История болезни острый вирусный конъюнктивит
Скачать историю болезни [14,9 Кб] Информация о работе Жалобы больного На момент курации пациентка предъявляла жалобы на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании. Anamnesis morbi Больной себя считает с 12.10.12,когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести. Anamnesis vitae В детские и юношеские годы росла и развивалась нормально. В настоящее время проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире с мужем. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Перенесённые заболевания ОРВИ, грипп, ангина. Травм, операций не было. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала. Привычные интоксикации отрицает. Наследственность не отягощена: наличие кожных и венерических заболеваний, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных процессов, вирусного гепатита В у себя и ближайших родственников отрицает. Эпидемиологический анамнез По мнению пациентки, заражение произошло от мужа, который находится на больничном с 18.08.2010 года по поводу ОРВИ. У мужа были следующие симптомы: кашель, ринорея и гноетечение из глаз. Инфицирование произошло воздушно-капельным путём. Объективное обследование На вторые сутки в стационаре состояние: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 76 килограмма, рост 172 сантиметра.Температура тела 39 єС. Кожные покровыбледно-розового цвета. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность и тургор тканей снижены. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Волосы без патологических изменений. Видимые слизистыеЯркая гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз. Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно (толщина складки на животе 2 сантиметра). Болезненность при пальпации и крепитация отсутствует. Лимфатические узлы: Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Затылочные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет. Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы и снимающиеся шпателем. Афония и осиплость голоса отсутствует. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Направление ребер косо-нисходящее, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий — 16 в минуту. Отдышки нет. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Грудная клетка при пальпации безболезненная, умеренно-эластичная. Голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется. При сравнительной перкуссиинад перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких одинаковый с обеих сторон. Аускультация легких.Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки, не изменена. Аускультация сердца: При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм не выявляются. Система пищеварения. При осмотре слизистая ротовой полости розового цвета, обычной влажности. Трещин, изъязвлений и пигментации не наблюдается. Десны не изменены. Язык влажный, обложен белым налётом. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной конфигурации ,мягкий, безболезненный, не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпациинапряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыжи белой линии живота и расхождение прямых мышц, опухоли отсутствуют. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: Сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются. Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. Перкуссия живота:При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует. Система мочеотделения. Осмотр: в области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено. Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна при глотании. Пальпируется перешеек плотноэластической консистенции. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу согласно возрасту и полу. Нервная система и органы чувств. Сон и память не нарушены. Больная правильно ориентируется в пространстве и времени. Речевых расстройств не наблюдается. Глазные щели одинакового размера, зрачки равной величины, круглые, имеется светобоязнь. Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Очагов и менингеальных симптомов нет. Предварительный диагноз — основной: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести. — сопутствующий: нет — осложнения основного: нет Резюме 1 Предварительный диагноз: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести. — сопутствующий: нет — осложнения основного: нет Был поставлен на основании жалоб Анамнеза болезни:12.10.12,когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести. На основании эпид. анамнезадлился 7 дней с 18.08.2010 по 31.09.2010 (т.е. с момента, когда мужу был выписан больничный и до первых проявлений болезни). На основании объективного обследования: Яркая гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы и снимающиеся шпателем. Афония отсутствует. Язык влажный, обложен белым налётом. Для подтверждения диагноза необходимо клиническое наблюдение и лабораторные исследования: Общий анализ крови Общий анализ мочи Обнаружение АТ в сыворотке крови методом непрямой ИФ. Анализ крови на RW Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый результат – отрицательный, т.к. налёт на миндалинах легко снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки) Резюме 2 Учитывая жалобы при поступлении, Анамнез болезни, Эпид. Анамнез, данные при объективном обследовании, лабораторных данных, можно поставить Диагноз: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Лечение 1. Стол общий, так как нет нарушений со стороны пищеварительной системы. 2. Режим палатный, так как пациентка является инфекционно-опасной. 3. Обильное питьё с контролем диуреза (для снижения интоксикации) 4. Орошение зева (так есть тонзилит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для снижения воспаления. 5. Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в день в/м (для уничтожения патогенной бак. флоры, которая может развиться при снижении иммунитета) 6. Диазолин по 0.1 — 2 раза в день (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект) 7. Офтальмоферон по 2 капли в каждый глаз 4 раза в день (так как есть коньюктивит , действует противовирусно, противовоспалительно). 8. Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в каждый глаз – 4 раза в день(для уничтожения бак.флоры в глазах, которая могла присоединиться) 9. Парацетамол 0.5 при температуре 38.0°С Дневник наблюдения 16.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 39°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Наблюдается яркая гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД = 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен. 17.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38,2°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Наблюдается яркая гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен. 18.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Гиперемия глаз начинает уменьшаться. Лимфоузлы так же прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин. АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен. 19.10.2010 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Конъюнктивы глаз не гиперемированы. Лимфоузлы так же прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД = 120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен. 20.10.2010 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Конъюнктивы глаз не гиперемированы. Лимфоузлы не прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен. Рекомендации 1. Приём поливитаминов 2. Сбалансированное питание, богатое витаминами и белками. 3. Иммуностимулирующие препараты (женьшень, элеутерококк) 4. После выписки 7 дней больничный. 5. Наблюдение терапевта. План обследования пациента 1. Общий анализ крови (существенных изменений нет, СОЭ несколько повышена из-за воспаления) 2. Общий анализ мочи (проявления инфекционно-токсической почки: микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия) 3. Обнаружение АТ в сыворотке крови методом непрямой ИФ. 4. Анализ крови на RW 5. Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый результат – отрицательный, т.к. налёт на миндалинах легко снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки) Дополнительные методы исследования 1. Общий анализ крови от 6.09.2010: лейкоциты 5.1*109, эритроциты 4.38*1012, гемоглобин 130 г/л, гематокрит 39.9%, тромбоциты 164*109, сегментоядерные 79%, палочко-ядерные 18%, моноциты 3%, лимфоциты 0, СОЭ 22 мм/ч 2. Общий анализ мочи от 6.09.2010: кол-во 80 мл, соломенно-желтый цвет, рН кислая, прозрачность полная, плотность 1021, белок 0.03311, сахар нет, лейкоциты 0-1 в п/з., эритроциты 0-1 в п /зр, эпителиальные клетки плоские единичные, бактерии единичные. 3. Анализ на RW- отриц. 4. Анализ на BL- отриц. Выписной эпикриз Пациентка ФИО, 51 год. Поступила 15.10.12 с жалобами на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании. После проведенного лечения была выписана 21.10.12. Больной себя считала с 12.10.12, когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести. DS: основной: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести. Лечение проводилось в стационаре, было назначено: Стол общий, так как нет нарушений со стороны пищеварительной системы. Режим палатный, так как пациентка является инфекционно-опасной. Обильное питьё с контролем диуреза (для снижения интоксикации) Орошение зева (так есть тонзиллит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для снижения воспаления. Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в день в/м (для уничтожения патогенной бак. флоры, которая может развиться при снижении иммунитета) Диазолин по 0.1 — 2 раза в день (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект) Офтальмоферон по 2 капли в каждый глаз 4 раза в день (так как есть конъюнктивит, действует противовирусно, противовоспалительно). Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в каждый глаз – 4 раза в день (для уничтожения бак.флоры в глазах, которая могла присоединиться) Парацетамол 0.5 при температуре 38.0°С Пациентка была выписана 21.10.12. на момент выписки состояние удовлетворительное, жалоб нет, при объективном обследовании все соответствовало норме. Скачать историю болезни [14,9 Кб] Информация о работе |
Источник
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ïàöèåíòà, ïîñòóïèâøåãî ñ äèàãíîçîì — àäåíîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ: êîíúþíêòèâèò. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Ýòàïû êëèíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ è âèäû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ. Ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ è ðåêîìåíäàöèè ïàöèåíòó.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Æàëîáû áîëüíîãî
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, áîëü â ãîðëå, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç îáîèõ ãëàç, ñâåòîáîÿçíü, áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ â ãëàçàõ ïðè çàæìóðèâàíèè è óìûâàíèè.
Anamnesis morbi
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 12.10.12,êîãäà óòðîì îáíàðóæèëà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî ãëàçà, â áîëüíèöó íå îáðàòèëàñü è ñàìîñòîÿòåëüíî ñìàçûâàëà ãëàç òåòðàöèêëèíîâîé ìàçüþ â òå÷åíèå äâóõ äíåé. 12.10.2012ã îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó îêóëèñòó, êîãäà ïî÷óâñòâîâàëà íåäîìîãàíèå è ñëàáîñòü, çàãíîèëñÿ è âòîðîé ãëàç, òåìïåðàòóðà òåëà ïîäíÿëàñü äî 39Ñ.  ýòîò æå äåíü íàïðàâëåíà ê òåðàïåâòó, ïîñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÇ(?). Äëÿ ïîñòàíîâêè îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà îáðàòèëàñü ê çàâåäóþùåé îòäåëåíèåì. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÂÈ è íàçíà÷åíî ëå÷åíèå àöèêëîâèðîì ïî 1 òàáëåòêå 5 ðàç â äåíü. Íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå íå ïðèâåëî ê óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòêè. Óòðîì 13.10.2012 òåìïåðàòóðà òåëà 39.7, ãíîåòå÷åíèå èç ãëàç ïðîäîëæàëàñü, ïîÿâèëèñü ãíîéíèêè íà ìèíäàëèíàõ è áîëü â ãîðëå. Âûçâàëà íà äîì ó÷àñòêîâîãî âðà÷à, íàçíà÷åíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íå îòìåòèëà è âå÷åðîì 15.10.2012 áûëà äîñòàâëåíà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ÈÊÁ ¹1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, áîëè â ãîðëå, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ãëàç. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Anamnesis vitae
 äåòñêèå è þíîøåñêèå ãîäû ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîæèâàåò â äâóõêîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå ñ ìóæåì. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñ÷èòàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ ÎÐÂÈ, ãðèïï, àíãèíà. Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå îòìå÷àëà. Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà: íàëè÷èå êîæíûõ è âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ðåâìàòèçìà, òóáåðêóëåçà, íàðóøåíèé îáìåííûõ ïðîöåññîâ, âèðóñíîãî ãåïàòèòà  ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïî ìíåíèþ ïàöèåíòêè, çàðàæåíèå ïðîèçîøëî îò ìóæà, êîòîðûé íàõîäèòñÿ íà áîëüíè÷íîì ñ 18.08.2010 ãîäà ïî ïîâîäó ÎÐÂÈ. Ó ìóæà áûëè ñëåäóþùèå ñèìïòîìû: êàøåëü, ðèíîðåÿ è ãíîåòå÷åíèå èç ãëàç. Èíôèöèðîâàíèå ïðîèçîøëî âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóò¸ì.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
àíàìíåç àäåíîâèðóñíûé èíôåêöèÿ êîíúþíêòèâèò
Íà âòîðûå ñóòêè â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå:
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Âåñ 76 êèëîãðàììà, ðîñò 172 ñàíòèìåòðà.Òåìïåðàòóðà òåëà 39 ºÑ.
Êîæíûåïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ñûïåé, ÷åøóåê, ýðîçèé, òðåùèí, ÿçâ, ìèêðîãåìàíãèîì, ãåìîððàãèé, ðàñ÷åñîâ, âèäèìûõ ëèïîì íå îáíàðóæåíî. Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ óìåðåííàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð òêàíåé ñíèæåíû. Ëîìêîñòè, èñ÷åð÷åííîñòè íîãòåé, ñèìïòîìà ÷àñîâûõ ñòåêëûøåê íå âûÿâëåíî. Âîëîñû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå ßðêàÿ ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâ, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç îáîèõ ãëàç.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿêëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî (òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 2 ñàíòèìåòðà). Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è êðåïèòàöèÿ îòñóòñòâóåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ìåëêèå îêîëîóøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è óçëû èç ïåðåäíåé øåéíîé ãðóïïû ðàçìåðîì 0.5 ñì, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùåé òêàíüþ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Çàòûëî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû: ðàçâèòèå âñåõ ãðóïï ìûøö ðàâíîìåðíîå, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó è ïîëó. Òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è óïëîòíåíèé â ìûøöàõ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Çåâ ÿðêî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, òî÷å÷íûå ãíîéíûå íàë¸òû îáåèõ ìèíäàëèí, íå âûõîäÿùèå çà ïðåäåëû è ñíèìàþùèåñÿ øïàòåëåì. Àôîíèÿ è îñèïëîñòü ãîëîñà îòñóòñòâóåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îòñòàâàíèÿ òîé èëè äðóãîé ïîëîâèíû ïðè äûõàíèè íå íàáëþäàåòñÿ. Çàïàäåíèÿ èëè âûáóõàíèÿ íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê íåò. Íàïðàâëåíèå ðåáåð êîñî-íèñõîäÿùåå, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1,5 ñàíòèìåòðà. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, ÷èñëî äûõàíèé — 16 â ìèíóòó. Îòäûøêè íåò. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ãëóáîêèå, ðèòìè÷íûå.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî-ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîéïåðêóññèè íàä ïåðêóòèðóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Àóñêóëüòàöèÿëåãêèõ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè, íå èçìåíåíà.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàþòñÿ ÿñíûå, ðèòìè÷íûå òîíû ñåðäöà. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 84 óäàðîâ â ìèíóòó. Øóìû, ðàçäâîåíèå èëè ðàñùåïëåíèå òîíîâ, ðèòì ãàëîïà, ðèòì ïåðåïåëà, ýìáðèîêàðäèÿ è ìàÿòíèêîîáðàçíûé ðèòì íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ñèñòåìàïèùåâàðåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Òðåùèí, èçúÿçâëåíèé è ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò.
Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè ,ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Êîæà æèâîòà íå èçìåíåíà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé (ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå âî âñåõ îòäåëàõ). Ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà è ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö, îïóõîëè îòñóòñòâóþò.
Ìåòîäè÷åñêàÿ, ãëóáîêàÿ, ñêîëüçÿùàÿïàëüïàöèÿïî ìåòîäóÎáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî:
Ñèãìîâèäíàÿ, ñëåïàÿ, âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ ìåòîäîì àóñêóëüòàòîðíîé àôôðèêöèè íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: Ïðè ïåðêóññèè íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò.
Ñèñòåìàìî÷åîòäåëåíèÿ.
Îñìîòð: â îáëàñòè ïîÿñíèöû è â íàäëîáêîâîé îáëàñòè âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïåðêóññèÿ: ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà ïðè ãëîòàíèè. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó ñîãëàñíî âîçðàñòó è ïîëó.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ.
Ñîí è ïàìÿòü íå íàðóøåíû. Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ íå íàáëþäàåòñÿ.
Ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâîãî ðàçìåðà, çðà÷êè ðàâíîé âåëè÷èíû, êðóãëûå, èìååòñÿ ñâåòîáîÿçíü. Ñëóõ íå íàðóøåí. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñëåçîòå÷åíèÿ íåò. Î÷àãîâ è ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
— îñíîâíîé: àäåíîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ: êîíúþíêòèâèò. Òå÷åíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
— ñîïóòñòâóþùèé: íåò
— îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò
Ðåçþìå 1
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: àäåíîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ: êîíúþíêòèâèò. Òå÷åíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
— ñîïóòñòâóþùèé: íåò
— îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò
Áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, áîëü â ãîðëå, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç îáîèõ ãëàç, ñâåòîáîÿçíü, áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ â ãëàçàõ ïðè çàæìóðèâàíèè è óìûâàíèè;
Àíàìíåçà áîëåçíè: 12.10.12,êîãäà óòðîì îáíàðóæèëà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî ãëàçà, â áîëüíèöó íå îáðàòèëàñü è ñàìîñòîÿòåëüíî ñìàçûâàëà ãëàç òåòðàöèêëèíîâîé ìàçüþ â òå÷åíèå äâóõ äíåé. 12.10.2012ã îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó îêóëèñòó, êîãäà ïî÷óâñòâîâàëà íåäîìîãàíèå è ñëàáîñòü ,çàãíîèëñÿ è âòîðîé ãëàç, òåìïåðàòóðà òåëà ïîäíÿëàñü äî 39Ñ.  ýòîò æå äåíü íàïðàâëåíà ê òåðàïåâòó, ïîñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÇ(?). Äëÿ ïîñòàíîâêè îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà îáðàòèëàñü ê çàâåäóþùåé îòäåëåíèåì. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÂÈ è íàçíà÷åíî ëå÷åíèå àöèêëîâèðîì ïî 1 òàáëåòêå 5 ðàç â äåíü. Íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå íå ïðèâåëî ê óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòêè. Óòðîì 13.10.2012 òåìïåðàòóðà òåëà 39.7, ãíîåòå÷åíèå èç ãëàç ïðîäîëæàëàñü, ïîÿâèëèñü ãíîéíèêè íà ìèíäàëèíàõ è áîëü â ãîðëå. Âûçâàëà íà äîì ó÷àñòêîâîãî âðà÷à, íàçíà÷åíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íå îòìåòèëà è âå÷åðîì 15.10.2012 áûëà äîñòàâëåíà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ÈÊÁ ¹1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, áîëè â ãîðëå, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ãëàç. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Íà îñíîâàíèè ýïèä. àíàìíåçà äëèëñÿ 7 äíåé ñ 18.08.2010 ïî 31.09.2010 (ò.å. ñ ìîìåíòà, êîãäà ìóæó áûë âûïèñàí áîëüíè÷íûé è äî ïåðâûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè).
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ßðêàÿ ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâ, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç îáîèõ ãëàç. Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ìåëêèå îêîëîóøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è óçëû èç ïåðåäíåé øåéíîé ãðóïïû ðàçìåðîì 0.5 ñì, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùåé òêàíüþ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Çåâ ÿðêî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, òî÷å÷íûå ãíîéíûå íàë¸òû îáåèõ ìèíäàëèí, íå âûõîäÿùèå çà ïðåäåëû è ñíèìàþùèåñÿ øïàòåëåì. Àôîíèÿ îòñóòñòâóåò. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì.;
Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Îáíàðóæåíèå ÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè ìåòîäîì íåïðÿìîé ÈÔ.
Àíàëèç êðîâè íà RW
Ìàçîê èç íîñà è çåâà íà BL(äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè, îæèäàåìûé ðåçóëüòàò — îòðèöàòåëüíûé, ò.ê. íàë¸ò íà ìèíäàëèíàõ ëåãêî ñíèìàåòñÿ øïàòåëåì è íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà í¸áíûå äóæêè)
Ðåçþìå 2
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè, Àíàìíåç áîëåçíè, Ýïèä. Àíàìíåç, äàííûå ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, ìîæíî ïîñòàâèòü
Äèàãíîç: àäåíîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ: êîíúþíêòèâèò.
Ëå÷åíèå
1. Ñòîë îáùèé, òàê êàê íåò íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû.
2. Ðåæèì ïàëàòíûé, òàê êàê ïàöèåíòêà ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèîííî-îïàñíîé.
3. Îáèëüíîå ïèòü¸ ñ êîíòðîëåì äèóðåçà (äëÿ ñíèæåíèÿ èíòîêñèêàöèè)
4. Îðîøåíèå çåâà (òàê åñòü òîíçèëèò) è îáðàáîòêà ãëàç ôóðàöèëèíîì 1:5000 äëÿ ñíèæåíèÿ âîñïàëåíèÿ.
5. Öåôóðîêñèì ïî 1.0 — 3 ðàçà â äåíü â/ì (äëÿ óíè÷òîæåíèÿ ïàòîãåííîé áàê. ôëîðû, êîòîðàÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïðè ñíèæåíèè èììóíèòåòà)
6. Äèàçîëèí ïî 0.1 — 2 ðàçà â äåíü (ñíèìàåò ïðèïóõëîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, àíòèãèñòàìèííûé ýôôåêò)
7. Îôòàëüìîôåðîí ïî 2 êàïëè â êàæäûé ãëàç 4 ðàçà â äåíü (òàê êàê åñòü êîíüþêòèâèò , äåéñòâóåò ïðîòèâîâèðóñíî, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíî).
8. Àëüáóöèä-íàòðèÿ 20 % ïî 2 êàïëè â êàæäûé ãëàç — 4 ðàçà â äåíü(äëÿ óíè÷òîæåíèÿ áàê.ôëîðû â ãëàçàõ, êîòîðàÿ ìîãëà ïðèñîåäèíèòüñÿ)
9. Ïàðàöåòàìîë 0.5 ïðè òåìïåðàòóðå 38.0Ñ
Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
16.10.2010 Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 39Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Íàáëþäàåòñÿ ÿðêàÿ ãèïåðåìèÿ îáîèõ ãëàç. Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ìåëêèå îêîëîóøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è óçëû èç ïåðåäíåé øåéíîé ãðóïïû ðàçìåðîì 0.5 ñì, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùåé òêàíüþ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Çåâ ÿðêî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, òî÷å÷íûå ãíîéíûå íàë¸òû îáåèõ ìèíäàëèí, íå âûõîäÿùèå çà ïðåäåëû. ×ÄÄ = 17 â ìèí. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=86 â ìèí.ÀÄ=120/90 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå âçäóò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî. Ñòóë áûë, îôîðìëåí.
17.10.2010 Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 38,2Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Íàáëþäàåòñÿ ÿðêàÿ ãèïåðåìèÿ îáîèõ ãëàç. Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ìåëêèå îêîëîóøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è óçëû èç ïåðåäíåé øåéíîé ãðóïïû ðàçìåðîì 0.5 ñì, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùåé òêàíüþ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Çåâ ÿðêî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, òî÷å÷íûå ãíîéíûå íàë¸òû îáåèõ ìèíäàëèí, íå âûõîäÿùèå çà ïðåäåëû. ×ÄÄ= 17 â ìèí. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=86 â ìèí.ÀÄ=120/90 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå âçäóò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî. Ñòóë áûë, îôîðìëåí.
18.10.2010 Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 38Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé. Ãèïåðåìèÿ ãëàç íà÷èíàåò óìåíüøàòüñÿ. Ëèìôîóçëû òàê æå ïðîùóïûâàþòñÿ. Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Çåâ ÿðêî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, òî÷å÷íûå ãíîéíûå íàë¸òû îáåèõ ìèíäàëèí, íå âûõîäÿùèå çà ïðåäåëû. ×ÄÄ= 17 â ìèí. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=86 â ìèí. ÀÄ=120/90 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå âçäóò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî. Ñòóë áûë, îôîðìëåí.
19.10.2010 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé. Êîíúþíêòèâû ãëàç íå ãèïåðåìèðîâàíû. Ëèìôîóçëû òàê æå ïðîùóïûâàþòñÿ. Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. ×ÄÄ= 17 â ìèí. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=86 â ìèí.ÀÄ = 120/90 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå âçäóò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî. Ñòóë áûë, îôîðìëåí.
20.10.2010 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé. Êîíúþíêòèâû ãëàç íå ãèïåðåìèðîâàíû.
Ëèìôîóçëû íå ïðîùóïûâàþòñÿ. Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. ×ÄÄ= 17 â ìèí. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=86 â ìèí.ÀÄ=120/90 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå âçäóò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî. Ñòóë áûë, îôîðìëåí.
Ðåêîìåíäàöèè
1. Ïðè¸ì ïîëèâèòàìèíîâ
2. Ñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå, áîãàòîå âèòàìèíàìè è áåëêàìè.
3. Èììóíîñòèìóëèðóþùèå ïðåïàðàòû (æåíüøåíü, ýëåóòåðîêîêê)
4. Ïîñëå âûïèñêè 7 äíåé áîëüíè÷íûé.
5. Íàáëþäåíèå òåðàïåâòà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé íåò, ÑÎÝ íåñêîëüêî ïîâûøåíà èç-çà âîñïàëåíèÿ)
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîé ïî÷êè: ìèêðîãåìàòóðèÿ, ïðîòåèíóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ)
3. Îáíàðóæåíèå ÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè ìåòîäîì íåïðÿìîé ÈÔ.
4. Àíàëèç êðîâè íà RW
5. Ìàçîê èç íîñà è çåâà íà BL(äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè, îæèäàåìûé ðåçóëüòàò — îòðèöàòåëüíûé, ò.ê. íàë¸ò íà ìèíäàëèíàõ ëåãêî ñíèìàåòñÿ øïàòåëåì è íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà í¸áíûå äóæêè)
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 6.09.2010:
ëåéêîöèòû 5.1*109, ýðèòðîöèòû 4.38*1012, ãåìîãëîáèí 130 ã/ë, ãåìàòîêðèò 39.9%, òðîìáîöèòû 164*109, ñåãìåíòîÿäåðíûå 79%, ïàëî÷êî-ÿäåðíûå 18%, ìîíîöèòû 3%, ëèìôîöèòû 0, ÑÎÝ 22 ìì/÷
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 6.09.2010:
êîë-âî 80 ìë, ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò, ðÍ êèñëàÿ, ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ, ïëîòíîñòü 1021, áåëîê 0.03311, ñàõàð íåò, ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç., ýðèòðîöèòû 0-1 â ï /çð, ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå åäèíè÷íûå, áàêòåðèè åäèíè÷íûå.
3. Àíàëèç íà RW- îòðèö.
4. Àíàëèç íà BL- îòðèö.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Ïàöèåíòêà Ëèñîâà Í.È. 51 ãîä. Ïîñòóïèëà 15.10.12 ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, áîëü â ãîðëå, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç îáîèõ ãëàç, ñâåòîáîÿçíü, áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ â ãëàçàõ ïðè çàæìóðèâàíèè è óìûâàíèè.
Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ áûëà âûïèñàíà 21.10.12.
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàëà ñ 12.10.12, êîãäà óòðîì îáíàðóæèëà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî ãëàçà, â áîëüíèöó íå îáðàòèëàñü è ñàìîñòîÿòåëüíî ñìàçûâàëà ãëàç òåòðàöèêëèíîâîé ìàçüþ â òå÷åíèå äâóõ äíåé. 12.10.2012ã îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó îêóëèñòó, êîãäà ïî÷óâñòâîâàëà íåäîìîãàíèå è ñëàáîñòü, çàãíîèëñÿ è âòîðîé ãëàç, òåìïåðàòóðà òåëà ïîäíÿëàñü äî 39Ñ.  ýòîò æå äåíü íàïðàâëåíà ê òåðàïåâòó, ïîñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÇ(?). Äëÿ ïîñòàíîâêè îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà îáðàòèëàñü ê çàâåäóþùåé îòäåëåíèåì. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÂÈ è íàçíà÷åíî ëå÷åíèå àöèêëîâèð?
