Кератопатия роговицы после операции катаракты
Название этой патологии говорит о том, что она связана с роговицей. Суть процессов, происходящих с ней, заключается в нарушении обмена веществ этой структуры глаза.
Часто это происходит из-за процессов старения организма в целом, нарушения процесса регенерации. Основными признаками явления является потеря роговицей прозрачности, которая становится заметной на ранней стадии патологии.
Симптомы проявления кератопатии
Помутнение глаза видно невооруженным глазом, но это не единственное проявление заболевания.
Развитие патологии сопровождается появлением боли различной интенсивности, не связанной с деятельностью, временем суток и положением тела. Глаза как будто засыпаны песком, постоянно чувствуется присутствие инородного предмета. Нарушение прозрачности роговицы влечет за собой нарушение зрения, снижение его с развитием слепоты. Вторичный характер заболевания подразумевает возможность появление язвенного процесса роговицы, присоединение воспалительных процессов других структур глаза.
Для постановки диагноза не требуется каких-либо специальных средств: кератопатия ставится на основании осмотра глаза и биомикроскопии. Зеркальная микроскопия помогает на ранних стадиях кератопатии, биомикроскопия – при прогрессировании.
Виды кератопатии
Причина возникновения патологии зависит от ее вида, проявлений. Поскольку образования на глазах имеют различную структуру, то и происхождение их различное.
Формы поражения роговицы глаза могут быть разными.
Буллезная кератопатия встречается чаще других, проявляется появлением пузырьков с жидкостью внутри на поверхности роговицы. Если образования состоят из частичек жировой ткани, то говорят о липоидной форме. Если на роговице происходит отложение кальция в виде солей, то такая кератопатия названа лентовидной. Климатическая капельная форма связана с северным регионом проживания.
Причины появления кератопатии
Кератопатия может быть вызвана различными причинами, и установлены наиболее вероятные для той или иной формы заболевания роговицы.
Возраст – это только один из факторов, поскольку нарушение прозрачности может быть связано с рядом других причин.
Буллезная кератопатия чаще всего происходит из-за проведения манипуляций на роговице и других структурах глаза. В первую очередь, речь идет об оперативных вмешательствах для лечения катаракты, глаукомы, миопии высокой степени. Для этой формы справедливо появление и после перенесенных инфекций глаза, воспалительных процессов роговицы и других структур. Результатом таких процессов является нарушение способности эндотелия к восстановлению своей целостности и функциональности. В ответ на повреждение не происходит восстановление ткани глаза, организм компенсирует это изменением формы и размера имеющихся клеток. Длительный процесс вызывает отек в области омертвевшего участка на задней части роговицы. На передней же части вследствие появления пузырьков и высвобождения из них жидкости образуются очаги неровности. Липоидная форма носит наследственный характер, кроме этого появлению отложений на роговице глаза способствует нарушение обмена липидов в организме. Это может быть обусловлено приобретенными и врожденными факторами. Отложение солей кальция на поверхности глаза происходит после травмы или перенесенной инфекции вирусной природы. Способствует распространению процесса наличие системных заболеваний соединительной ткани. Примерами таких заболеваний служат волчанка, полиартрит. Климатическая форма повреждения роговицы происходит из-за действия на глаза низкой влажности, а также контакта глаз с песком, частичками льда, ярким солнечным светом.
В соответствии с классификацией по проявлениям и причинам различают также первичную и вторичную патологию:
Первичная кератопатия – это заболевание, которое протекает более тяжело и сложно, возникает она под действием генетических факторов, то есть при наличии предрасположенности. Для нее характерно поражение обоих глаз, а также раннее начало. Возрастной фактор здесь не властен: помутнение глаза возникает в детском или подростковом периоде. Вторичная кератопатия связана с другими факторами, указанными выше.
Основой заболевания любого вида является появление участка омертвения тканей вследствие какого-либо повреждения, когда нарушается кислородообмен, что приводит к распространению процесса нарушения обмена веществ.
Лечение кератопатии
Принципы лечения в основном подразумевают борьбу с симптомами проявления кератопатии. Какие бы современные методы лечения ни применялись, но полностью восстановить зрение и утраченные функции не удается. Только пересадка донорской роговицы позволяет устранить заболевание.
Лечение кератопатии проводится в нескольких направлениях:
это применение лекарственных средств с целью обезболивания, устранения сухости и ощущение инородного тела; использование контактных линз, пропускающих кислород; протезирование роговицы; лазерное лечение; пластика роговицы; пересадка части хрусталика (задней).
Лентовидная кератопатия, для которой характерно появление лент с кальцием, может быть устранена путем удаления кальцинированного налета. При наличии отека задней части роговицы его устраняют путем закапывания в глаза раствора глюкозы.
Климатическая форма заболевания может потребовать смены места жительства. Существуют специальные очки, которые рекомендуют носить для уменьшения распространения процесса.
Наиболее эффективными методами является пересадка и протезирование роговицы, сейчас он считается более надежным способом. Пластика, то есть протезирование, может быть сквозной или послойной.
Часто в начале появления признаков заболевания применяемые меры направлены на то, чтобы остановить процесс, для чего могут быть использованы средства народной медицины.
Применение народной медицины при кератопатии
Вот некоторые рецепты, которые, по словам травников, могут помочь остановить процесс:
Делают компрессы на глаза из травы донник, которую необходимо поварить в течение 15 минут на слабом огне. Держать компресс необходимо 30 минут, закрепляя на глазу на это время при помощи лейкопластыря. Очанка применяется при многих патологиях глаз, в том числе и при этой. Необходимо заварить траву кипятком в термосе, настоять, после чего полученным отваром можно промывать глаза или делать компрессы. Допустимо даже закапывание отвара в глаза по 3-4 капле в глаз. Живица сибирской пихты помогает, если ее закапывать в глаза по 1 капле на глаз.
Использование народной медицины допустимо после консультации врача. Изменения, происходящие с глазами, приводят к серьезным последствиям, и никогда нельзя знать наверняка, что может усугубить состояние пациента.
Кератопатия глаза — заболевание, связанное с отклонениями в роговице и нарушением обмена веществ в ней. Такой процесс обычно развивается в более старшем возрасте на фоне общего старения организма, когда наблюдаются нарушения процессов регенерации.
Виды кератопатии
В медицинской практике различают следующие виды рассматриваемого заболевания:
буллезная кератопатия, когда на роговице появляются пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью; липоидная — характеризуется наличием жировых отложений на роговице; лентовидная, при которой на слоях мембраны скапливаются соли кальция; климатическая — развивается у людей, живущих в северных районах.
Выделяют также поверхностную точечную кератопатию, которая проявляется в светобоязни, покраснении глаз, боли и снижении остроты зрения.
Кроме того, кератопатия имеет две формы: первичную и вторичную. Обе формы различаются причинами происхождения и симптомами.
Первичная — считается генетическим заболеванием с прогрессирующим течением, обычно поражает одновременно оба глаза и начинает медленно развиваться в детском возрасте, постоянно прогрессируя. Прозрачность роговицы нарушается и вскоре ухудшается зрение. Вторичная — проявляется как осложнение после операции на глазах, а также после травм, ожогов. В этом случае кератопатия развивается только на одном глазу, а вовремя проведенное качественное лечение приводит к полному выздоровлению. 
Формы роговицы
Симптомы проявления
Проявление заболевания видно невооруженным глазом — это его помутнение, но такой симптом не единственный. Что же еще указывает на развитие кератопатии?
Патология сопровождается болями разной интенсивности, причем они не связаны с физической деятельностью, положением тела и временем суток. В глазах чувствуется присутствие инородного тела, часто пациенты жалуются на ощущение песка. Нарушается зрение вплоть до слепоты. При точечной кератопатии обнаруживаются дефекты эпителиальной ткани размером с булавочную головку, а боли уменьшаются после закапывания анестетического средства.
Для постановки правильного диагноза какие-либо специальные средства не требуются: данное заболевание устанавливается на основании биомикроскопии и обычного осмотра глаза.
Причины
Заболевание вызывается рядом причин, рассмотрим их подробнее.
Буллезная кератопатия. Возникает чаще всего из-за хирургических манипуляций на тканях роговицы либо на иных частях глаза. Речь идет о вмешательствах при лечении глаукомы, катаракты, миопии. Результатом лечения таких отклонений в зрении становится нарушение способности эндотелия восстанавливать свою целостность. Процесс восстановления тканей глаза вызывает отек участка на задней стенке роговицы, а на передней части появляются очаги неровности. Липоидная. Носит наследственный характер из-за нарушения обмена липидов. Может обуславливаться врожденными и приобретенными факторами. Лентовидная. Соли кальция на поверхности глаза начинают откладываться после инфекции вирусной природы либо после травмы. Климатическая. Причины возникновения такой формы кератопатии может происходить из-за воздействия на глаза сухого воздуха, их контактирования с песком, ярким светом. Поверхностная точечная. Этот вид кератопатии неспецифичен и выражается при следующих отклонениях в здоровье: синдром «сухого глаза», развитии блефарита, следствие неполного смыкания век, конъюнктивит, выворот или заворот века, синдром дряблого века.
Лечение
Терапевтическое воздействие подразумевает устранение симптомов заболевания:
применение фармакологических средств для устранения болезненного мучительного синдрома, ощущения инородного тела и сухости глаза, постановка контактных линз, которые пропускают кислород, протезирование клеток роговицы, лазерное воздействие, кератопластика роговицы, пересадка хрусталика (его части).
Все указанные консервативные способы лечения кератопатии в большинстве случаев малоэффективны. На сегодняшний день самый эффективный способ лечения кератопатии — пересадка роговицы донора или протезирование.
Народные средства
Народные рецепты без врачебной медицины от кератопатии не избавят, но они могут быть использованы в качестве дополнительного средства, но перед применением таких препаратов нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
Рассмотрим приготовление нескольких народных лекарств.
Взять 20 г цветков донника, насыпать в кастрюльку и залить 12 стакана воды, кипятить минут 10-15. Остудить и процедить, а затем взять марлевую повязку, сочить в растворе и приложить к глазу, закрепив пластырем. Компресс держать 25-30 минут, повторяя процедуру 3 раза в день. Трава очанка хорошо восстанавливает зрение, очень помогает при кератопатии. Для приготовления раствора 200 гр кипятка вливают в емкость с 1 ст. ложкой сушеной очанки. Вскипятить и снять с огня, укутать на 40 минут. Процеженным и теплым отваром можно промывать глаза, делать компрессы и закапывать перед сном в каждый глаз по 3 капли. Помутнение роговицы лечат при помощи сибирской пихты, закапывая по 1 капле живицы в каждый глаз перед сном.
Профилактика заболевания
Профилактические мероприятия по предупреждению кератопатии направлены на устранение причин помутнения роговицы.
Кератопатия — заболевание довольно опасное, которое может лишить человека зрительной функции навсегда, поэтому при первых симптомах: помутнении, болях, ухудшении зрения рекомендуется обратиться к врачу как можно быстрее.
Видео операции
Источник
Астахов С.Ю.
В России катаракта находится на первом месте среди заболеваний, ведущих к слепоте в пожилом возрасте (58%), и на третьем месте среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению (12%). Из 10000000 больных катарактой 3600000 пациентам проводится консервативное лечение, и только 400000 больным назначается консультация офтальмохирурга.
Почти во всех станах мира факоэмульсификация катаракты проводится амбулаторно с хорошими результатами. Осложнения операции в виде послеоперационной кератопатии могут быть связаны со следующим:
• выполнение операционных разрезов;
• воздействие ультразвука;
• появление агрессивного (токсического) эффекта пред — и интраоперационной подготовки, а также послеоперационной терапии;
• освещение микроскопа.
Проблемы с роговицей в послеоперационном периоде появляются, прежде всего, у пациентов с исходными роговичными изменениями (рис. 1). Наличие у пациентов рубцов после радиальной кератотомии, помутнения роговицы после травм или кератитов, клапана Ахмеда или Express —дренажей заставляют хирурга более осторожно готовиться к операции. Для того чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, хрусталик должен иметь минимальное количество помутнений. При плотной катаракте время экспозиции и мощность ультразвука значительно возрастают, от чего, несмотря на протекторные свойства вискоэластиков, страдают окружающие ткани.
Повреждающее действие ультразвука может быть обусловлено квалификацией оперирующего хирурга, длительностью операции и глубиной работы в передней камере.
Следует помнить, что, планируя имплантацию переднекамерной ИОЛ или удаление хрусталика через большой разрез, мы также можем ухудшить состояние роговицы.
Серьезной проблемой, связанной в основном с большими разрезами, помимо астигматизма, является врастание эпителия в переднюю камеру (рис. 2). В эпоху бесшовной микроинвазивной хирургии количество осложнений, обусловленных операционными разрезами, значительно снизилось. По некоторым исследованиям, при сравнении разрезов различных размеров было выявлено, что результаты операции с основным доступом 3,0 и 2,75 мм были хуже, чем при разрезе 2,2 мм.
В то же время уменьшение его размера до 1,8 мм не дало никаких преимуществ. Однако в этом исследовании использовались стандартные модели ИОЛ, не всегда предназначенные для имплантации через подобный доступ. Вполне естественно, что в этом случае канал расширялся и травмировался при прохождении по нему интраокулярной линзы, и при этом утрачивались все преимущества микроразреза.
Уменьшение диаметра разреза при использовании специальных моделей ИОЛ в значительной степени уменьшает операционную травму. Но даже при проведении факоэмульсификации через разрез 1,8 мм чувствительность роговицы в височном квадранте, а также проба по Норну резко снижаются в первые сутки и восстанавливаются лишь через месяц. Плотность бокаловидных клеток конъюнктивы резко снижается в первые сутки и не возвращается к исходной даже спустя 3 мес. (отмечается высокая корреляция с длительностью операции).
Формирование операционных разрезов при помощи фемтосекундного лазера обеспечивает лучший профиль операционных разрезов и адаптацию краев раны, а так же меньший отек роговицы. Кроме того, снижение процента потери эндотелиальных клеток происходит опосредованно за счет меньшего количества манипуляций в передней камере, уменьшения энергии ультразвука и времени факоэмульсификации.
Так как факоэмульсификация всегда ведет к потере клеток эндотелия роговицы, при малейшем подозрении на эндотелиальную дистрофию необходимо проверить плотность эндотелиальных клеток. Современные ирригационные растворы (BSS —Plus и Ringer), так же как и вискоэластики, в значительной степени защищают эндотелиоциты, но, тем не менее, нужно помнить, что 1700 кл/мм² (в пожилом возрасте) является нижней границей нормы, а при плотности 600 —800 кл/мм² начинается декомпенсация процесса и отек роговицы. Такие пациенты должны быть осведомлены о возможности кератопластики после удаления катаракты.
Помимо эндотелиально —эпителиальной дистрофии роговицы после факоэмульсификации, хирург может столкнуться с различными индуцированными изменениями роговицы. К ним относятся поверхностный точечный кератит, эпителиопатия, ускорение времени разрыва слезной пленки, появление или усиление признаков синдрома «сухого глаза» (ССГ).
В процессе операции может возникнуть отслойка десцеметовой мембраны. При небольших ее отрывах происходит ее самостоятельное прилегание. При отслоении большого лоскута его необходимо уложить на место, оставив в передней камере пузырек воздуха.
В случае полной потери участка десцеметовой мембраны происходят грубые изменения эндотелия.
Минимальные проявления отслойки, а также изменения тканей в область формирующегося рубца роговицы, можно увидеть при помощи оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.
Редким, но довольно тяжелым осложнением операции по поводу катаракты является TASS —синдром.
Это острое неинфекционное послеоперационное воспаление переднего отрезка, развивается в течение 12 —48 часов после проведения операции и клинически характеризуется резким снижением зрения, диффузным отеком роговицы, выпотом фибрина в переднюю камеру, иногда формированием гипопиона, возможным повышением ВГД (рис. 3).
Источниками токсической реакции могут быть:
• ирригационные растворы;
• вещества, вводимые внутрь глаза в ходе операции (анестетики, антибиотики и др.);
• детергенты и энзимы, оставшиеся на инструментах и в просвете наконечников для факоэмульсификации, а также канюль после обработки и стерилизации;
• остатки вискоэластиков и хрусталиковых масс;
• глазные капли и мази, попавшие внутрь глаза при плохой герметизации разрезов.
Спорным моментом является тенденция в некоторых странах внутрикамерного введения антибиотиков.
Токсическое действие на роговицу оказывают и почти все препараты, которые назначаются в послеоперационном периоде – антибиотики, антисептики, мидриатики, анестетики, НПВС и кортикостероиды. Их воздействие на роговицу усиливается содержащимися в них консервантами.
Положительные свойства консервантов:
• служат для поддержания стерильности и стабильности раствора;
• облегчают проникновение действующего вещества внутрь глаза.
Отрицательные свойства консервантов:
• дестабилизируют слезную пленку, разрушают ее липидный компонент, ускоряя испарение;
• разрушают межклеточные контакты;
• имеют цитотоксический эффект;
• вызывают аллергические реакции.
Нарушение барьерной функции эпителия ведет к отеку глубоких слоев роговицы. Считается, что бесконсервантные формы препаратов лучше, однако отсутствие консерванта не всегда является преимуществом. Лишение капель бензалкония хлорида приводит к росту пенициллин —резистентой микрофлоры, а золотистый и эпидермальный стафилококк являются основной причиной эндофтальмитов, очень трудно поддающихся лечению. Из фторхинолонов наименьшей токсичностью обладают Офтаквикс (левофлоксацин) и Флоксал (офлоксацин), наибольшую токсичность в этой группе препаратов имеет Ципромед (ципрофлоксацин) (рис. 4).
Последствием неблагоприятного действия на роговицу анестетиков и других препаратов с консервантами, а также избыточного освещения микроскопа во время операции после факоэмульсификации является возникновение или усиление проявлений ССГ, поэтому хирургу стоит выявлять группы риска и обеспечивать своевременное лечение ССГ на дооперационном этапе.
В послеоперационном периоде необходимо назначить препараты искусственной слезы. При персистирующем эпителиальном дефекте (рис. 5) в обязательном порядке назначается Корнерегель. Декспантенол, входящий в состав Корнерегеля, помимо стимуляции регенерации тканей, снижает активность воспалительного процесса и уменьшает отек роговицы, что облегчает процесс физиологической дислокации эпителия от периферии к центру роговицы. Применение этого препарата ускоряет зрительную реабилитацию пациентов, а более регулярная укладка коллагеновых волокон обеспечивает плотный контакт эпителия со стромой роговицы, то есть обеспечивает профилактику формирования хронической рецидивирующей эрозии.
Обычно параллельно со стероидами назначаются НПВС, а в случае возникновения проблем при использовании кортикостероидных препаратов возможен полный переход на НПВС (Индоколлир).
Изменения, индуцированные факоэмульсификацией:
• поверхностный точечный кератит, эпителиопатия (рис. 6);
• сквамозная метаплазия эпителиальных клеток конъюнктивы (особенно в нижнем своде);
• ускорение времени разрыва слезной пленки;
• изменение показателей теста Ширмера;
• появление признаков ССГ у пациентов с исходно нормальными показателями.
Несколько примеров до — и послеоперационного ведения пациентов с высоким риском развития или усиления кератопатии после факоэмульсификации.
Пациент А., атопический дерматит, розацеа, персистирующая эпителиопатия (рис. 7). За две недели до операции назначены Циклоспорин А, Хиломакс —Комод, Вит —А —Пос.После операции проведен короткий курс кортикостероидов (1 неделя), Индоколлира (2 недели) с возвращением к Циклоспорину.
Пациент Б., дистрофия роговицы Когана (рис. 8). Большое количество интраэпителиальных микрокист приводит к развитию неправильного астигматизма. В послеоперационном периоде после замены хрусталика больному была выполнена ФТК с хорошим рефракционным результатом.
Пациенты В., Г., стромальная облаковидная дистрофия Франсуа и дегенерация по типу «крокодиловой кожи» (рис. 9). Несмотря на настораживающий вид роговицы, этот тип дистрофии неопасен и противопоказаний к факоэмульсификации нет.
Пациент Д., периферическое истончение роговицы (рис. 10). До операции назначен циклоспорин А, в послеоперационном периоде применен короткий курс стероидов и три недели инстилляций Индоколлира. В качестве стимуляторов регенерации эпителия использовали Корнерегель и ВитА —Пос.
Пациент Е., стрии Haab’а (рис. 11).
Особенностью являются врожденные разрывы десцеметовой мембраны, не склонные к прогрессированию. Для таких больных необходим щадящий режим факоэмульсификации, а также назначение стимуляторов регенерации роговицы в послеоперационном периоде.
Источник
