История болезни по офтальмологии непроходимость центральной артерии сетчатки

… эта патология возникает внезапно и сопровождается потерей зрения.

Этиология и патогенез. Непроходимость центральной артерии сетчатки может возникать в результате спазма, тромбоза и эмболии. Спазм наблюдается обычно при заболевании вегетативной нервной системы, иногда у лиц с гипотонией, нарушениями функции эндокринных желез и у женщин в период менопаузы. некоторое значение в возникновении спазма сосудов имеют различные интоксикации (табак, алкоголь и др.), инфекции (грипп, малярия и др.). Тромбоз центральной артерии сетчатки может возникнуть при гипертонической болезни, у пожилых лиц с выраженными атеросклеротическими изменениями сосудов, при заболеваниях почек, эндартериите, ревматизме, септицемии. При тромбозе на развитие непроходимости оказывает влияние также спазм сосудов. Эмболия центральной артерии сетчатки встречается редко и наступает при эндокардите, тромбофлебите, травме (жировая эмболия).

* * *

Клиническая картина. Характерным является внезапная полная или частичная потеря зрения, зависящая от закупорки основного ствола центральной артерии сетчатки или ее ветвей. При полной закупорке артерии сетчатки глазное дно приобретает молочно-белую окраску вследствие отека сетчатки. Отек занимает область вокруг диска зрительного нерва, между ним и желтым пятном, иногда распространяется до периферии. На фоне бледной, отечной сетчатки область желтого пятна выделяется своим темно-коричневым цветом (симптом «вишневой косточки»). Артерии сетчатки резко сужены, иногда нитевидны, ток крови в них прерывист. Вены мало изменены. Диск зрительного нерва бледный, границы его нечеткие вследствие перипапиллярного отека сетчатки. Геморрагий обычно не бывает. Иногда при наличии цилиоретинальной артерии папилломакулярная область может иметь обычный красный цвет.

При закупорке одной из ветвей центральной артерии сетчатки зрение частично сохраняется. Изменения на глазном дне ограничиваются зоной кровоснабжения пораженного сосуда. Симптом «вишневой косточки» обычно отсутствует. С течением времени артерии становятся более широкими, цвет их восстанавливается, отек сетчатки уменьшается, в макулярной области появляются крапчатость и нежные дистрофические изменения. Диск зрительного нерва остается бледным, возникает атрофия зрительного нерва. Зрение резко понижено. При закупорке одной из ветвей центральной артерии сетчатки остается выпадение соответствующего участка поля зрения. Частичное зрение сохраняется и при наличии цилиоретинальной артерии.

* * *

Диагноз ставят на основании анамнеза и характерной клинической картины. Обычно трудно решить, что явилось причиной непроходимости центральной артерии сетчатки – спазм, тромбоз или эмболия. При спазме и эмболии падение зрения внезапное и значительное, артерии почти не видны. Однако при спазме в отличие от эмболии ухудшение зрения возникает периодически. В случае тромбоза зрение снижается постепенно, артерии сетчатки обычно склерозированы. Надавливая пальцем на глаз (во время офтальмоскопии), при спазме можно вызвать пульсацию артерии; при тромбозе и эмболии пульсация не вызывается. Большое диагностическое значение имеет флюоресцентно-ангиографическое исследование глазного дна.

* * *

Осложнения. У 1 % больных с окклюзией центральной артерии сетчатки развиваются неоваскуляризация диска зрительного нерва и вторичная неоваскулярная глаукома. Наиболее частым и грозным осложнением является атрофия зрительного нерва, приводящая к резкому снижению зрения.

* * *

Лечение. К сожалению, хорошего метода лечения этого заболевания не существует. Клетки сетчатки, являясь клетками нервной ткани, чрезвычайно плохо переносят кислородное голодание. Однако, если лечение начать в течение первого часа после начала окклюзии, восстановление зрения возможно в редких случаях.

Необходима срочная госпитализация, так как лечение, начатое в ранние сроки заболевания наиболее эффективно. Установить точную причину перекрытия артерии не всегда представляется возможным. Назначаются сосудорасширяющие средства, мочегонные препараты, кортикостероидные гормоны, актуально использование барокамеры (гипербарическая оксигенация), физических и лазерных методов. Дополнительно показана антисклеротическая и витаминотерапия (метионин, мисклерон, витамины А, В6, В12 и С).

При тромбозе артерии наилучшие результаты дает тромболизис под контролем протромбинового индекса крови и МНО. При этом внутривенно вводятся препараты, которые растворяют тромб (альтеплаза, стрептокиназа, плазминоген) и кровообращение в артерии восстанавливается. При своевременном тромболизисе удается полностью сохранить зрение. После тромболизиса применяются антикоагулянты, что бы предотвратить возможное повторное образование тромба. При тромбозе центральной артерии сетчатки под контролем свертываемости крови и протромбинового времени возможно введение ретробульбарно фибринолизина с гепарином (5-10 тыс. ЕД), подкожно гепарин по 5-10 тыс. ЕД 4-6 раз в день, затем антикоагулянты непрямого действия.

В остром периоде окклюзии центральной артерии сетчатки для снятия спазма сосудов срочно назначают внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 20 мл 20% раствора глюкозы. Препарат нужно вводить медленно (примерно в течение 5 мин) в положении больного лежа. Подкожно вводят 2 мл 2% раствора папаверина, внутрь дают 0,1 г никотиновой кислоты. Под язык закладывают 2-3 капли 1% раствора нитроглицерина на сахаре (или таблетку 0,5 мг). Ватку, смоченную 3-4 каплями амилнитрита, подносят к носу больного на 1-2 мин. Вдыхание карбогена (смесь 10% углекислого газа и 90% кислорода) в течение 2 мин дает сильный сосудорасширяющий эффект. Для снижения внутриглазного давления и улучшения гемодинамики местно инстиллируют раствор 0,5% тимолола и назначают глицерол или диакарб.

Местно (парабульбарно) назначают кортикостероиды. Для увеличения перфузионного давления показаны инстилляции b-блокаторов. Внутривенно капельно вводят реополиглюкин с тренталом и дексазоном. Эффективность лечения во многом определяется сроками его начала и наиболее высока в первые минуты и часы заболевания.

* * *

Прогноз. Прогноз зависит от характера процесса, блокирующего просвет артерии, поражения основного ее ствола или ветвей, срока начатого лечения. При спазме центральной артерии сетчатки прогноз благоприятный, при эмболии — серьезен, так как чаще процесс необратим. Через 1-2 недели постепенно исчезает помутнение сетчатки вокруг соска и несколько позже в макулярной области. Диск зрительного нерва становится бледным, с четкими контурами, артерии облитерируются, иногда возникают коллатеральные анастомозы без существенного влияния на функцию зрения.

* * *

Профилактика. Лечение заболеваний, способствующих развитию непроходимости центральных артерий сетчатки. Для профилактики тромбоэмболических состояний сосудов сетчатки рекомендуют профилактическое применение в течение длительного времени реопозитивных препаратов (антиагрегантов, по показаниям – антикоагулянтов непрямого действия).

История
болезни

*****************************************

Клинический
диагноз

Основной:
Зрелая сенильная катаракта OD.
Операция факоэмульсификации правого
глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

Осложнения:
нет

Сопутствующие
заболевания: артериальная гипертензия
1, риск1

Общие
сведения.

1. ФИО:
   ***********
   

2. Дата
   поступления: 23.09.2010

3. Возраст:
   70
   лет (22.03.1940 г)

4. Пол:
   мужской

5. Место
   работы: пенсионер

6. Место
   жительства:

7. Клинический
   диагноз:

Зрелая
сенильная катаракта OD.Операция
факоэмульсификациии правого глаза с
имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

Осложнения:
нет

Сопутствующие
заболевания: артериальная гипертензия
1, риск1

1. Название
   операции: Операция факоэмульсификациии
   правого глаза с имплантацией ИОЛ от
   24.09.2010

Жалобы

Жалобы
на время курации:
состояние после операции: чувство
инородного тела в правом глазу,
“туманность” перед глазами, дискомфорт
в области правого глаза, пониженное
зрение левого глаз

Жалобы
при поступлении::

Жалобы
на постепенное снижение остроты зрения
на оба глаза, но особенно на правый глаз;
ощущения «пелены» перед глазами,
повышенную светочувствительность.

Anamnesis
morbi

Считает
себя больным с сентября 2009 года, когда
без видимых причин стало снижаться
зрение на правый глаз. Больной обратился
к участковому офтальмологу, который
после осмотра назначил лекарство в
каплях, названия лекарства больной не
помнит. Однако зрение продолжало
снижаться, появилось ощущения «пелены»
перед глазами. В апреле 2010г вновь
обратился к участковому офтальмологу
и получил направление на госпитализацию
в СОКБ. В госпитализации было отказано

В
августе, больной также заметил снижение
зрения левого глаза. Больной повторно
обратился в поликлинику и был
госпитализирован в плановом порядке
по направлению участкового окулиста в
СОКБ.

Anamnesis
vitae

Родился
в Алтайской области. Рос и развивался
соответственно возраста, материально-бытовые
условия были нормальными, болел редко.
Закончил 9 классов школы, затем переехал
в Сургут, поступил в училище и после
окончание его работал агрономом. Условия
труда и быта в последний период жизни
удовлетворительные, питание
удовлетворительное.

Из
перенесенных заболеваний: простудные
заболевания.
Артериальная гипертензия в течении
долгого времени,

Венерические
болезни, вирусный гепатит, туберкулёз
отрицает.

Операция
по поводу паховой грыжи, операция
факоэмульсификации от 24.09.10

Травм,
гемотрансфузий не было.

Наследственность
не отягощена. Аллергологический анамнез
не отягощен.

Вредные
привычки отрицает.

Status
praesens

Состояние
удовлетворительное, сознание ясное,
положение активное, поведение адекватное.
Телосложение правильное, рост средний,
тип конституции – нормостенический,
осанка сутуловатая.

Мышцы
нормотрофичны, развиты симметрично,
при пальпации безболезненны.

Кожные
покровы

Кожные
покровы бледно-розового цвета, обычной
влажности, сыпи нет. Подкожно-жировая
клетчатка слабо — развита, равномерно.
Отеков нет. Волосы и ногти без особенностей.

Лимфатические
узлы
не пальпируются, кожа над лимфоузлами
не изменена.

Исследование
органов кровообращения.

При
осмотре области сердца деформаций
грудной клетки нет. Верхушечный толчок
локализуется в V межреберье на 1,5 см
кнутри от среднеключичной линии. Границы
относительной сердечной тупости: правая
– V межреберье у правого края грудины,
левая – совпадает с верхушечным толчком,
V межреберье на 1,5 см кнутри от
среднеключичной линии. При аускультации
ритм сердечных сокращений правильный.
Сердечные и внесердечные шумы не
прослушиваются.

Пульс
на лучевых артериях одинаковый, ритмичный,
напряжённый, частота – 80 в минуту.
Сосудистая стенка гладкая, эластичная.
АД 140/80.

Исследование
органов дыхания.

Грудная
клетка правильной формы, нормостеническая,
симметричная, обе половины активно
участвуют в акте дыхания. Тип дыхания
– брюшной, глубина средняя, частота –
17 в минуту, ритм правильный. При пальпации
грудная клетка безболезненна, эластична,
голосовое дрожание на симметричных
участках одинаковой силы. При сравнительной
перкуссии одинаковый лёгочный звук с
двух сторон.

При
аускультации лёгких на симметричных
участках определяется везикулярное
дыхание. Патологических шумов нет.

Исследование
органов пищеварения.

Полость
рта: Язык не увеличен, умеренно влажный,
чистый.

Живот
при осмотре обычного размера, овальной
формы, симметричный. Рубцов и грыжевых
выпячиваний нет. При пальпации живот
безболезненный.

Печень
при пальпации мягкой консистенции,
гладкая, эластичная, край слегка
закруглён, ровный.

Поджелудочная
железа не пальпируется. Селезёнка не
пальпируется.

Симптомы
раздражения брюшины отрицательные.

Исследование
почек, мочевого пузыря.

Почки
не пальпируются. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный с
обеих сторон. Мочеточники не пальпируются.
Мочевой пузырь не выступает над лоном,
не пальпируется. Физиологические
отправления без изменений.

Эндокринная
система

Щитовидная
железа: не увеличена, мягкой консистенции,
безболезненна. Глазные симптомы
отрицательные. Вторичные половые
признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная
система и органы чувств

Сознание
ясное, речь не изменена. Память и
регулярность сна в норме. Снижена
работоспособность. Больной ориентирован
в пространстве и во времени.

Statusophtalmicus

Острота
зрения для: Visus
OD
= 0,5., Visus
OS
= 0.4.

Поле
зрение при помощи периметрии

Поле
зрения: (объект:
цвет белый, величина 0,5 см?)

OD

OS 38

40

50
42
39 45

52 53

T
80 55
N
T

39 58

41 60

52

55

Заключение:
границы периферического поля зрения
правого глаза в норме, а левого глаза
– сужены.

Клиническая
рефракция: 03.10.10

Visus
OD
=0.5 sph
(+)1,0 дптр

Visus
OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

Status
localis

Предварительный
диагноз:

Зрелая
сенильная катаракта OD

Для
уточнения диагноза и определения
дальнейшей тактики лечения необходимо
проведение следующих дополнительных
исследований:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Микрореакция

4. кал
   на яг

5. тонометрия

6. УЗИ
   OD

7. кератометрия

8. эхоофтальмометрия

9. ЭКГ

Лабораторные
и инструментальные данные

Общий
анализ крови

Гемоглобин 150
г/л

Лейкоциты 6?109/л

СОЭ 10
мм/ч

Лейкоцитарная
формула

Заключение:
показатели в пределах нормы.

Общий
анализ мочи

Цвет
– соломенно-желтый

Прозрачность
– прозрачная

Реакция
– кислая

Плотность
– 1010

Белок
— отрицательно

Сахар
отрицательно

Заключение:
показатели в пределах нормы.

При
микроскопическом исследовании:

Эпителиальные
клетки – отсутствуют

Лейкоциты
– единичные в поле зрения

Эпителий
0-1 в поле зрения

Фосфаты
Слизь

Заключение:
показатели в пределах нормы.

Биохимический
анализ крови

Общий
белок — 89,6 гр/л

Билирубин
общий – 10,0

Тимоловая
проба – 9

Сахар
–3,8 ммоль/л

Протромбиновый
индекс – 110%

ЭКГ

Ритм
синусовый, с частотой 75 в минуту.
Электрическая ось QRS
отклонена влево за счет гипертрофии
левого желудочка. Блокада передней
ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые
изменения миокарда в области передней
стенки левого желудочка. Диффузные
изменения в миокарде желудочков.

Флюорография
органов грудной полости

В
легких патологических изменений нет.

Флюорография
придаточных пазух

Придаточные
пазухи носа без видимых патологических
изменений.

Тонометрия:
OD
24 мм.рт.ст. OS
19 мм.рт.ст

Заключение:
ВГД
в пределах нормы.

Диагноз:
Зрелая
сенильная катаракта OD.
Операция факоэмульсификации правого
глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

Дифференциальный
диагноз

-Помутнение
роговицы (макула, лейкома).

-Опухоли
(ретинобластома).

-Отслойка
сетчатки.

-Дегенерация
жёлтого пятна.

-Глаукома.

-Атрофия
зрительного нерва.

-Приступ
глаукомы — жалобы на иррадиирующие
боли, часто предшествуют продромальные
приступы, перикорнеальная инъекция
слабо выражена, преобладает инъекция
крупных ветвей передних цилиарных
сосудов, чувствительность роговицы
понижена, передняя камера мелкая, зрачок
шире чем на другом глазу, внутриглазное
давление повышено.

-Острый
иридоциклит — преобладают боли в
глазу, глаз заболевает внезапно,
преобладает перикорнеальная инъекция,
чувствительность роговицы не изменена,
передняя камера средней глубины или
глубокая, зрачок сужен (если не был
расширен мидриатиками), внутриглазное
давление нормальное, понижено, лишь
иногда повышено.

-Закрытоугольная
глаукомы происходит при наличии
функционального (или относительного)
зрачкового блока, который возникает в
глазах с чрезмерного передним положением
хрусталика. При этом радужка плотно
прилежит к передней поверхности
хрусталика, что затрудняет движение
внутриглазной жидкости из задней камеры
глаза в переднюю. Угол передней камеры
суживается. Во время каждого приступа
повышается внутриглазное давление;
образуются спайки между радужкой и
корнеосклеральной стенкой угла передней
камеры (гониосенехии) выявляемые при
гониоскопии — заболевание приобретает
хронический характер. У данного больного
отсутствуют признаки функционального
зрачкового блока — нет уменьшения глубины
передней камеры (глубина =3 мм) и сужения
ее угла., нет также признака бомбажа
радужки. Внутриглазное давление в норме.
Так же нет клиники, характерной для
острого или подострого приступа
закрытоугольной глаукомы — больной не
жалуется на боли в глазу, и связанные с
ними боли в голове.

Необходимо
так же провести дифференициальный
диагноз с острой непроходимостью артерии
сетчатки.

Общими
симптомами этих заболеваний является
потеря зрения. Уровень ВГД не изменяется
(остается нормальным). При острой
непроходимости центральной артерии
сетчатки снижение остроты зрения
происходит внезапно. Вследствие
внезапного прекращения притока крови.
У больного снижение остроты зрения
происходило постепенно.

Обоснование
клинического диагноза

На
основании:

Жалобы
при поступлении::

Жалобы
на снижение остроты зрения на оба глаза,
но особенно на правый глаз; ощущения
«пелены» перед глазами, повышенную
светочувствительность.

Anamnesismorbi:

Считает
себя больным с сентября 2009 года, когда
без видимых причин стало снижаться
зрение на правый глаз. Больной обратился
к участковому офтальмологу, который
после осмотра назначил лекарство в
каплях, названия лекарства больной не
помнит. Однако зрение продолжало
снижаться, появилось ощущения «пелены»
перед глазами. В апреле 2010г вновь
обратился к участковому офтальмологу
и получил направление на госпитализацию
в СОКБ. В госпитализации было отказано

В
августе, больной также заметил снижение
зрения левого глаза. Больной повторно
обратился в поликлинику и был
госпитализирован в плановом порядке
по направлению участкового окулиста в
СОКБ.

данных
офтальмологического статуса:

Visus
OD
=0.5 sph
(+)1,0 дптр

Visus
OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

OD:

Исследование
в проходящем свете: Линза
распологается в центре, фиксирована.

Рефлекс
по периферии равномерно розовый.

OS:

Исследование
в проходящем свете: Помутнение
хрусталика. Розовый рефлекс с глазного
дна ослаблен

Выделены
следующие симптомы:

• Пожилой
  возраст пациентов;

• Отсутствие
  субъективных жалоб на начальных этапах
  заболевания;

• Прогрессирующее
  снижение зрение;

• медленное
  снижение остроты зрения

Исходя
из всего выше перечисленного, можно
поставить диагноз:

Основное
заболевание:
Зрелая катаракта OD.
Операция фокоэмульсификации правого
глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

План
лечения больного

I
Консервативное лечение.

1. Препараты,
   предупреждающие развитие катаракты

   1. Офтан-катахром

   2. Квинакс

   3. Тауфон

   4. Витоидиоль.

   5. Мед

2.
Антиоксиданты – Эмоксипин,
витамины А,Е.

II
Хирургическое лечение.

1. Экстракапсулярная
   экстракция катаракты

2. Интракапсулярная
   экстракция катаракты.

3. Факоэмульсификация

4. ЛазерокапсулоФакопунктура

После
хирургического лечения для коррекции
зрения при афакии можно применить
следующие способы:

1. Очковая
   коррекция

2. Коррекция
   контактными линзами

3. Имплантация
   искусственного хрусталика

План
лечения данного больного

Лечение

Медикаментозное
лечение:

Dexazoni
— 0.5 ml+.
Gentamycini
– 20 мг пб в OD
1 раз в день, 5 дней.

Ung.Hidrocortisoni
0,5% (5г) 2 раза в сутки

Tinct.Riboflavini
0,01% 10 ml.
По 2 капли каждый глаз 2 раза в сутки

Дневник

1.10.2010

состояние
после операции: чувство инородного
тела в правом глазу, “туманность” перед
глазами, дискомфорт в области правого
глаза, пониженное
зрение левого глаз

Visus
OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

Visus
OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

Биомикроскопия:

OD:
Умеренная смешанная инъекция сосудов
глазного яблока. Склеральный рубец
состоятельный. Роговица прозрачная.
Передняя камера средней глубины, влага
прозрачная, отечная. Рисунок радужки
рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре,
Артифакия, ИОЛ: в задней камере,
расположена правильно, прозрачная.
Задняя капсула присутствует, прозрачная.
С глазного дна равномерно розовый
рефлекс.

Dexazoni
— 0.5 ml+ Gentamycini – 20мг
п.б
в
OD.

Состояние
оперированного глаза штатное, соответствует
тяжести перенесенной операционной
травмы. Лечение по листам назначения

3.10.2010

Жалоб
нет. Общее состояние удовлетворительное.
ЧСС 71 в мин., ЧДД 16 в мин., АД 130 и 80 мм.рт.ст.,
температура тела 36,6 . Повязка сухая,
отделяемого нет.

Visus
OD
=0.5 sph
(+)1,0 дптр

Visus
OS
= 0.4 sph
(+)2,0 дптр

Биомикроскопия:

OD:
Умеренная смешанная инъекция сосудов
глазного яблока. послеоперационный
рубец состоятельный. Роговица прозрачная.
Передняя камера средней глубины, влага
прозрачная. Рисунок радужки рельефный.
Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре,
Артифакия, ИОЛ: в задней камере,
расположена правильно, прозрачная.
Задняя капсула присутствует, прозрачная.
С глазного дна равномерно розовый
рефлекс.

Dexazoni
— 0.5 ml+ Gentamycini – 20мг
п.б
в
OD.

Состояние
оперированного глаза штатное, соответствует
тяжести перенесенной операционной
травмы. Готовиться к выписке.

Прогноз

Благоприятный.

Острота
зрения правого глаза корригируется
(Visus
OD
=0,5 sph
convex
(+)1.0 дптр = 0,1)

Через
2 месяца целесообразно провести
экстракапсулярная экстракция катаракты
левого глаза.

Список
литературы:

1. История
   болезни в офтальмологии: метод. пособие/
   сост. Э.Ю.Санторо; под.ред. В.В.Дарвина.
   – Сургут: Изд-во СурГУ, 2008. — 61 с.

2. Сомов
   Е.Е. Глазные болезни и травмы. СПб.: С. –
   Петербургское медицинское издательство,
   2001.

3. Пучковская
   Н.А. Атлас глазных болезней. М.:-Медицина,
   1981