История болезни по офтальмологии миопия средней степени астигматизм

Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе

ММА им. И.М. Сеченова

Кафедра глазных болезней

Медицинская карта

Подготовил:

Преподаватель:

Москва

2008

Ф.И.О.:

Возраст:21 год

Пол:мужской

Место работы:

Жалобы: Пациент предъявляет жалобы на снижение остроты зрения вдаль.

ANAMNESVITAE:Рос и развивался нормально. Детскими инфекциями не болел. Аллергические реакции на лекарственные средства и пищевые продукты отрицает. Курит ( 1 пачка в день).

ANAMNESMORBI:Впервые отметил ухудшение остроты зрения вдаль в возрасте 18 лет. Обратился с данной жалобой к окулисту в поликлинику ММА им. Сеченова через год. За прошедший год с момента появления ухудшения зрения отмечал прогрессирование снижения остроты зрения. После осмотра пациенту был поставлен диагноз «Миопия средней степени обоих глаз», были подобраны и выписаны очки, которыми пациент пользуется до настоящего времени.

Наследственность:не отягощена.

STATUS OCULORUM

Окружающие глаза ткани не изменены, при пальпации краев орбиты болезненности, деформации не выявлено. Пальпация точек выхода на кожу 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна. Положение век правильное. Ткани их не изменены. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.

Слезные точки выражены, обращены в слезное озеро; при пальпации области слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено.

Положение глазного яблока ворбите правильное, движения в правильном объеме.

Конъюнктива всех отделов не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.

Роговица прозрачна, блестящая, гладкая, зеркальная; роговичный рефлекс не снижен.

Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.

Осмотр передней камеры глаза:

Радужка: рисунок ее четкий; зрачок в центре округлой формы; пигментная зрачковая кайма сохранена. Зрачковая реакции: прямая и содружественная конвергенция и аккомодация в норме.

Глубокие преломляющие среды прозрачны.

Острота зрения:Visus OU = 0,1

Граница полей зрения:Определение границ полей зрения контрольным методом – границы поля зрения не сужены.

Аутоофтальмоскопия:

Цветоощущение:

Пробы на бинокулярное зрение:

1. Проба с отклонением глазного яблока – не проводилась;

2. Проба с отверстием в ладони – не проводилась;

3. Проба с чтением за карандашом – не проводилась;

4. Проба со спицами – не проводилась;

5. Стереотест – не проводился.

Клиническая рефракция:Субъективный метод.

Visus OU = 0,1 sph –4,0 D =1,0

Расстояние между центрами зрачков:

При смотрении вдаль – 65мм., вблизи – 63 мм.

Глазное дно:(офтальмоскопия проводилась при суженом зрачке).

Диск зрительного нерва округлой формы с четкими границами бледно-розового окраса. Физиологическая эскавциия выражена. С темпоральной стороны по границе диска видна полулунная пигментная полоска. Выход сосудистого пучка смещен в носовую сторону. Соотношение калибра артерия : вена = 1 : 2. Сосуды по своему ходу умеренно извиты.

Проба Вургафта:угол передней камеры открыт.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Миопия средней степени обоих глаз.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Rp.: OU – sph –4,0 D

Dpp = 65 mm.

D.S. Очки для дали.

2. Рекомендуется делать глазодвигательную гимнастику 2 раза в день, желательно перед работой. Каждое упражнение выполнять 5—10 раз.

2. Соблюдать следующие правила:

— Достаточное местное освещение текста (лампы 60—100 вт) совмещается с общим хорошим освещением.

— Телевизор надо смотреть с расстояния равного 5-кратной величине экрана по диагонали.

— Питание должно быть богатым витаминами, кальцием, микроэлементами (молочные продукты).

— Регулярно заниматься физкультурой, бывать на свежем воздухе.

— Желательно проводить аутотренинг как кратковременный отдых во время работы, а также перед сном.

3. Консультация окулиста не реже 2-х раз в год.

Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе

Источник

Алтайский
государственный медицинский университет

Кафедра
офтальмологии

Заведующая
кафедрой: доц. Юдова Н.Н.

Преподаватель:
Лозбина Н. В.

Куратор:
Бахрамаева Б. В., 523 группа

Больная:
Д. Е. В., 21 год.

Клинический
диагноз: Миопия легкой степени,
непрогрессирующее течение.

Барнаул
2011

Паспортные данные:

Ф.И.О.:
Д. Е. В.

Возраст:
21 год

Место
работы: студентка АГМУ, 5 курс.

Жалобы

На
снижение остроты зрения вдаль.

Anamnesis
morbi

Считает
себя больной около 7 лет, когда впервые
отметила снижение остроты зрения вдаль.
Тогда же обратилась к врачу в поликлинике,
при обследовании было выявлено снижение
остроты зрения слева и справа до –
0,9дптр.. Коррекция зрения не проводилась.
В последующее время больная отмечала
постепенное ухудшение зрение и в 18 лет
снова обратилась в офтальмологу, где
было выявлено снижение зрения правого
глаза до – 2, левого глаза до -2, 5 дптр..
Произведена коррекция очками. В 20 лет,
в связи с усилением нагрузки на глаза,
снова стала отмечать ухудшение зрения
из-за чего обратилась к врачу. Обнаружилось
снижение остроты зрения вдаль, прописано
ношение очков с силой линз -2, 5 дптр. на
правый глаз и -3 дптр. на левый глаз.

Anamnesis
vitae

Родилась
в 1990 году в г Славгород, Алтайского края.
Росла и развивалась нормально, в
умственном и физическом развитии от
сверстников не отставала. Хронические
зоболевания отрицает. Гемотрансфузии
не проводилось. Туберкулез, вирусный
гепатит, венерические заболевания
отрицает. Аллергологический анамнез
не отягощен. Вредных привычек нет.

Социально-бытовые
условия удовлетворительные, живет на
квартире.

Отец
страдает миопией высокой степени (- 14
Дптр. на оба глаза), мама страдала миопией
средней степени ( -3Дптр. На оба глаза),
старшая сестра – миопией высокой
степени (-7 дптр).

Status
praesens
communis.

Общее
состояние больной удовлетворительное,
сознание ясное. Осанка правильная,
телосложение правильное. Больная
умеренного питания. Конституция
нормостеническая.

Рост
больной 177 см, вес 59 кг.

Кожа, переферические
лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные
покровы телесного цвета, умеренной
влажности. Эластичность и тургор не
снижены, оволосение по женскому типу.
Слизистая рта бледно-розовая, патологических
изменений не выявлено. Подкожно жировая
клетчатка развита нормально.

Периферические
лимфоузлы не увеличены.

Молочные железы
развиты нормально, не увеличены,
пальпаторно никаких образований не
определяется, сосок без особенностей,
при надавливании выделений нет.

Температура
тела 36,6 С.

Органы дыхания:

Частота дыхательных
движений 20 дыхательных движений в
минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной.
Форма грудной клетки нормостеническая,
обе половины симметричны, в акте дыхания
участвуют одинаково. При сравнительной
перкуссии отмечается ясный легочный
звук над обеими легкими по всем 9 парным
точкам выслушивания.

При топографической
перкуссии:

высота стояния
верхушек легких, ширина полей Кренига
справа и границы легких в пределах
нормы.

Аускультативно:
дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая
система:

При
перкуссии: границы сердца не изменены.

Аускультативно:
ритм правильный, тоны сердца ясные. ЧСС
80 уд/мин

Частота
пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет.
АД= 150/70 мм рт ст

Органы брюшной
полости:

Осмотр живота:
Живот правильной формы, симметричен, в
акте дыхания участвует, патологически
не изменен.

Пальпаторно:
температура и влажность кожи живота
одинаковая на симметричных участках.
Отмечается легкое напряжение брюшного
пресса. Расхождения прямых мышц живота,
грыжевых ворот нет. Отмечается
болезненность в гипогастральной области.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При осмотре области
печени выбуханий и образований не
обнаружено. При глубокой пальпации
печени нижний край печени не выходит
из-под края реберной дуги, ровный,
закругленный, безболезненный.

Перкуторно
размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Селезенка
не пальпируется, безболезнена. При
осмотре в ее проекции выбуханий не
обнаружено.

Стул со слов больной
регулярный, 1 раз в сутки, оформленный
в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно:
шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная
система:

Осмотром поясничной
области отеков и припухлостей не
выявлено. При глубокой пальпации стоя
и лежа почки не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицательный. Мочеиспускание
безболезненное, регулярное, 3-5 раз в
день.

Status
opthalmicus

VisusOD=0,
2 – 2, 5дпр.= 1,0

Сферопериметр

Цветоощущение
нормальное (трихромазия). Края
орбит
ровные, безболезненные при пальпации.
Кожа век обычной окраски, эластичная.
Интермаргинальные пространства
равномерной ширины, рост ресниц
правильный. При пальпации мейбомиевых
желёз отделяемого нет.

Область
слезной железы
безболезненна при пальпации, слезные
точки округлой формы, Д=0,1, погружены
в слезное озеро. При надавливании на
область слезного мешка отделяемого
из слезных точек нет.

Коньюнктива
век
бледно-розовая, гладая, влажная.
Коньюнктива глазного яблока бесцветная,
полупрозрачная, гладкая, влажная.

Глазное
яблоко
обычной формы и величины, движения не
ограничены, положение в орбите
правильное.

ВГД
пальпаторно нормальное. Роговица
сферичная,
округлая, гладкая, прозрачная, зеркально
блестящая, высокочувствительная.

Передняя
камера
равномерной глубины, влага прозрачная,
радужка серого цвета, рисунок четкий,
пигментная кайма равномерной ширины.
Зрачок круглый узкий, реакция зрачка
на свет прямая, содружественная, на
аккомодацию и конвергенцию – живая.
При боковом освещении – зрачок черного
цвета. В проходящем свете с глазного
дна виден розовый рефлекс.

Глазное
дно:
диск зрительного нерва округлый,
бледно-розовый с четкими границами,
уровень и величина нормальные.

Калибр
ретинальных сосудов нормальный.

Visus
=0,2 – 3дпр. = 1,0

Сферопериметр

Коньюнктива
век бледно-розовая, гладая, влажная.
Коньюнктива глазного яблока бесцветная,
полупрозрачная, гладкая, влажная.

Глазное
яблоко
обычной формы и величины, движения не
ограничены, положение в орбите
правильное.

ВГД
пальпаторно нормальное. Роговица
сферичная, округлая, гладкая, прозрачная,
зеркально блестящая, высокочувствительная.

Калибр
ретинальных сосудов нормальный.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
18.05.2015259.53 Кб19Gayvoronsky_-_Soedinenie_kostey.pdf
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#

Источник

Скачать историю болезни [10,5 Кб] Информация о работе

Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова

Кафедра глазных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Москва, 2008 г.

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного:

Возраст больного: 21 год

Место жительства: Г. Москва

Образование: неполное высшее

Жалобы больного:

Жалобы на:

1. ухудшение зрения вдаль к концу дня;

2. покраснение конъюнктивы к концу дня.

Анамнез болезни (Anamnesismorbi):

Впервые начала отмечать ухудшение зрения вдаль в 1999 году, к врачам не обращалась. Обратилась в 2002 г. к офтальмологу. Был поставлен диагноз: миопия. OD
= -2,75. OS = -2,50. Было рекомендовано ношение очков: -2. В течение 6 месяцев применяла очки для дали. В октябре 2003 г. сменила очки на контактные линзы: -2.

Anamnesis vitae.

Родилась в Москве в 1982 году.
Возраст родителей больного при его рождении: матери — 23 года, отцу — 24. Родилась в срок. Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела. Росла и развивалась нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. Училась хорошо. По окончании школы поступила в ММА им. Сеченова, где и обучается на данный момент.

Семейно-половой анамнез: в браке не состоит, детей нет.

Питание:разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний больная отмечает детские инфекции. Туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет отрицает. Венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты, сыворотки и вакцины отсутствуют.

Вредные привычки(курение, алкоголизм) отрицает. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Наследственность: мать: зрение хорошее, отец: миопия OD
= -2,0 OS = -1,50.

Общий статус:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы телесного цвета, тёплые, нормальной влажности и эластичности.

Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, частота 75 в минуту, АД 110/80 мм рт ст.

Система органов дыхания.

Жалоб нет. ЧД 16 в 1 минуту. При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетке отсутствуют. При аускультации дыхание на симметричных участках обоих легких везикулярное.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Область сердца без видимых изменений.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Жалоб нет.

Печень и желчный пузырь.

Жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Не пальпируется селезенка.

Система органов мочевыделения.

Жалоб нет.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. В пространстве, времени, личности ориентирована. Контактна, свое состояние оценивает адекватно. Память на числа, имена, названия предметов в норме, внимание хорошее. Поведение уравновешенное.

Состояние органа зрения. Statuslocalis.

Наименование исследуемой функции глаза.

Oculus dexter.

Oculus sinister.

Область орбиты.

Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненны.

Кожа верхнего века не изменена. Край века шириной 3 мм.

По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 10 мм.

Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненны.

Кожа век не изменена.

Край века шириной 3 мм.

По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный.

Глазная щель длиной 28 мм, шириной 10 мм.

Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Слезопроводящий аппарат.

Слезная железа не пальпируется. Слезотечение не отмечается. Слезная точка выражена, плотно прилегает к глазному яблоку, погружена в слезное озеро, при надавливании на область проекции слезного мешка гнойного отделяемого из слезной точки нет.

Конъюнктива век и переходных складок.

Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, влажная, прозрачная, с чётким рисунком сосудов, не инъецирована, отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Зрительные оси параллельны. Конвергируют симметрично.

Склера.

Склера не изменена, белого цвета, поверхность гладкая. Передние цилиарные сосуды нормальной ширины и чувствительности. Пальпация области проекции цилиарного тела на склеру безболезненна.

Роговица.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Передняя камера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Радужка

Радужка округлая, тёмно-коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре, чёрного цвета. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также конвергенция и аккомодация живые.

Хрусталик.

Прозрачный, положение правильное.

Рефлекс с глазного дна.

Ярко-красный, стекловидное тело прозрачное.

Острота зрения

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Внутриглазное давление пальпаторно.

В пределах нормы.

Поле зрения.

Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.

550

650 500

900 550

900 450

700

550

500 650

550 900

450 900

700

Острота зрения

Visus = -2,75 — sph (-) 2,0= 1,0

(вдаль)

Visus = -2,50 – sph (-)2,0=1,0

(вдаль)

Диагноз:Oculus dexter: миопия: -1,5. Спазм аккомодации: -1,25.

Oculus sinister: миопия: -1,5. Спазм аккомодации: -1,0.

Лечение, рекомендации.

При данной степени миопии коррекции не требуется, при ухудшении зрения вдаль может потребоваться назначение линз sph. Concave
(после дополнительного обследования). Следует время от времени тренировать цилиарную мышцу.

Учитывая наличие спазма аккомодации, можно порекомендовать инсталяции 1% раствора мезатона через 1 день на ночь в течение 1 мес. (или визин).

В целях профилактики прогрессирования миопии следует строго избегать работы вблизи в очках для дали.

Прогноз:

благоприятный, для предотвращения ухудшения состояния следует соблюдать гигиену зрения и избегать чрезмерных зрительных нагрузок.

Скачать историю болезни [10,5 Кб] Информация о работе

Источник