История болезни травматическая отслойка сетчатки
Сообщить о нарушении / Abuse
Все документы на сайте взяты из открытых источников, которые размещаются пользователями. Приносим свои глубочайшие извинения, если Ваш документ был опубликован без Вашего на то согласия.
БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ ПРОФ. БИРИЧ Т.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Аврамова Раиса Васильевна
Клинический диагноз: Отслойка сетчатки с макулярным разрывом ОS. Миопия высокой степени обоих глаз.
Куратор: курсант 525 группы
Военно-медицинского факультета
Лагун Дмитрий Михайлович
Преподаватель
Минск 2001.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больного: Аврамова Раиса Васильевна
Пол: женский
Год рождения: 1951 (50 лет)
Домашний адрес: г. Минск 2-ой переулок Р. Люксембург 8-37. т. 213-64-54
Место работы: инвалид II группы
Дата поступления: 25.10.2001
Диагноз направившего учреждения: Отслойка сетчатки OS.
Диагноз при поступлении: Отслойка сетчатки OS.
Клинический диагноз: Отслойка сетчатки с макулярным разрывом ОS. Миопия высокой степени обоих глаз.
ЖАЛОБЫ
На момент поступления больная предъявляла жалобы на ухудшение зрения левого глаза
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Больной себя считает с детства, всё время пользуется очковой коррекцией. Неоднократно лечилась консервативно в 3 ГКБ по поводу интроретинального кровоизлияния. Заметила ухудшение зрения 1.10.2001 года.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Аврамова Раиса Васильевна родилась в 1951 году в городе Минске. Росла и развивалась нормальным ребенком.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ангины, гастрит, холецистит, колит.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.
Вредных привычек нет.
Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, 2 беременности, 1 аборт, менопауза с 48 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, эластичность и тургор тканей хорошие. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Видимые слизистые без изменений. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос, свободное. Частота дыхания ( 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии ( легочной звук над обеими легкими. При топографической перкуссии ( границы легких не изменены. При аускультации ( везикулярное дыхание.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЧСС – 65 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ясные, ритмичные.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Зубы санированы. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации ( мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации ( изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову ( границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. В позе Ромберга устойчива.
STATUS OCULORUM
Острота зрения: ОD — счёт пальцев у лица – 20,0 = 0,01
ОS — счёт пальцев у лица – 20,0 = 0,005
OS: конъюнктива бледно-розового цвета, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая. Зрачок по центру. Медикаментозный мидриаз. Глазное дно бледно-розового цвета, миопическая стафилома. Сетчатка растянута в макулярной зоне, отслойка плоская с дырчатым разрывом.
Поле зрения OS
OD: конъюнктива бледно-розового цвета, роговица прозрачная, передняя камера редней глубины, влага чистая. Зрачок по центру. Глазное дно бледно-розового цвета, миопическая стафилома.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Общий анализ крови: 26.10.2001
Показатель
Величина
Норма
Размерность
Эритроциты
4.6
3.8-5
*1012 /л
Гемоглобин
137
120-160
г/л
ЦП
лейкоциты
9.9
4-9
*109/л
эозинофилы
1
3-4
%
палочкоядерные
2
0.5-1
%
сегментоядерные
65
63-67
%
лимфоциты
24
24-30
%
моноциты
2
6
%
СОЭ
9
2-15
мм/час
Биохимический анализ крови: 26.10.2001
Показатель
Величина
Норма
Размерность
Билирубин общий
14.7
3.12-20.5
мкмоль/л
АСТ
0.42
0.1-0.5
ммоль/л ч
АЛТ
0.48
0.1-0.7
ммоль/л ч
Мочевая кислота
0.22
Мочевина
5.4
2.5-8.33
ммоль/л
Общий белок
78.5
63-84
г/л
Креатинин
70
44-115
мкмоль/л
Глюкоза
3.9
2.7-6.1
ммоль/л
Анализ мочи 26.10.2001
Цвет
с/желт
Реакция
Кислая
Уд. Вес.
1020
Прозрачность
Прозрачная
Белок
Нет
Сахар
Нет
Эпит. Кл. Плоские
1-3 в поле зрения
Лейкоциты
Единичные
Коагулограмма 27.10.2001
Время по Ли-Уайт 6 30
АПТВ 34 (33.8)
Протромбиновое время 13 / 90
Фибриноген 2.21 г/л
ЭКГ 27.10.2001
Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.
В-скан ОS 1.11.2001.
Вал вдавления выражен.Оболочки прилежат. В верхней полусфере осмотр затруднён из-за присутстивия воздуха в полости глазного яблока, которая закрывает область диска зрительного нерва. Ниши проекции диска зрительного нерва определяет лёгкая приподнятость сетчатки с низкоинтенсивной субретинальной и преритенальной жидкостью.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб больной (больная предъявляла жалобы на ухудшение зрения), анамнеза заболевания (больной себя считает детства, всё время пользуется очковой коррекцией, неоднократно лечилась консервативно в 3 ГКБ по поводу интроретинального кровоизлияния, заметила ухудшение зрения 1.10.2001 года.), данных объективного исследования (глазное дно бледно-розового цвета, миопическая стафилома, сетчатка растянута в макулярной зоне, отслойка плоская с дырчатым разрывом, уменьшение поля зрения OS, ОD — счёт пальцев у лица – 20,0 = 0,01, ОS — счёт пальцев у лица – 20,0 = 0,005 ), лабораторно-инструментальных данных (В-скан ОS 1.11.2001. Вал вдавления выражен. Оболочки прилежат. В верхней полусфере осмотр затруднён из-за присутствия воздуха в полости глазного яблока, которая закрывает область диска зрительного нерва. Ниши проекции диска зрительного нерва определяет лёгкая приподнятость сетчатки с низкоинтенсивной субретинальной и преритенальной жидкостью.), можно поставить диагноз: Отслойка сетчатки с макулярным разрывом ОS. Миопия высокой степени обоих глаз.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
На всём протяжении сетчатка рыхло соединена с сосудистой оболочкой и прочно удерживается лишь в зоне зрительного нерва и у зубчатой линии. Находясь между сосудистой оболочкой и стекловидным телом, она нередко вовлекается в патологический процесс то под влиянием изменений в стекловидном теле (витреоретинальные спайки, разжижение, сморщивание стекловидного тела, кровоизлияние в субветриальное пространство), то при воздействии изменений в сосудистой оболочке (хориоидиты, дистрофии, опухоли). Отслойка может возникнуть при травмах и высокой близорукостьи. Все эти изменения могут быть причиной тех порой мельчайших разрывов, которые лежат в основе отслойки сетчатки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:
острой непроходимостью центральной артерии сетчатки
тромбозом центральной вены сетчатки
Для острой непроходимости центральной артерии сетчатки характерно: возникает внезапно и сопровождается потерей зрения соответствующего глаза. Заболевание вызывается спазмом, тромбозом, эмболией артерий, встречается, кроме больных гипертонической болезнью, у молодых людей, страдающих эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями. Морфологически: на белом помутневшем фоне сетчатки выделяется тёмно-красная центральная ямка, напоминающая вишнёвую косточку. Артерии резко сужены. В мелких артериальных стволах видны прерывистые столбики крови. Вены не изменены или слегка сужены. Отмечается побледнение и сероватость диска зрительного нерва.
Для тромбоза центральной вены сетчатки характерно: развивается несколько медленнее, острая непроходимость центральной артерии сетчатки, и тоже сопровождается резким падением зрения.Офтальмологически тромбоз центральной вены сетчатки выглядит весьма характерно, напоминая картину раздавленного помидора. Диск зрительного нерва отёчный, тёмно-красный, контуры его стушёваны. Иногда его вообще не видно из-за многочисленных кровоизлияний, напоминающих языки пламени, и о расположении диска можно судить лишь по месту выхода крупных сосудов. Вены тёмные, расширенные, извилистые, местами теряющиеся в отёчной ткани сетчатки, артерии сужены. Типично наличие многочисленных штрихообразных и крупных кровоизлияний не только в центре, но и периферии глазного дня. Наблюдаются также плазморрагии. Возможны кровоизлияния в стекловидное тело.
ЛЕЧЕНИЕ
Стол № 15
Хирургическое лечение.
25.10.2001 Циркляж по Арруго силиконовой губкой с введением газа OS.
31.10.2001 Лазерная коагуляция OS.
Медикаментозное лечение.
Инстилляции ОS:
sol. Atropini 1 % — 2 раза в день
sol. Albucidi 30% — 3 раза в день
Подбульбарно ОS:
sol. Diavitoli 0,5 ежедневно
sol. Dexosoni 0,5% — 0,5 2 раза в неделю
sol. Emoxylini 0,5 ml
Внутрь
Tab. Motrini 1таб. 3 раза в день
Tab. Asparcami 1таб. 3 раза в день
Внутримышечно
Sol. Gentamicini 80mg 2 раза в день
Sol. Vit. C 5%-3.0 №10
ДНЕВНИК
Дата
Содержание дневника
Назначения
30.10
ЧД-18
ЧСС-78
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на плохое зрение. Visus OS = 0,01. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из под края реберной дуги. Диурез и стул без особенностей.
Продолжает лечение
5.11
ЧД-19
ЧСС-80
Состояние удовлетворительное, сознание ясное Visus OS = 0,03. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под края реберной дуги. Диурез и стул без особенностей.
Продолжает лечение
ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗРЕНИЯ
Неблагоприятный.
ЭПИКРИЗ
Больная Аврамова Раиса Васильевна, проживающая по адресу: г.Минск 2-ой переулок Р. Люксембург 8-37. т. 213-64-54, находилась на стационарном лечении в глазном отделении 3-й ГКБ с 25.10 2001 по 5.10.2001г.
Были произведены следующие операции:
25.10.2001 Циркляж по Арруго силиконовой губкой с введением газа OS.
31.10.2001 Лазерная коагуляция OS.
Течение после операционного периода без осложнений.
В-скан ОS 1.11.2001.
Вал вдавления выражен.Оболочки прилежат. В верхней полусфере осмотр затруднён из-за присутстивия воздуха в полости глазного яблока, которая закрывает область диска зрительного нерва. Ниши проекции диска зрительного нерва определяет лёгкая приподнятость сетчатки с низкоинтенсивной субретинальной и преритенальной жидкостью.
При поступлении:
Визус
OD – счёт пальцев у лица – 20.0 = 0.01
OS – счёт пальцев у лица – 20.0 = 0.005
Поле зрение OS:
При выписке
OD – счёт пальцев у лица – 20.0 = 0.01
OS – счёт пальцев у лица – 20.0 = 0.005
Поле зрения OS:
Было проведено следующее медикаментозное лечение:
sol. Atropini 1 % — 2 раза в день
sol. Albucidi 30% — 3 раза в день
sol. Diavitoli 0,5 ежедневно
sol. Dexosoni 0,5% — 0,5 2 раза в неделю
sol. Emoxylini 0,5 ml
Tab. Motrini 1таб. 3 раза в день
Tab. Asparcami 1таб. 3 раза в день
Sol. Gentamicini 80mg 2 раза в день
Sol. Vit. C 5%-3.0 №10
Состояние глаз при выписке: OS спокоен, роговица прозрачна, медикаментозный мидриаз. Глазное дно — миопическая стафилома, сетчатка прилежит.
Рекомендовано: наблюдение специалиста по месту жительства.
OS.
Sol. Atropini 1% 2 раза в день
Sol. Muxitroli 3 раза в день
Tab. Indometacini 1 таб. 3 раза в день
Источник
Îòñëîéêà ñåò÷àòêè
Îòñëîéêà ñåò÷àòêè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îòäåëåíèå ñëîÿ ïàëî÷åê è êîëáî÷åê, ò. å. íåéðîýïèòåëèÿ, îò ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè, îáóñëîâëåííîå ñêîïëåíèåì æèäêîñòè ìåæäó íèìè. Ïðè ýòîì íàðóøàåòñÿ ïèòàíèå íàðóæíûõ ñëîåâ ñåò÷àòêè, ÷òî ïðèâîäèò ê áûñòðîé ïîòåðå çðåíèÿ.
Âîçìîæíîñòü îòñëîåíèÿ ñåò÷àòêè îáóñëîâëåíà îñîáåííîñòÿìè åå ñòðîåíèÿ. Âàæíóþ ðîëü èãðàþò äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñåò÷àòêè è òðàêöèîííûå âîçäåéñòâèÿ ñî ñòîðîíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà.
Ðàçëè÷àþò äèñòðîôè÷åñêóþ, òðàâìàòè÷åñêóþ è âòîðè÷íóþ îòñëîéêó ñåò÷àòêè.
Äèñòðîôè÷åñêàÿ, íàçûâàåìàÿ òàêæå ïåðâè÷íîé, èäèîïàòè÷åñêîé, ðåãìàòîãåííîé (îò ãðå÷. rhegma ðàçðûâ), âîçíèêàåò â ñâÿçè ñ ðàçðûâîì ñåò÷àòêè, ÷åðåç êîòîðûé ïîä íåå ïðîíèêàåò æèäêîñòü èç ñòåêëîâèäíîãî òåëà.
Òðàâìàòè÷åñêàÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ïðÿìîé òðàâìû ãëàçíîãî ÿáëîêà êîíòóçèè èëè ïðîíèêàþùåãî ðàíåíèÿ.
Âòîðè÷íàÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé ãëàçà: íîâîîáðàçîâàíèé õîðèîèäåè è ñåò÷àòêè, óâåèòîâ è ðåòèíèòîâ, öèñòèöåðêîçà, ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèé, êðîâîèçëèÿíèé, äèàáåòè÷åñêîé è ïî÷å÷íîé ðåòèíîïàòèè, òðîìáîçîâ öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè è åå âåòâåé, ðåòèíîïàòèè íåäîíîøåííûõ è ïðè ñåðïîâèäíîêëåòî÷íîé àíåìèè, àíãèîìàòîçà Ãèïïåëÿ Ëèíäàó, ðåòèíèòà Êîàòñà è äð.
Îñîáåííîñòè ïàòîãåíåçà è êëèíèêè òðàâìàòè÷åñêîé è âòîðè÷íîé ÎÑ ïðåäñòàâëåíû â ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçäåëàõ ó÷åáíèêà (ñì. ãëàâû 20, 23).
Îñíîâíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì â ðàçâèòèè äèñòðîôè÷åñêîé è òðàâìàòè÷åñêîé îòñëîéêè ñåò÷àòêè ÿâëÿåòñÿ ðàçðûâ ñåò÷àòêè èëè îòðûâ åå îò çóá÷àòîé ëèíèè.
Ïðè÷èíû ôîðìèðîâàíèÿ ðàçðûâîâ ñåò÷àòêè îêîí÷àòåëüíî íå óñòàíîâëåíû. Îäíàêî â ïàòîãåíåçå ðàçðûâîâ è îòñëîéêè ñåò÷àòêè, íåñîìíåííî, èìåþò çíà÷åíèå äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñåò÷àòêè è õîðèîèäåè, òðàêöèîííûå âîçäåéñòâèÿ ñî ñòîðîíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà è îñëàáëåíèå ñâÿçåé ìåæäó ôîòîðåöåïòîðíûì ñëîåì ñåò÷àòêè è ïèãìåíòíûì ýïèòåëèåì.
Ñðåäè ïåðèôåðè÷åñêèõ âèòðåîõîðèîðåòèíàëüíûõ äèñòðîôèé óñëîâíî ìîæíî âûäåëèòü íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ ôîðìû (ðèñ. 15.14).
 ñîîòâåòñòâèè ñ ëîêàëèçàöèåé ñëåäóåò ðàçëè÷àòü ýêâàòîðèàëüíûå, ïàðàîðàëüíûå (ó çóá÷àòîé ëèíèè) è ñìåøàííûå ôîðìû ïåðèôåðè÷åñêèõ âèòðåîõîðèîðåòèíàëüíûõ äèñòðîôèé, êîòîðûå âûÿâëÿþò â 412% ãëàç â îáùåé ïîïóëÿöèè. Íàèáîëåå îïàñíîé â ïëàíå âîçíèêíîâåíèÿ ðàçðûâîâ è îòñëîéêè ñåò÷àòêè ñ÷èòàåòñÿ ðåøåò÷àòàÿ äèñòðîôèÿ.
Ðåøåò÷àòàÿ äèñòðîôèÿ ñåò÷àòêè ðàñïîëàãàåòñÿ îáû÷íî ýêâàòîðèàëüíî èëè êïåðåäè îò ýêâàòîðà ãëàçà. Åå õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ñåòü ïåðåïëåòàþùèõñÿ áåëûõ ëèíèé (îáëèòåðèðîâàííûõ ñîñóäîâ ñåò÷àòêè), ìåæäó êîòîðûìè âûÿâëÿþò ó÷àñòêè èñòîí÷åíèé, ðàçðûâû ñåò÷àòêè è âèòðåîðåòèíàëüíûå ñðàùåíèÿ. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ðåøåò÷àòîé äèñòðîôèè ìîãóò ôîðìèðîâàòüñÿ íå òîëüêî äûð÷àòûå, íî è êëàïàííûå, à òàêæå áîëüøèå àòèïè÷íûå ðàçðûâû ïî âñåé äëèíå îáëàñòè ïîðàæåíèÿ («ãèãàíòñêèå» ðàçðûâû). Èçëþáëåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ âåðõíåíàðóæíûé êâàäðàíò ãëàçíîãî äíà, îäíàêî âñòðå÷àþòñÿ è êðóãîâûå âàðèàíòû ðåøåò÷àòîé äèñòðîôèè.
Ðàçðûâû ñåò÷àòêè. Äûð÷àòûå ðàçðûâû ÷àùå âñåãî ñî÷åòàþòñÿ ñ ðåøåò÷àòîé è êèñòîâèäíîé äèñòðîôèåé, à ðàçðûâû ñ êðûøå÷êîé è êëàïàííûå, êàê ïðàâèëî, îáóñëîâëåíû âèòðåîðåòèíàëüíîé òðàêöèåé, çàäíåé îòñëîéêîé ñòåêëîâèäíîãî òåëà, åãî ðåòðàêöèåé è êðîâîèçëèÿíèÿìè è ÿâëÿþòñÿ âòîðîé ïîñëå ðåøåò÷àòîé äèñòðîôèè ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ îòñëîéêè ñåò÷àòêè.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ãèïåðïèãìåíòàöèÿ èìååò âèä ìíîæåñòâåííûõ ïèãìåíòèðîâàííûõ ôîêóñîâ ðàçëè÷íûõ âåëè÷èíû è ôîðìû. Îíà íåðåäêî ñîïóòñòâóåò ðåøåò÷àòîé äèñòðîôèè è ñî÷åòàåòñÿ ñ âèòðåîðåòèíàëüíûìè ñðàùåíèÿìè.
Êèñòîâèäíàÿ äèñòðîôèÿ ñåò÷àòêè ëîêàëèçóåòñÿ íà êðàéíåé ïåðèôåðèè ãëàçíîãî äíà, âîçíèêàåò â ìîëîäîì âîçðàñòå, ïðîãðåññèðóÿ ê ñòàðîñòè. Ìèêðîêèñòû ìîãóò ñëèâàòüñÿ, ôîðìèðóÿ áîëåå êðóïíûå êèñòû ñåò÷àòêè, âîçìîæíû ðàçðûâû êàê âíóòðåííèõ, òàê è íàðóæíûõ ñòåíîê êèñò. Îôòàëüìîñêîïè÷åñêè êèñòû âûãëÿäÿò êàê ìíîæåñòâåííûå êðóãëûå èëè îâàëüíûå ÿðêîêðàñíûå ïðîçðà÷íûå îáðàçîâàíèÿ.
Ðåòèíîøèçèñ. ðàññëîåíèå ñåò÷àòêè âîçíèêàåò êàê ñëåäñòâèå ïîðîêîâ åå ðàçâèòèÿ èëè äèñòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ê âðîæäåííûì ôîðìàì ðåòèíîøèçèñà îòíîñÿòñÿ âðîæäåííûå êèñòû ñåò÷àòêè, Õõðîìîñîìíûé þâåíèëüíûé ðåòèíîøèçèñ, ïðè êîòîðîì áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ, ïîìèìî ïåðèôåðè÷åñêèõ èçìåíåíèé, îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãèÿ ñåò÷àòêè â ìàêóëÿðíîé îáëàñòè, ïðèâîäÿùàÿ ê ñíèæåíèþ çðåíèÿ. Ïðè ïëîñêîì ðåòèíîøèçèñå ñåò÷àòêà ïðèîáðåòàåò ñåðîâàòîáåëîâàòûé öâåò, ÷àùå âñåãî â íèæíåíàðóæíûõ îòäåëàõ ãëàçíîãî äíà. Ïðîãðåññèðóÿ, ðåòèíîøèçèñ ìîæåò òðàíñôîðìèðîâàòüñÿ â ãèãàíòñêèå êèñòû ñåò÷àòêè, ïîÿâëÿþòñÿ ðàçðûâû â ñòåíêàõ ðåòèíîøèçèñà. Äèñòðîôè÷åñêèé ðåòèíîøèçèñ ÷àùå âñåãî âîçíèêàåò ïðè ìèîïèè, à òàêæå â ïîæèëîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå.
Õîðèîðåòèíàëüíàÿ àòðîôèÿ èìååò âèä àòðîôè÷åñêèõ ôîêóñîâ ñ ïèãìåíòèðîâàííîé êàéìîé. Óâåëè÷èâàÿñü â ðàçìåðàõ, àòðîôè÷åñêèå î÷àãè ìîãóò ñëèâàòüñÿ, çàõâàòûâàÿ âñþ íèæíþþ ïåðèôåðèþ ãëàçíîãî äíà, íåðåäêî ðàñïðîñòðàíÿÿñü ïî âñåé åãî îêðóæíîñòè. Çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ â ïîæèëîì âîçðàñòå íà îáîèõ ãëàçàõ è ðåäêî ïðèâîäèò ê îòñëîéêå ñåò÷àòêè.
Ñìåøàííûå ôîðìû îáóñëîâëåíû ñî÷åòàíèåì ïåðå÷èñëåííûõ âûøå âèäîâ äèñòðîôèé.
 êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïåðèôåðè÷åñêèå âèòðåîõîðèîèäàëüíûå äèñòðîôèè ÷àñòî íå äèàãíîñòèðóþò, òàê êàê îíè íå âûçûâàþò íàðóøåíèÿ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé. Äëÿ òîãî ÷òîáû âûÿâèòü ýòè èçìåíåíèÿ íóæíî èññëåäîâàòü ïåðèôåðèþ ãëàçíîãî äíà â óñëîâèÿõ ìåäèêàìåíòîçíîãî ðàñøèðåíèÿ çðà÷êà. Ñ ýòîé öåëüþ ïðîâîäÿò áèíîêóëÿðíóþ îôòàëüìîñêîïèþ, áèîìèêðîñêîïèþ ñ ïîìîùüþ ïîëîæèòåëüíûõ ëèíç è òðåõçåðêàëüíîé ëèíçû Ãîëüäìàíà, ïðè íåîáõîäèìîñòè â ñî÷åòàíèè ñ ïîääàâëèâàíèåì ñêëåðû (ñêëåðîêîìïðåññèÿ). Ñâîåâðåìåííîå îáíàðóæåíèå èçìåíåííûõ ó÷àñòêîâ, â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì êîòîðûõ ñóùåñòâóåò óãðîçà ðàçðûâîâ, ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè óñïåøíóþ ñâåòîâóþ èëè õèðóðãè÷åñêóþ ïðîôèëàêòèêó îòñëîéêè ñåò÷àòêè.
Ê ôàêòîðàì ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ îòñëîéêè ñåò÷àòêè îòíîñÿòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèå âèòðåîõîðèîðåòèíàëüíûå äèñòðîôèè, óæå èìåþùàÿñÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè íà îäíîì ãëàçó, îñëîæíåííàÿ ìèîïèÿ, àôàêèÿ, âðîæäåííàÿ ïàòîëîãèÿ è òðàâìû îðãàíà çðåíèÿ (ïðÿìûå è êîíòóçèîííûå), ðàáîòà, ñâÿçàííàÿ ñ ÷ðåçìåðíûì ôèçè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì è ïîäúåìîì áîëüøèõ òÿæåñòåé, íàëè÷èå îòñëîéêè èëè äèñòðîôèé â ñåò÷àòêå ó ðîäñòâåííèêîâ I ñòåïåíè ðîäñòâà.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè îòñëîéêå ñåò÷àòêè ñêëàäûâàåòñÿ èç ñóáúåêòèâíûõ è îáúåêòèâíûõ ñèìïòîìîâ.
Æàëîáû áîëüíîãî ñâîäÿòñÿ ê âíåçàïíîìó ïîÿâëåíèþ ñêîòîì, ò. å. âûïàäåíèé â ïîëå çðåíèÿ (îáîçíà÷àåìûõ ïàöèåíòîì, êàê «çàâåñà, «ïåëåíà» ïåðåä ãëàçîì), êîòîðûå ïðîãðåññèâíî óâåëè÷èâàþòñÿ è ïðèâîäÿò ê åùå áîëüøåìó ñíèæåíèþ îñòðîòû çðåíèÿ. Ýòèì ñóáúåêòèâíûì ñèìïòîìàì ìîãóò ïðåäøåñòâîâàòü îùóùåíèÿ «âñïûøåê è ìîëíèé (ôîòîïñèè), èñêðèâëåíèÿ ïðåäìåòîâ (ìåòàìîðôîïñèè), ïëàâàþùèå ïîìóòíåíèÿ.
Ïðè âûÿñíåíèè àíàìíåçà ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà íàëè÷èå îòñëîéêè ñåò÷àòêè ó ÷ëåíîâ ñåìüè áîëüíîãî, ìèîïèè, òðàâì, ôèçè÷åñêèõ íàïðÿæåíèé.
Ïîìèìî îáû÷íîãî îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ó áîëüíîãî, ó êîòîðîãî çàïîäîçðåíà îòñëîéêà ñåò÷àòêè, äîëæíû áûòü ïðîâåäåíû ïåðèìåòðèÿ, áèîìèêðîñêîïèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà è ñåò÷àòêè, íåïðÿìàÿ (ëó÷øå áèíîêóëÿðíàÿ) îôòàëüìîñêîïèÿ. Ïðè çàòðóäíåíèÿõ â äèàãíîñòèêå è âûáîðå îïòèìàëüíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïîëåçíà îöåíêà ýíòîïòè÷åñêèõ ôåíîìåíîâ, ñêëåðîêîìïðåññèÿ, èñïîëüçîâàíèå óëüòðàçâóêîâîãî è ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé.
Õàðàêòåðíûå äëÿ îòñëîéêè ñåò÷àòêè âûïàäåíèÿ â ïîëå çðåíèÿ è ñòåïåíü ñíèæåíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè îòñëîéêè è âîâëå÷åíèÿ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ìàêóëÿðíîé îáëàñòè. Âûïàäåíèå â ïîëå çðåíèÿ âîçíèêàåò íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé ðàñïîëîæåíèþ îòñëîéêè. Ìåõàíîôîñôåí â çîíå ïîðàæåíèÿ îòñóòñòâóåò, ÝÐà ëèáî íå ðåãèñòðèðóåòñÿ, ëèáî ðåçêî ñóáíîðìàëüíà.
Ðèñ. 15.15. Îòñëîéêà ñåò÷àòêè, à ðåãìàòîãåííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè ñ ðàçðûâàìè; á ðåòèíàëüíàÿ êàðòà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåæäóíàðîäíîãî öâåòîâîãî êîäà.
Ó ïîëîâèíû áîëüíûõ âûÿâëÿþò îòíîñèòåëüíîå (ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàðíûì ãëàçîì) ñíèæåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ.
Áèîìèêðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò óòî÷íèòü õàðàêòåð âèòðåîðåòèíàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé, îïðåäåëèòü íàëè÷èå äåñòðóêöèè ñòåêëîâèäíîãî òåëà, ïèãìåíòíûõ ãðàíóë, øâàðò, êðîâîèçëèÿíèé, îòñëîéêè ñòåêëîâèäíîãî òåëà.
Îôòàëüìîñêîïè÷åñêè îòñëîéêà ñåò÷àòêè ïðîÿâëÿåòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì íà òîì èëè èíîì ïðîòÿæåíèè ãëàçíîãî äíà íîðìàëüíîãî êðàñíîãî ðåôëåêñà, êîòîðûé â çîíå îòñëîéêè ñòàíîâèòñÿ ñåðîâàòîáåëîâàòûì, à ñîñóäû ñåò÷àòêè áîëåå òåìíûìè è èçâèòûìè, ÷åì îáû÷íî (ðèñ. 15.15,à).  çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè, âûñîòû è äàâíîñòè îòñëîéêè ñåò÷àòêè îíà òî áîëåå, òî ìåíåå âûñòóïàåò â ñòåêëîâèäíîå òåëî, ñîõðàíÿÿ â ðàííèå ñðîêè ïî÷òè ïîëíóþ ïðîçðà÷íîñòü. Ïðè íåáîëüøîé âûñîòå îòñëîéêè (òàê íàçûâàåìàÿ ïëîñêàÿ îòñëîéêà) ñóäèòü î åå íàëè÷èè ìîæíî ëèøü ïî èçìåíåíèþ õîäà ñîñóäîâ è ìåíüøåé ÷åòêîñòè ðèñóíêà õîðèîèäåè, à òàêæå ïî ñíèæåíèþ áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ñåò÷àòêè. Ïðè âûñîêîé è ïóçûðåâèäíîé îòñëîéêå ñåò÷àòêè äèàãíîç íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, ïîñêîëüêó âèäåí êîëûøàùèéñÿ áåëîâàòîñåðîâàòûé ïóçûðü. Ïðè äëèòåëüíîì ñóùåñòâîâàíèè îòñëîåííîé ñåò÷àòêè è íàðàñòàíèè ïðîöåññîâ âèòðåîðåòèíàëüíîé ïðîëèôåðàöèè â ñåò÷àòêå âîçíèêàþò ãðóáûå ñêëàäêè, çâåçä÷àòûå ðóáöû. Îòñëîåííàÿ ñåò÷àòêà ñòàíîâèòñÿ íåïîäâèæíîé, ðèãèäíîé.  êîíå÷íîì ñ÷åòå îíà ïðèîáðåòàåò âîðîíêîîáðàçíóþ ôîðìó è ñîõðàíÿåò ñâÿçü ñ ïîäëåæàùèìè îáîëî÷êàìè òîëüêî âîêðóã äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è ó çóá÷àòîé ëèíèè.
Ðàçðûâû è îòðûâû ñåò÷àòêè èìåþò êðàñíûé öâåò è ðàçíóþ ôîðìó. Ðàçëè÷àþò ðàçðûâû äûð÷àòûå, êëàïàííûå, ñ êðûøå÷êîé, àòèïè÷íûå. Ðàçðûâû ìîãóò áûòü îäèíî÷íûìè è ìíîæåñòâåííûìè, öåíòðàëüíûìè è ïàðàöåèòðàëüíûìè, ýêâàòîðèàëüíûìè è ïàðàîðàëüíûìè (ðàñïîëîæåíû âáëèçè çóá÷àòîé ëèíèè). Âèä, ëîêàëèçàöèÿ è ðàçìåð ðàçðûâà âî ìíîãîì îïðåäåëÿþò òîïîãðàôèþ è ñêîðîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ îòñëîéêè ñåò÷àòêè. Ïðè ðàñïîëîæåíèè ðàçðûâîâ â âåðõíåé ïîëîâèíå ãëàçíîãî äíà îòñëîéêà, êàê ïðàâèëî, ïðîãðåññèðóåò çíà÷èòåëüíî ñòðåìèòåëüíåå, ÷åì ïðè íèæíèõ ðàçðûâàõ è îòðûâàõ. Íàèáîëåå ÷àñòî ðàçðûâû ëîêàëèçóþòñÿ â âåðõíåíàðóæíîì êâàäðàíòå ãëàçíîãî äíà. Âðà÷, îáíàðóæèâ îäèí ðàçðûâ â ñåò÷àòêå, îáÿçàòåëüíî äîëæåí ïðîäîëæèòü ïîèñêè, ïîñëåäîâàòåëüíî îñìàòðèâàÿ öåíòðàëüíûå è ïàðàöåíòðàëüíûå, à çàòåì ýêâàòîðèàëüíûå è ïàðàîðàëüíûå îòäåëû ãëàçíîãî äíà ïî ìåðèäèàíàì, òàê êàê âûÿâëåíèå è áëîêàäà âñåõ ðàçðûâîâ ñåò÷àòêè îïðåäåëÿåò êàê âûáîð îïòèìàëüíîãî ìåòîäà âìåøàòåëüñòâà, òàê è åãî ýôôåêòèâíîñòü. Íåîáõîäèìî òàêæå âûÿâèòü âèòðåîðåòèíàëüíûå ñðàùåíèÿ.
Âñå âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ çàíîñÿò â ñïåöèàëüíóþ êàðòó ãëàçíîãî äíà, ïðèíÿòóþ Ìåæäóíàðîäíûì îáùåñòâîì ðåòèíîëîãîâ (ðèñ. 15.15,6).
Ïðîôèëàêòèêà îòñëîéêè ñåò÷àòêè ñâîäèòñÿ ê ðàííåìó âûÿâëåíèþ ïåðèôåðè÷åñêèõ äèñòðîôèé ñåò÷àòêè, ñâîåâðåìåííîìó ïðîâåäåíèþ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, ðàöèîíàëüíîìó òðóäîóñòðîéñòâó áîëüíûõ è äèíàìè÷åñêîìó íàáëþäåíèþ çà íèìè. ×àùå âñåãî äëÿ ïðîôèëàêòèêè îòñëîéêè èñïîëüçóþò ëàçåðíóþ ôîòîêîàãóëÿöèþ è êðèîïåêñèþ. Îñîáîå âíèìàíèå íåîáõîäèìî óäåëÿòü ïàöèåíòàì èç ãðóïï ïîâûøåííîãî ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ÎÑ, â êîòîðûõ ñëåäóåò ðàñøèðÿòü ïîêàçàíèÿ ê ïðîôèëàêòè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå îòñëîéêè ñåò÷àòêè èìååò öåëü áëîêèðîâàòü ðàçðûâû ñåò÷àòêè è óñòðàíèòü âèòðåîðåòèíàëüíûå ñðàùåíèÿ, îòòÿãèâàþùèå ñåò÷àòêó â ïîëîñòü ñòåêëîâèäíîãî òåëà.
Âñå èñïîëüçóåìûå ñ ýòîé öåëüþ ìåòîäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà òðè ãðóïïû.
Ãèïåð èëè ãèïîòåðìè÷åñêèå (ôîòîêîàãóëÿöèÿ, äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ, êðèîïåêñèÿ), ëîêàëüíûå òðàíñïóïèëëÿðíûå èëè òðàíññêëåðàëüíûå âîçäåéñòâèÿ, ïðèçâàííûå âûçâàòü ñëèï÷èâîå âîñïàëåíèå â çîíå ðàçðûâîâ ñåò÷àòêè è ïðî÷íî ôèêñèðîâàòü ñåò÷àòêó.
Ñêëåðîïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè (âðåìåííîå áàëëîííîå èëè ïîñòîÿííîå ëîêàëüíîå, öèðêóëÿðíîå èëè êîìáèíèðîâàííîå ïëîìáèðîâàíèå ñêëåðû â çîíå ïðîåêöèè ðàçðûâîâ ñåò÷àòêè ñèëèêîíîâûìè èëè áèîëîãè÷åñêèìè èìïëàíòàòàìè), íàïðàâëåííûå íà âîññòàíîâëåíèå êîíòàêòà ñåò÷àòêè ñ ïîäëåæàùèìè îáîëî÷êàìè. Ïëîìáà, íàëîæåííàÿ ñíàðóæè íà ñêëåðó, âäàâëèâàåò åå âíóòðü è ïðèáëèæàåò íàðóæíóþ êàïñóëó ãëàçà è õîðèîèäåþ ê îòñëîåííîé è óêîðî÷åííîé ñåò÷àòêå.
Èíòðàâèòðåàëüíûå âìåøàòåëüñòâà ýòî îïåðàöèè, âûïîëíÿåìûå âíóòðè ïîëîñòè ãëàçà. Ïðåæäå âñåãî ïðîèçâîäÿò âèòðýêòîìèþ èññå÷åíèå èçìåíåííîãî ñòåêëîâèäíîãî òåëà è âèòðåîðåòèíàëüíûõ øâàðò. Äëÿ òîãî ÷òîáû ïðèäàâèòü ñåò÷àòêó ê ïîäëåæàùèì îáîëî÷êàì ãëàçà, ââîäÿò ðàñøèðÿþùèåñÿ ãàçû, ïåðôòîðîðãàíè÷åñêèå ñîåäèíåíèÿ èëè ñèëèêîíîâîå ìàñëî. Ðåòèíîòîìèÿ ýòî ðàññå÷åíèå óêîðî÷åííîé è ñîêðàòèâøåéñÿ îòñëîåííîé ñåò÷àòêè ñ ïîñëåäóþùèì ðàñïðàâëåíèåì åå è ôèêñàöèåé êðàåâ ñ ïîìîùüþ êðèî èëè ýíäîëàçåðíîé êîàãóëÿöèè.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò ìèêðîñêîïè÷åñêèå ðåòèíàëüíûå ãâîçäè è ìàãíèòû. Îïåðàöèè âûïîëíÿþò ñ ýíäîñêîïè÷åñêèì îñâåùåíèåì ïðè ïîìîùè ñïåöèàëüíûõ ìàíèïóëÿòîðîâ.
Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì óñïåõà îïåðàöèé ïî ïîâîäó îòñëîéêè ñåò÷àòêè ÿâëÿåòñÿ èõ ñâîåâðåìåííîñòü, òàê êàê äëèòåëüíîå ñóùåñòâîâàíèå îòñëîéêè ïðèâîäèò ê ãèáåëè çðèòåëüíîíåðâíûõ ýëåìåíòîâ ñåò÷àòêè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ äàæå ïðè ïîëíîì àíàòîìè÷åñêîì ïðèëåãàíèè ñåò÷àòêè íå ïðîèñõîäèò âîññòàíîâëåíèÿ èëè ïîâûøåíèÿ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé. Íåîáõîäèì òàêæå ïîñòîÿííûé òùàòåëüíûé îôòàëüìîñêîïè÷åñêèé êîíòðîëü çà íàäåæíîé áëîêàäîé âñåõ ðàçðûâîâ ñåò÷àòêè â õîäå îïåðàöèè. Ïðè îòñóòñòâèè êîíòàêòà ñåò÷àòêè ñ ïîäëåæàùèìè îáîëî÷êàìè â çîíå ðàçðûâîâ ïîêàçàíà íàðóæíàÿ èëè âíóòðåííÿÿ ýâàêóàöèÿ ñóáðåòèíàëüíîé æèäêîñòè è êîìáèíàöèÿ êàê ýïèñêëåðàëüíûõ, òàê è ýíäîâèòðåàëüíûõ ïðèåìîâ.
Ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèè íà ñîâðåìåííîì òåõíè÷åñêîì óðîâíå óäàåòñÿ äîáèòüñÿ ïðèëåãàíèÿ ñåò÷àòêè ó 9297% áîëüíûõ.  ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ìåñòíîé è îáùåé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè ñ ïðèìåíåíèåì íåñòåðîèäíûõ è ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ, ñèñòåìíîé ýíçèìîòåðàïèè ïðè íàëè÷èè êðîâîèçëèÿíèé.  ïîñëåäóþùåì öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå ïîâòîðíûõ êóðñîâ ëå÷åíèÿ, âêëþ÷àþùèõ ïðåïàðàòû, íîðìàëèçóþùèå ãåìîäèíàìèêó è ìèêðîöèðêóëÿöèþ ãëàçà. Áîëüíûå, îïåðèðîâàííûå ïî ïîâîäó îòñëîéêè ñåò÷àòêè, äîëæíû íàõîäèòüñÿ ïîä äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì îôòàëüìîëîãà è èçáåãàòü ôèçè÷åñêèõ ïåðåãðóçîê.
Источник
