Кеналог при отеке сетчатки
Егорова А.В., Егоров В.В., Данилов О.В.
Одной из причин снижения остроты зрения после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) является кистозный макулярный отек (МО), который, по данным различных авторов, встречается в 0,5 —41% случаев после операции [8, 10].
Несмотря на многочисленные клинические и лабораторные исследования, патогенез данного осложнения до сих пор остается неясным [1]. В литературе встречаются данные о роли витреомакулярной адгезии в формировании тракций, приводящих к разрыхлению структуры макулы с образованием в ней кистозных полостей при хирургических манипуляциях на переднем отрезке глаза (в частности, при ФЭК) [5]. Кроме того, повышенный синтез простагландинов вследствие послеоперационной гипоксии и воспалительной реакции приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран [3]. Также МО в послеоперационном периоде может развиться на фоне сопутствующей патологии глаза – увеита, диабетической и посттромботической ретинопатии. Однако МО может встречаться и при отсутствии послеоперационного воспаления и вышеуказанных изменений сетчатки и стекловидного тела [9].
Согласно имеющимся в литературе данным, МО может регрессировать спонтанно через 3 —6 мес. после операции [8]. Однако длительно персистирующий, клинически значимый МО значительно нарушает анатомию фовеа и снижает функции артифакичного глаза в послеоперационном периоде, что имеет особенное клиническое значение при имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) премиум —класса [7].
Существующие способы лечения МО после ФЭК имеют ряд недостатков. Для медикаментозного лечения чаще всего применяют кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства (ПВС) в инстилляциях. Однако данные препараты имеют побочные эффекты, особенно часто возникающие при длительном применении: повышение внутриглазного давления (ВГД), снижение местного иммунитета, ингибирование процессов заживления раны, изъязвление деэпителизированных участков роговицы, присоединение вторичных инфекций, аллергические реакции и др. [1].
В последние годы при лечении МО стали активно применять интравитреальное введение кортикостероидов (триамцинолона ацетат). Хотя эффективность данной методики и доказана, но ее выполнение сопровождается осложнениями (повышение уровня ВГД, инфекционные осложнения). Частота осложнений повышается при повторном введении препарата [2].
Недостатком витрэктомии с введением лекарственных препаратов в полость стекловидного тела [6] является необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования, высокий риск интра — и послеоперационных осложнений (эндофтальмит, гемофтальм).
Одним из методов лечения МО при диабетической ретинопатии и тромбозе центральной вены сетчатки является предварительное введение «Кеналога» в субтеноновое пространство (СП) перед лазеркоагуляцией сетчатки [4]. Данная методика является более безопасной альтернативой интравитреальному введению препарата.
Цель – оценка эффективности лечения МО путем создания депо пролонгированного стероидного препарата «Кеналог» в субтеноновом пространстве.
Материал и методы
Под наблюдением находились 3 пациента (3 глаза), у которых МО развился после ФЭК, выполненной по поводу возрастной катаракты с имплантацией заднекамерной гибкой ИОЛ. Их возраст варьировал от 63 до 70 лет. Среди них был 1 мужчина и 2 женщины. ФЭК выполнялась на аппарате Infinity (Alcon) по общепринятой технологии, при наличии оптимальных условий для выполнения оперативного вмешательства (плотность ядра хрусталика II степени (по Buratto), широкий зрачок, полная сохранность связочного аппарата хрусталика).
Ретроспективный анализ историй болезни данных пациентов показал, что интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. На момент выписки из стационара (2 —е сутки после операции) острота зрения варьировала от 0,8 —1,0 (в среднем 0,9±0,1). При проведении офтальмоскопии сопутствующей макулярной патологии не зарегистрировано. Пациенты были выписаны для амбулаторного долечивания по месту жительства. Всем им была назначена стандартная местная терапия (инстилляции стероидных и нестероидных ПВС, антибактериальных препаратов и мидриатиков).
Сроки развития МО ориентировочно составили от 3 —х недель до 1,5 мес. после операции. К данному периоду все пациенты обратились с жалобами на покраснение оперированного глаза, снижение остроты зрения с появлением пятна перед глазом. Острота зрения на момент обследования была снижена до 0,2 —0,3. Уровень ВГД не превышал 22 мм рт.ст. При проведении биомикроскопии была выявлена незначительная перикорнеальная инъекция. Структуры переднего отрезка глаза были в норме. Офтальмоскопически определялось отсутствие макулярного и наличие патологических рефлексов, сглаженность контуров фовеа.
Всем были исследованы морфометрические показатели макулярной сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) (HD OCT, Cirrus 4000, Carl Zeiss). Изучалась ее центральная толщина, общий объем, выявлялось наличие витреомакулярной адгезии. Во всех 3 случаях выявлено значительное увеличение толщины фовеолярной области (в среднем 480 мкм; объема сетчатки в фовеа – 13 —14 мм3) (рис. 1). Ни у одного пациента не было выявлено витреомакулярной адгезии и тракций.
Дополнительно выполненная ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза с помощью аппарата Aviso (Франция) выявила во всех случаях правильное положение ИОЛ в капсулярном мешке и отсутствие контакта гаптических элементов с цилиарным телом.
МО у данных пациентов развился, несмотря на профилактическое применение ими стероидных и нестероидных ПВС.
С целью создания депо стероидного противовоспалительного препарата было принято решение ввести суспензию «Кеналог» в субтеноново пространство (СП) к заднему полюсу глаза. Данную манипуляцию выполняли в амбулаторных условиях, согласно принятой методике. Она включала в себя следующие этапы: небольшой разрез бульбарной конъюнктивы в нижнем квадранте в 5 —6 мм от лимба; затем разрез и отсепаровку теноновой капсулы от подлежащей склеры при помощи шпателя. После этого в субтеноновый тоннель вводили 0,8 мл суспензии «Кеналог» с помощью изогнутой канюли в область ретробульбарного пространства. На края конъюнктивальной раны накладывали 1 узловой шов 8 —0.
После проведенной манипуляции пациентам назначались трехкратные инстилляции антисептика (витабакт или окомистин) в течение 10 дней.
Результаты
Все пациенты перенесли данную процедуру хорошо. При повторном осмотре через 2 недели все обследованные отметили исчезновение «пятна» перед глазом, улучшение остроты зрения, которая повысилась к этому сроку до 0,8 —0,9. Уровень ВГД соответствовал 19 —21 мм рт.ст. При выполнении ОКТ макулярной зоны отмечен значимый регресс МО с восстановлением нормальной толщины сетчатки (в среднем 230 мкм), общий объем также уменьшился, достигнув менее 9 мм3 (рис. 2).
Повторное обследование пациентов через 1 —3 мес. после введения препарата «Кеналог» в СП показало стабильные высокие зрительные функции и полную сохранность анатомии макулярной области.
Выводы
Анализ результатов лечения послеоперационного МО показал, что метод введения препарата «Кеналог» в СП имеет высокую терапевтическую эффективность вследствие пролонгированного воздействия за счет создания депо препарата при отсутствии местных и системных побочных эффектов. Он позволяет достичь полного купирования МО у пациентов после ФЭК в относительно короткие сроки.
Источник
Величко П.Б., Мачехин В.А., Ченчик А.Д.
1Тамбовский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Актуальность.
Как свидетельствуют литературные данные, макулярный отек является основной причиной снижения центрального зрения при венозной окклюзии, центральной серозной ретинопатии, диабетической ретинопатии. Имеются сообщения о хороших результатах применения лазеркоагуляции при макулярных отеках различного генеза, но только при фокальных, плоских, недавно существующих отеках макулярной зоны. В последнее время появились сообщения об эффективности интравитреального введения триамцинолона ацетонида (кеналог) при длительно существующих, устойчивых к лазеркоагуляции, отеках макулярной зоны.
Цель оценка эффективности введения кеналога в витреальную полость при макулярных отеках различной этиологии.
Материал и методы. Кеналог был введен 119 пациентам в возрасте от 28 до 75 лет. Из них женщин было 91, мужчин 28. Все пациенты имели явные офтальмоскопические признаки отека макулярной области различной площади и высоты, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии. Острота зрения до операции составляла у всех пациентов от правильной светопроекции до 0,8 с коррекцией. Самую многочисленную группу (78 человек) составили пациенты с диабетическим отеком. Следует отметить, что почти всем пациентам этой группы ранее проводилось лазерное лечение (ПРК) в разные сроки без эффекта. Во вторую группу (12 человек) вошли пациенты с экссудативной формой ЦХРД. 24 человека было в группе с посттромботической ретинопатией. Четырем пациентам кеналог был введен при экссудативной отслойке сетчатки, причем одному из них дважды. И в одном случае кеналог вводился по поводу хронического вялотекущего увеита.
Техника операции была стандартной. В 4 мм от лимба в косом меридиане после смещения слизистой оболочки в витреальную полость тонкой иглой вводили 0,1 мл кеналога. Не отпуская пальцем поршня, шприц извлекали из витреальной полости. В послеоперационном периоде всем пациентам были назначены 2-кратные инстилляции гипотензивных препаратов (арутимол 0,5%) с целью предотвращения внутриглазной гипертензии.
Результаты. В первой группе пациентов с сахарным диабетом результаты были следующими. У 48 пациентов отмечалось улучшение остроты зрения в среднем на 0,15±0,1 уже на 3-5-е сутки после введения препарата и сохранялось таковым через 1-2 мес. у 3, а у 5 пациентов через 1 мес. отмечалось повышение остроты зрения в среднем еще на 0,1±0,08. У 26 пациентов острота зрения через 3-5 дней и через 1 мес. не изменилась. У 4 пациентов через 1 мес. отмечалось снижение остроты зрения на 0,01-0,03, что объяснялось прогрессированием пролиферативных изменений на глазном дне. Следует отметить, что офтальмоскопически во всех случаях отмечалось уменьшение площади отека макулярной зоны уже через 3-5 дней.
В группе пациентов с экссудативной формой ЦХРД динамики остроты зрения практически не было, несмотря на явное уменьшение площади отека.
Самые хорошие результаты были получены в группе пациентов с посттромботической ретинопатией. Так, повышение остроты зрения было отмечено во всех 24 случаях. В зависимости от давности процесса повышение остроты зрения составляло от 0,02 до 0,7 уже через 1 мес. после введения препарата. При введении кеналога при экссудативной отслойке сетчатки небольшой площади и высоты и при вялотекущем хроническом увеите эффект был меньше, но отмечено уменьшение высоты отслойки сетчатки с небольшим улучшением зрения, уменьшение количества и размеров преципитатов, стихание признаков воспаления, а также уменьшение субъективных жалоб пациента. Послеоперационный период протекал без осложнений почти у всех пациентов. Лишь в трех случаях после выполненной манипуляции, несмотря на инстилляции В-блокаторов, было отмечено повышение ВГД, которое удалось компенсировать назначением траватана.
Выводы.
1. Метод интравитреального введения кеналога, по нашим данным, является не только эффективным, но и безопасным, что подтверждается практически полным отсутствием послеоперационных осложнений. 2. Необходимо отметить, что макулярный отек, даже при отсутствии динамики со стороны остроты зрения, у пациентов всех групп после введения препарата значительно уменьшался уже в первые 3-5 дней.
Abstract.
Intravitreal administration of Kenalog is used for long persisting and resistant to laser coagulation edemas of macular zone of various etiologies. The amount of administered medication was 0,1 ml. According to our data, the method of intravitreal administration of Kenalog is not only effective, but is also safe, which is proved by an almost complete absence of postoperative complications. We need to stress the fact that macular edemas were reduced significantly after Kenalog administration in patients of all groups during the first 3-5 days, even when there was no dynamics in visual acuity.
Источник
Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Александрова И.В., Зотов В.В., Тимакова О.В., Гаглоев Б.В.
Актуальность
Частота ретинальных венозных окклюзий (РВО) по данным Rogers S. составляет более 500 случаев на 1000000 населения [5]. Острая социальная значимость заболевания обусловлена высокой вероятностью инвалидизации пациентов в результате этой патологии. Так, в Российской Федерации (РФ) 60% РВО приводят к инвалидности [2].
РВО делятся на три группы: окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС), окклюзия ветви ЦВС и гемицентральная венозная окклюзия, каждая из которых протекает по ишемическому или неишемическому типу. Макулярный отек (МО) – наиболее частое осложнение РВО. По мнению ряда авторов в остром периоде окклюзии основного ствола ЦВС макулярный отек возникает в 100% случаев [4]. При этом в исследовании Central Vein Occlusion Study у 65% пациентов с изначальной остротой зрения 0,5 и выше в течение 3 лет наблюдалась тенденция к повышению остроты зрения без лечения.
В настоящее время приоритетным методом лечения МО, возникшего вследствие РВО, считается интравитреальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) или ингибиторов ангиогенеза.
В ряде работ показана эффективность субтенонового введения триамциналона ацетонида (Кеналог) для купирования МО на фоне РВО [1].
В РФ для интравитреального введения при МО вследствие РВО разрешены три препарата: Озурдекс (Ozurdex, «Аллерган, Инк.», США), Эйлеа (Eylea, «Баер Фарма», Германия) и Луцентис (Lucentis, «Новартис», Швейцария). Хотя эффективность интравитреального введения данных препаратов доказана в крупных исследованиях, их применение может сопровождаться рядом интра- и послеоперационных осложнений, среди которых инфекционные осложнения, повышение уровня внутриглазного давления (ВГД), развитие катаракты, развитие сосудистых катастроф и пр. Недостатком данных препаратов может являться также их высокая стоимость и необходимость повторного введения, что в свою очередь может увеличить риск развития осложнений.
Первым препаратом, рекомендованным для интравитреального введения при МО на фоне РВО, стал триамцинолона ацетонид. Исследование эффективности и безопасности его применения проводилось в рамках исследования SCORE [6]. В исследовании использовался препарат Триварис («Аллерган», США), который в отличие от Кеналога не содержит бензалкония хлорид.
Триамцинолона ацетонид (Кеналог) – кортикостероид пролонгированного действия, обладает высоким противовоспалительным эффектом, снижает проницаемость сосудистой стенки.
Inoue M. с соавт. показали, что концентрация триамцинолона ацетонида в стекловидном теле после введения 40 мг препарата в субтеноново пространство равна концентрации при его интравитреальном введении в дозе 4 мг. Учитывая эти данные, доза триамцинолона ацетонида, равная 40 мг была выбрана для субтенонового введения [3].
Цель
Оценить эффективность лечения МО на фоне РВО путем субтенонового введения пролонгированного ГКС препарата Кеналог.
Материал и методы
Под наблюдением находились 3 пациента (3 глаза) с МО на фоне РВО. У всех пациентов МО персистировал более 4 мес. Двум пациентам ранее интравитреально вводился препарат Луцентис, на фоне действия которого оба пациента отмечали кратковременное улучшение зрения. Третьему пациенту ранее лечение не проводилось.
Пациентам были проведены обследования, включавшие визометрию, тонометрию, гониоскопию, офтальмоскопию и биомикроскопию. О наличии и динамике МО на фоне терапии судили по результатам обследования на оптическом когерентном томографе (ОКТ) Optovue Avanti XR (Optovue, Inc., США). Всем пациентам ОКТ проводилась с трекингом по протоколам 3D Retina, MM5 и Cross Line. Высота сетчатки оценивалась в наивысшей точке, при отсутствии МО – в фовеоле.
При поступлении максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила в среднем 0,05 (0,02-0,08). Средняя толщина сетчатки составила 589 мкм (540-636 мкм).
Всем пациентам было проведено субтеноновое введение 40 мг триацинолона ацетонида (Кеналог). Перед инъекцией суспензия «Кеналог» подготавливалась следующим образом. Препарат отстаивался в условиях операционной в шприце до осаждения гранул препарата. В среднем это занимало 3 часа. Раствор натрия хлорида над осажденным препаратом сливался, тем самым максимально увеличивалась концентрация препарата на единицу объема.
Субтеноновое введение Кеналога выполнялось в амбулаторных условиях согласно следующей методике: через 2-3 мм разрез бульбарной конъюнктивы в 5-6 мм от лимба в нижнем носовом квадранте производился разрез и отсепаровка теноновой капсулы от подлежащей склеры до заднего полюса глаза при помощи шпателя. В сформированный субтеноновый тоннель с помощью изогнутой канюли вводилось 40 мг заранее подготовленной суспензии Кеналог в ретробульбарное пространство. На края конъюнктивальной раны накладывали 1 узловой шов 8-0.
После проведенной процедуры пациентам назначались трехкратные инстилляции антисептика (Витабакт) в течение 10 дней.
Повторное обследование, включавшее ОКТ, проводилось на 5-7 день, через 1, 3 и 6 мес.
Pезультаты
Во всех случаях уменьшение толщины сетчатки было выявлено на 5-7 день после вмешательства. Удалось достигнуть устойчивой, более 3 мес., резорбции МО, и увеличения МКОЗ. У 1 пациента резорбция МО была выявлена на осмотре через 1 мес., у 2 – на осмотре через 3 мес. после вмешательства. Уменьшение толщины сетчатки сопровождалось у всех пациентов повышением МКОЗ. Динамика изменения толщины сетчатки и МКОЗ в течение 6 месячного периода наблюдения представлена в табл. На протяжении всего периода наблюдения не было зафиксировано эпизодов повышения внутриглазного давления (ВГД).
Малоинвазивный характер субтенонового введения препарата предполагает меньший риск интра- и послеоперационных осложнений, среди которых инфекционные осложнения, субконъюнктивальное кровоизлияние, хемоз и пр.
Недостатком субтенонового введения препарата может являться обратный выход препарата через разрез теноновой оболочки в момент его введения. Для профилактики этого явления суспензия подготавливалась, тем самым уменьшался вводимый объём при сохранной начальной концентрации препарата.
В данном исследовании у всех пациентов на фоне терапии уже на 5-7 день после вмешательства было выявлено уменьшение площади и высоты отека сетчатки, что сопровождалось улучшением зрения (рис. 1). Полная и устойчивая резорбция МО выявлена через 3 мес. (рис. 2). Это подтверждает эффективность субтенонового введения Кеналога для купирования МО.
Выводы
Субтеноновое введение триамцинолона ацетонида является эффективным способом лечения длительно персистирующего макулярный отек на фоне ретинальных венозных окклюзий.
Источник
