Классификация глаукомы национальное руководство

Глаукома — хроническое заболевание глаз, сопровождающееся триадой признаков:

· постоянным или периодическим повышением ВГД;

· характерными изменениями поля зрения;

· краевой экскавацией зрительного нерва.

Наиболее востребованными с практической точки зрения классификационными признаками глаукомы являются следующие.

По происхождению:

Первичная глаукома

Вторичная глаукома

При первичной глаукоме патологические процессы имеют строго интраокулярную локализацию — возникают в УПК, дренажной системе глаза или в головке зрительного нерва; предшествуют проявлению клинических симптомов и представляют собой начальный этап патогенетического механизма глаукомы.

При вторичной глаукоме причиной заболевания могут быть как интра-, так и экстраокулярные нарушения. Вторичная глаукома является побочным и необязательным последствием других болезней.

По механизму повышения ВГД:

Открытоугольная

Закрытоугольная

Открытоугольная глаукома характеризуется прогрессированием патологической триады при наличии открытого УПК.

Закрытоугольная глаукома — основным патогенетическим звеном является внутренний блок дренажной системы глаза, то есть блокада УПК корнем радужки.

По уровню ВГД:

Гипертензивная:

· умеренно повышенное Рt — от 26 до 32 мм рт.ст. (Р0 — от 22 до 28 мм рт.ст.);

· высокое Рt — от 33 мм рт.ст. (Р0 — от 29 мм рт.ст.).

Нормотензивная

· Pt — до 25 мм рт.ст. (Р0 — до 21 мм рт.ст.)

По течению болезни:

Стабилизированная

Нестабилизированная

Стабилизированная глаукома — при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев) не обнаруживают ухудшения в состоянии поля зрения и диска зрительного нерва.

Нестабилизированная глаукома — ухудшения в состоянии поля зрения и диска зрительного нерва регистрируют при повторных исследованиях. При оценке динамики глаукоматозного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие «целевому давлению».

По степени поражения головки зрительного нерва:

Начальная

Развитая

Далеко зашедшая

Терминальная

Разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами от I — начальной до IV — терминальной. При этом принимаются во внимание состояние поля зрения и головки зрительного нерва.

Стадия I (начальная) — границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах поля зрения. Экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до края диска.

Стадия II (развитая) — выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах, экскавация диска зрительного нерва расширена, в некоторых отделах может доходить до края диска, носит краевой характер.

Стадия III (далеко зашедшая) — граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва расширена, доходит до края диска.

Стадия IV (терминальная) — полная потеря остроты и поля зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе. Экскавация тотальная.

По возрасту пациента:

Врожденная (до 3 лет)

Инфантильная (от 3 до 10 лет)

Ювенильная (от 11 до 35 лет)

Глаукома взрослых (старше 35 лет)

Врожденная глаукома обусловлена дефектами развития угла передней камеры или дренажной системы глаза.

Проявляется в первые три года жизни ребенка, наследственность рецессивная (возможны и спорадические случаи). В основе патогенеза заболевания лежит

дисгенез угла передней камеры и повышение ВГД. Клинические симптомы многообразны: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, увеличение размеров глаза, отек роговицы и увеличение ее размеров, атрофия диска зрительного нерва с экскавацией.

Инфантильная глаукома возникает у детей в возрасте 3-10 лет, наследственность и патогенез такие же, как и при простой врожденной глаукоме, внутриглазное давление повышено, размеры роговицы и глаза не изменены, экскавация диска зрительного нерва увеличивается по мере прогрессирования глаукомы.

Ювенильная глаукома возникает в возрасте 11-35 лет, наследственность связана с нарушениями в хромосоме 1 и TIGR, в патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит трабекулопатии и/или гониодисгенезу. ВГД повышено, изменения диска зрительного нерва и зрительных функций протекают по глаукомному типу.

Глаукома взрослых развивается у лиц старше 35 лет и представляет собой хронический патологический процесс, характеризующийся описанной выше патологической триадой, при отсутствии других глазных заболеваний или врожденных аномалий.

В настоящее время широко используется классификация глаукомы, в которой учитываются форма и стадия заболевания, состояние ВГД и динамика зрительных функций (табл. 1.1).

Для сокращения записей в истории болезни можно использовать цифровые и буквенные обозначения и не указывать, что глаукома первичная.

Например, полный диагноз: «Первичная закрытоугольная развитая нестабилизированная глаукома с умеренно повышенным внутриглазным давлением», сокращенный диагноз: «Закрытоугольная нестабилизированная глаукома IIВ». Или, если данных о динамике зрительных функций недостаточно, то диагноз сокращается до двух слов: «Закрытоугольная глаукома IIB».

Полный диагноз: «Первичная открытоугольная далеко зашедшая не стабилизированная глаукома с нормальным внутриглазным давлением», сокращенный диагноз: «Открытоугольная нестабилизированная глаукома III A». Последний диагноз может быть установлен при так называемой глаукоме с низким давлением.

В последние годы существующая классификация расширена различными разновидностями основных форм первичной глаукомы и ориентировочной оценкой места основного сопротивления оттоку водянистой влаги из глаза (табл. 1.2).

Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для практикующих врачей. Издание 3-е, исправленное и дополненное (январь, 2015 года)

Внимание! Все права данного издание защищены и принадлежат исключительно авторскому коллективу (Экспертному совету Российского глаукомного общества)

«НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ (ПУТЕВОДИТЕЛЬ) ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ» подготовлено, издано и одобрено Экспертным Советом по глаукоме Российского глаукомного общества при поддержке компании Алкон. Руководство разработано на основе консенсуса всех авторов. Цель руководства — улучшение понимания патогенеза и клиники глаукомного процесса, формирование рационального подхода к его диагностике и лечению. Мы надеемся, что оно дополнит имеющуюся офтальмологическую научную литературу и будет хорошим помощником в работе врачам поликлинического звена, в системе последипломного образования и студентам медицинских вузов. Мы заранее выражаем благодарность за возможные дополнения, критику и новые идеи, которые могут быть высказаны в ходе ознакомления с данным руководством нашими коллегами-глаукоматологами.

Обложка НАЦИОНАЛЬНОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Первая (титульная) страница НАЦИОНАЛЬНОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Полный текст НАЦИОНАЛЬНОГО РУКОВОДСТВА ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глаукома — одно из наиболее распространенных глазных заболеваний, которое может привести к серьезным необратимым изменениям и значительной потере зрения, вплоть до полной слепоты.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, причем в ближайшие десять лет оно увеличится еще на 10 млн. По литературным данным, в мире каждую минуту от глаукомы слепнет один человек, а каждые 10 мин — один ребенок. В настоящее время в России на официальном учете состоит 1 180 708 пациентов с глаукомой (данные 2013 года, источник www.mednet.ru), что практически вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей. В течение последних лет глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты в нашей стране. Высокая заболеваемость и распространенность глаукомы коррелирует с неблагоприятными показателями инвалидности. В настоящее время среди незрячих лиц старшей возрастной группы, инвалидность вследствие глаукомы находится на первом месте. Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости в разных демографических группах, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом инвалидизации и значительными затратами больного и государства в целом — позволяют говорить о глаукоме, как о медико-социальной болезни.

В связи с этим борьба с глаукомой является государственной задачей, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по ее своевременной диагностике и лечению. Роль практикующего врача в этом процессе является ключевой.

В последние годы научные знания о глаукоме, имеющие прикладное значение, существенно расширились. Получены новые данные о закономерностях гидродинамики и биомеханики, механизме возникновения и прогрессирования глаукомы, ее патофизиологических и клинических формах. На этой основе разработаны эффективные методы диагностики и лечения глаукомы. Наряду с многообразием арсенала и выбора способов медикаментозного лечения глаукомы, не менее важное место занимают и методы лазерного и хирургического лечения.

В настоящем руководстве систематизированы и структурированы достижения последних лет в изучении проблемы глаукомы, определяющие совокупность современного уровня знаний, необходимых практическому врачу в его повседневной работе. Основу этих рекомендаций составили клинические исследования и выполненный на их основе систематизированный обзор и мета-анализ. Клинические рекомендации должны способствовать принятию правильного решения практическому врачу и пациенту относительно критериев здоровья. К сожалению во всем мире, и Россия не является исключением, существует большой разрыв между существующими рекомендациями и реальной клинической практикой. На то имеются различные причины. Например, врачи не знают об их существовании или не верят им, считают, что они перегружены рекомендациями; слишком полагаются на личный опыт и на впечатления, что выбранный ими подход является наилучшим, наконец, на решения врачей влияют экономические и социальные факторы.

Клинические рекомендации являются инструментом, помогающим врачам сделать оптимальный выбор и могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения в т.ч. и при судебном ведении дел.

«Глаукома. Национальное руководство» (под ред. проф. Е.А. Егорова) // М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2013.- 824 с.

Егоров Е.А., Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа».- 2008.- С.713-726.

Золотарев А.В., Шевченко М.В., Морозова Е.А. Динамика распространенности открытоугольной глаукомы в г. Самара за 35 лет // «Офтальмол. на рубеж. веков»: Сб. научн. статей.- СПб.- 2001.- С.167-168.

Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении Российской Федерации // Съезд офтальмол. России, 8-й: Тез. докл.- М.- 2005.- С.78-80.

Либман Е.С. Эпидемиология инвалидизирующих нарушений зрения // Федоровские чтения: Сб. тез.- М.: 2007.- С.392

Либман Е.С. Инвалидность вследствие патологии органа зрения (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа».- 2008.- С.19-25.

Либман Е.С., Калеева Э.В. Состояние и динамика инвалидности вследствие нарушения зрения в России // Съезд офтальмол. России, 9-й: Тез. докл.- М.- 2010.- С.73.

Нероев В.В., Травкин А.Г. Офтальмологическая заболеваемость в Российской Федерации (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа».- 2008.- С.17-19.

Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова Л.М. Статический анализ глазной забо­леваемости и инвалидности в РСФСР // Вестн. офтальмол.- 1991.- №2.- С.5-7.

Quigley H.A. The number of people with glaucoma worldwide // Br. J. Ophthalmol.- 1996.- Vol.80.- №5.- Р.389-393.

Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol.- 2006.- Vol.90.- №3.- Р.262-267.

Resnikoff S., Pascolini D., Etya’ale D. et al. Global data on visual impairment in the year 2002 // Bull. World Health Organization.- 2004.- Vol.82.- №11.- Р.844-851.

Tombran-Tink J., Barnstable C.J., Shields M.B. Mechanisms of the glaucomas // Towota: «Humana Press».- 2008.- 762 p.

Коллектив авторов, январь 2015 года

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-49265 (бюллетень «Новости Глаукомы» Glaucoma News»)

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Ослеп от глаукомы

  Глаукома что это за болезнь лечение симптомы

  Глаукому провоцируют

НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ГЛАУКОМЕ

(ПУТЕВОДИТЕЛЬ)

ДЛЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ

Под редакцией

Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко

Москва 2008

Авторы

Профессор Е.А. Егоров

Профессор Ю.С. Астахов

Профессор А.Г. Щуко

Академик РАМН, профессор Нестеров Аркадий Павлович

Профессор Алексеев Владимир Николаевич

Профессор Алексеев Игорь Борисович

Профессор Басинский Сергей Николаевич

Профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Профессор Гусаревич Ольга Геннадьевна

Профессор Галимова Венера Узбековна

Профессор Догадова Людмила Петровна

Профессор Еричев Валерий Петрович

Профессор Жаров Виктор Владимирович

Профессор Коновалова Наталья Александровна

Профессор Коротких Сергей Александрович

Профессор Рябцева Алла Алексеевна

Профессор Страхов Владимир Витальевич

Профессор Шмырева Валерия Федоровна

Профессор Щуко Андрей Геннадьевич

Профессор Экгардт Валерий Федорович

Профессор Шпак Александр Анатольевич

Д.м.н. Шевченко Марина Владимировна

К.м.н. Балалин Сергей Викторович

К.м.н. Вургафт Яков Моисеевич

К.м.н. Куроедов Александр Владимирович

К.м.н. Петров Сергей Юрьевич

К.м.н. Чугунова Ирина Игоревна

К.м.н. Юрьева Татьяна

Горина Наталья Николаевна

Собянин Николай Александрович

Введение

В настоящее время глаукома является заболеванием, имеющим важнейшее

значения для офтальмологии. По литературным данным (в том числе ВОЗ), количество

глаукомных больных в мире доходит до 100 млн человек. В США оно составляет 3 млн

человек, лиц с офтальмогипертензией – 10 млн. В России, по не уточненным, явно

заниженным, данным, число приближается к 850 тыс пациентов, хотя должно быть в

пределах 1,5 млн человек.

Общая поражённость населения увеличивается с возрастом: встречается у

0,1% больных в возрасте 40–49 лет, 2,8% — в возрасте 60–69 лет, 14,3% — в

возрасте старше 80 лет. Более 15% человек из общего количества слепых

потеряли зрение от глаукомы.

Открытоугольная глаукома встречается чаще в возрасте старше 40 лет,

преобладающий пол — мужской. Закрытоугольная глаукома встречается чаще у

женщин в возрасте 50–75 лет.

Частота врождённой глаукомы варьирует от 0,03 до 0,08% глазных

заболеваний у детей, но в общей структуре детской слепоты на её долю падает

заболевание, обнаруживаемое с частотой 1:12 500 рождений. Она чаще

проявляется на первом году жизни (до 50–60%) и в большинстве случаев (75%)

имеет двусторонний характер. Мальчики заболевают чаще девочек (65%).

Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний, каждое из

которых имеет свои особенности. Объединение этих заболеваний в одну группу

обусловлено общим для всех симптомокомплексом, который включает в себя

следующие патологические проявления: нарушения гидродинамики глаза,

повышение уровня офтальмотонуса, глаукомную оптическую нейропатию и

ухудшение зрительных функций.

Глаукома – большая группа заболеваний глаза, характеризующихся постоянным

или периодическим повышением ВГД, вызванным нарушением оттока водянистой

влаги из глаза. Следствием повышения давления является постепенное развитие

характерных для заболевания нарушений зрительных функций и глаукомной

Такое определение, однако, признается не всеми офтальмологами и часто

подвергается критике. Имеются данные, свидетельствующие о том, что

многолетнее умеренное повышение ВГД глаз может переносить без каких-либо

последствий. Вместе с тем характерные для глаукомы дефекты поля зрения и

изменения в диске зрительного нерва могут развиться в глазах с нормальным

ВГД. В связи с этим некоторые исследователи отождествляют глаукому со

специфической для этого заболевания, как они полагают, атрофией зрительного

нерва с экскавацией. Что касается повышения внутриглазного давления при

глаукоме, то оно, лишь увеличивает вероятность поражения зрительного нерва.

С таким подходом к понятию глаукомы нельзя согласиться. Патологическая

экскавация и атрофия зрительного нерва является конечным результатом

глаукоматозного процесса, нередко отделенным от начала заболевания многими

месяцами или годами. При своевременном и правильном лечении зрительный нерв

может оставаться непораженным в течение всей жизни больного глаукомой. Вместе

с тем атрофия диска зрительного нерва с экскавацией может возникать не только

Следует отметить, что многие формы односторонней вторичной глаукомы

представляют собой по существу эксперимент, в котором второй глаз служит

контролем. Нетрудно убедиться в том, что глаукома возникает из-за ухудшения

оттока водянистой влаги из глаза, что приводит к стойкому повышению

внутриглазного давления, а поражение зрительного нерва является отдаленным

последствием болезни, которое можно предупредить с помощью своевременно

выполненной операции. Недооценка роли повышенного офтальмотонуса при

глаукоме лишает смысла по существу почти все современные методы ее лечения.

Следует отметить, что клинически проявляющиеся изменения диска зрительного

нерва и поля зрения у больных глаукомой возникают только после потери

значительной части (более 50%) нервных волокон.

Вместе с тем нельзя отрицать возможность и другого варианта глаукоматозного

процесса, когда дистрофические изменения приводят к столь выраженному

снижению толерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению, что

даже его относительно невысокий уровень в пределах статистически нормальных

значений становится патологическим. Однако и в таких случаях ВГД играет

определенную роль в развитии болезни, и снижение офтальмотонуса имеет

основное значение в лечении.

Глава 1. Классификация глаукомы

Основные классификационные признаки

По механизму повышения ВГД подразделяют на открытоугольную,

закрытоугольную, с дисгенезом угла передней камеры, с претрабекулярным

блоком и с периферическим блоком.

По уровню ВГД – на гипертензивную и нормотензивную, по степени

поражения головки зрительного нерва – на начальную, развитую, далеко

зашедшую и терминальную, по течению болезни – на стабилизированную и

По характеру поражения – на первичные и вторичные глаукомы

Определенные трудности возникают при разграничении первичной и

При первичной глаукоме патологические процессы, возникающие в УПК,

дренажной системе глаза или в головке зрительного нерва, предшествуют

проявлению клинических симптомов, не имеют самостоятельного значения. Они

представляют собой лишь начальный этап патогенетического механизма

При вторичной глаукоме патогенетические механизмы глаукомного процесса

вызваны самостоятельными заболеваниями. Они служат причинами глаукомы не

всегда, а только в части случаев. Таким образом, вторичная глаукома является

побочным и необязательным последствием других болезней.

Основные типы глаукомы

Различают три основных типа глаукомы: врожденную, первичную и

Первый тип глаукомы обусловлен врожденными дефектами развития угла

передней камеры или дренажной системы глаза. Если заболевание проявляется

немедленно или вскоре после рождения (до 3 лет), то его называют инфантильной

глаукомой, Однако при слабо выраженных дефектах развития гипертензия глаза

может долго не развиваться. В таких случаях заболевание проявляется позднее, в

детском или юношеском возрасте (ювенильная глаукома).

Определенные трудности возникают при разграничении первичной и

вторичной глаукомы. Принято считать, что при первичной глаукоме внутриглазное

давление повышается без какого-либо предшествующего органического поражения

глаза. Вторичная же глаукома является следствием такого заболевания. С этим

нельзя согласиться полностью.

При первичной глаукоме дистрофические процессы в некоторых тканях глаза

предшествуют возникновению заболевания и служат причиной повышения

заключается в том, что при первой форме заболевания изменения в глазу,

имеют самостоятельного значения.

представляют собой лишь часть патогенетического механизма глаукомы. Их

дальнейшее развитие приводит к повышению офтальмотонуса.

При вторичной глаукоме изменения в глазу нельзя рассматривать только как

часть патогенетического механизма глаукомы. Они вызваны самостоятельными,

не зависящими от глаукомы заболеваниями. Эти заболевания служат причиной

глаукомы не всегда, а лишь в части случаев. Таким образом, вторичная глаукома

является побочным и не обязательным последствием других болезней.

Врожденные глаукомы

Симптомы глаукомы могут появляться вскоре после рождения или им

предшествует продолжительный латентный период. В связи с этим различают

врожденную, инфантильную и ювенильную первичные глаукомы.

Врожденная глаукома или гидрофтальм