Клинические формы первичной глаукомы

Очень распространенное заболевание, имеющее большое социальное значение, так как является одной из главных причин слепоты в развитых странах мира. Слепота от глаукомы составляет 15% от общего числа слепых. В большинстве случаев первичная глаукома имеет бессимптомное или малосимптомное течение, чем и опасно это заболевание.

Под первичной глаукомой понимают хроническое заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД), оптической нейропатией с экскавацией диска зрительного нерва и специфическими нарушениями поля зрения.

Внутриглазная жидкость, поддерживающая определенное давление в глазу, вырабатывается в эпителии отростков ресничного тела, откуда она попадает в заднюю камеру глаза, затем, через зрачок, — в переднюю камеру и далее направляется в угол передней камеры, где находится очень важное образование – дренажная система глаза. Через нее на 90% происходит отток из глаза внутриглазной жидкости. Дренажная система представлена трабекулой (ряд пластин с отверстиями). Просачиваясь через отверстия трабекулы, жидкость попадает в следующее образование – шлеммов канал или венозной синус. Из него, по выпускникам, внутриглазная жидкость направляется в склеральные вены. Если на любом участке пути внутриглазной жидкости появляется та или иная преграда, это может привести к возникновению глаукомы. В основном развитие первичной глаукомы связано с патологией угла передней камеры, что приводит к затруднению оттока, накоплению жидкости в полости глаза, повышению ВГД. Последнее, при длительном существовании, давит на зрительный нерв, вызывая его атрофию и, как следствие, падение зрительных функций.

В последние годы в патогенезе первичной глаукомы выделяют такие звенья:

— нарушение и ухудшение оттока водянистой влаги из полости глаза;

— повышение внутриглазного давления выше уровня, толерантного для глаза;

— ухудшение капиллярного кровотока в тканях глаза;

— гипоксия и ишемия диска зрительного нерва;

— компрессия нервных волокон зрительного нерва в решетчатой пластинке склеры и нарушение аксоплазменного тока в нервных волокнах;

— дистрофия, деструкция, дегенерация и атрофия зрительных волокон, распад глиозных клеток сетчатки;

— развитие глаукомной нейропатии и последующей атрофии зрительного нерва.

Первичная глаукома характеризуется 4 основными признаками:

1 — повышение внутриглазного давления (в норме 16-27 мм. рт. ст. при измерении тонометром Маклакова 10 г.);

2 — глаукомная экскавация диска зрительного нерва (своеобразная атрофия, при которой диск приобретает серый цвет; диск по всей площади вдавлен внутрь, от чего экскавация достигает его краев);

3 — сужение поля зрения (в первую очередь поле зрения при глаукоме начинает суживаться с верхненосовой стороны, что обусловлено анатомическими особенностями строения диска); снижение остроты зрения.

4 — ретинальный отек. Его появление предшествует атрофии зрительного нерва. Он невидим при офтальмоскопии, но проявляется увеличением слепого пятна и парацентральными скотомами.

На сегодня наиболее распространенной в клинической практике является классификация первичной глаукомы Нестерова-Бунина, в соответствии с которой выделяют:

— формы глаукомы: открытоугольная, закрытоугольная, смешанная. Выделение отдельных форм важно для выбора метода лечения и прогноза заболевания (закрытоугольная глаукома протекает более злокачественно);

— стадии глаукомы:

начальная (І). Характеризуется повышенным ВГД, нормальными зрительными функциями (поле зрения), нормальным состоянием диска зрительного нерва, явлениями ретинального отека, увеличением слепого пятна;

развитая (II). Для нее характерны повышенное ВГД, сужение поля зрения до 15 град. от точки фиксации в одном или нескольких меридианах, появление атрофии зрительного нерва;

далекозашедшая (III). В этой стадии поле зрения менее 15 град. от точки фиксации в одном или нескольких меридианах, имеется выраженная атрофия зрительного нерва.

терминальная (IV). Характерна потеря предметного зрения или полная слепота.

Главным показателем при определении стадии глаукомы является состояние поля зрения.

— состояние ВГД: глаукома с нормальным давлением (а) – до 27 мм.рт.ст., с умеренно повышенным давлением (в) – 28-32мм.рт.ст., с высоким давлением (с) – выше 33 мм.рт.ст.

— динамика: глаукома стабилизованная, нестабилизованная. Динамика оценивается, в первую очередь, по состоянию поля зрения с учетом стадии глаукомы.

— острый приступ закрытоугольной глаукомы;

— подозрение на глаукому – выставляется в случаях, когда имеются жалобы, характерные для глаукомы; было зафиксировано повышение ВГД; при значительной асимметрии ВГД в обоих глазах; расширении физиологической экскавации.

Но в последнее время все больше ведущих офтальмологов (проф. Пасечникова Н.В., проф. Завгородняя Н.Г. с соавт.) считают целесообразным деление глаукомы на гиперволемическую и гиповолемическую (ишемическую), так как это имеет большое значение для выбора тактики лечения больных.

Первичная открытоугольная глаукома встречается чаще всего. Болеют люди старше 40 лет. Клинические проявления, особенно вначале, очень невыразительные. В 80% случаев открытоугольная глаукома протекает бессимптомно и выявляется или случайно, или при профосмотрах. Заболевание, как правило, двустороннее, но возможен разрыв во времени возникновения в одном и другом глазу. Некоторые больные могут жаловаться на чувство полноты в глазу, тумана, особенно после значительной физической нагрузки, длительных наклонов головы, стрессовых ситуаций, длительного нахождения в темноте. Вообще жалобы более характерны для закрытоугольной формы глаукомы.

Внешне глаз кажется здоровым. Передняя камера нормальной глубины. В некоторых случаях наблюдается расширение эписклеральных сосудов, достаточно часто бывают атрофические изменения в радужке, особенно – частичная или полная деструкция пигментной каймы зрачка.

Изменения функций и поля зрения зависят от стадии заболевания (см. выше).

Основными этиологическими факторами открытоугольной глаукомы являются дистрофические изменения в трабекуле, возникающие на фоне местных и общих расстройств гемодинамики (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз и др.), наследственность.

Закрытоугольная глаукома Встречается вдвое реже, чем открытоугольная. Чаще появляется в предрасположенных глазах, имеющих короткую переднезаднюю ось и увеличенный хрусталик, то есть в глазах с гиперметропией. Этиологические моменты возникновения закрытоугольной глаукомы такие же, как и открытоугольной. Основным звеном патогенеза является блокада угла передней камеры корнем радужки. Дополнительными условиями для этого являются заднее положение трабекулы, переднее положение иридо-хрусталиковой диафрагмы.

Закрытоугольная глаукома может протекать как в хронической, так и в острой форме, причем хроническая периодически переходит в острую.

Хроническое течение закрытоугольной глаукомы практически такое же малосимптомное, как и открытоугольной, только частота жалоб при ней больше. Частой жалобой при этой форме является появление радужных кругов вокруг открытой электрической лампы. Ее можно считать патогномоничной для глаукомы, и таких больных необходимо обязательно направить к офтальмологу для исключения глаукомы. В ряде случаев характерные жалобы могут быть вызваны другими причинами, но дифференцировать их – это уже задача врача-специалиста.

Внешние изменения глаза при хроническом течении закрытоугольной глаукомы такие же, как и при открытоугольной форме (внешне нормальный глаз, расширение склеральных вен, симптом «кобры», атрофические изменения в радужке), только угол передней камеры будет или узким, или закрытым. Передняя камера у таких лиц мелкая.

Закрытоугольная глаукома имеет более злокачественное течение, так как под воздействием провоцирующих факторов (стрессы, мидриатики, физическая нагрузка и др.) может привести к острому приступу глаукомы, который может закончиться слепотой.

Единой классификации глаукомы нет, потому что разные врачи отдают предпочтение тому или иному способу разделения видов этого заболевания. Согласно одной из общепринятых классификаций, выделяют три клинических типа глаукомы: первичную, вторичную и врожденную.

Развитие врожденного типа заболевания связано с нарушением эмбрионального развития угла передней камеры глаза, а также дренажной его системы.

Если признаки заболевания появляются у детей до трех лет, то его называют инфантильной глаукомой. В том случае, когда аномалии развития выражены недостаточно сильно, внутриглазная гипертензия развивается относительно поздно (в юношеском возрасте), а заболевание носит название ювенильной глаукомы.

Первичная глаукома связана с дистрофическими изменениями структур глаза, которые и являются причиной развития внутриглазной гипертензии.

Вторичная глаукома рассматривается как исход какого-либо другого заболевания глаз или всего организма.

Первичная глаукома

Первичную глаукому можно разделить на несколько типов.

В зависимости от формы угла передней камеры, выделяют:

• Открытоугольную глаукому (пигментную, простую, псевдоэксфолиативную);
• Закрытоугольную (с плоской радужкой, со зрачковым блоком, с витреохрусталиковым блоком, или злокачественную, ползучую) глаукому;
• Смешанную.

Стадии первичной глаукомы

По стадии развития патологического процесса различают:

1. Начальную глаукому, при которой отсутствует краевая экскавация диска зрительного нерва или периферических отделов поля зрения. Изменения чаще затрагивают парацентральные участки поля зрения (относительные скотомы в области Бьеррума, симптом обнажения слепого пятна).
2. Развития стадия глаукомы сопровождается краевой экскавацией диска зрительного нерва, сужением поля зрения на 10 градусов (с назальной стороны), концентрическим сужением зрения, значительными дефектами в центральных полях зрения.
3. При далеко зашедшей глаукоме сужение поля зрения с назальной стороны или концентрическое сужение превышает 15 градусов от точки фиксации.
4. Терминальная глаукома приводит к полному отсутствию зрительной функции. Иногда сохраняется светоощущение с неправильной проекцией света, что становится возможным при условии нормальной прозрачности оптических сред.

В зависимости от динамического изменения функций глаза при глаукоме различают:

1. Стабилизированный тип заболевания, при котором отсутствует отрицательная динамика (периметрия и осмотр диска зрительного нерва) в течение последнего полугода.
2. Нестабилизированный тип характеризуется прогрессирующим сужением поля зрения, а также значительно увеличение размера скотомы в парацентральной зоне.
3. Острый приступ закрытоугольной глаукомы.

Среди провоцирующих факторов, которые стимулируют развития закрытоугольной глаукомы, следует упомянуть следующие:

• Нервное перенапряжение и усталость;
• Длительное пребывание в условиях недостаточной освещенности;
• Медикаментозный мидриаз;
• Продолжительное нахождение в наклонном положении (повышается внутричерепное давление);
• Прием большого количества жидкости.

Среди пациентов с повышенным риском развития закрытоугольной глаукомы имеются люди с гиперметропией высокой и средней степени.

Симптомы глаукомы включают боли в глазу различной интенсивности, которые распространяются на надбровную и височную области, затуманивание взгляда. Болевые ощущения связаны с физическим сдавливанием нервных окончаний, расположенных в корне радужки. Также возникают радужные круги вокруг точечных источников света, что является следствием отека роговицы на фоне выраженного повышения внутриглазного давления и нарушения работы роговичного эпителия.

Вторичная глаукома

Вторичная глаукома может быть спровоцирована различными офтальмологическими и системными заболеваниями. В зависимости от первопричины выделяют несколько типов глаукомы:

1. Воспалительная и послевоспалительная.

• Постувеальная;
• Связанная со склеритом и кератитом;
• Возникающая на фоне гетерохромной увеопатии.

2. Факогенная глаукома.

• Факолитическая;
• Факотопическая;
• Факоморфическая.

3. Сосудистая глаукома:

• Флебогипертензивная;
• Неоваскулярная.

4. Дистрофическая глаукома:

• Гемолитическая;
• Связанная с системным амилоидозом;
• Возникшая в результате отслойки сетчатки;
• На фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома.

5. Травматическая глаукома;

• Раневая;
• Контузионная;
• Радиационная;
• Ожоговая.

6. Послеоперационная глаукома:

• Афакическая;
• После оперативного лечения отслойки сетчатки;
• После операции кератопластики.

7. Неопластическая глаукома:

8. На фоне опухолевых образований орбиты, при эндокринном экзофтальме;

9. В результате внутриглазных новообразований.

Врожденная глаукома

Врожденная глаукома считается довольно редкой патологий. Чаще всего при этом имеется двусторонне поражение, выраженность которого может различаться. Заболеваемость среди мальчиков несколько выше, чем среди девочек. Развитие врожденного типа глаукомы связано с генетическими особенностями и аномалиями, заболеваниями или травмами ребенка в период внутриутробного развития, а иногда и в процессе родовой деятельности.

Обычно при врожденной глаукоме нарушается строение переднего угла глаза, которое может быть следствием заболеваний матери (сифилис, паротит, краснуха, полиомиелит, тиреотоксикоз, авитаминоз, интоксикация алкоголем).

Сроки (недели, месяцы, годы) проявления внутриглазной гипертензии зависят от уровня давления. Помимо атрофии зрительного нерва, отмечается увеличение размера глазного яблока, так как склера в детском возрасте относительно податлива. Такие изменения называют иногда гидрофтальмом (водянка глаза) или буфтальмом (бычий глаз).

У детей растяжима не только склера, но и роговица, однако в связи с ее неравномерностью, на фоне гидрофтальма могут образовываться небольшие разрывы, которые служат причиной помутнения вещества роговицы.

Симптомы и признаки врожденной глаукомы

При этом заболевании может заметно увеличиваться в размерах глазное яблоко, также возникает интенсивное слезотечение, светобоязнь. Это заставляет малыша жмуриться, тереть глаза, сжимать крепко веки. Такие малые симптомы должны заставить врача провести полное обследование ребенка. Все исследования в этом возрасте выполняются с применением общей анестезии. Это помогает уменьшить возбуждение малыша, устранить блефароспазм.

Лечение

При незначительных симптомах заболевания на начальных этапах лечения назначают специальные глазные капли, которые уменьшают уровень внутриглазного давления. В запущенных случаях, а также при среднетяжелом течении заболевания часто используют хирургические подходы (трабекулотомия, трабекулэктомия, гониотомия). Цель этих операций состоит в улучшении оттока внутриглазной жидкости, что, естественно приводит к снижению внутриглазного давления. Однако даже после успешно проведенной операции внутриглазное давление вновь может повышаться, поэтому такие пациенты требуют динамического наблюдения.

Инфантильная глаукома

При этом типе заболевания обязательным условием является раннее (в первые годы жизни) повышение внутриглазного давления. Причины инфантильной глаукомы сходня с врожденным типом. Однако внутриглазная гипертензия возникает несколько позже из-за относительно сформированного угла передней камеры глаза. Часто детская глаукома диагностируется как случайная находка при плановом осмотре, другими симптомами заболевания являются косоглазие и нарушение зрения. Лечение инфантильной глаукомы не отличается от других типов заболевания.

Ювенильная глаукома

Ювенильная глаукома проявляется в более старшем возрасте (в юношеском или старшем детском). Обычно у таких пациентов имеется недоразвитие переднего угла глаза. Лечение проводится с применением лазерной гониотомии. По клиническому течению и методикам лечения ювенильная глаукома не отличается от хронической открытоугольной глаукомы взрослых людей.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)

Это заболевание является наиболее частым типом глаукомы у взрослых пациентов. При этом уровень внутриглазного давления увеличивается в результате нарушения оттока водянистой влаги. Причины включают блокаду шлеммова канала, дистрофию клеток трабекулы и интрасклеральных каналов. Обычно этот тип глаукомы имеет постепенное начало и протекает практически незаметно для пациента. С этим связано позднее обращение пациентов за медицинской помощью.

Жалобы, с которыми чаще всего обращается пациент, включают значительное снижение остроты зрения, появление радужных кругов около источников света, затуманивание зрения (временное или постоянное). Все эти симптомы связана с повышением внутриглазного давления. Чаще всего изменения при открытоугольной глаукоме можно обнаружить с обеих сторон, однако, выраженность их различная.

Глаукома с низким давлением

При нормотензивной глаукоме уровень внутриглазного давления остается на нормальном уровне или даже несколько снижен. Однако все типичные симптомы глаукомы появляются (поражение волокон зрительного нерва, специфические отклонения в полях зрения и т.д.). Эти изменения связаны с нарушением перфузионного давления и часто развиваются на фоне вегетососудистой дистонии по гипотоническому варианту.

Офтальмогипертензия глаза

В последние годы в офтальмологической практике появился новый диагноз: офтальмогипертензия. Он является проявлением внутриглазной гипертензии, не связанной с глаукомой. Термин этот является сложным и весьма неоднородным понятием. Офтальмогипертензия может быть эссенциальной, ложной или симптоматической.

При ложном варианте повышение давления связано с особенностью реакции глаза на тонометрию или же с индивидуальными особенностями пациента.

Причиной эссенцильной гипертензии является дисбаланс в гидродинамике глаза, связанный с возрастными изменениями. В частности, с возрастом нередко нарушается отток водянистой влаги, тогда как ее секреция сохраняется на высоком уровне. Чаще всего этот дисбаланс со временем выравнивается. Симптоматическая офтальмогипертензия сопровождается кратковременным или длительным повышением давления. При этом гипертензия является лишь симптомом другой патологии (увеит, глаукоматоциклический криз, кортикостероидная, токсическая, диэнцефальная, эндокринная гипертензия). При излечении основного заболевания, исчезает и внутриглазная гипертензия. Течение этой патологии обычно доброкачественное, то есть не приводит к поражению зрительного нерва. Однако в ряде случаев офтальмогипертензия может перейти в глаукому, в связи с чем, любое повышение внутриглазного давления должно рассматриваться как важнейший фактор риска развития глаукомы.