Электрофизиолоические исследования сетчатки и зрительного нерва

Клиническая электрофизиология зрительной системы изучает электрическую активность основных отделов зрительного анализатора.

Электрофизиологические методы позволяют объективно оценить функциональное состояние зрительного анализатора на уровне различных слоев и нейронов сетчатки и зрительного пути и используются для диагностики различных заболеваний сетчатки и зрительного пути.

Возможности электрофизиологических методов:

Объективная оценка функционального состояния сетчатки и зрительного пути
Возможность ранней диагностики на субклиническом уровне ряда заболеваний сетчатки и зрительного нерва и зрительного пути в целом, в том числе и наследственных, а также в ряде случаев выявлять носителей патологических генов. Это особенно важно, если еще нет достаточно выраженных офтальмоскопических изменений и нарушений зрительных функций.
Дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
Объективный контроль в динамике за течением заболевания и эффективностью проводимого лечения.
Возможность достаточно точно характеризовать функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва при помутнениях прозрачных сред глаза, что является прогностическим критерием перед различными хирургическими вмешательствами на глазном яблоке.
Возможность оценить функциональное состояние органа зрения у детей раннего возраста, когда субъективные исследования неэффективны.

Основными электрофизиологическими методами исследования органа зрения в клинике являются электроретинография (ЭРГ), электроокулография (ЭОГ) и запись зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВКП).

ЭРГ используется для оценки функционального состояния сетчатки, ЭОГ – для оценки функции пигментного эпителия, ЗВКП – для оценки зрительного пути от сенсорной сетчатки до зрительных центров.

Методы дополняют друг друга, а их выбор определяется необходимостью дифференциального диагноза и уточнения локализации патологического процесса.

Часто необходимо использовать все ЭФ методы исследования для оценки всего зрительного пути.

Противопоказаниями для проведения электрофизиологических исследований являются беспокойное поведение больных, эпилепсия, а для регистрации ЭРГ сюда добавляются конъюнктивиты, воспалительные заболевания роговицы и склеры, ранние сроки после оперативного лечения на глазном яблоке и придаточном аппарате глаза.

ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ (ЭРГ)

ЭРГ представляет собой графическое отображение изменений биоэлектрической активности клеточных элементов сетчатки в ответ на световое раздражение и используется для оценки функционального состояния сетчатки.

Показания к проведения электроретинографии:

1. Необходимость оценки функционального состояния сетчатки, том числе и в тех случаях, когда определить зрительные функции обычным методом невозможно, а глазное дно не офтальмоскопируется, при помутнении сред глаза (бельмо роговицы, катаракта, гемофтальм), в том числе для прогноза зрительных функций в результате предполагаемого оперативного лечения.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки, в том числе наследственных, так как в ряде случаев изменения ЭРГ являются патогномоничными симптомами заболевания. Диагностика поражения палочковой и колбочковой систем сетчатки. Амблиопия.

3. Оценка глубины, распространенности, локализации и степени поражения сетчатки (в том числе при отслойке сетчатки, диабетической ретинопатии, травме, хороидитах и т.д.).

4. Дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки и зрительного нерва различного генеза.

5. Выявление начальных функциональных изменений сетчатки, предшествующих клиническим проявлениям заболевания (медикаментозная интоксикация, металлозы, симпатическая офтальмия, сосудистые нарушения и пр.).

6. Контроль за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения, определение прогноза.

7. Мониторинг больных, получающих лекарственные препараты с возможным побочным ретинотоксическим действием при длительном их применении.

8. Неожиданная потеря зрения.

9. Педиатрическая практика.

В основе принятой в электроретинографии классификации ЭРГ лежат амплитудные характеристики основных а- и b-волн ЭРГ, а также их временные параметры. Различают следующие виды ЭРГ: нормальную, супернормальную, субнормальную (плюс- и минус-негативную), угасшую, или нерегистрируемую (отсутствующую). Таким образом, при патологических состояниях сетчатки возможно как изменение отдельных компонентов ЭРГ, так и полное её исчезновение.

Виды ЭРГ.

Максимальный или смешанный ответ (общая или ганцфельд-ЭРГ), состоящий из комбинации компонентов палочковой и колбочковой систем, отражает функцию всей сетчатки. Хотя в этих условиях участие колбочек достаточно велико, доминирует ответ палочковой системы. Поражения макулярной области с локализацией патологического процесса в пределах до 6-15° не влияют на величину общей ЭРГ.
Оценка палочковой системы – скотопическая (палочковая) ЭРГ.
Оценка колбочковой системы – фотопическая (колбочковая) ЭРГ и мелькающая (ритмическая) ЭРГ на частоту стимула 30 Гц. На колбочковую (фотопическую) ЭРГ, зарегистрированную на предъявление единичных световых стимулов или частых мельканий, влияют патологические процессы, как локализующиеся в центральных отделах сетчатки, так и захватывающие периферию, где также имеются колбочки. Таким образом, это не чисто макулярный, а именно колбочковый ответ. Но преимущественный вклад в этот ответ вносят всё же именно колбочки макулярной области в силу их наибольшей численности именно в этой зоне сетчатки.
Паттерн-ЭРГявляется ответом сетчатки на структурированные стимулы с постоянной освещенностью (реверсивные шахматные или решетчатые паттерны). ПЭРГ используется для диагностики дисфункции макулы и заболеваний, сопровождающихся нарушением функции ганглиозных клеток сетчатки (глаукома).

Электроокулография позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Для регистрации нормальной электроокулограммы необходимо нормальное функционирование фоторецепторов и пигментного эпителия, контакт между этими слоями, а также адекватное хориоидальное кровоснабжение.

Для клинических целей используют расчётную величину – коэффициент Ардена.

Коэффициент Ардена (КА) считают нормальным, если он превышает 185 %. (Обычно 180-250%). С целью оценки патологических состояний сетчатки КА подразделяют на субнормальный (135—185%), анормальный (110—135%), погасший (100—110%), извращенный (ниже 100 %).

Электроокулографию используют в диагностике различных заболеваний сетчатки дистрофической, воспалительной и токсической природы, при циркуляторных нарушениях и другой патологии когда в процесс вовлекается пигментный эпителий (пигментная абиотрофия сетчатки, врождённая стационарная ночная слепота, болезнь Беста др.).

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) позволяют оценить функциональное состояние зрительных путей на всём протяжении до центральных отделов зрительного анализатора.

Метод регистрации ЗВП используется в клинике для диагностики патологии зрительного нерва и ретрохиазмальных поражений зрительных путей и зрительных центров; при отеке зрительного нерва, воспалении, атрофии, компрессионных повреждениях травматического и опухолевого генеза, метаболических или токсических оптических нейропатиях, для оценки функции зрительного нерва и зрительных путей после орбитальной и интракраниальной хирургии, для диагностики амблиопии.

ЗВП дополняют результаты электроретинографии и могут являться единственным источником информации о зрительной системе в тех случаях, когда ЭРГ невозможно зарегистрировать по тем или иным причинам.

Виды ЗВП зависят от характера стимула: ЗВП на вспышку света называется вспышечным (ВЗВП), на паттерн-стимул — паттерн-ЗВП (ПЗВП). В качестве стимуляции чаще используется реверсивный шахматный паттерн. Генерируемый при этом ответ является наиболее стабильным, наименее вариабельным по амплитуде и латентности пиков.

Зрительные ВП исследуются также в ответ на стандартную фотостимуляцию («вспышку»). Ответ на такую стимуляцию менее стабильный, чем при стимуляции реверсивным шахматным паттерном, изменчив в популяции даже в норме, менее специфичен для оценки центрального зрения. Однако зрительные ВП на вспышку обладают одним важным преимуществом перед шахматным паттерном – они не требуют кооперации пациента, могут регистрироваться у пациентов, которым не может быть проведена регистрация паттерн-ЗВП в связи с очень низкой остротой зрения и отсутствием фиксации взора.

Критериями нарушения проведения по зрительным путям при оценке ЗВП являются отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды, удлинение латентности пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого глаз. В целом, латентность – более стабильный показатель,амплитуда пиков более вариабельна, чем латентность.

Изменения ПЗВП могут быть связаны и с патологией макулярной области сетчатки, поэтому информативность результатов значительно повышается при одновременной регистрации ЗВП с ЭРГ.

Таким образом, по результатам электрофизиологических исследований (ЭФИ) можно отличить норму от патологии, определить уровень поражения, а также подтвердить или уточнить клинический диагноз. В ряде случаев ЭФ-изменения являются патогномоничными симптомами заболевания. Однако ЭФИ не являются самостоятельным диагностическим инструментом и интерпретация результатов электрофизиологических методов исследования должна всегда проводиться в контексте клинической картины заболевания.

Источник

Электрофизиологическое исследование глаз (ЭФИ) объединяет ряд методик исследования функций сетчатки, зрительного нерва и зрительного пути нейронов к соответствующим областям головного мозга. Методы основаны на регистрации зрительной реакции на специфические стимулы и отличаются высокой информативностью.

Показания к выполнению ЭФИ глаз

ЭФИ глаз является диагностической процедурой, необходимой при следующих заболеваниях и состояниях:

Атрофия зрительного нерва (диагностированная/подозрение);
Дегенерация сетчатки (диагностированная/подозрение) для динамического наблюдения;
Непрозрачность оптических сред (при невозможности проведения офтальмоскопии);
Пигментная абиотрофия сетчатки (диагностированная/подозрение) при распылении пигмента или нарушении сумеречного зрения;
Врожденная близорукость (для определения степени поражения зрительного анализатора), с целью назначения более эффективных методов лечения;
Амблиопия (с целью уточнения вопроса о целесообразности дальнейшей расширенной диагностики или повышения эффективности проводимого лечения);
Демиелинизирующие поражения нервной системы (диагностированные/подозрение).

ЭФИ глаз также считается наиболее эффективным обследованием при диагностике зрительных функций детей с патологиями, возникшими во время родов (гипоксия плода, недоношенность, гипотрофия), монолатеральным (односторонним) косоглазием, врожденными аномалиями развития. Метод считается особенно информативным для оценки патологий зрения у детей младше 3 лет, когда по объективным причинам другие методы проверки остроты зрения серьезно затруднены.

Противопоказания к ЭФИ глаз

Абсолютным противопоказанием к проведению электрофизиологических исследований глаз является патологическая активность нервной системы, сопровождающаяся приступами эпилепсии.

Методы исследования

ЭФИ глаз – это четыре варианта исследований, включающие:

Электроокулографию (ЭОГ) – это исследование мышц глаза и наружного слоя сетчатки методом регистрации изменения постоянного потенциала при движении глаз и электростимуляции сетчатки. Результаты ЭОГ напрямую связаны со степенью сохранности пигментного эпителия сетчатой оболочки. Серьезные изменения в электроокулограмме указывают на наличие патологии в мембране Бруха, пигментном эпителии и хориокапиллярном слое сетчатки.
Электроретинография (ЭРГ) – изучение функции сетчатки методом регистрации потенциалов, возникающих при раздражении сетчатки светом. ЭРГ позволяет получать графики активности клеток сетчатки, в зависимости от количества неповрежденных фоторецепторов и нейронов. Каждая кривая графика на электроретинограмме отображает слой клеток, степень функционирования которых затем и определяет врач по реакции на определенные стимулы.
Мультифокальная электроретинография (МЭРГ) — исследование светочувствительности функционально наиболее важной центральной зоны сетчатки. При выполнении МЭРГ выстраивается трехмерная карта этой области сетчатки, указывающая как на серьезные поражения, так и на небольшие по площади участки патологии.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – исследование реакции на световое раздражение зрительных нервов затылочной области коры головного мозга (согласно Бродману, с 17 по 19 поля коры головного мозга). В зависимости от задач исследования и остроты зрения пациента, раздражителями в исследовании выступают вспышки света либо структурированные фотостимулы, состоящие из чередования разной величины белых и черных клеток. В результате проведения ЗВП выдается электроэнцефалограмма, по которой можно определить функциональное состояние всего зрительного анализатора и каждого из его отделов. Именно поэтому данный метод считают одним из наиболее информативных в топической диагностики процесса развития патологии.

Работая в тесном контакте, врач-офтальмолог и электрофизиолог, применяющий ЭФИ глаз, разрабатывают стратегию и определяются с методом обследования для ранней или дифференциальной диагностики патологий зрительного анализатора. Именно при ЭФИ глаз специалисты получают наиболее объективные данные об имеющихся заболеваниях, которые при постановке диагноза и являются определяющими.

Стоимость ЭФИ в Москве

В клиниках и офтальмологических центрах Москвы цены на электрофизиологические исследования глаз колеблются от 2500 до 4000 рублей, в зависимости от назначенного метода.

Обращаем Ваше внимание, что в данный момент исследование в нашей клинике НЕ ПРОВОДИТСЯ.

Источник

ЭФИ глаз представляет собой современный диагностический метод, исследующий глазной нерв, сетчатку, мозговые участки, отвечающие за визуальное восприятие окружающего мира. Процедура требует использования специальной высокоточной аппаратуры и занимает минимальное количество времени.

Метод применяют в отношении пациентов различного возраста, не имеющих противопоказаний к проведению диагностики. Манипуляции отличаются безболезненностью, не требуют проникновения внутрь тела, введения посторонних предметов. После проведения электрофизиологического исследования не возникает каких-либо осложнений или дискомфорта.

ЭФИ глаз актуально в офтальмологии, неврологии, нейрохирургии, нейроофтальмологии, педиатрии, терапии. Обследование часто назначается детям младшего возраста или взрослым людям, имеющим психические нарушения, т.к. данная категория пациентов не подлежит проверке зрения традиционными способами.

Виды ЭФИ

Электрофизиологическое исследование объединяет в себе высокоинформативные методы диагностики важнейших отделов зрительного аппарата. Различают четыре варианта диагностической процедуры:

Электроокулографию (ЭОГ).
Электроретинографию (ЭРГ).
Мультифокальную электроретинографию (МЭРГ).
Метод зрительно вызванных потенциалов (ЗВП).

При электроокулографии регистрируются изменения постоянного потенциала в момент перемещения глазных яблок, осуществляется электрическая стимуляция ретины, определяющая разницу потенциалов во время движений глаз. Процедура позволяет обследовать глазную мускулатуру, наружный слой сетчатки. Полученные результаты и степень сохранности пигментного эпителия ретины прямо взаимосвязаны. Сведения, получаемые при данном исследовании, записываются при помощи сложной аппаратуры – энцефалографа или векторного электрокардиоскопа.

В процессе выполнения электроретинографии происходит графическая фиксация активности клеток сетчатки, вызываемой световым раздражителем. При обследовании применяется осциллограф. ЭРГ помогает получить представление относительно общего состояния сетчатой оболочки, а также её отдельных областей. Методика выявляет офтальмологические патологии на ранних стадиях, при отсутствии видимых изменений.

Аппаратура, применяемая во время МЭРГ, создаёт трёхмерную карту. С её помощью обнаруживаются не только серьёзные поражения, но и небольшие по площади патологические участки. Используя полученные результаты, специалист выясняет степень светочувствительности центрального отдела ретины, выявляет возможные повреждения в этой области глазного яблока.

Применение метода зрительно вызванных потенциалов позволяет определять зрительные пути, следующие от сетчатки к зрительной коре. ЗВП считается одним из лучших способов уточнения функциональных возможностей сетчатой оболочки. Итогом проведения процедуры становится выдача электроэнцефалограммы с определением функционального состояния всего зрительного анализатора, различных его отделов.

Специалист, занимающийся диагностикой ЭФИ (электрофизиолог), и офтальмолог работают совместно. Благодаря полученной при обследовании информации удаётся разработать эффективную тактику лечения пациента, подобрать необходимые виды исследований, максимально точно интерпретировать их результаты.

Показания и противопоказания к диагностике

ЭФИ глаз назначается лицам, подверженным следующим нарушениям:

дистрофическим процессам в ретине — глазной сетчатке (метод позволяет оценивать динамику патологии);
повышенному риску развития дегенеративных процессов в области глазного нерва, атрофии данного отдела зрительного органа;
ухудшению прозрачности внутриглазных сред, усложняющему выявление степени поражения глазного яблока (патология возникает у пациентов с гемофтальмом, травматической катарактой, фиброзом стекловидного тела);
ухудшению ночного видения («куриной слепоте»);
амблиопии, преимущественно выявляемой у младших лиц;
различным вариантам страбизма (косоглазия);
металлозу, возникающему при концентрации в глазу частичек определённого металла;
герпетическому кератиту, способному поражать ганглиозные клетки ретины, волокна зрительного нерва;
патологиям зрения, имеющим врождённый характер;
демиелинизирующим заболеваниям, поражающим ЦНС или периферическую нервную систему.

Метод считается максимально информативным при патологически протекающих родах, применяется, если у плода выявлены гипотрофия, гипоксия. ЭФИ назначается пациенткам, имевшим в прошлом сложную родовую деятельность, больным с внезапной потерей зрения, контузией глазных яблок, некоторыми психическими нарушениями.

На сегодняшний день электрофизиологическое исследование рассматривается в качестве основного варианта диагностики, позволяющего полноценно обследовать органы зрения в ранний период жизни (у детей младше 3 лет).

Процедура не имеет большого количества противопоказаний. Её проведение становится нежелательным при заболеваниях ЦНС, провоцирующих повышенную нервную возбудимость – судорожном синдроме, эпилепсии, органических поражениях головного мозга.

Какие заболевания может выявить ЭФИ

Электрофизиологическое обследование глаз способствует выявлению разнообразных офтальмологических патологий:

Миопии, гиперметропии различной степени.
Повышенного внутриглазного давления.
Катаракты.
Глаукомы.
Амблиопии.
Врождённой гемералопии.
Отслойки, разрыва сетчатки.
Травм глазного яблока, атрофии его тканей.

Метод эффективен в диагностике повреждений, дистрофических изменений зрительного нерва, сформированных в органе зрения раковых опухолей или кистозных образований. Процедура способствует качественной диагностике повышенной утомляемости глаз. Её осуществляют для определения интоксикации организма вредными промышленными выбросами, ядами и т.д.

Подготовка к процедуре

ЭФИ глаза является диагностической манипуляцией, к прохождению которой необходимо правильно подготовиться. Только в этом случае удастся получить безошибочные результаты и избежать необходимости в повторном обследовании.

Накануне диагностической процедуры потребуется хорошо вымыть голову. За сутки до исследования прекращают приём транквилизаторов, препаратов, воздействующих на сосудистую систему. Такие медикаменты могут исказить результаты, и пациента придётся обследовать ещё раз.

В день проведения ЭФИ нельзя пользоваться косметическими средствами для волос (лаками, гелями, пенками и т.д.). Непосредственно перед применением специальной диагностической аппаратуры необходимо:

вынуть из ушей серьги;
устранить металлические предметы (заколки, гребни);
собрать длинные волосы.

Пациентам, имеющим нарушения рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм), в день проведения диагностики следует иметь при себе назначенную врачом оптику (линзы, очки). При использовании мягких или жёстких контактных изделий с собой также должны быть контейнер и очищающая жидкость.

Как проводят ЭФИ

Перед проведением диагностической процедуры электрофизиолог составляет детальный план предстоящего обследования. Это способствует получению ответа именно от тех клеток сетчатки, которые непосредственно задействуются в патологических процессах.

Прежде чем приступить к диагностике, пациента подвергают 20-минутной темновой адаптации. Далее осуществляется исследование клеток, формирующих глазную ретину.

В процессе проведения ЭФИ применяются различные варианты электродов. Наиболее распространены:

электрод-присоска, надёжно фиксирующийся на роговице, имеющий универсальные размеры, благодаря чему может быть использован у пациентов любого возраста;
специальные волосковые электроды, напоминающие «удочку» из титанового сплава или «крючок» из тончайшей серебряной нити (эти приспособления облегчают проведение диагностики у беспокойных пациентов).

Прикреплённые устройства считывают информацию, необходимую специалисту для проведения корректной диагностики. Ответ организма проявляется в виде кривых на графике. В норме реакция может иметь незначительную задержку (допустимые показатели – 250-500 мс).

При проведении электроретинографии подаются стимулирующие вспышки, вызывающие реакцию со стороны клеточных структур. При этом голова пациента фиксируется, лоб и подбородок опираются на специальную подставку, глаза направлены на луч света, а устройство распознаёт электрическую деятельность оболочки. На следующем этапе в глазные яблоки водятся мидриатические растворы, расширяющие зрачок, исследуются осцилляторные потенциалы.

Далее органы зрения освещаются ещё около 10 минут. После этого измеряется действие фоторецепторов.

Чтобы провести ЭОГ, потребуются следующие действия:

установка электродов в области противоположных углов глаз;
подача переменного тока, обеспечивающая ежесекундную электростимуляцию;
выполнение пациентом вращательных движений глазными яблоками в различных направлениях.

Метод зрительно вызванных потенциалов осуществляется несколько иначе:

К голове обследуемого пациента прикладываются несколько электродов.
Один глаз прикрывается при помощи окклюдера или заслонки (иногда закрывают оба органа зрения).
Даются указания относительно выполнения определённых движений.

Результаты принимают форму энцефалограммы. В ходе процедуры удаётся получить суммарный ответ больших популяций нейронов зрительной коры.

Диагностика описанными способами имеет различную продолжительность. Обследование может занимать всего несколько секунд или длиться около часа. В случае необходимости доктор проводит повторное исследование.

Особенности обследования детей

У малышей этапы электрофизиологического исследования, обстановка медицинского учреждения способны вызвать нежелательное волнение. Последствиями внутренних переживаний нередко становятся получение искажённых результатов и необходимость в повторной диагностике. Для получения максимально точной информации при обследовании ребёнка требуется присутствие в кабинете его родителей или лиц, заменяющих их.

Маленьких пациентов необходимо постоянно отвлекать. Для младенцев используют игрушки в чёрно-белом варианте окраски. Яркие предметы подходят для детей старшего возраста.

Дети, подверженные задержке умственного развития, перед процедурой ЭФИ обязательно осматриваются педиатром и психотерапевтом. Чаще всего присутствие этих специалистов становится необходимым и при проведении диагностики. Находясь в кабинете, врачи внимательно отслеживают психическое состояние пациента.

Расшифровка заключения

После анализа информации, полученной в ходе исследования, составляется медицинское заключение о состоянии пациента. При прохождении диагностики график отображает кривые «a» и «b». Учитывая длину этих волн, специалист получает следующие данные:

Стабильная динамика кривых «a» и «b» рассматривается в качестве нормального показателя.
Слабые волны наблюдаются у пациентов, имеющих офтальмологические нарушения (дистрофию, расслоение ретины, воспалительные процессы в сосудистой оболочке).
Если волна «a» стабильна, а волна «b» фиксируется слабо, в организме присутствуют функциональные нарушения. Наличие подобных графических показателей характерно для лиц с миопией, тромбозом центральной вены сетчатки, нарушенным сумеречным видением, интоксикационным синдромом.
Сильное колебание обеих кривых наблюдается, если у пациента имеется атрофия оптического нерва, а также при нарушенной целостности этой глазной структуры.

Отсутствующая реакция на выполнение электростимуляции проявляется прямолинейными кривыми. Подобные результаты имеют место при серьёзных патологиях – выраженной отёчности зрительного нерва, металлозе, полной отслойке сетчатки.

Цена диагностики методом ЭФИ

ЭФИ глаза имеет стоимость, которая варьируется в различном диапазоне. Актуальные цены на обследование представлены далее:

Электроокулография	2600-2800 руб.
Электроретинография	От 3000 руб.
Метод зрительно вызванных потенциалов	2500-4000 руб.
Мультифокальная электроретинография	3 000 руб. и выше

Чтобы получить достоверные результаты о состоянии зрительного органа пациента, ЭФИ глаза должно проводиться высококвалифицированными специалистами, с использованием самой современной аппаратуры. Пройти диагностическую процедуру предлагают многие медицинские центры, располагающие специально оборудованным кабинетом, грамотным медперсоналом и другими необходимыми условиями.

Источник