Этиология и патогенез отслойки сетчатки

… отслойка сетчатки относится к разряду заболеваний, требующих срочного лечения.

Отслойка сетчатки – это патологическое состояние, при котором сетчатка отслаивается от пигментного эпителия на большем или меньшем протяжении.

При этом происходит как бы расщепление сетчатки на два листка – один и них (пигментный эпителий) остается на прежнем месте, другой (с остальными слоями сетчатки) отделяется от пигментного эпителия.

Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки.

ПЕРВИЧНАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Этиология и патогенез. Первичная отслойка сетчатки возникает в результате дистрофических изменений в сетчатке с постепенным ее истончением (до дефекта ткани) и тракционных натяжений сетчатки, связанных в основном с изменениями стекловидного тела. Предрасполагающими факторами являются: высокая близорукость, травма глаз, сильное сотрясение тела. При образовании разрыва сетчатки через него под сетчатую оболочку проникают жидкие фракции стекловидного тела.

Клиническая картина. Отслойка сетчатой оболочки проявляется быстро наступающим понижением остроты зрения и скотомой. При этом видимые предметы кажутся искаженными и искривленными. Указанным явлениям нередко предшествуют фотопсии и метаморфопсии.

!!! запомните признаки (симптомы) отслойки сетчатки: резкое ухудшение зрения; занавеска, закрывающая зрение с какой-то стороны; вспышки молнии перед больным глазом; «плавающее» зрение; большое количество мушек.

При офтальмоскопии видна отслоившаяся сетчатая оболочка в виде относительно плоского или выпуклого образования. Иногда оно подходит вплотную к диску зрительного нерва. При движении глаза отмечается дрожание отслоенной сетчатки, обусловленное наличием субритинальной жидкости. Сосуды на этом участке извиты и имеют более темную окраску. Отслоенная сетчатая оболочка прозрачна, на ее поверхности видны мелкие складки, напоминающие «морскую рябь» — признаки ранней, недавно возникшей отслойки. Если отслойка распространилась и на область желтого пятна, то оно выглядит красноватым на фоне белесоватой отслоенной сетчатой оболочки.

В случае ранней отслойке сетчатки при офтальмоскопии обычно удается обнаружить один или несколько разрывов. Они выделяются в виде участков красноватого цвета, которые в зависимости от вида разрыва (клапанный, дырчатый) могут иметь различную форму (круглую, овальную, подковообразную) и величину.

Может произойти разрыв сетчатки от зубчатой линии. Край разрыва имеет несколько более тусклый оттенок, чем остальная сетчатая оболочка, и резко отграничен. К наиболее тяжелым относят случаи, когда оторванная от зубчатой линии сетчатая оболочка заворачивается вниз или в сторону, так что становится виден ее задний пигментный слой. Чаще всего разрыв локализуется в верхней половине глазного дна, у места прикрепления косых мышц.

При разрыве сетчатки в нижней части глазного дна процесс протекает более медленно и благоприятно. Со временем, если не произведено хирургическое вмешательство, отслойка сетчатки увеличивается как по площади, таки по степени выстояния.

Спустя несколько месяцев после возникновения отслойки развивается выраженная гипотония глаза, сетчатая оболочка тускнеет, делается непрозрачной, «морская рябь» исчезает, появляются крупные складки. Бугры отслоившейся сетчатки закрывают диск зрительного нерва, и вся сетчатая оболочка образует как бы воронку, вершиной которой является диск зрительного нерва. Чем больший срок прошел после отслойки сетчатки, тем хуже функции глаза. Они могут падать настолько, что остается небольшой участок поля зрения, иногда определить его вообще не удается; острота зрения понижается до светоощущения или движения руки у лица.

Отслойку сетчатки относят к ригидной, неподвижной, если после нескольких дней строгого постельного режима она не изменяет или мало изменяет свое положение. Определение ригидности отслоенной сетчатки имеет большое значение в выборе метода хирургического вмешательства и прогноза операции.

При больших разрывах отслойка сетчатой оболочки увеличивается быстрее и приводит к потере зрения пораженного глаза раньше, чем при небольших разрывах. Нередко по мере увеличения времени существования отслойки сетчатой оболочки в ней появляются новые разрывы, которые возникают и в области желтого пятна; первично они образуются редко.

Помутнение стекловидного тела либо предшествует отслойке сетчатой оболочки, либо возникает одновременно с ней и увеличивается в процессе «старения» отслойки. Интенсивность помутнений стекловидного тела бывает весьма различной. При давней отслойке часто развиваются значительные гипотония глаза, ирит, увеит, осложненная катаракта и глаз слепнет.

Диагноз ставят на основании анамнеза, характерной клинической картины и ультразвукового исследования. Имеет значение диагностика разрывов (отрывов) сетчатки, правильная их локализация и проекция на поверхности склеры в связи с тем, что лечение отслойки сетчатки основано на закрытии (или отграничении) разрыва.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии сетчатки и стекловидного тела. для предупреждения отслойки сетчатки на втором глазу при показаниях применяют фото- или лазеркоагуляцию.

Лечение хирургическое. Цель хирургического лечения при отслойке сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытии. Для этого вокруг разрыва вызывается воспаление (воздействие холодом криопексия или лазером) и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Все это восстанавливает её герметичность (целостность). Для улучшения герметизации производится сближение оболочек глазного яблока следующим путём: снаружи к глазному яблоку подшивают специальную силиконовую пломбу в виде шнура, которая вдавливает стенку глаза и приближает сосудистую оболочку к отслоенной сетчатке.

В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки хирург выберет один из определённых методов операции или их сочетания: 1. локальное пломбирование в зоне разрыва сетчатки проводится в случаях, когда сетчатка отслоилась частично; 2. круговое пломбирование применяют в более тяжелых случаях, когда сетчатка отслоилась полностью; 3. витрэктомию — метод, при котором из глаза удаляют изменённое стекловидное тело и вместо него вводят один из необходимых препаратов: физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение в виде жидкости или специальный газ, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке; 4. лазеркоагуляцию для ограничения области разрыва и истонченных участков сетчатки.

Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от того, сколько времени прошло с момента появления отслойки сетчатки, какая она по величине, сколько в ней разрывов, где они расположены и т. д. В зависимости от конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов.

Прогноз зависит от давности отслойки, состояния сетчатки, наличия и локализации разрывов, состояния стекловидного тела, правильного выбора метода операции и ее технически безупречного выполнения. Операция в ранние сроки после возникновения отслойки (до 2 месяцев) нередко обеспечивает благоприятный исход.

ВТОРИЧНАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Этиология и патогенез. Вторичная отслойка сетчатки развивается вследствие различных патологических процессов в глазу – проникающей раны глаза, контузии, воспалительных заболеваний, опухолей и др. Патогенез разнообразен и зависит от причины вторичной отслойки.

Клиническая картина многообразна. Как правило имеется сочетание отслойки сетчатки с другими изменениями глаза. При контузионных отслойках обычно имеется отрыв сетчатки чаще от зубчатой линии или реже разрыв ее в фоваеальной или экваториальной области глаза. Разрывы могут быть одиночными или множественными. в поздние сроки после контузии разрывы образуются вследствие кистовидной дегенерации сетчатки или ее натяжения швартой стекловидного тела.

Ретракционная отслойка сетчатки, вызванная образованием в стекловидном теле соединительнотканных тяжей, может наблюдаться после проникающих ранений глаз, кровоизлияний в стекловидное тело, различных воспалительных процессов и всегда сочетается с характерными для этих заболеваний изменениями.

Экссудативная отслойка встречается в комбинации с вызывающими ее заболеваниями – хориоретинитами, инфекционными гранулемами, экстрабульбарными поражениями и другими воспалительными процессами.

Отслойка сетчатки на почве новообразований глаза представляет собой одно из их проявлений.

Диагноз ставят на основании анамнеза, особенностей клинической картины и дополнительных исследований.

Лечение. Прежде всего, лечение основного заболевания, вызвавшего отслойку. При отслойке сетчатки на почве новообразований глаза хирургическое лечение последних. При других формах вторичной отслойки см. лечение первичной отслойки сетчатки,

Прогноз зависит от причины, вызвавшей вторичную отслойку сетчатки, и от характера последней.

    Регматогенная отслойка сетчатки – заболевание, характеризующееся наличием разрыва сетчатки и скоплением субретинальной жидкости, через который жидкость из стекловидного тела, проникает в субретинальное пространство, в результате чего происходит отслоение сетчатой оболочки глаза от хориоидеи [2, 15, 48, 50, 105, 192].

    Занимая второе место после глаукомы как причины слепоты среди людей трудоспособного возраста, РОС является одним из распространенных, серьезных и тяжелейших заболеваний органа зрения, которое без хирургического лечения практически всегда приводит к слабовидению и необратимой слепоте [11, 32, 36, 59, 191, 211, 244]. Независимо от происхождения и степени тяжести отслойка сетчатки требует оказания немедленной хирургической помощи, а при ее отсутствии приводит к слепоте [29].

    По встречаемости регматогенная отслойка занимает первое место среди всех видов отслоек. По данным общероссийской организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» за 2015 год, частота РОС варьирует от 8,9 до 24,4 случаев на 100 000 населения в год. По данным Американской академии офтальмологии, разрыв сетчатки встречается в 6% глаз, однако отслойка сетчатки развивается только в 1 случае из 10-15 тысяч на 0,07% населения [76, 136, 163, 182, 203, 218]. Инвалидность пациентов с отслойкой сетчатки составляет 2-9% среди всех причин инвалидности по зрению [36, 38, 190]. Пациенты в возрасте от 45 до 60 лет входят в группу риска. При миопии различной степени РОС развивается в 40-82% случаев. На афакичных глазах отслойка сетчатки происходит в 30-50% случаев. На артифакичных глазах частота встречаемости отслойки сетчатки наблюдается около 10% от всех выявленных случаев [45, 46, 86, 127].

    В целом в мире частота заболеваемости РОС сопоставима с данными Российской Федерации. Ежегодная заболеваемость РОС в Европе [249] и США [208] составила от 11,8 до 17,9 случаев на 100 000 населения в 1990 году.

    Стекловидное тело (СТ) – это сложноорганизованный гидратированный гель, состав которого представлен мукополисахаридами и коллагеновыми волокнами II, IX, XI типов [22, 31, 37, 42, 199, 230]. Эти волокна, переплетаясь между собой, формируют пространственную сеть, в которой содержатся молекулы гиалуроновой кислоты. В стекловидном теле выделяют: 1) центральный отдел, представленный тремя рядами цистерн (кольцо ретроцилиарных, петалиформных и экваториальных цистерн); 2) каналы (оптикоцилиарный, лентико-макулярный канал); 3) передние и задние кортикальные слои СТ [30, 41].

    С возрастом и при различных патологиях глаза (например, миопия) СТ теряет свою структуру, что приводит к отслоению его от сетчатки, а также нарушается связь между гиалуроновой кислотой и коллагенном, то есть происходит деполимеризация их молекул, что приводит к дестабилизации геля в жидкую часть стекловидного тела [56, 228]. В результате СТ, с одной стороны, разжижается (синхизис), а с другой – происходит уплотнение коллагеновых волокон (синерезис) [7, 82, 117, 118, 233] Разжижение начинается в центральных отделах СТ, постепенно распространяясь на периферию. Только у основания СТ разжижения не наблюдается.

    Параллельно с синхизисом происходит и процесс уплотнения коллагеновых волокон. В итоге, после нарушения связи жидкая часть выходит в субгиалоидное пространство и приводит к коллапсу и уменьшению объёма стекловидного тела, в результате чего задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) отслаивается, между ней и сетчаткой образуется полость, заполненная водянистой влагой, то есть происходит задняя отслойка СТ (ЗОСТ) [49, 183, 231]. Чаще она встречается в возрасте старше 70 лет – 63% и у людей с миопией средней и высокой степени [118, 209]. Процесс протекает бессимптомно, но иногда пациенты жалуются на появление плавающих помутнений.

    Известно, что частичная ЗОСТ более опасна и сопровождается выраженным сокращением коллагеновых волокон и усилением тракционных сил, направленных в сторону основания стекловидного тела [167]. При этом возможно повреждение сетчатки в виде ее разрыва, через который жидкость попадает в субретинальное пространство. У каждого пятого пациента с ЗОСТ обнаруживают разрывы сетчатки [24, 188, 236].

    Факторами риска отслойки сетчатки, при которой происходит разжижение стекловидного тела, являются патологии рефракции (осевая миопия средней и высокой степени), афакия, артифакия и травма. Экстракция катаракты способствуют разжижению СТ [86], при которой гиалуроновая кислота свободно продвигается в переднюю камеру и далее выходит из полости глаза по дренажным системам. После неосложненного удаления катаракты риск РОС составляет приблизительно 1/1000 [193].

    Примерно 30% пациентов с отслойкой сетчатки имеют в анамнезе операцию по поводу катаракты [115, 141].

    Факторы, предрасполагающие к разрыву сетчатки – это решетчатая дегенерация, воспалительные, инфекционные заболевания глаз, задняя отслойка стекловидного тела и синдром Марфана [224, 225].

    Наличие решетчатой дегенерации, по данным литературы, в 15-51% случаев вызывает отслойку сетчатки, при которой внутренняя пограничная мембрана истончена. При решетчатой дегенерации разрывы имеют форму клапана, которые в основном локализуются на экваторе.

    Другой фактор риска возникновения РОС – наличие миопии высокой степени, у этих людей риск развития отслойки возрастает в 10 раз [39]. При близорукости также происходит деструкция стекловидного тела, поэтому отслойка сетчатки у пациентов с миопией происходит чаще [194].

    По данным разных авторов, еще одной причиной развития отслойки сетчатки в 11-85% случаях является травма глаза. Травматические разрывы чаще локализуются в верхне-носовом и нижне-височном квадрантах [26, 27]. Только в 12% случаев РОС развивается сразу после травмы и в 80% – через 2 года [40, 237]. Кроме вышеперечисленных причин, еще могут быть воспалительные и инфекционные заболевания глаза, при которых СТ изменяется, отслаивается и приводит к возникновению ретинальных разрывов (при цитомегаловирусном ретините, токсоплазмозе) [13, 70, 76, 79, 98].

    В патогенезе РОС играют роль следующие факторы:

    — наличие тракций СТ, способствующих образованию разрывов сетчатки;

    — аутосомно-наследуемые периферические витреохориоретинальные дистрофии, а также некоторые врожденные синдромы (Марфана, Марчезани), приводящие к разрывам сетчатки;

    — деструкция стекловидного тела;

    — разрыв сетчатки, через которые субретинальная жидкость попадает из разжиженного СТ в субретинальное пространство [75, 124].

    Для возникновения регматогенной отслойки сетчатки необходимы три фактора: тракционная сила, слабость сетчатки или патология стекловидного тела и образовавшийся разрыв. Наличие ретинального разрыва как фактора развития РОС впервые предположил в 1934 г. Gonin J. [125]. Согласно данным литературы, наличие ретинального разрыва не всегда приводит к отслойке сетчатки, вследствие сохранения адгезивных связей нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки [88]. В США, по данным литературы, только у 0,08% населения образуется разрыв без отслойки сетчатки. По данным ученых выявлено, что только у 5-10% глаз после смерти присутствует разрыв сетчатки без признаков ее отслойки [50, 203]. Для формирования разрывов тракционная сила со стороны стекловидного тела должна быть достаточно сильной, чтобы образовался клапанный разрыв, а причиной образования дырчатого разрыва служит слабость сетчатки [23, 39, 51, 205].

    Помимо этого, важную роль играет скорость накопления жидкости под сетчаткой и наличие тракций, то есть, когда разрыв локализуется в верхнем сегменте, отслойка происходит намного быстрее, чем в нижнем сегменте.

    Фактором, влияющим на анатомический исход лечения, является степень пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В то время как на функциональный результат оказывает влияние вовлеченность в процесс макулярной области [20].