Изменения сетчатки при старение

Макулодистрофией называют заболевание, при котором поражается центральная часть сетчатки — макула. При этом зрение заметно падает. Это своеобразное проявление старения глаза. Заболевание является самой частой причиной инвалидности по зрению в возрастной группе старше 65 лет. В России из 29 миллионов людей этого возраста 8-10 миллионов имеют симптомы макулодистрофии. Поэтому сегодня Medaboutme рассказывает о проявлениях болезни и доступных мерах ее предотвращения.

Причины и факторы риска

Специалисты называют макулодистрофию возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). Достоверно причина развития болезни пока неизвестна.

Главным фактором риска является возраст. Это доказано многочисленными исследованиями. Например, Beaver Dam Eye Study, длившееся 10 лет, обнаружило признаки макулодистрофии у 4,2% обследованных в возрасте 43-54 года и у 46% пациентов старше 75 лет. В связи со старением населения в ближайшем будущем значение своевременной диагностики и эффективного лечения этого заболевания будет возрастать.

Другим фактором риска, подтвержденным во всех проведенных исследованиях, стало курение. Систематическое курение повышает риск развития макулодистрофии примерно вдвое. Обнаружена и зависимость от количества выкуренных в день сигарет.

Важную роль может сыграть наследственность. У людей, кровные родственники которых имели макулодистрофию, риск развития поздних стадий ВМД составляет около 50%. Если же в семье никто не страдал этим заболеванием, то такая вероятность составляет лишь около 12%.

Достоверно установлена связь с полом и этнической принадлежностью. Гораздо чаще макулодистрофией страдают женщины. Наиболее распространено заболевание среди европейцев.

Делаются попытки установить связь между уровнем артериального давления и липидным обменом. Однако четких доказательств такой зависимости нет. Некоторые исследователи указывают на роль избыточной инсоляции в развитии ВМД.

Интересны данные о том, что повышенный уровень СОЭ в крови увеличивает риск макулодистрофии в 20 раз, а избыток С-реактивного белка — в 27 раз. Это говорит о том, что хроническое воспаление также влияет на развитие этого заболевания.

Как развивается старение сетчатки

Макулодистрофия начинается с дегенеративных изменений в трех важных отделах заднего полюса глаза. Это слой хориокапилляров, которые питают наружные слои сетчатки, мембрана Бруха, которая соединяет эти структуры, и два наружных слоя сетчатки. К ним относят слой фоторецепторов — палочек и колбочек, и слой пигментного эпителия. Он способствует их питанию и восстановлению.

Сетчатка легко повреждается продуктами перекисного окисления липидов — свободными радикалами. Кроме того, в стареющих клетках постепенно накапливаются нерастворимые комплексы белков и жиров. Оба этих процесса ведут к образованию в клетках пигментного эпителия липофусцина. Он оказывает повреждающее действие на пигментный эпителий. Старение организма сопровождается накоплением этого вещества во всех органах и тканях.

Из-за этого обмен веществ в пигментном эпителии нарушается, в клетках накапливаются продукты неправильного метаболизма. Эти гранулы постепенно растут в размерах. На определенном этапе они становятся видны офтальмологу в виде мелких желтых или белых точек в макулярной области. Это так называемые твердые друзы. Появление этих образований считается признаком сухой макулодистрофии.

Дальнейшее развитие заболевания сопровождается увеличением размера друз и утратой их четкого контура. Это связано с внеклеточным отложением продуктов обмена в этой зоне. Такие образования называются мягкими друзами.

В дальнейшем они могут сливаться в одно целое. Это ведет к скоплению жидкости между мембраной Бруха и пигментным эпителием либо между пигментным эпителием и слоем фоторецепторов. В результате нарушается нормальная трофика как пигментного эпителия, так и слоя фоторецепторов.

Эти клетки могут выделять факторы роста. Они вызывают рост новообразованных сосудов. Часто они прорастают сквозь мембрану Бруха и растут поверх нее или между пигментным эпителием и фоторецепторами. Сосуды существенно снижают остроту зрения, ведь в норме они здесь отсутствуют.

Такая форма макулодистрофии считается влажной. Иногда врачи-офтальмологи называют ее неоваскулярной или экссудативной. Новообразованные сосуды имеют тенденцию к разрастанию. Они могут разрываться. Это ведет к появлению кровоизлияний на глазном дне, изредка они проникают в стекловидное тело. Эта форма является более агрессивной и быстрее ведет к утрате зрительных функций.

В кабинете у врача

На ранних этапах заболевания человека ничего не беспокоит. Основной жалобой пациентов при сухой форме ВМД является искажение контуров предметов, снижение остроты зрения, трудности при чтении. Кроме этого, больных с влажной формой может беспокоить изменение привычных размеров предметов или появление темного пятна перед глазом. Эта жалоба может указывать на появление кровоизлияния в сетчатке.

В кабинете офтальмолога человеку с подобными жалобами проверяют остроту зрения, измеряют глазное давление. Затем врач расширяет зрачок и осматривает глазное дно. В его центральной части может быть обнаружена гипо- или гиперпигментация, друзы. По определенным признакам можно заподозрить скопление жидкости или крови между слоями сетчатки.

Для наблюдения пациента в динамике очень полезным может оказаться фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры. При этом на бумаге получается ясное его изображение, доступное для осмотра любому желающему.

Самым информативным обследованием, пожалуй, является оптическая когерентная томография — ОКТ. При этом лазерный луч формирует четкое изображение всех слоев сетчатки с микроскопической точностью. Это обследование позволяет оценить толщину сетчатки в целом и каждого слоя в отдельности, их взаимное расположение, наличие жидкости или сосудов между ними и многое другое.

Для выявления влажной формы макулодистрофии полезно выполнить флюоресцентную ангиографию. При этом обследовании в вену пациента вводят специальный краситель. Когда он достигает сосудов сетчатки, ее фотографируют. При этом легко оценить состояние сосудов глаза и увидеть новообразованные сосуды в глубине сетчатки.

Если глазные среды непрозрачны, то можно воспользоваться ультразвуковым исследованием.

Лекарства от макулодистрофии

На ранней стадии заболевания лечения не требуется. Очень важно устранить факторы риска. Пациентам следует бросить курить, в обязательном порядке пользоваться качественными солнцезащитными очками. Также надо позаботиться о достаточном содержании в рационе лютеина и зеаксантина.

Накапливаясь в макуле, эти вещества поглощают синюю часть видимого спектра. При этом снижается образование свободных радикалов, замедляется образование липофусцина. Тем самым замедляется старение макулы и дегенеративные процессы в ней. Кроме того, эти вещества задерживают помутнение хрусталика.

Лютеин и зеаксантин содержатся во всех плодах растений, имеющих оранжевый цвет, а также в темно-зеленых листовых овощах. Российский экспертный совет по ВМД (2009) рекомендует людям, находящимся в группе риска по макулодистрофии, употреблять не менее 6 мг лютеина в сутки. Если нет возможности получать это вещество с пищей, следует принимать витаминные комплексы.

Следующая стадия сухой макулодистрофии требует обязательного назначения поливитаминных комплексов, содержащих лютеин и зеаксантин. Их эффективность показало исследование AREDS. Назначение антиоксидантных комплексов, содержащих эти компоненты, позволило снизить частоту существенного снижения зрения в группе повышенного риска на 19%. При лечении этими препаратами следует учитывать, что минимальная продолжительность курса — 2 месяца. Некоторые специалисты рекомендуют применять такие витаминные добавки непрерывно.

При влажной форме макулодистрофии основным методом лечения являются инъекции ингибиторов ангионеогенеза в глазное яблоко.  Эти лекарства блокируют факторы роста сосудов, что ведет к гибели новообразованных капилляров и предупреждает их дальнейший рост.

В России офтальмологам разрешено применять два лекарства из этой группы— ранибизумаб и афлиберцепт. В некоторых случаях такое введение лекарств дополняют лазеркоагуляцией пораженного участка.

Раннее выявление ВМД

Для раннего выявления симптомов заболевания в домашних условия удобно использовать тест с решеткой Амслера. В самом простом варианте можно использовать лист бумаги в клеточку. В центре листа надо поставить точку. Один глаз следует закрыть, а вторым внимательно посмотреть на точку с расстояния 35-40 см (можно использовать очки для чтения). Линии вокруг точки должны быть ровными и пересекаться под прямым углом. Если это не так, самое время обратиться к врачу.

Кроме того, пациенты с ранним появлением ВМД, имеющим ВМД на одном глазу и лица, у которых кровные родственники страдали этим заболеванием, должны регулярно проходить осмотры офтальмолога. Для пациентов в возрасте 40-64 года частота осмотра составляет один раз в 2 года. Больных старше 65 лет врач должен осматривать ежегодно. При возникновении новых симптомов следует обращаться за медицинской помощью немедленно.

Старение глаза, как и организма в целом, неизбежно. Однако приложенные усилия позволят сохранить зрение дольше.

Использованы фотоматериалы Shutterstock