Классификация отслойки сетчатки по распространенности

Принципы классификации отслоек сетчатки

По этиологии:

— регматогенная

— тракционная

— экссудативная

Классификация отслоек сетчатки, с пролиферативной витреоретинопатией (1983 г.)

-стадия А — миграция, пролиферация клеток;

— стадия В — формирование и начало сокращения мембран на сетчатке и др. структурах;

-стадия С1-3 — сокращение мембран, формирование фиксированных складок сетчатки;

— стадия Д1-3 — фиксированные складки сетчатки во всех квадрантах: формируется “воронка”.

Классификация отслоек сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией (1991 г.)

-стадия А — миграция, пролиферация клеток;

— стадия В — формирование и начало сокращения мембран на сетчатке и др. структурах;

— стадия С:

-posterior — кзади от экватора формируются фиксированные складки сетчатки;

-anterior — кпереди от экватора происходит смещение сетчатки с патологической её фиксацией

Кратко напомним современную классификацию стадий ПВР и их клинических проявлений:

— стадия А – миграция, пролиферация клеток – витреум мутный, с включением пигментных клеток и отложением глыбок пигмента на поверхности сетчатки в нижних квадрантах;

— стадия В – формирование и начало сокращения мембран на сетчатке и других структурах, поверхность отслоенной сетчатки собрана в мелкие складки, сетчатка малоподвижна, сосуды извиты, край разрыва сетчатки завернут, неправильной формы, уменьшена подвижность стекловидного тела;

— стадия С –

· posterior 1-12 – кзади от экватора формируются фокальные, диффузные или круговые фиксированные складки сетчатки, субретинальные тяжи;

· anterior – кпереди от экватора пфокальные, диффузные или круговые фиксированные складки, субретинальные тяжи, переднее смещение, плотный витреум с тяжами, происходит смещение сетчатки с патологической ее фиксацией: — стадия С делится по типу сжатия пролиферативной ткани на 5 подгрупп (типов):

— тип 1 – локальные звездчатые складки в основном располагаются к центру от экватора,

— тип 2 – диффузное сморщивание, располагается в зоне экватора и к центру от него,

— тип 3 – субретинальная пролиферация (как в пре-, так и в постэкваториальной части),

— тип 4 – круговое сморщивание (кпереди от экватора),

— тип 5 – переднее смещение (кпереди от экватора).

Этиология, патогенез и клиника отслоек сетчатки

Причины развития регматогенной отслойки сетчатки

— разжижение и отслойка стекловидного тела;

— при отслойке СТ возникают тракции, вызывающие формирование разрывов сетчатки;

— решетчатая дегенерация периферической сетчатки – (сл.6) если присутствует на одном глазу, то в 50% ее находят на другом;

при офтальмобиомикроскопии находят изменения в прилежащем витреуме присутствует облитерация концевых капилляров ретинальных сосудов одна из основных теорий развития решетчатой дегенерации предполагает ишемию периферической сетчатки.

Клиника отслоек сетчатки

Клиническая картина отслойки сетчатки достаточно характерна. Классически возникновение и развитие отслойки сетчатки проявляется следующей симптоматикой: фотопсии в виде «вспышек», «искр молний», вызываемые, витреальными тракциями сетчатки; появление массы плавающих точек в виде хлопьев «сажи», объясняемых обычно кровоизлиянием в стекловидное тело из сосудов сетчатки, поврежденных при ее разрыве; появление темной завесы в поле зрения с последующим прогрессирующим, ограничением его и, наконец, искривление, колебание предметов с последующим резким снижением форменного зрения. Симпто­матична разница в остроте и поле зрения в утренние и вечерние часы, которая объясняется смещением и частичным рассасыванием СРЖ за ночь и соответственно повышением остроты зрения и расширением или даже восстановлением поля зрения. Симптомы-«предвестники» наблюдаются примерно у половины больных с отслойкой сетчатки. Обычно вспышки или зигзаги молнии наблюдаются с височной стороны. Плавающие помутнения совпадают обычно по времени со вспышками света, но могут и последовать за ними спустя несколько дней. Степень выраженности плавающих помутнений варьируется от «множества черных точек», «хлопьев сажи», «плавающих кружев», «черной занавески» и до полного затемнения поля зрения. Следует подчеркнуть, что ощущение фотопсии и плавающих помутнений сочетается с разрывами сетчатки примерно в 10-15%. Значительно чаще они представляют симптомы только отслойки стекловидного тела. Часто фотопсии сопровождаются отслойкой стекловидного тела с повреждением мелких сосудов папиллярной и перипапиллярной зоны, а также мелкоточечными кровоизлияниями самой сетчатки, иногда симулируя частичный тромбоз вены сетчатки. В некоторых случаях вышеописанные симптомы, являясь следствием отслойки стекловидного тела, симулируют увеит неясной этиологии. Заметное сужение поля зрения наблюдается при прогрессировании отслоения до экваториальной зоны, поэтому, как правило, в этих случаях отслойка бывает распространенной и довольно высокой. Дефект поля зрения, не являясь ранним симптомом, может служить однако указанием на локализацию разрыва, к примеру, дефект поля зрения в нижне-наружном квадранте чаще всего свидетельствует о наличии разрыва в верхне-носовом участке. При сужении поля зрения сверху судить о локализации разрыва затруднительно, т.к. это может быть результатом накопления жидкости в нижней половине при образовании разрыва ниже горизонтального меридиана, а также при верхнем дефекте сетчатки и соответственном опускании жидкости и накоплении ее в нижней половине глаза. Быстрое сужение поля зрения и раннее нарушение центрального зрения в виде искривления прямых линий, микропсий и снижения центрального зрения чаще всего является следствием начала отслойки в верхней половине с быстрым вовлечением всех квадрантов и отслоением макулярной зоны. Дефекты полей зрения чрезвычайно динамичны и изменчивы. Зачастую пациенты жалуются на ухудшение нижней половины зрения или появление метаморфопсий или микропсий к вечеру и исчезновение этих жалоб утром. Поэтому любые изменения в остроте зрения, метаморфопсий или микропсий требуют детального осмотра периферии глазного дна после расширения зрачка. К бо­лее редким симптомам относятся боли в глазу, возникающие, по-видимому, в момент образования разрыва вследствие витреоретинальной тракции в области крупного сосуда или передачи этой тракции на цилиарное тело. Другим малоизвестным симптомом является бинокулярное двоение, которое в свою очередь вызывается понижением центрального зрения и появлением скрытого косоглазия. Наименее заметно и коварно отслоение при локализации разрывов ниже горизонтального меридиана, в первые дни после экстракции катаракты, при макулярных разрывах, возникающих на фоне кистевидной дегенерации, при частичных гемофтальмах, увеитах, помутнениях роговицы и хрусталика. Нижние отслойки сетчатки, в особенности при отрывах в нижне-наружном квадранте и нижне-внутреннем квадранте, развиваются медленно, замечаются только при вовлечении в процесс макулярной зоны. Если, в среднем, при других типах отслойки сетчатки, макулярная область вовлекается в 70% случаях до обнаружения отслойки, то при ретинальных диализах в нижней половине отслойка желтого пятна и резкое снижение центрального зрения отмечается в 84% (95,106). Отслоение сетчатки в первые дни после экстракции катаракты замечается обычно только при офтальмоскопии глазного дна, т.к. сам пациент обычно не в состоянии оценить изменение зрения в первые послеоперационные дни после удаления катаракты. В случаях центральной дегенерации, в особенности кистовидной формы, возникший разрыв макулярной зоны и развивающаяся отслойка замечается пациентом позднее, из-за устоявшейся привычки пользоваться другим глазом. При кровоизлияниях в стекловидное тело, возникающих спонтанно, одной из основных причин следует считать разрывы сетчатки. Затрудненная в этих случаях офтальмоскопия приводит к более поздней диагностике разрывов и отслойки сетчатки и к ухудшению прогнозов при хирургическом лечении подобных случаев. У пациентов с внезапно появившимся гемофтальмом рекомендуется ультразвуковое исследование, а также назначение 2-3 дневного постельного режима с целью вызывания оседания крови и улучшения возможности офтальмоскопии глазного дна.

При непрозрачных оптических средах, например при катаракте, проявлением сопутствующей отслойки может служить появление иридоциклитов с вялым течением, гипотонии, сопровождающейся фотопсиями. При подобных сочетаниях рекомендуется провести энтоптическое исследование, ультразвуковую эхографию. Энтоптическое и ультразвуковое исследование необходимо проводить перед любой запланированной экстракцией катаракты с целью правильного прогнозирования визуального исхода и возможного изменения тактики хирургического лечения (комбинированная операция экстракции с одновременной хирургией по поводу отслойки сетчатки).