Как установить диагноз глаукома
Диагноз глаукомы нельзя поставить только на основании повышения уровня внутриглазного давления. При этом заболевании также изменяются границы поля зрения и повреждаются волокна зрительного нерва. Однако, подобные изменения могут возникать и при нормальном уровне давления внутри глаза. Подозрение на глаукомы является не клиническим диагнозом, он выставляется лишь на период диагностического обследования. В результате него врач определяет состояние как офтальмогипертензию или преглаукому.
Если подозревается глаукома, то необходимо выявить наличие или отсутствие типичных органических изменений структур глаза (оптическая нейропатия, атрофия диска зрительного нерва, его экскавация), нарушений гидродинамики глаза.
У пациентов старше сорока лет (старше 35 лет при отягощенной наследственности) могут возникать:
- Затуманивание зрения и дискомфорт в глазах;
- Повышение уровня внутриглазного давления (или различие в двух глазах, превышающее 5 мм рт.ст.);
- Появление ранних характерных изменений поля зрения (центральные скотомы, скотомы в зоне Бьеррума);
- Трансформация диска зрительного нерва;
- Увеличение экскавации диска зрительного нерва более 0,5 диаметров диска (в верхних и нижних отделах);
- Асимметрия экскавации диска зрительного нерва при сравнении парных глаз;
- Наличие кровоизлияний в краевой области диска зрительного нерва;
- Типичные гониоскопические и биомикроскопические изменения;
- Атрофия стромального вещества радужки, пигментного края зрачка, псевдоэксфолиация, асимметрия парных глаз;
- Выраженная пигментация трабекулярной сети;
- Угол передней камеры узкий или клиновидный;
- Образование гониосинехий.
Среди факторов риска развития глаукомы следует перечислить:
- Отягощенная наследственность;
- Возраст более 65 лет;
- Диаметр роговицы в центральной зоне менее 520 мкм;
- Снижение общей чувствительности, центральные скотомы, пятна в зоне Бьерума, увеличение размера слепого пятна.
Также в ходе обследования важно обращать внимание на наличие артериальной гипертонии, близорукости, заболеваний сердца или сосудов, мигрени (и других спастических состояний), системной гипотонии, диабета.
Среди признаков, которые помогают поставить врачу диагноз офтальмогипертензии, выделяют:
- Постоянное повышение давления внутри глаза более 25 мм рт.ст. (истинный показатель более 21 мм рт.ст.), при этом данные получены в разные дни и в разное время суток;
- Симметричная офтальмогипертензия (разница между глазами не превышает 2-3 мм рт.ст.);
- Открытый угол передней камеры глаза;
- Отсутствие признаков оптической нейропатии (изменение поля зрения, поражение диска зрительного нерва);
- Отсутствие факторов риска глаукомы, которые могут спровоцировать развитие заболевания, включая травматическую рецессию переднего угла, подвывих хрусталика и т.д.
В ходе диагностического обследования врач должен подтвердить диагноз офтальмогипертензи и установить причины ее развития. Также нужно исключить развитие вторичной и первичной глаукомы. К доброкачественной офтальмогипертензии относят любое повышение уровня внутриглазного давления.
При офтальмогипертензии угол передней камеры глаза всегда открыт, также отсутствуют изменения границ поля зрения, волокон зрительного нерва. это обязательно условие не только при первичном осмотре, но и при динамическом наблюдении.
Если у пациентов с офтальмогипертензией имеются факторы риска развития глаукомы, то за ними следует наблюдать особенно тщательно.
Подобные факторы включают:
- Уровень внутриглазного давления более 28 мм рт.ст.;
- Отягощенная наследственность;
- Тонкая роговица (менее 520 мкм в центральной зоне);
- Возраст более 65 лет;
- Наличие скотом в типичных зонах;
- Отношение Э/Д более 0,5 по вертикали;
- колебание давления внутри глаза в течение суток более 5 мм рт.ст.
Если регулярно наблюдать за пациентами, то у некоторых из них можно выявить ранние признаки глаукомы. Консультация невролога и эндокринолога потребуется при наличии диэнцефального синдрома, заболеваний щитовидной железы, патологического климактерического синдрома. Если имеется стероидная гипертензия, то снижают дозу или полностью отменяют этот лекарственный препарат.
При офтальмогипертензии нужно провести следующее обследование:
- Тонометрия выполняется при каждом посещении офтальмолога.
- Тонография помогает определить факт гипесекреции, отсуствие нарушения оттока жидкости. Проводится однократно.
- Суточная тонометрия выполняется на протяжении 3-5 дней.
- Нагрузочные пробу помогают дифференцировать внутриглазную гипертензию и глаукому.
- Компьютерная периметрия показана при первичном обследовании, а затем 1-2 раза в год. Помогает в дифдиагностике офтальмогипертензии и глаукомы. Для исследования центрально поля зрения можно также использовать кампиметрию.
- Кератопахиметрия уточняет данные тонометрии. Если роговица тонкая, то результат корректируют в сторону понижения. Обычно значение 26-28 мм рт.ст. является вариантом нормы.
Повторные обследования проводят по индивидуальной схеме, но не реже 1-2 раз в год. Если имеется незначительное повышение давления внутри глаза (эссенциальная или симптоматическая гипертензия), то частота обследования составляет 1 раз в полгода. При стабильном течении заболевания, кратность осмотров снижается до 1 раза в год. Если имеются факторы риска, то нужно обследоваться один раз в три месяца.
При диагностике глаукомы одним из ведущих методов обследования является периметрия (наиболее информативна компьютерная статическая периметрия). Также важно значение имеют кератопахиметрия и изучение гидродинамики глаза, методы визуализации глазного дна.
У пациента с глаукомой важно выявить типичные признаки открытоугольного процесса. При этом нарушается гидродинамика, появляются признаки оптической нейропатии, изменения поля зрения. Все это дает основание поставить ту или иную форму глаукомы, стадию процесса, его компенсацию.
Обследовать пациентов с глаукомой нужно в плановом порядке, быстро и комплексно.
При открытоугольной глаукоме 2-3 стадии нет необходимости выполнять большое количество дополнительных методик. Связано это с наличием выраженных признаков далеко зашедшего патологического процесса.
Если имеется первая стадия открытоугольной глаукомы, то требуется дообследование с использованием специализированного оборудования. Это необходимо для окончательной верификации диагноза (дифдиагностики с офтальмогипертензией).эти пациенты с подозрением на глаукому нуждаются также в проведении статической компьютерной периметрии, исследовании самого глубокого внутреннего слоя сетчатки и головки зрительного нерва.
Источник
Диагноз глаукома всегда пугает пациентов. Особенно страшно слышать, что случай запущенный. Поэтому, важно регулярно наблюдаться у специалистов. При выявлении заболевания на ранних этапах гораздо проще назначить лечение и не допустить развитие осложнений.
загрузка…
Ранняя диагностика глаукомы
Глаукома – это болезнь, при которой значительно повышается внутриглазное давление (ВГД), вследствие чего нарушаются зрительные функции. Что нужно исследовать при диагностике глаукомы:
- ВГД, для его определения используют тонометрию и эластонометрию.
- Отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) используя метод тонографии.
- Поля зрения, с помощью разных методик периметрии.
- Переднюю камеру глаза используя метод гониоскопии.
- Структуру и состояние глазного дна, с помощью ОКТ.
Также, при диагностике глаукомы, необходим осмотр специалиста, сбор анамнеза и жалоб.
загрузка…
На ранних стадиях заболевания жалоб у пациентов практически нет, но со временем пациенты жалуются на:
- чрезмерную утомляемость глаз;
- мушки пред глазами;
- слезоточивость;
- ощущение затуманивания глаз;
- тяжесть в области век.
При сборе анамнеза специалист задаст вопросы о:
- травмах головы;
- близких родственниках, страдающих глаукомой (при наличии);
- хронических заболеваниях (при наличии).
Застой внутриглазной жидкости при глаукоме
Особенно часто подвержены заболеванию глаукомой люди с сахарным диабетом, атеросклерозом, гипертонической болезнью.
Важно отметить, что диагностика должна быть комплексной и содержать несколько методов исследования. Это необходимо для постановки диагноза точно и своевременно.
Давайте поговорим о каждом методе подробно.
Способы измерения ВГД
Как мы уже говорили, существует два способа измерения ВГД: тонометрия и эластонометрия.
Тонометрия
Наиболее распространенная методика, с помощью которой определяется внутриглазное давление , это тонометрия. Чаще всего, врач производит измерения используя тонометр Маклакова, вес которого составляет десять грамм. Исследование проводится исключительно лежа. При измерении таким способом величина внутриглазного давления колеблется от 16 до 26 мм рт. ст. При этом разница между глазами не должна превышать 4 мм рт. ст.
Сейчас есть большое количество приборов, позволяющих определить внутриглазное давление. Но для каждого прибора устанавливается своя норма, которую необходимо знать пациенту. Одним из самых популярных тонометров на Западе является Диатон.
Тонометр Маклакова и Диатон
При подозрении на глаукому измерение офтальмотонуса производят в динамике: в течении 4-5 суток два раза в день (как правило утром и вечером). Для максимальной достоверности тонометрию проводят в одно и тоже время.
Динамическое измерение ВГД важно, так как в течении дня происходит физиологическое колебание данного показателя. В норме бывает наличие суточных колебаний, но они не должны превышать 5 мм рт. ст. При таком измерение выстраивается суточная кривая. И по виду кривой, и по характеру пиков можно судить есть ли патология или нет.
Эластотонометрия
Эластонометрия – это один из широко используемых методов для определения ВГД. Для его проведения используются тонометры разных весов. Наиболее распространенным набором грузов для определения ВГД является набор тонометров Маклакова: набор из четырех тонометров вес которых составляет 5, 7.5, 10 и 15 грамм.
- При проведении эластометрии внутриглазное давление измеряют поочередно всеми тонометрами.
- При этом вес грузиков увеличивается.
- В норме существует закономерность: при увеличении веса груза внутриглазное давление повышается. При нарушении эластичности глаза давление не повышается.
После измерения глазного давления со всеми грузами строят график, отмечая на оси абсцисс вес тонометров, а на оси ординат – соответствующие значения ВГД. Если пациент здоров, то график представляет собой прямую. При глаукоме график представляет собой кривую, иногда укороченную.
Периметрия: определение полей зрения
Для выявления дефектов в полях зрения используется инструментальный метод периметрии.
Картинка, видимая глазом человека, имеет свои границы. При этом поле зрения можно условно разделит на две группы:
- Центральное зрение – то, что мы видим в центре, когда голова находится в статическом положении.
- Периферическое зрение – то, что мы видим по бокам.
Существуют различные разновидности периметрии, основными являются:
- изоптопериметрия заключается в исследовании границ поля зрения с помощью различного объёма предметов.
- кампиметрия, с помощью которой определяют нарушения центрального поля зрения.
- кинетическая периметрия – применяется для исследования периферического поля зрения. Метод основан на светочувствительности.
- статическая периметрия – основана на восприятии световых потоков в различных полях зрения.
Дефекты в полях зрения при глаукоме, в зависимости от стадии (вплоть до полной потери зрения)
Гониоскопия
Данный способ диагностики применяется для оценки состояния угла передней камеры глаза. Для исследования офтальмолог ставит на глаз оборудование под названием гониоскоп или гониолинзы.
Используя данную методику специалист может легко установить в каком состоянии находится передняя камера глаза, узнать есть ли у пациента анатомическая предрасположенность к развитию глаукомы, а кроме того, оценить состояние дренажной системы глаза.
Оптическая когерентная томография (ОКТ)
Также важным показателем при диагностике глаукомы является исследование состояния глазного дна.
Данный метод представляет собой современный неинвазивный метод исследования мягких тканей глазного дна, их структуры и состояния. Имеет сходство с ультразвуковым методом исследования (УЗИ), но при оптической когерентной томографии (ОКТ) используется инфракрасное излучение. Оценка тканей производится исходя из времени, на которое задерживается излучение. Исследование проводят с помощью специального оборудования – ОКТ томографа.
Кликните, чтобы увеличить
Дифференциальная диагностика глаукомы
Определить, есть ли у человека глаукома, можно с помощью инструментальных офтальмологических методов диагностики. Дифференциальная диагностика проводится при двух заболеваниях: приступе острой глаукомы и иридоциклите.
Важно понимать, что при иридоциклите симптомы сходны с симптомами при остром приступе глаукомы, но лечение применяется абсолютно разное. Поэтому главное в этом случае правильно поставить диагноз, чтобы не произошло развитие осложнений.
Итак, что показывает дифференциальная диагностика этих двух заболеваний. Давайте посмотрим на сравнительную таблицу:
| Симптом заболевания | Острый приступ глаукомы | Иридоциклит |
| Инъекция глаза (расширенные сосуды) | Застойный характер, все глазные сосуды значительно расширены. | Перикорнеальная (воспаление роговицы, покраснение глаза), в тяжелых случаях возникает фиолетовый окрас. К ней может присоединиться раздражение конъюнктивальных сосудов, в этом случае инъекция смешанная. |
| Роговица | Мутная, поверхность не прозрачная, как правило матовая | Роговица имеет гладкий вид, поверхность блестящая |
| Чувствительность роговицы | Ниже нормы | В норме |
| Размер передней камеры | Уменьшенный | В норме |
| Радужка | отечная | Отек отсутствует, имеется изменение цвета и сглаженный рельеф |
| Изменения зрачка | Зрачок расширен | Зрачок сужен |
| Наличие головных болей | Имеются, отдают в область лба и затылка | Не имеются |
| Внутриглазное давление | Сильно повышается | Остаётся в пределах нормы, в некоторых случаях снижается |
| Общие жалобы | Тошнота, рвота | Боль в области глаз |
Источник
Обнаружение повышенного ВГД при отсутствии характерных изменений в ГЗН и в состоянии поля зрения не позволяет поставить диагноз глаукомы. Вместе с тем ГОН зрительного нерва может возникать и при нормальном уровне ВГД. Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз «офтальмогипертензия». Диагноз «подозрение на глаукому» – не клинический и выставляется на период обследования, которое не должно быть растянуто во времени. Решение о назначении гипотензивного лечения при этих диагнозах принимается индивидуально.
При подозрении на глаукому целью диагностики является выявление у пациента характерных для глаукомы признаков нарушения гидродинамики глаза и развития глаукоматозной оптической нейропатии, сопровождающейся характерными функциональными изменениями в виде типичных дефектов поля зрения. Как правило, диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1-1,5 месяцев.
Подозрение на глаукому может быть выставлено при наличии нескольких из перечисленных ниже признаков у пациента старше 40 лет (старше 35 лет, если имеются прямые родственники, страдающие первичной глаукомой).
· Жалобы пациента на дискомфорт, затуманивание зрения.
· ВГД выше толерантного, либо имеется асимметрия ВГД на двух глазах 5 мм рт.ст. и более.
· Поле зрения, подозрительное в плане наличия ранних глаукоматозных изменений (скотомы в центральном поле зрения, в зоне Бьеррума и др.).
· Изменения ГЗН, которые могут рассматриваться как признаки начинающейся глаукомы, в том числе:
– расширение экскавации ГЗН, особенно в верхних или нижних его отделах, больше 0,5 Э/Д;
– асимметрия экскавации ГЗН на двух глазах;
– кровоизлияние в ГЗН или слое нервных волокон по его краю.
· Характерные для глаукомы биомикроскопические и гониоскопические изменения:
– атрофические изменения стромы радужной оболочки и пигментной каймы зрачка, выраженная их асимметрия на двух глазах, элементы псевдоэксфолиаций;
– клювовидный или узкий УПК, наличие гониосинехий;
– интенсивная пигментация трабекул.
Факторами риска развития глаукомы при этом являются:
– наследственная предрасположенность;
– возраст старше 65 лет;
– тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);
– отношение Э/Д по вертикали больше 0,5;
– снижение общей чувствительности или наличие специфических скотом в зоне
Бьеррума, расширение слепого пятна при обследовании на компьютерном периметре.
При обследовании следует учитывать также наличие других, менее значимых факторов риска – артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, близорукости, мигрени и других вазоспастических состояний, диабета, склонности к артериальной гипотонии.
Диагностические критерии офтальмогипертензии
Соответствие пациента всем перечисленным ниже критериям:
– ВГД Pt постоянно выше 25 мм рт.ст.;
– ВГД симметрично или асимметрия ВГД на обоих глазах не более 2-3 мм рт.ст.;
– отсутствие признаков глаукоматозной оптической нейропатии – характерных изменений поля зрения и/или ДЗН;
– открытый УПК;
– отсутствие установленных факторов, выступающих в качестве возможных причин вторичной глаукомы, например, травматической рецессии угла передней камеры, подвывиха хрусталика и т.п.
Обязательными условиями офтальмогипертензии являются открытый угол передней камеры и отсутствие характерных для глаукомы изменений поля зрения и ДЗН, не только при первом исследовании, но и при длительном, в течение нескольких лет наблюдений за пациентом.
Особое внимание при офтальмогипертензии (включая более частые осмотры) должно быть уделено пациентам с наличием одного или более признаков, которые рассматриваются как основные факторы риска развития глаукомы. К таким факторам относятся:
– ВГД Pt выше 28 мм рт.ст.;
– наследственная предрасположенность;
– возраст старше 65 лет;
– тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);
– отношение Э/Д по вертикали больше 0,5;
– наличие скотом в поле зрения;
– суточные колебания ВГД более 5 мм рт.ст.
При регулярном наблюдении у ряда пациентов выявляются симптомы первичной или вторичной глаукомы. При наличии патологии щитовидной железы, патологического климакса, диэнцефального синдрома проводится необходимое лечение у эндокринолога и невропатолога. В случае стероидной гипертензии необходимо снизить дозировку ГКС или отменить их, если это возможно. Все медицинские услуги оказываются амбулаторно.
Необходимый минимум обследования при офтальмогипертензии:
· тонометрия
· тонография
· суточная тонометрия
· нагрузочные пробы
· компьютерная периметрия
· исследование толщины роговицы
Тонометрия проводится во время первичной диагностики неоднократно, при дальнейшем наблюдении – при каждом контрольном осмотре офтальмолога.
Тонография в случае симптоматической или эссенциальной двусторонней гипертензии проводится однократно для подтверждения гиперсекреции и отсутствия нарушения оттока внутриглазной жидкости на обоих глазах.
Суточная тонометрия проводится амбулаторно в течение 3-5 дней.
Нагрузочные пробы для исследования регуляции ВГД информативны в дифференциальной диагностике глазной гипертензии и глаукомы [Волков В.В. и соавт., 1985].
Источник
