История болезни по офтальмологии близорукость

Скачать историю болезни [10,5 Кб] Информация о работе

Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова

Кафедра глазных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Москва, 2008 г.

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного:

Возраст больного: 21 год

Место жительства: Г. Москва

Образование: неполное высшее

Жалобы больного:

Жалобы на:

1. ухудшение зрения вдаль к концу дня;

2. покраснение конъюнктивы к концу дня.

Анамнез болезни (Anamnesismorbi):

Впервые начала отмечать ухудшение зрения вдаль в 1999 году, к врачам не обращалась. Обратилась в 2002 г. к офтальмологу. Был поставлен диагноз: миопия. OD
= -2,75. OS = -2,50. Было рекомендовано ношение очков: -2. В течение 6 месяцев применяла очки для дали. В октябре 2003 г. сменила очки на контактные линзы: -2.

Anamnesis vitae.

Родилась в Москве в 1982 году.
Возраст родителей больного при его рождении: матери — 23 года, отцу — 24. Родилась в срок. Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела. Росла и развивалась нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. Училась хорошо. По окончании школы поступила в ММА им. Сеченова, где и обучается на данный момент.

Семейно-половой анамнез: в браке не состоит, детей нет.

Питание:разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний больная отмечает детские инфекции. Туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет отрицает. Венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты, сыворотки и вакцины отсутствуют.

Вредные привычки(курение, алкоголизм) отрицает. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Наследственность: мать: зрение хорошее, отец: миопия OD
= -2,0 OS = -1,50.

Общий статус:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы телесного цвета, тёплые, нормальной влажности и эластичности.

Пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, частота 75 в минуту, АД 110/80 мм рт ст.

Система органов дыхания.

Жалоб нет. ЧД 16 в 1 минуту. При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетке отсутствуют. При аускультации дыхание на симметричных участках обоих легких везикулярное.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Область сердца без видимых изменений.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Жалоб нет.

Печень и желчный пузырь.

Жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Не пальпируется селезенка.

Система органов мочевыделения.

Жалоб нет.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. В пространстве, времени, личности ориентирована. Контактна, свое состояние оценивает адекватно. Память на числа, имена, названия предметов в норме, внимание хорошее. Поведение уравновешенное.

Состояние органа зрения. Statuslocalis.

Наименование исследуемой функции глаза.

Oculus dexter.

Oculus sinister.

Область орбиты.

Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненны.

Кожа верхнего века не изменена. Край века шириной 3 мм.

По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 10 мм.

Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненны.

Кожа век не изменена.

Край века шириной 3 мм.

По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный.

Глазная щель длиной 28 мм, шириной 10 мм.

Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Слезопроводящий аппарат.

Слезная железа не пальпируется. Слезотечение не отмечается. Слезная точка выражена, плотно прилегает к глазному яблоку, погружена в слезное озеро, при надавливании на область проекции слезного мешка гнойного отделяемого из слезной точки нет.

Конъюнктива век и переходных складок.

Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, влажная, прозрачная, с чётким рисунком сосудов, не инъецирована, отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Зрительные оси параллельны. Конвергируют симметрично.

Склера.

Склера не изменена, белого цвета, поверхность гладкая. Передние цилиарные сосуды нормальной ширины и чувствительности. Пальпация области проекции цилиарного тела на склеру безболезненна.

Роговица.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Передняя камера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Радужка

Радужка округлая, тёмно-коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре, чёрного цвета. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также конвергенция и аккомодация живые.

Хрусталик.

Прозрачный, положение правильное.

Рефлекс с глазного дна.

Ярко-красный, стекловидное тело прозрачное.

Острота зрения

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Внутриглазное давление пальпаторно.

В пределах нормы.

Поле зрения.

Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.

550

650 500

900 550

900 450

700

550

500 650

550 900

450 900

700

Острота зрения

Visus = -2,75 — sph (-) 2,0= 1,0

(вдаль)

Visus = -2,50 – sph (-)2,0=1,0

(вдаль)

Диагноз:Oculus dexter: миопия: -1,5. Спазм аккомодации: -1,25.

Oculus sinister: миопия: -1,5. Спазм аккомодации: -1,0.

Лечение, рекомендации.

При данной степени миопии коррекции не требуется, при ухудшении зрения вдаль может потребоваться назначение линз sph. Concave
(после дополнительного обследования). Следует время от времени тренировать цилиарную мышцу.

Учитывая наличие спазма аккомодации, можно порекомендовать инсталяции 1% раствора мезатона через 1 день на ночь в течение 1 мес. (или визин).

В целях профилактики прогрессирования миопии следует строго избегать работы вблизи в очках для дали.

Прогноз:

благоприятный, для предотвращения ухудшения состояния следует соблюдать гигиену зрения и избегать чрезмерных зрительных нагрузок.

Скачать историю болезни [10,5 Кб] Информация о работе

Источник

Æàëîáû ïàöèåíòêè è îïðåäåëåíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà. Àíàìíåç: äèàãíîñòèêà ñíèæåíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ âäàëü, íàçíà÷åíèå êîððåãèðóþùèõ ëèíç. Îáñëåäîâàíèå, ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: ìèîïèÿ âûñîêîé ñòåïåíè, ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå. Íàçíà÷åíèå ðåêîìåíäàöèé.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà îôòàëüìîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ìèîïèÿ âûñîêîé ñòåïåíè, ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå

Ô.È.Î.:

Âîçðàñò: 20 ëåò.

Ìåñòî ðàáîòû: ñòóäåíòêà ÀÃÌÓ, 5 êóðñ.

Æàëîáû

Íà ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ âäàëü.

Anamnesis morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 10 ëåò, êîãäà âïåðâûå îòìåòèëà ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ âäàëü. Ïðîêîíñóëüòèðîâàëàñü ó îêóëèñòà, áûëà îïðåäåëåíà ìèîïèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, -1,5 Äïòð. íà îáà ãëàçà, áûëî ïðîïèñàíî íîøåíèå êîððåãèðóþùèõ î÷êîâ äëÿ äàëè. Â ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì îñòðîòû çðåíèÿ âäàëü âíîâü îáðàòèëàñü ê îêóëèñòó â 13 ëåò, áûëî îïðåäåëåíî ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ íà — 3,5 Äïòð íà îáà ãëàçà. Áûëî ðåêîìåíäîâàíî èñïîëüçîâàíèå î÷êîâ äëÿ äàëè ñ ñèëîé ëèíç â — 3,5 Äïòð. Â 15 ëåò áîëüíàÿ âíîâü îòìåòèëà ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, èç-çà ÷åãî îáðàòèëàñü ê âðà÷ó. Îáíàðóæèëîñü ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ âäàëü, ïðîïèñàíî íîøåíèå î÷êîâ ñ ñèëîé ëèíç — 4,75 íà ïðàâûé ãëàç è — 5 íà ëåâûé.

Anamnesis vitae

Ðîäèëàñü â 1983 ãîäó â ã. Òàøêåíò, â 11 ëåò ïåðååõàëà íà ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà â ã. Áàðíàóë, ãäå è ïðîæèâàåò ïî ñåé äåíü. Âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè â äåòñòâå áîëåëà ÷àñòî. Â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàêîí÷èëà 11 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Â 15 ëåò ïîñòóïèëà â ÀÃÌÓ, ãäå è ó÷èòñÿ ñåé÷àñ

Õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ñî ñëîâ áîëüíîé íå ñòðàäàåò.

Ãåìîòðàíñôóçèè è êðóïíûå îïåðàöèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîöèàëüíûå óñëîâèÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûå, æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå.

Ìàòü ñòðàäàåò ìèîïèåé ñðåäíåé ñòåïåíè (- 4 Äïòð. íà îáà ãëàçà).

Status opthalmicus

Vis OD áåç êîððåêöèè 0,08 ñ êîððåêöèåé — 6,0 Äïòð. = 1,0

Vis OS áåç êîððåêöèè 0,08 ñ êîððåêöèåé — 7,0 Äïòð. = 1,0

Öâåòîîùóùåíèå íîðìàëüíîå (òðèõðîìàçèÿ). Êðàÿ îðáèò ðîâíûå, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Êîæà âåê îáû÷íîé îêðàñêè, ýëàñòè÷íàÿ. Èíòåðìàðãèíàëüíûå ïðîñòðàíñòâà ðàâíîìåðíîé øèðèíû, ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ìåéáîìèåâûõ æåë¸ç îòäåëÿåìîãî íåò.

Îáëàñòü ñëåçíîé æåëåçû áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, ñëåçíûå òî÷êè îêðóãëîé ôîðìû, ïîãðóæåíû â ñëåçíîå îçåðî. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà îáëàñòü ñëåçíîãî ìåøêà îòäåëÿåìîãî èç ñëåçíûõ òî÷åê íåò.

Êîíüþíêòèâà âåê áëåäíî-ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ. Êîíüþíêòèâà ãëàçíîãî ÿáëîêà áåñöâåòíàÿ, ïîëóïðîçðà÷íàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ.

Ãëàçíîå ÿáëîêî îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, äâèæåíèÿ íå îãðàíè÷åíû, ïîëîæåíèå â îðáèòå ïðàâèëüíîå. ÂÃÄ ïàëüïàòîðíî íîðìàëüíîå. Ðîãîâèöà ñôåðè÷íàÿ, îêðóãëàÿ, ãëàäêàÿ, ïðîçðà÷íàÿ, çåðêàëüíî áëåñòÿùàÿ, âûñîêî÷óâñòâèòåëüíàÿ. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ðàâíîìåðíîé ãëóáèíû, âëàãà ïðîçðà÷íàÿ, ðàäóæêà ñåðîãî öâåòà, ðèñóíîê ÷åòêèé, ïèãìåíòíàÿ êàéìà ðàâíîìåðíîé øèðèíû, çðà÷îê êðóãëûé óçêèé, ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò ïðÿìàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ, íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ — æèâàÿ. Ïðè áîêîâîì îñâåùåíèè — çðà÷îê ÷åðíîãî öâåòà. Â ïðîõîäÿùåì ñâåòå ñ ãëàçíîãî äíà âèäåí ðîçîâûé ðåôëåêñ.

Ãëàçíîå äíî: äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà îêðóãëûé, áëåäíî-ðîçîâûé ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, óðîâåíü è âåëè÷èíà íîðìàëüíûå.

Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð

Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà

Ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

Ñêèàñêîïèÿ

Ñêèàñêîïèÿ:

OD OS

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà ñíèæåíèè îñòðîòû çðåíèÿ âäàëü, ñóáúåêòèâíûõ è îáúêòèâíûõ (ñêèàñêîïèÿ) ìåòîäîâ îïðåäåëåíèÿ êëèíè÷åñêîé ðåôðàêöèè (Vis OD = 0,08 — 6,0 Äïòð. = 1,0 Vis OS 0,08 — 7,0 Äïòð. = 1,0), àíàìíåçà æèçíè (îòÿãîùåííûé ñåìåéíûé àíàìíåç) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó áîëüíîé ìèîïèÿ âûñîêîé ñòåïåíè. Èç àíàìíåçà áîëåçíè èçâåñòíî, ÷òî ìèîïèÿ èìååò ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå.

Ò.î. äèàãíîç çâó÷èò: Ìèîïèÿ âûñîêîé ñòåïåíè, ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå

Ðåêîìåíäàöèè

Ðåêîìåíäîâàíî:

Íîøåíèå êîððåãèðóþùèõ î÷êîâ ñ ñèëîé ëèíç — 7 Äïòð. ñëåâà è — 6 Äïòð. ñïðàâà ïîñòîÿííî.

Ïðèåì ïîëèâèòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ: «Àåâèò», «Ïàíãåêñîâèò»

Ïðèåì áèîãåííûõ ñòèìóëÿòîðîâ «×åðíèêà-ôîðòå»

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ òðóäíîñïîñîáíîñòè áîëüíîãî áëàãîïðèÿòíûé ïðè óñëîâèè ñòàáèëèçàöèè ïðîöåññà.

Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

1. Åðîøåâñêèé Ò. È., Áî÷êàðåâà À. À. «Ãëàçíûå áîëåçíè», Ìîñêâà, 1983

2. Ôåäîðîâ Ñ.Í., ßðöåâà Í.Ñ., Èñìàíêóëîâ À.Î. «Ãëàçíûå áîëåçíè», Ìîñêâà, 2000.

3. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà», Ìîñêâà, 2002.

Источник

Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе

ММА им. И.М. Сеченова

Кафедра глазных болезней

Медицинская карта

Подготовил:

Преподаватель:

Москва

2008

Ф.И.О.:

Возраст:21 год

Пол:мужской

Место работы:

Жалобы: Пациент предъявляет жалобы на снижение остроты зрения вдаль.

ANAMNESVITAE:Рос и развивался нормально. Детскими инфекциями не болел. Аллергические реакции на лекарственные средства и пищевые продукты отрицает. Курит ( 1 пачка в день).

ANAMNESMORBI:Впервые отметил ухудшение остроты зрения вдаль в возрасте 18 лет. Обратился с данной жалобой к окулисту в поликлинику ММА им. Сеченова через год. За прошедший год с момента появления ухудшения зрения отмечал прогрессирование снижения остроты зрения. После осмотра пациенту был поставлен диагноз «Миопия средней степени обоих глаз», были подобраны и выписаны очки, которыми пациент пользуется до настоящего времени.

Наследственность:не отягощена.

STATUS OCULORUM

Окружающие глаза ткани не изменены, при пальпации краев орбиты болезненности, деформации не выявлено. Пальпация точек выхода на кожу 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна. Положение век правильное. Ткани их не изменены. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.

Слезные точки выражены, обращены в слезное озеро; при пальпации области слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено.

Положение глазного яблока ворбите правильное, движения в правильном объеме.

Конъюнктива всех отделов не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.

Роговица прозрачна, блестящая, гладкая, зеркальная; роговичный рефлекс не снижен.

Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.

Осмотр передней камеры глаза:

Радужка: рисунок ее четкий; зрачок в центре округлой формы; пигментная зрачковая кайма сохранена. Зрачковая реакции: прямая и содружественная конвергенция и аккомодация в норме.

Глубокие преломляющие среды прозрачны.

Острота зрения:Visus OU = 0,1

Граница полей зрения:Определение границ полей зрения контрольным методом – границы поля зрения не сужены.

Аутоофтальмоскопия:

Цветоощущение:

Пробы на бинокулярное зрение:

1. Проба с отклонением глазного яблока – не проводилась;

2. Проба с отверстием в ладони – не проводилась;

3. Проба с чтением за карандашом – не проводилась;

4. Проба со спицами – не проводилась;

5. Стереотест – не проводился.

Клиническая рефракция:Субъективный метод.

Visus OU = 0,1 sph –4,0 D =1,0

Расстояние между центрами зрачков:

При смотрении вдаль – 65мм., вблизи – 63 мм.

Глазное дно:(офтальмоскопия проводилась при суженом зрачке).

Диск зрительного нерва округлой формы с четкими границами бледно-розового окраса. Физиологическая эскавциия выражена. С темпоральной стороны по границе диска видна полулунная пигментная полоска. Выход сосудистого пучка смещен в носовую сторону. Соотношение калибра артерия : вена = 1 : 2. Сосуды по своему ходу умеренно извиты.

Проба Вургафта:угол передней камеры открыт.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Миопия средней степени обоих глаз.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Rp.: OU – sph –4,0 D

Dpp = 65 mm.

D.S. Очки для дали.

2. Рекомендуется делать глазодвигательную гимнастику 2 раза в день, желательно перед работой. Каждое упражнение выполнять 5—10 раз.

2. Соблюдать следующие правила:

— Достаточное местное освещение текста (лампы 60—100 вт) совмещается с общим хорошим освещением.

— Телевизор надо смотреть с расстояния равного 5-кратной величине экрана по диагонали.

— Питание должно быть богатым витаминами, кальцием, микроэлементами (молочные продукты).

— Регулярно заниматься физкультурой, бывать на свежем воздухе.

— Желательно проводить аутотренинг как кратковременный отдых во время работы, а также перед сном.

3. Консультация окулиста не реже 2-х раз в год.

Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе

Источник

Страницы работы

История болезни по офтальмологии близорукость

Фрагмент текста работы

Живот   мягкий, безболезненный   при   пальпации   во   всех
отделах. Печень, селезенка   не   увеличены. Симптом   «поколачивания»   с
обеих   сторон   отрицательный. Физиологические   отправления
самостоятельные, регулярные.

Офтальмологический статус.

Правый глаз.

Острота зрения: visus OD=0,1 sph
–16,0 Д=0,3 Д.

Цветоощущение:
нормальный трихромат.

Положение   век
не   изменено, кожа   их   без   гиперемии   и отека; ресницы   расположены
по   переднему   ребру   свободного   края   век, рост   их   правильный.

Форма орбиты
обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель
миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной норме.

Слезная   железа
не   изменена. Слезные   точки   выражены, положение   их   правильное. При
надавливании   на   область   слезного   мешка   отделяемого   из   слезных
точек   не   получено. Слезотечения   нет.

Конъюнктива   хряща
и   переходных   складок   нормальной   окраски, гладкая, увлажнена; рисунок
мейбомиевых   желез   хорошо   выражен.

Глазное   яблоко
обычной   формы, подвижно   во   всех   направлениях, размеры   его
соответствуют   возрастной   норме, без   инъекции.

Склера молочно —
белого цвета, поверхность ее гладкая.

В стекловидном теле
смешенная деструкция (нитевидная и зернистая).

Лимб не изменен.

Роговая оболочка
сферична, нормальных размеров, блестящая, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера
средней глубины, влага ее прозрачная.

Радужная
оболочка голубого цвета, рисунок ее четкий.

Зрачок расположен
в центре, правильной округлой формы, широкий (медикаментозный мидриаз).

Хрусталик прозрачный.

Рефлекс с
глазного дна – розовый. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый,
контур четкий, миопический тонус, артерии и вены сужены.

Сетчатка истончена,
растянута в заднем полюсе, мелкие сухие очаги желтоватого цвета. По периферии изменения
по типу хориоретинальной дистрофии. Область макулы чистая.

Пальпация глаза
безболезненна, ВГД 18 мм Нg.

Темновая адаптация
снижена.

Поля зрения

История болезни по офтальмологии близорукость

Правый глаз Левый
глаз

Левый глаз.

Острота зрения: visus OS=0,1 sph
–14,0 Д=0,3 Д.

Цветоощущение:
нормальный трихромат.

Форма орбиты
обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель
миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной норме.

Склера молочно —
белого цвета, поверхность ее гладкая.

В стекловидном теле
смешенная деструкция (нитевидная и зернистая).

Лимб не изменен.

Роговая оболочка
сферична, нормальных размеров, блестящая, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера
средней глубины, влага ее прозрачная.

Радужная
оболочка голубого цвета, рисунок ее четкий.

Зрачок расположен
в центре, правильной округлой формы, широкий (медикаментозный мидриаз).

Хрусталик
прозрачный.

Сетчатка истончена,
растянута в заднем полюсе, мелкие сухие очаги желтоватого цвета. По периферии
изменения по типу хориоретинальной дистрофии. Область макулы чистая.

Пальпация глаза
безболезненна, ВГД 16 мм Нg.

Темновая адаптация
снижена.

План обследования.

ОАК. 15.11.2002.

Hb – 132 г/л

Эритроциты
4,58*10^12/л

ЦП 0,86

СОЭ 5

Лейкоциты 7,5*10^9 /л

Общий анализ мочи. 15.11.2002

Количество 950 мл

Цвет с/ж

Р-ция кислая

Прозрачна

Плотность 1012

Белок — отр

Сахар — отр

Лейкоциты 1-2

Эпителий плоский
полиморфный 0-1-2

Флюорография.
10.01.02.

Офтальмометрия.

ОD
ОS

ось
ось сильная     слабая                              сильная     слабая   угол    90 град     0
град                     угол 90 град      0 град

R
45,90D     43,68D                       R
45,68D       43,68D

r
7,35 мм 7,73 мм r 7,39 мм 7,73мм

Ауторефрактометрия

Sph Cyl Axis Б/кор Кор

ОD -16,7 -3,25 9 <0,1 0,3

OS -13,2 -3,50 179 <0,1 0,3

Дифференциальный диагноз.

Признаки

Миопия

Гиперметропия

Пресбиопия

Этиология

Раположение
глазного фокуса

Положение ближайшей
точки ясного видения

Коррекция

При обследовании

1.Первичная
слабость аккомодации,приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока.

2.Длительная работа
на близком расстоянии.

3.Генетическая
предрасположенность.

Впереди сетчатки.

На близком
расстоянии

(менее 33 мм) .

Рассеивающие линзы
(-).

1.Увеличение ПЗО.

2.Усиление
рефракции.

3.Миопические изменения
на глазном дне.

1.Возраст.

2.Воздействие неблагоприятных
факторов.

3.Спазм аккомодации.

4.Маленькие размеры
глазного яблока.

Позади сетчатки.

На расстоянии более
33 мм.

Собирающие линзы
(+).

Снижение рефракции.

1.Возрастные
инволютивные изменения – уплотнение хрусталика, что ведет к снижению его
аккомод. способности.

________

На расстоянии более
33мм (отодвигается вдаль).

Собирающие линзы
(+).

1.Факосклероз

2.Уплотнение
хрусталика.

Лечение.

Sol. Kalii Iodidi 3% 3 раза в день по 2 капли в оба глаза

Sol. Cavintoni 4,0 на 400 мл физ раствора в/венно через день

Sol. Laevomycetini 0,25% 3 раза в день по 2 капли в оба глаза

В височную мышцу:

Церебролизин
0,5мл 1 раз в день

Эмоксипин
1%-0,5 1 раз в день

Рибоксин 2%-5мл на
физ растворе 1 раз в день в/венно

Витамины B1,B2
в/мышечно через день.

Дневники
наблюдения.

15.11.02.
АД 125/75, ЧСС 74/мин.

Состояние
удовлетворительное. Жалоб нет.

Visus OD = 0,1-16,0=0,3

Visus OS =0,1-14,0=0,3

OU: придаточный аппарат глаза без особенностей. Роговица
прозрачная, гладкая, блестящая. ПК средней глубины. Радужка голубого цвета,
зрачок в центре круглый, широкий (медикаментозный мидриаз), подвижный.
Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле смешенная деструкция (нитевидная,
зернистая). РГД – розовая. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контур четкий, миопический
конус, артерии и вены сужены. Сетчатка истончена, растянута в заднем полюсе,
мелкие сухие очаги желтоватого цвета. По периферии изменения по типу
хориоретинальной дистрофии. Область макулы чистая. Пальпация глаза
безболезненна. Темновая адаптация снижена.

19.11.02. АД 120/70,
ЧСС 73/мин.

Состояние
удовлетворительное. Жалоб нет.

Visus OD = 0,1-16,0=0,3

Visus OS =0,1-14,0=0,3

Информация о работе

История болезни по офтальмологии близорукость

Источник

История болезни по офтальмологии близорукость

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Поля зрения

Похожие материалы

Информация о работе