Катаракта и глаукома в пожилом возрасте

Развитие катаракты у пациентов с глаукомой осложняет течение основного заболевания. Также катаракта является одной из многих причин появления глаукомы в глазу. Одновременное проявление глаукомы и катаракты — одна из наиболее распространенных причин слепоты во всем мире.

1. Что такое катаракта
2. Что такое глаукома
3. Глаукома плюс катаракта. В каких случаях одно заболевание становится осложнением другого
4. Первые признаки одновременного проявления глаукомы и катаракты
5. Противопоказания при глаукоме и катаракте
6. Можно ли оперировать катаракту при глаукоме
7. Глаукома и катаракта: одновременное лечение и операция
8. Комбинированная операция: замена хрусталика и антиглаукомная операция
9. Послеоперационный и реабилитационный периоды

Что такое катаракта?

Катаракта — это хроническое заболевание, характеризующееся локальным или полным необратимым помутнением вещества хрусталика, приводящее к стойкому снижению зрительных функций, что в свою очередь ведет к полной потере трудоспособности и к инвалидности.

Катаракту рекомендуется удалять на начальной стадии. Современные и безопасные технологии лечения катаракты позволяют быстро и навсегда избавиться от нее.

Что такое глаукома?

Глаукома — это группа хронических заболеваний глаз с различной этиологией, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, под действием которого погибают нервные волокна сетчатки и зрительного нерва, вследствие чего образуются типичные дефекты в поле зрения, а зрительные функции снижаются вплоть до полной потери зрения.

Глаукома плюс катаракта. В каких случаях одно заболевание становится осложнением другого?

Глаукома и катаракта настолько часто встречаются вместе, что врачи говорят о причинно-следственных связях в их развитии. Наиболее часто именно глаукома осложняется катарактой. Чаще всего осложнение проявляется у пациентов пожилого возраста. На определенном этапе развития глаукомы всегда следует ожидать присоединения катаракты. Это происходит из-за нарушений микроциркуляции внутри глаза, что влечет за собой развитие катаракты.

В свою очередь катаракта в ряде случаев может вызывать глаукому. Такая форма глаукомы называется факоморфической и развивается в связи с набуханием (увеличением объема) мутнеющего хрусталика, что в свою очередь вызывает сужение и закрытие путей оттока внутриглазной жидкости.

Первые признаки одновременного проявления глаукомы и катаракты

Первичные симптомы глаукомы и катаракты различаются, но при сочетании двух заболеваний в глазу они объединяются и усиливаются.

Признаки глаукомы:

• туман перед глазом возникает периодически, преимущественно в темное время суток;
• на начальных стадиях заболевания острота зрения не снижается, происходит постепенное сужение полей зрения, которое человек с глаукомой не замечает;
• радужные круги вокруг источников света возникают периодически;
• возможно появление давящих, ломящих болей, ощущение тяжести в глазах;
• возможно покраснение глаза.

Признаки катаракты:

• появление стойкого тумана перед глазом, при этом в солнечную погоду туман может усиливаться;
• зрение снижается постепенно за счет нарастающего тумана;
• возникновение стойкого гало эффекта (ореола) при взгляде на источник света;
• болевой синдром отсутствует;
• глаз не краснеет.

Противопоказания при глаукоме и катаракте

При наличии глаукомы и катаракты пациенту следует придерживаться ряда ограничений. Это позволяет предотвратить развитие осложнений

Противопоказаниями при сочетании глаукомы и катаракты являются:

• ношение темных солнечных очков;
• зрительная работа в условиях низкой освещенности;
• физическая нагрузка с наклоном туловища;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• посещение саун и бань.

Можно ли оперировать катаракту при глаукоме?

Катаракта лечится только оперативно. Медикаментозное лечение не способно сделать помутневший хрусталик прозрачным! В ходе операции офтальмохирург удаляет помутневший хрусталик и имплантирует на его место искусственную интраокулярную линзу.

Выполнять операцию по поводу катаракты при наличии глаукомы не только можно, но и нужно. При этом более раннее оперативное вмешательство позволяет более эффективно и безопасно позволяет достигнуть необходимого результата.

Однако устранение катаракты при глаукоме требует особого подхода и тщательной подготовки к операции.

Глаукома и катаракта: одновременное лечение и операция

Глаукома и катаракта требуют лечения с разными подходами. Пациенты с глаукомой снижают внутриглазное давление за счет капель или лазерных/хирургических вмешательств. Избавиться от катаракты с помощью лекарств невозможно.

Прежде чем приступить к операции по устранению катаракты, необходимо достигнуть компенсации (снижения) внутриглазного давления.

Для лечения глаукомы может назначаться один или несколько гипотензивных препаратов, которые применяются вплоть до дня операции.

В ряде случаев оперативное вмешательство по поводу катаракты на глаукомном глазу может вызывать временное повышение внутриглазного давления в послеоперационном периоде, поэтому гипотензивный режим может усиливаться.

Комбинированная операция: замена хрусталика и антиглаукомная операция

При невозможности снизить внутриглазное давление до приемлемых показателей перед хирургическим вмешательством по поводу катаракты за счет гипотензивных капель принимается решение в пользу комбинорованного вмешательства. Возможен также вариант с проведением 2-х операций в разное время.

Решение вопроса о тактике хирургического вмешательства по поводу глаукомы и катаракты принимается строго индивидуально, после проведения полного офтальмологического обследования и оценки всех возможных операционных и послеоперационных рисков, а также с учетом тяжести соматической патологии.

Послеоперационный и реабилитационный периоды

Независимо от объема хирургического вмешательства в нашей клинике операции проводят в амбулаторных условиях. Высокотехнологичные методики и современная аппаратура, применяемые хирургами клиники доктора Куренкова, позволяют отказаться от проведения операций с госпитализацией в стационар.

После оперативного вмешательства пациент отпускается домой с подробной памяткой о послеоперационных ограничениях и рекомендациями по закапыванию послеоперационных и гипотензивных препаратов.

На следующий день необходимо посетить лечащего врача для оценки состояния оперированного глаза и коррекции дальнейшего лечения. В процессе реабилитации также необходимо регулярное посещение врача согласно его рекомендациям.

Катаракта – это то, чего не избежать ни одному пожилому человеку. По той простой причине, что она является естественным процессом старения хрусталика. Состояние это крайне коварное: начинаясь малозаметными симптомами, у трети людей оно приводит к полной потере зрения на одном или обоих глазах. И узнать, именно в вашем случае это случится, или зрение так и останется немного замутненным, заранее невозможно. К счастью, катаракту легко вылечить с помощью операции по замене хрусталика. Такое вмешательство хорошо переносится даже 90-летними стариками и способно вернуть утраченное зрение.

Подробнее о том, у кого больше шансов потерять из-за катаракты зрение, как проявляется это заболевание и как выполняется операция, читайте далее.

Что такое катаракта

Катарактой называется помутнение хрусталика – особого органа внутри глазного яблока, служащего своеобразным «объективом». Это такая биологическая двояковыпуклая линза, которая расположена позади радужной оболочки. Он подвешен на кольцеобразном органе – ресничном теле. Оно может или растягивать хрусталик, или возвращать ему выпуклое состояние – в зависимости от того, куда смотрит человек – вблизи или вдаль. Таким образом, хрусталик является своеобразным автоматическим объективом, отвечающим за наведение резкости.

Слово «катаракта» в переводе с греческого означает «водопад». Поскольку глаз с помутневшим хрусталиком выглядит как будто с сероватой радужкой, греки считали, что это такая пленка, которая ниспадает на орган зрения, как водопад.

Почему возникает катаракта

Основной причиной развития этого заболевания является именно возраст. После 50 (а у предрасположенных лиц – на 5-10 лет раньше) ухудшается питание тканей глаза. В результате ферменты, которые защищали хрусталик от свободных кислородных радикалов, начинают работать крайне слабо. «Биологический объектив» еще немного противостоит напору нестабильного кислорода, а затем «сдается», что проявляется в изменении его химической структуры. Страдают обычно оба глаза, но – не одновременно.

Процесс помутнения хрусталика развивается довольно медленно, начинаясь обычно на периферии. Он может ускориться в результате:

• травмы глаза;
• глаукомы;
• воспалительных заболеваний глаз, особенно имеющих хроническое течение;
• сахарного диабета;
• большого стажа курения;
• работы с источниками СВЧ- или ультрафиолетового облучения.

Первые признаки катаракты обнаруживаются уже в 50 лет, но если у человека есть хоть один из вышеперечисленных факторов, то помутнение может начинаться и раньше. В 65 лет катаракта обнаруживается у 50% населения, а 80-летние люди поражены ею в 100% случаев.

Как развивается помутнение хрусталика

Хрусталик состоит из множества особенных волокон, в центре которых через время появляется ядро. Покрыт орган капсулой. С возрастом его питание ухудшается, и белки хрусталиковых волокон начинают напитываться водой. В результате в них нарастает количество натрия, хлора и кальция. Количество же защитных веществ – витаминов C и B2, антиоксиданта глутатиона, сульфгидрильных групп, калия, водорастворимых белков – напротив, снижается. Результатом становится уменьшение активности ферментов, участвующих в перекисном окислении липидов – и хрусталик становится уязвимым к свободным радикалам.

Под воздействием свободных радикалов белки, из которых состоят хрусталиковые волокна, денатурируют. Они складываются в отдельные конгломераты и делают хрусталик все менее прозрачным.

Какие бывают виды катаракты

В зависимости от того, откуда началось помутнение хрусталика, выделяют 3 вида катаракты:

• ядерная – помутнение началось с ядра;
• корковая – снижение прозрачности началось с коры хрусталика. Такой вид заболевания долго протекает незаметно;
• субкапсулярная – если мутнеть начали слои под корой хрусталика.

Как проявляется катаракта

Возрастная катаракта развивается постепенно, проходя от своего начала до окончательного помутнения хрусталика несколько стадий. Эти стадии несколько отличаются в случаях корковой или ядерной катаракты.

Если помутнение начинается с коры, то заболевание протекает в 4 стадии:

1. Начальная. В этом случае в экваториальной зоне хрусталика появляются линейные помутнения и полости, заполненные внутриглазной жидкостью. Это проявляется ухудшением зрения вдаль, появлением «мушек», которые смещаются при взгляде в стороны.
2. Незрелая катаракта. Мутнеет уже почти вся кора хрусталика; количество щелей, заполненных водой и отмершими тканями хрусталика, увеличивается. В результате зрение уже заметно снижается. Человек смотрит как будто через стекло или пленку, может жаловаться, что перед глазами двоиться. Ему очень трудно становится вдевать нить в иглу, читать, писать, тем более, что очки уже не помогают.

Изменение хрусталика уже заметно невооруженным глазом: радужка как будто становится сероватой. Зрение может снижаться еще и в результате развития на этой стадии глаукомы. Она возникает из-за того, что хрусталик набух и стал мешать нормальному оттоку внутриглазной жидкости.

1. Зрелая катаракта характеризуется полным помутнением и уплотнением хрусталика, который теряет воду. Это проявляется полной потерей зрения, при этом человек видит, откуда идет свет.
2. Перезрелая катаракта. Она характеризуется рассасыванием мутного ядра хрусталика, в результате чего человек вновь начинает видеть. Но это – если за эти годы, в течение которых катаракта перезревает, зрение не исчезло из-за осложнений болезни – глаукомы, иридоциклита.

Если у человека помутнение начинается в ядре (ядерная катаракта), этих стадий нет. Вначале ядро хрусталика уплотняется и начинает сильно преломлять свет, из-за чего человек практически перестает видеть вдаль (развивается близорукость до – 14 диоптрий), причем очками эта ситуация исправляется. По мере того, как ядро становится все более мутным, зрение начинает прогрессирующе снижаться.

При ядерной катаракте хрусталик практически не наполняется водой, поэтому таких осложнений, как глаукома или иридоциклит, при этом заболевании практически не возникает.

Что нужно для постановки диагноза

Главными жалобами, позволяющими офтальмологу заподозрить катаракту, является снижение зрения на одном/двух глазах, не улучшающееся при надевании очков и не сопровождающееся болью в глазном яблоке. Человек может пожаловаться также на появление пелены перед глазами, искажение формы предметов, нарушение привычного вида предметов.

Для того, чтобы подтвердить диагноз, лабораторных исследований не нужно. Офтальмолог может назначить, например, анализ крови на сахар, чтобы понять, нет ли у пожилого человека сахарного диабета. Или общий анализ крови – чтобы оценить уровень воспаления. Или ревмопробы – для исключения того, что катаракта развилась на фоне системного заболевания. Для исключения этих и других заболеваний, которые могли спровоцировать помутнение хрусталика, офтальмолог дает направления к узким специалистам: эндокринологу, ревматологу, фтизиатру, ревматологу.

Непосредственно диагноз катаракты ставится по исследованиям, которые выполняет сам офтальмолог:

• визометрия (проверка зрения по таблицам). Она показывает снижение зрения, на которое не влияют линзы очков;
• кераторефрактометрия – компьютерное исследование, определяющее остроту зрения, преломляющую силу и кривизну роговицы;
• биомикроскопия (осмотр в щелевой лампе). Оно показывает разную картину, в зависимости от стадии, на которой находится катаракта. В основном, это заполненные жидкостью щели в хрусталике и его помутнение;
• офтальмоскопия (осмотр глазного дна специальным аппаратом): из-за мутного хрусталика глазное дно зачастую не видно;
• периметрия (определение границ полей зрения): одна только катаракта не изменяет периметр;
• измерение глазного давления. Оно в норме, если не развилась глаукома;
• УЗИ глазного яблока: без изменений, если нет сопутствующих заболеваний глаза;
• ультразвуковая биомикроскопия: позволяет увидеть утолщение и помутнение хрусталика.

Таким образом, решающим исследованием для постановки диагноза катаракты является осмотр в щелевой лампе. Но нужно проходить все эти исследования, чтобы врач мог отличить катаракту от похожих заболеваний, например, опухоли сетчатки – ретинобластомы, или таких заболеваний, как персистирующее первичное стекловидное тело или метастатического эндофтальмита.

Лечение

Целями терапии катаракты является уменьшение нарушения зрения, улучшение зрительной функции, что, конечно же, влияет на улучшение качества жизни, физического и психического состояния пожилого человека.

Основное лечение катаракты – операция по замене хрусталика. О ней подробно мы поговорим ниже.

В некоторых случаях, если по результатам осмотра оказывается, что катаракта – незрелая, или по каким-то причинам операция не может быть проведена в ближайшее время, назначается медикаментозное лечение в виде различных капель:

• «Тауфон» — препарат таурина – аминокислоты, которая стимулирует регенерацию структур глаза;
• «Квинакс» — препарат азапентацена, который, как считается, тормозит реакцию денатурации белков хрусталика;
• «Офтан катахром», содержащий цитохром C, аденозин, никотинамид – антиоксидантные компоненты.

Все указанные капли не приводят к рассасыванию участков денатурированных белков, но вполне могут замедлить прогрессирование помутнения хрусталика. Особенно, если такая консервативная терапия была начата на начальных стадиях катаракты.

Оперативное лечение

Оно проводится при низком зрении, даже если катаракта незрелая. Оно обычно проводится амбулаторно – то есть ложиться в больницу не нужно.

Госпитализация рекомендуется, только если:

• из-за снижения зрения человек не может себя обслуживать;
• из-за сильного помутнения хрусталика нельзя оценить состояние лежащих за ним структур, особенно сетчатки;
• слишком большая разница между обоими глазами;
• катаракта послужила причиной осложнений: увеита или вторичной глаукомы;
• хрусталик перекрывает угол передней камеры глаза, мешая циркуляции жидкости.

В больнице проводят необходимые обследования, назначают терапию для нормализации повышенного давления. Обязательно накануне вечером и в день операции (утром) вводят седативные препараты – чтобы уменьшить волнение и стресс у пожилого человека. Также в стационаре есть возможность проследить, чтобы пожилой человек не принимал пищу накануне вмешательства: хоть современные операции и проводятся под местным наркозом, волнение может спровоцировать рвоту, и в положении лежа на спине, рвотные массы могут попасть в дыхательные пути.

Раньше при катаракте выполняли 2 основных вида операции:

1. Интракапсулярное удаление мутного хрусталика. Операция предполагает изъятие и хрусталика, и его капсулы. Вмешательство травматично и применяется только в том случае, если разорваны связки, удерживающие хрусталик.
2. Экстракапсулярное удаление. В этом случае удаляется только передняя мутная капсула, а все остальное не удаляется.

Сейчас основной операцией является испарение хрусталика лазерным лучом. Разрез на роговице делается так, чтобы он смог сам герметизироваться – без наложения швов:

1. На первом этапе аппарат микрокератом отслаивает самую верхнюю часть роговицы, которая заворачивается, формируя лоскут на ножке.
2. Вторым этапом операции является воздействие на хрусталик лазером, с последующей установкой в его капсулу искусственной линзы. Это может проводиться по методике LASIK, супер-LASIK или Фемто LASIK.

В первом случае манипуляции проводятся вручную, под контролем микроскопа. При Супер ЛАСИК роговица срезается микротомом, ведомым компьютером, который предварительно считал особенности глаза и теперь действует строго индивидуально. Отличие Фемто LASIK – снятие лоскута не микрокератомом, а особым, фемтосекундным, лазером.

Фемто LASIK является наиболее современным, но и самым дорогим методом. Техникой операции владеет только небольшое количество хирургов-офтальмологов, поэтому применяется она не повсеместно.

3. Третий этап – это установка роговичного лоскута на место.

Состояние глаза после подобной операции называется артифакией (в переводе – «искусственный хрусталик»), поэтому вам не надо пугаться подобной записи в выписке или амбулаторной карте.

Проводится операция под инстилляционным обезболиванием, то есть нервные окончания роговицы, ответственные за чувствительность, блокируются каплями с местным анестетиком. Они всасываются в системный кровоток, но их концентрация так мала, что какого-либо вредного воздействия на сердце, печень или почки отсутствует. Соответственно, противопоказания к операции тоже минимальны.

Длительность вмешательства – всего около 30 минут.

Послеоперационный период

Домой можно вернуться уже через 1-2 часа после окончания операции. На глазу будет повязка, ее можно будет снять на следующий день.

Глаз обычно не болит, хотя может потребоваться однократный прием обычной обезболивающей таблетки. В оперированный глаз нужно будет капать различные капли – 5-6 раз в день. Назначаются обычно капли с антибиотиками, противовоспалительные капли, препараты (обычно в виде геля), улучшающие заживление раны.

То, что зрение восстановилось, видно уже практически сразу после снятия повязки. Но полностью оно проясняется на 2-3 день, когда спадает отек роговицы. Это имеет огромный положительный эффект на моральное состояние больного (особенно при операции на 2 глазах).

Полный восстановительный период длится 3 месяца. Но это не значит, что все это время придется что-то капать или принимать. Уход за оперированным глазом продолжается около 5-7 дней. В последующее время оперированному нужно будет избегать:

• подъема тяжестей свыше 2 кг;
• загара;
• готовки (так как нужно стоять возле горячей плиты, и пар может попадать в глаза);
• подъема артериального давления (его придется контролировать);
• «скачков» сахара (его также необходимо будет отслеживать).

Обязательно проходить осмотры после операции. Их периодичность скажет оперировавший офтальмолог.

Какие бывают осложнения после операции

В основном, операция безопасна, но в редких случаях могут возникать:

• воспаление структур глаза;
• повышение внутриглазного давления (это бывает редко);
• отек и даже отслойка сетчатки (крайне редко).

Иногда, через несколько дней после операции, задняя часть хрусталиковой капсулы может мутнеть. Это – вторичная катаракта, которая не является признаком неуспеха вмешательства, а непрогнозируемой особенностью именно данной иммунной системы.

Таким образом, катаракта – это неопасное для жизни заболевание органа зрения. Оно само по себе приводит к потере зрения, которое легко вернуть с помощью хирургического вмешательства. Операция практически не имеет противопоказаний, проводится под местным наркозом и может быть выполнена в любом возрасте. Хирургическое лечение может не помочь, если катаракта осложнилась глаукомой или тяжелым иридоциклитом.

Можно обойтись без операции, если вы «словили» заболевание на начальной стадии, когда оно еще не успело сильно ухудшить зрение. Больше шансов остановить помутнение хрусталика, если пожилой человек не курит, не страдает сахарным диабетом или аутоиммунными заболеваниями, не работал с ультрафиолетовым и СВЧ-излучением, не переносил частые травмы глаза.