Изменения роговицы при трахоме
Трахома – хроническая хламидийная инфекция, поражающая конъюнктиву и роговицу глаз. Трахома проявляется признаками конъюнктивита, кератита, образованием трахоматозных зерен (фолликулов) на конъюнктиве. В исходе трахома может приводить к рубцеванию слизистой, разрушению хряща век и полной слепоте. В диагностике трахомы используется биомикроскопия, цитологическое исследование соскобов эпителия с конъюнктивы, методы ИФА, РИФ, ПЦР. В лечении трахомы используются инстилляции и местное наложение антибактериальных мазей, витаминотерапия, иммунотерапия, экспрессия и диатермокоагуляция фолликулов, эпиляция ресниц. Осложнения трахомы устраняются хирургическим путем.
Общие сведения
Возбудителем трахомы является Chlamydia trachomatis, внутриклеточный паразит, который размножается в цитоплазме эпителиальных клеток конъюнктивы и роговицы. Возбудитель трахомы был открыт Провачеком и Хальберштедтером в 1907 г. В настоящее время трахома массово встречается среди населения Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Африки; на территории России регистрируются только спорадические случаи. Активное течение трахомы преимущественно характерно для детей 4-10 лет; грубые последствия инфекции в виде трихиаза, заворота век, слепоты развиваются у лиц старше 50 лет. В офтальмологии трахома в 3 раза чаще диагностируется у лиц женского пола.
Трахома
Причины трахомы
Трахома является антропонозной инфекцией с эпидемическим характером распространения. Передача возбудителя происходит контактным путем через загрязненные выделениями (слезами, слизью, гноем) руки, предметы обихода и гигиены, одежду. В эпидемиологии трахомы ведущая роль принадлежит неудовлетворительным условиям жизни и низкому уровню санитарной культуры населения.
Источниками распространения трахомы служат как больные с активными формами инфекции, так и носители возбудителя, лица с атипичным и стертым течением заболевания. Не исключается возможность механического переноса возбудителей насекомыми (мухами). Характерна высокая всеобщая восприимчивость к трахоме в эпидочагах. Иммунитет после перенесенной инфекции не вырабатывается, следовательно, возможно повторное заражение трахомой.
Наиболее выраженную морфологическую трансформацию при трахоме претерпевают конъюнктива и роговица. Начальные изменения характеризуются диффузной инфильтрацией конъюнктивы нейтрофилами и гистиоцитами, затем (с 10-12 суток) — лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией. На слизистой век образуются фолликулы (трахоматозные зерна), представленные очаговым скоплением лимфоцитов. В дальнейшем в области фолликулов происходят дистрофические изменения, склероз и гиалиноз конъюнктивальных тканей. Возможно рассасывание фолликулов без образования рубцов. В ряде случаев вокруг фолликулов формируется капсула, которая «замуровывает» клеточные инфильтраты, способствуя сохранению возбудителя трахомы на долгие годы.
В роговице при трахоме развивается диффузный воспалительный процесс с распространением инфильтрации и новообразованных сосудов в верхнюю часть лимба и формированием трахоматозного паннуса. При тяжелом течении трахомы фолликулы образуются в строме роговицы; инфильтрация и рубцевание распространяются на слезные органы и глубокие слои хряща век и мейбомиевы железы.
Классификация трахомы
В соответствии с патогенетическими изменениями в развитии трахомы выделяют 4 стадии.
В первой (начальной) стадии трахоматозного процесса отмечаются воспалительные явления в конъюнктиве, появляются трахоматозные зерна в области верхнего века и переходных складок, развивается отек и васкуляризация верхней части лимба, поверхностная субэпителиальная инфильтрация роговицы.
Вторая (активная) стадия трахомы протекает с созреванием фолликулов, их папиллярной гиперплазией, формированием паннуса и инфильтратов роговицы, некрозом отдельных фолликулов и их рубцеванием.
В третьей (рубцующейся) стадии трахомы преобладают процессы рубцевания конъюнктивы и переходных складок век, роговицы при сохранении явлений воспаления.
Четвертая (рубцовая) стадия трахомы характеризуется признаками клинического излечения – в области конъюнктивы, роговицы и хрящей век происходит полное замещение фолликулов и инфильтратов рубцовой тканью. В четвертой стадии трахомы на основании критерия ослабления зрения выделяют 4 группы: 0 — без снижения зрения; I — снижение зрения до 0,8; II — снижение зрения до 0,4; III — снижение зрения ниже 0,4.
В зависимости от преобладающих патологических элементов различаю следующие формы трахомы:
- фолликулярную – с преимущественным образованием фолликулов;
- папиллярную – с формированием сосочковых разрастаний;
- смешанную – с сочетанием фолликулов и сосочковых разрастаний;
- инфильтративную – с преимущественной инфильтрацией заинтересованных структур глаза.
Симптомы трахомы
Инкубационный период при трахоме занимает 7-14 суток. Манифестация заболевания чаще острая, течение трахомы длительное, хроническое. В трахоматозный процесс обычно вовлекаются оба глаза. Отмечается появление в глазах чувства жжения и ощущений инородного тела. При остром начале трахомы ярко выражены симптомы конъюнктивита – гиперемия и отечность слизистой век, обильное отделяемое слизисто-гнойного характера, светобоязнь. На слизистой век выявляются фолликулярные или папиллярные разрастания.
В четверти случаев возможно стертое течение трахомы, которое может быть расценено как хронический конъюнктивит. Течение трахомы у детей раннего детского возраста напоминает бленнорею. Частые обострения трахомы у детей приводят к рубцовым изменениям роговицы, которые выявляются при биомикроскопии глаза.
Тяжесть протекания трахомы связана со степенью инфильтрации конъюнктивы и вовлечением в трахоматозный процесс роговицы. Отягощающими моментами в развитии трахомы служат наслоение бактериального или вирусного конъюнктивита, гнойного кератита, дакриоаденита, дакриоцистита, каналикулита, снижение иммунной реактивности, наличие других заболеваний (туберкулеза, скрофулеза, глистной инвазии, малярии и др.). В случае присоединения вторичной инфекции трахома довольно часто осложняется язвой роговицы, иридоциклитом, гипопионом, прободением, эндо- и панофтальмитом.
Исходом рецидивирующего течения трахомы служит рубцевание конъюнктивы в области переходных складок, характеризующееся образованием сращений между внутренней поверхностью века и глазным яблоком. Это приводит к укорочению конъюнктивальных сводов или их полному исчезновению (симблефарон). Рубцовые изменения хряща при трахоме вызывают развитие заворота век, трихиаза, опущения верхнего века. Рубцовые процессы в слезной железе сопровождаются уменьшением слезоотделения и высыханием конъюнктивальной и роговичной поверхности (синдром сухого глаза). В совокупности все обозначенные изменения вызывают снижение зрения, а помутнение и рубцевание роговицы может стать причиной частичной или полной утраты зрения.
Диагностика трахомы
Предварительное распознавание трахомы основывается на клинико-диагностических признаках. При наружном осмотре глаз офтальмолог ориентируется на наличие глубокой инфильтрации тканей, фолликулов, изменений в лимбе и роговице, рубцов.
Подтверждение диагноза трахомы осуществляется путем цитологического исследования соскоба с конъюнктивы: при выявлении в эпителиальных клетках специфических цитоплазматических включений — телец Провачека–Хальберштедтера диагноз не представляет сомнений. Из методов лабораторной диагностики трахомы используются ИФА (выявление специфических антител к хламидиям в сыворотке крови), РИФ (обнаружение антигенов хламидий в эпителиальных клетках), ПЦР-исследование соскоба, культуральный метод (бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы).
Для более детального исследования поражений конъюнктивы, роговицы и слезных путей проводится биомикроскопия глаза, флюоресцеиновая инстилляционная проба, цветная слезно-носовая проба. В дальнейшем для оценки тяжести осложнений трахомы может потребоваться проверка остроты зрения, диафаноскопия глаза и его придатков и др. исследования.
Лечение трахомы
Топическую терапию трахомы проводят с помощью инстилляций растворов и закладывания в конъюнктивальный мешок антибиотиков и сульфаниламидов (капли и мази с тетрациклином, эритромицином, олететрином, доксициклином, сульфапиридазином натрия и др.). При тяжелых формах трахомы антибиотики тетрациклинового ряда назначают внутрь. В комплексную терапию трахомы включают курсы интерферона и индукторов интерферона, иммуномодуляторов.
К механическим методам лечения трахомы относится экспрессия (выдавливание) фолликулов с помощью специальных пинцетов под местной анестезией. Экспрессия фолликулов — это малая хирургическая манипуляция, которая должная проводиться с учетом требований асептики и антисептики. Она позволяет сократить сроки лечения трахомы и добиться более быстрого и нежного рубцевания слизистой. Повторные выдавливания фолликулов при необходимости проводят каждые 12-15 дней под прикрытием медикаментозной терапии. В ряде случаев прибегают к повторной диатермокоагуляции множественных инфильтратов.
При последствиях трахомы прибегают к хирургическому лечению, которое зависит от характера осложнений. Устранение трихиаза осуществляется путем тщательной механической эпиляции ресниц, с помощью электролиза или криохирургии. При сочетании трихиаза с деформацией век производится пластическое исправление заворота век. При упорном трихиазе в край век пересаживают лоскут слизистой оболочки губы, который позволяет отдалить неправильно растущие ресницы от глазного яблока.
При ксерофтальмии для увлажнения поверхности глаза в свод конъюнктивальной полости имплантируют околоушной проток слюнной железы. Хронический гнойный дакриоцистит требует выполнения дакриоцисториностомии.
Прогноз и профилактика трахомы
Своевременное лечение трахомы является главным условием благоприятного прогноза. Около 80% пациентов выздоравливают в течение 2-3 месяцев. На четвертой стадии трахомы рецидивы возможны даже спустя 5-20 лет. Осложненное и рецидивирующее течение трахомы приводит к интенсивному помутнению роговицы и значительному понижению зрения, вплоть до слепоты.
К мерам профилактики трахомы относят своевременную локализацию эпидемических очагов, выявление спорадических случаев, регулярную диспансеризацию пациентов, соблюдение гигиены.
Источник
Трахома — это заболевание, широко распространенное в мире.
По данным ВОЗ, в мире около 400 млн. человек больны трахомой. Это заболевание занимает одно из первых мест среди причин слепоты. Трахома широко распространена в странах тропического и субтропического пояса. В настоящее время она встречается среди населения Африки, Азии, Латинской Америки.
В России эта инфекция еще во время СССР как массовое заболевание было ликвидирована.
В истории победы над трахомой известны имена многих врачей и средних медицинских работников, участвующих в ликвидации этого тяжелого заболевания. Велик вклад в борьбу с трахомой многих ученых-медиков и организаторов советского здравоохранения. Огромную работу по борьбе с трахомой проделал В. В. Чирковский — основатель первого в мире Трахоматозного института в Казани (1922), автор монографии «Трахома». В. П. Филатов разработал операции по пересадке роговицы, решившие проблему слепоты. Ценный вклад в борьбу с трахомой внесли М. И. Авербах, А. С. Савваитов.
Этиология.
Трахома — инфекционное заболевание, вызванное возбудителем, занимающим промежуточое положение между вирусами и риккетсиями. Подобно крупным вирусам, возбудитель трахомы образует включения в эпителиальные клетки конъюнктивы.
Цитоплазматические включения описаны впервые Хальберштедтером и Провацеком и называются HP-тельцами. Характерной особенностью возбудителя трахомы является его чувствительность к сульфаниламидным, ртутным препаратам, антибиотикам и УФ-лучам. Трахома — это социальное заболевание. И болеют только люди.
Передача возбудителя происходит; непрямым путем (через предметы общего пользования) при нарушении санитарно-гигиенического режима, перенаселенности, плохих бытовых условиях, недостаточном питании.
Инкубационный период болезни около 2 нед.
Заболевание протекает в виде хронического кератоконъюнктивита со всеми присущими хроническому конъюнктивиту признаками — покраснением конъюнктивы, чаще в области верхней переходной складки, наличием отделяемого, утолщением и инфильтрацией конъюнктивы верхнего века, вызывающими чувство тяжести в веках, засоренности глаз, склеиванием век во время сна.
Но есть признаки, присущие именно трахоме: инфильтрация, образование фолликулов и гиперплазия сосочков конъюнктивы с последующим распадом и замещением рубцовой тканью.
Трахоматозное воспаление начинается чаще всего в области переходной складки верхнего века, где конъюнктива утолщается. В ее аденоидном слое происходит пролиферация клеточных элементов. В толще инфильтрированной конъюнктивы появляются фолликулы в виде крупных сероватых мутных зерен. Поверхность конъюнктивы вместо гладкой и блестящей становится неровной и бугристой, отсюда и возникло название болезни (от греч. trachus неровный, шероховатый). Вследствие инфильтрации конъюнктива верхней переходной складки имеет вишнево-багровый оттенок. Далее процесс переходит на конъюнктиву хряща верхнего века и в ней тоже появляются инфильтрация, сосочки, фолликулы. В процесс вовлекается верхний сегмент роговицы. В нем появляется инфильтрация, в роговицу начинают врастать сосуды — образуется трахоматозный паннус (занавеска), который постепенно опускается вниз и обрывается резкой линией.
В дальнейшем фолликулы, сосочки конъюнктивы начинают некротизироваться, распадаться и на их месте появляются рубцы. Следы от распавшихся сосочков на крае роговицы носят название ямок Гедберта или глазков Бонне. Рубцы конъюнктивы приводят к укорочению сводов, искривлению хряща, из-за чего ограничивается подвижность глаз, появляется заворот века и неправильный рост ресниц (трихиаз). Рубцовые изменения происходят и в мышце, поднимающей верхнее веко. Развивается птоз (опущение верхнего века), глаза полуприкрыты и больные имеют сонный вид. Гибнут железы конъюнктивы, развивается сухость глаз (ксероз).
Аналогичные изменения в нижнем веке приводят к его рубцовому перерождению. Веки обезображиваются.
СТАДИИ ТРАХОМЫ.
Выделяют несколько стадий трахомы соответственно рекомендации ВОЗ (1961).
Подозрение на трахому (Tr D).
Этот диагноз устанавливают в сомнительных случаях, когда нет четких клинических признаков заболевания, и при массовых обследованиях, если выявлены единичные фолликулы или изменения в верхней трети роговицы, подозрительные на трахому.
Претрахома, или префолликулярная трахома (Рг Тг).
При этой стадии трахомы имеются лишь начальные признаки воспаления, легкая гиперемия конъюнктивы, нерезко выраженная инфильтрация; фолликулы еще не образовались.
Трахома I стадии (Trt) — прогрессирующий период болезни, когда воспаление резко выражено и характеризуется инфильтрацией конъюнктивы век, наличием фолликулов и сосочков. Может наблюдаться нежный паннус. У больных отмечается небольшая светобоязнь, незначительное слизисто-гнойное отделяемое. Длительность этой стадии — несколько месяцев.
Трахома II стадии (Тгн) — это стадия начинающегося регресса. Развитие фолликулов завершается, начинается их распад, появляются рубцы. Имеются инфильтрация, обилие фолликулов различной величины и степени зрелости. Из конъюнктивального мешка обильное отделяемое вытекает наружу. Больные в этой стадии наиболее опасны как источник заражения. Длительность этой стадии — месяцы и годы.
Трахома III стадии (Тгш) характеризуется преобладанием регресса на фоне остаточных явлений воспаления. Выражено рубцевание конъюнктивы. Фолликулы отсутствуют или единичны. Вследствие рубцевания появляются трихиаз, заворот век, непроходимость слезоотво- дящих путей, помутнение роговицы и другие изменения. На конъюнктиве век видны характерные линейные белесоватые рубцы, а между ними — участки инфильтрированной конъюнктивы с фолликулами и сосочками.
Трахома III стадии длится годами с ремиссиями и периодическими обострениями.
Трахома IV стадии (TriV).
Эта стадия незаразная, стадия полного излечения болезни. Конъюнктива вследствие образования рубцов имеет белесоватый вид. Воспалительных явлений нет. Отмечаются грубые рубцовые изменения век, рубцовые изменения роговицы.
Осложнения и последствия трахомы.
- Наблюдаются разнообразные осложнения со стороны слезных органов, конъюнктивы и глазного яблока: острый конъюнктивит, вызываемый различными микроорганизмами, воспалительные процессы в слезных канальцах (каналикулиты) и слезном мешке (дакриоцистит).
- Наиболее тяжелые осложнения — гнойные язвы роговицы — могут привести к ее перфорации. Возможно образование бельма, резко снижающего зрение.
- Рубцовые изменения век приводят к их вывороту, завороту, сращению конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока (симблефарон). Вследствие гибели желез конъюнктивы развивается ксероз (высыхание роговицы).
У детей трахома протекает легче, чем у взрослых. Начало заболевания обычно скрытое, незаметное, фолликулы мельче, распадаются быстрее, но рубцы после их распада более нежные, поэтому отсутствуют грубые рубцовые изменения век, паннус в роговице тонкий, поверхностный. Рецидивы возникают чаще, чем у взрослых.
Дифференциальный диагноз.
Трахому дифференцируют от других фолликулярных заболеваний конъюнктивы. Для трахомы характерны инфильтрация конъюнктивы, наличие в ней фолликулов, их распад в области верхнего свода, паннус роговицы, рубцовый процесс как исход заболевания. Ценным для диагноза является наличие в эпителии конъюнктивы включений (тельца Провацека — Хальберштедтера). Диагностика трахомы в стадиях рубцевания обычно не вызывает затруднений.
При дифференциальном диагнозе трахомы и аденовирусных конъюнктивитов нужно помнить, что для последнего характерно развитие воспаления в конъюнктиве на фоне общего заболевания, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, явления фарингита при аденофа- рингоконъюнктивальной лихорадке, наличие точечных инфильтратов на роговице и кровоизлияний в конъюнктиве при эпидемическом кератоконъюнктивите. Поражается чаще конъюнктива нижней переходной складки; распад и рубцевание фолликулов отсутствуют.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАХОМЫ.
Терапию трахомы осуществляют в трахоматозных диспансерах, фельдшерских пунктах и других лечебных учреждениях. Лица с подозрением на трахому, с претрахомой, а также с трахомой I — III стадий лечатся амбулаторно. Госпитализация показана детям с заболеванием любой стадии и лицам с IV стадией, нуждающимся в оперативном лечении.
Основным критерием оздоровления населения от трахомы является отсутствие в течение 3 лет случаев свежих заболеваний и рецидивов заболевания у лиц с трахомой IV стадии. Вопрос о выздоровлении больного и снятии его с учета решает комиссия.
Лечебные мероприятия при трахоме должны быть комплексными и включать общее и местное применение лекарственных средств, механические манипуляции на конъюнктиве, а при показаниях — и хирургическое вмешательство.
- Из лекарственных средств показаны сульфаниламидные препараты пролонгированного действия [сульфадиметоксин (мадрибон), сульфапиридазин] и антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, эритромицин, олеандомицина фосфат и др.), применяемые в дозах, соответствующих возрасту.
При активных формах трахомы (I, II, III стадии) 1% тетрациклиновую мазь закладывают за веки 4—5 раз в день в течение 2—3 мес. Допускается дву-, трехкратное закладывание мази при остаточных явлениях воспалительной инфильтрации в период перехода III стадии в IV. - Такое лечение должно сочетаться с экспрессией (выдавливанием) трахоматозных фолликулов специальными пинцетами Беллярминова или Донберга.
- После обезболивания анестезия может быть дополнена введением в переходные складки 2% раствора новокаина.
Медицинский персонал должен надевать защитные очки, маску, чтобы в глаза и на лицо им не попали брызги из раздавливаемых фолликулов.
Повторные экспрессии фолликулов делают с интервалами 3 нед. На курс лечения достаточно 1—2 экспрессий.
Возможно прерывистое местное лечение: дву-, трехкратное закладывание мази через день в течение 4—6 нед или ежедневное двухразовое закладывание мази в глаз в течение 3—б дней ежемесячно на протяжении 6 мес.
- Назначают препараты пролонгированного действия: 1% дибиомициновую мазь применяют 1 раз в сутки на ночь в течение нескольких месяцев.
Сульфаниламид пролонгированного действия — сульфапиридазин вводят в каплях (10% или 20% спиртовой раствор) 1 раз в сутки в течение месяца.
При упорном течении показано непрерывное комбинированное (общее и местное) лечение.
- Общее лечение включает терапию сульфаниламидными препаратами (этазол, норсульфазол) в дозе 1 г 4 раза в течение 7 дней. Через неделю лечение повторяют. Одновременно назначают поливитамины внутрь, десенсибилизирующие препараты и средства, повышающие реактивность организма.
- Последствия трахомы в виде рубцовых изменений подлежат хирургическому лечению (исправление заворота, выворота век, пересадка протока слюнной железы в конъюнктивальный мешок при ксерозе, пластика роговицы при бельмах и др.).
Уход за больными с трахомой.
Необходимо следить, чтобы эти больные строго соблюдали правила личной гигиены.
Утром после сна в области краев век и в конъюнктивальном мешке скапливается гной, поэтому нужно протереть веки ваткой или салфеткой, смоченной в растворе антибиотиков. Такой туалет проводится не реже 5—6 раз в день. Особенно тщательный уход за больными трахомой необходим после выдавливания у них фолликулов. Туалет глаз должен проводиться через каждые 15— 20 мин.
Источник
