальмотонус, у некоторых больных в начальной стадии иридоциклита ВГД может быть повышенным вследствие гиперпродукции внутриглазной жидкости (ВГЖ)  в условиях возросшего кровенаполнения  сосудов ресничных отросков и снижения скорости оттока более вязкой ВГЖ ).

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ:

— обезболивающие препараты и средства, нормализующие артериальное давление (В);

— ацетазоламид («Диакарб») 250 мг внутрь однократно (с препаратами калия: «Аспаркам», «Панангин») (В, 2+).

Чего нельзя делать:

Инстилляция мидриатиков (средств, расширяющих зрачок) противопоказана.

Обильное питье исключено.

Дальнейшее ведение пациента:

Течение заболевания неуклонно прогрессирующее, агрессивное, без своевременного лечения угрожает необратимой утратой зрительных функций.

Показания к доставке в стационар:

Все пациенты с установленным диагнозом ОПГ или подозрением на него подлежат безотлагательной доставке в специализированный стационар.

Прогноз:

В случае поздней доставки в стационар (более суток от начала заболевания) прогноз в отношении полного восстановления зрительных функций сомнительный. При своевременно начатом и адекватном лечении прогноз относительно благоприятный: после купирования острого приступа пациент поступает на пожизненный диспансерный учет у офтальмолога по месту жительства с необходимыми рекомендациями, в том числе ежедневной инстилляцией гипотензивных препаратов.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

ДИАГНОСТИКА:

Объективные клинические признаки ОПГ (при осмотре пациента офтальмологом за щелевой лампой):

— застойная инъекция глазного яблока;

— отек роговицы: роговица от полупрозрачной до диффузно мутной,  оптический срез утолщен, отек и буллезные изменения эпителия;

— передняя камера мелкая/ щелевидная/ отсутствует, бомбаж радужки, на периферии – иридо-корнеальный контакт;

— зрачок неравномерно расширен (неправильный овал), на свет не реагирует;

— в случае не резко выраженного отека роговицы можно увидеть расширенные сосуды радужки и опалесценцию влаги передней камеры глаза;

— внутриглазное давление резко повышено.

Протокол обследования больных с ОПГ:

— сбор анамнеза с учетом факторов риска, обстоятельств (длительное нахождение в темной комнате, в т. ч. просмотр телевизионных программ при плохом освещении; длительная работа в вынужденном положении лицом вниз) и времени развития заболевания;

— визометрия, рефрактометрия (в случае невозможности её проведения на пострадавшем глазу из-за отека роговицы – исследование парного глаза);

— биомикроскопия;

— аппланационная тонометрия (по Маклакову или Гольдману);

— гониоскопия выполняется после купирования острого приступа или на фоне проводимой гипотензивной терапии (УПК закрыт, гониосинехии); допустимо местное применение 20% раствора глюкозы с целью восстановления прозрачности роговицы (при наличии у пациента сахарного диабета эта методика противопоказана);

— офтальмоскопия (если позволяет состояние оптических сред глаза): отек и гиперемия диска зрительного нерва, расширение сосудов сетчатки.

— обследование парного глаза является обязательным, особенно следует обращать внимание на: наличие гиперметропии, мелкой передней камеры, крупного хрусталика и узкого УПК; в случае наличия в анамнезе перенесенных ОПГ, возможно обнаружение гониосинехий и частичного закрытия УПК, секторальной атрофии радужной оболочки, неправильной форма зрачка, задних синехий, локальных помутнений в хрусталике.

Чего делать нельзя:

— инстилляция препаратов, расширяющих зрачок (мидриатиков);

-гониоскопия на пике ОПГ связана с риском развития иридо-корнеального контакта.

Дифференциальная диагностика:

— иридоциклит (смешанная инъекция глазного яблока с преобладанием перикорнеальной, миоз, нормальный или пониженный офтальмотонус);

— вторичная глаукома: неоваскулярная (в анамнезе – перенесенный ишемический тромбоз вен сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия, глазной ишемический синдром, объективно — новообразованные сосуды на радужке и в УПК); факотопическая (травматический вывих хрусталика в переднюю камеру глаза); факоморфическая (при набухающей катаракте с развитием относительного зрачкового блока); факолитическая (перезрелая катаракта); неопластическая (новообразование в области УПК); терминальная болящая глаукома (пациент старше 60 лет, в анамнезе — длительное течение открытоугольной глаукомы с постепенной утратой зрительных функций, объективно – УПК открыт, бомбажа радужки нет, передняя камера глаза средней глубины);

— глаукомоциклитический криз (молодой возраст пациента, высокий уровень ВГД, УПК открыт, бомбажа радужки нет, передняя камера глаза средней глубины).

ЛЕЧЕНИЕ

Местное:

— м – холиномиметики (В, 2+): «Пилокарпин» 1-2% по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждые 15 минут в первый час, затем – каждые 30 минут еще 2 часа, далее – ежечасно в течение последующих двух часов. В последующем препарат инстиллируют 3-4 раза в день в зависимости от степени снижения ВГД;

— бета – блокаторы (при отсутствии общих противопоказаний: брадикардии, нарушений ритма, бронхиальной астмы): 0.5% раствор тимолола по 1 капле 2 раза в сутки;

— иингибиторы карбоангидразы («Азопт», «Трусопт») по 1 капле 3 раза в сутки;

— глюкокортикостероиды (дексаметазон или его аналоги) в виде инстилляций 4 раза в день для уменьшения асептической реакции и защиты зрительного нерва от механического повреждения.

Системное:

— обезболивающие препараты и средства, нормализующие артериальное давление (кетаролак 30 мг внутримышечно, фуросемид 20 мг внутривенно);

— ацетазоламид («Диакарб») внутрь по 0.25 – 0.5 грамм 2- 3 раза в сутки  (совместно с препаратами калия: «Аспаркам», «Панангин») (В 2+).

Если ВГД не снижается в течении 1 — 2 часов от начала терапии:

— внутрь назначают глицерол 1-2 г/кг (при ограничении потребления жидкости, с осторожностью при сахарном диабете) или 20 % маннитол 1-2 г/кг внутривенно медленно в течение 45 минут.

При неэффективности проводимой терапии, стойком повышении ВГД и выраженном болевом синдроме показано применение литической смеси:

— внутримышечно вводят смесь из 1-2 мл 2.5% раствора аминазина,  1 мл 1%  раствора димедрола и 1 мл  2% раствора промедола.

После введения литической смеси следует соблюдать постельный режим в течении 3 — 4 часов из-за возможности развития ортостатического коллапса.

Лазерное:

Nd:YAG — лазерная иридэктомия (А, 1+) является высокоэффективным (успех в 75% случаев) патогенетически направленным методом лечения ОПГ. Для выполнения данного вмешательства необходимо наличие в кабинете щелевой лампы с лазерным офтальмологическим перфоратором. Процедура занимает несколько минут. Как правило, создаются два отверстия в прикорневой зоне радужной оболочки на 3 — 5ч и 8 — 9ч, таким образом, восстанавливается сообщение задней камеры глаза с передней, устраняется блокада УПК корнем радужки, нормализуется отток водянистой влаги, снижается ВГД.

Выполнение лазерной иридэктомии может быть затруднено из-за выраженного отека роговицы, поэтому вмешательство выполняют после достижения положительного гипотензивного эффекта проводимой медикаментозной терапии, в течение первых 4 — 48 часов от начала заболевания. Для улучшения визуализации также можно использовать дробную инстилляцию 20% раствора глюкозы – по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждые 5 минут в течение 30 минут (при наличии у пациента сахарного диабета эта методика противопоказана).

Дальнейшее ведение пациента:

При эффективности проводимого лечения, после купирования ОПГ, выполнения лазерной иридэктомии, нормализации офтальмотонуса и восстановления зрительных функций пациент может быть отпущен из стационара под амбулаторное наблюдение офтальмолога по месту жительства с рекомендациями (ежедневная инстилляция гипотензивных капель). Особое внимание в период динамического наблюдения следует обратить на парный глаз (контроль ВГД, оценка строения иридокорнеального угла, анализ динамики чувствительности сетчатки в центральной зоне).

При неэффективности проводимого лечения необходимо исключить закрытоугольную глаукому с витреохрусталиковым блоком, выполнив ультразвуковое исследование глазного яблока.

Прогноз: при купировании ОПГ в первые сутки прогноз в отношении восстановления зрительных функций благоприятный. После окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к офтальмологу по месту жительства с необходимыми рекомендациями, в том числе ежедневной инстилляцией гипотензивных препаратов.

Показания для госпитализации в специализированный стационар:

Если ОПГ не удается купировать в течение 12 — 24 часов показано оперативное лечение – трабекулэктомия.

Литература:

Guidline. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary angle closure. San Francisko: American Academy of Ophthalmology, 2010. – 29 р. Glaucoma Panel, Prefferd Practice Patterns Committee. Primary angle closure. San Francisko: American Academy of Ophthalmology, 2005. – 23 р. Национальное руководство по глаукоме. , , . М., 2011.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)