История болезни острый бактериальный конъюнктивит

Бактериальный конъюнктивит Бактериальные конъюнктивиты являются наиболее распространенной формой инфекционных поражений глазной поверхности. Весьма часто клиническая картина отягощается сочетанием бактериального конъюнктивита с синдромом «сухого глаза», блефароконъюнктивитом.

Этиология

Заражение бактериальным конъюнктивитом происходит обычно в результате прямого контакта с зараженным отделяемым.

Бактериальный конъюнктивит обычно вызывается Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella, атипичные микобактерии или менее часто Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae вызывает гонококковый конъюнктивит, который обычно является результатом полового контакта с лицом с урогенитальной инфекцией.

Офтальмия новорожденных — это конъюнктивит, который возникает у 20-40 % рожденных детей, прошедших через инфицированный родовой канал. Данное заболевание может быть связано с материнской гонококковой или хламидийной инфекцией.

Клиническая картина

Бактериальный конъюнктивит может протекать как в острой форме, так и хронической. Скорость развития острой формы и выраженность симптомов зависят, прежде всего, от возбудителя заболевания. При хронической форме до момента обращения к врачу может пройти несколько недель, а единственной жалобой будет незначительное покраснение и слипание глаз по утрам. При наиболее распространенной стафилококковой или стрептококковой инфекции развитие конъюнктивита происходит в течение 2-х — 4-х дней, а для развития кератоконъюнктивита или язвы роговицы необходимо не менее 7-и дней. На фоне правильно назначенной антибиотикотерапии улучшение состояния должно наступить с 3-го дня лечения.

При хроническом конъюнктивите все симптомы выражены не столь ярко, как при остром. Заболевание связано с активацией сапрофитов, находящихся в конъюнктивальной полости. Причиной тому служат местные факторы: некорригированные аномалии рефракции, нарушение оттока слезы, заболевания век, ошибки в лечении острого конъюнктивита, а также системные факторы: гиповитаминоз, заболевания ЖКТ и ротовой полости, воспаление придаточных пазух носа. Больные жалуются на зуд, жжение, чувство инородного тела, повышенную зрительную утомляемость. Все симптомы усиливаются к вечеру. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлёна, по краю век можно увидеть корочки (засохшее отделяемое). Заболевание может протекать с длительными периодами улучшения состояния.

Бактериальный конъюнктивит имеет следующие симптомы:

резкое покраснение конъюнктивы глаза,
чувство песка, жжение
отделяемое — от умеренного до сильно выраженного, преимущественно желтоватого или зеленоватого оттенка
при пробуждении от сна веки часто склеиваются и их трудно открыть в результате экссудата, который скапливается за ночь
боль — незначительная при конъюнктивите, выраженная при кератоконъюнктивите
ухудшение зрения при кератоконъюнктивите
обычно в воспалительный процесс вовлекаются два глаза, но не всегда одновременно

Единственным специфическим признаком, характерным для бактериального конъюнктивита, является гнойное или слизисто-гнойное отделяемое. Оно может быть как обильным, так и едва заметным на ресницах. Остальные симптомы малоспецифичны: гиперемия конъюнктивы, отек конъюнктивы (как правило, незначительный), часто — явления блефарита.

Веки покрыты коркой, отечны. Отделяемое изначально чаще всего бывает водянистым, напоминая вирусный конъюнктивит, но в течение около 1 дня становится слизисто-гнойным. В нижнем своде можно обнаружить слизь в виде нитей. Наиболее выраженная гиперемия — в своде и меньше — у лимба. Тарзальная конъюнктива бархатистая, красная, с умеренными сосочковыми изменениями. Нередко встречаются поверхностная эпителиопатия и эпителиальные эрозии, которые зачастую безопасны.

Конъюнктива век и глазного яблока интенсивно гиперемирована и отечна. Обычно отсутствуют петехиальные субконъюнктивальные кровоизлияния, хемоз, отек век и увеличенные предушные лимфатические узлы.

Для развития кератоконъюнктивита, как правило, необходимо определенное условие в виде микротравматизации роговицы на фоне ношения контактных линз, синдрома «сухого глаза», длительного блефароконъюнктивита, продолжительного использования кортикостероидов, состояния после офтальмохирургии и других факторов.

Пневмококковый конъюнктивит

Возбудитель – Streptococcus pneumoniae. Заражение происходит контактно-бытовым путём. Инкубационный период составляет 1– 2 дня.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро, поражаются оба глаза (поочередно). Отмечается выраженная конъюнктивальная инъекция, отёк переходной складки, на конъюнктиве век и сводов появляются геморрагии и нежные белесовато-серые плёнки, которые легко удаляются влажным тампоном, конъюнктива под ними не кровоточит. Воспалительный процесс может распространяться на роговицу, и развивается поверхностный краевой кератит.

Дифтерийный конъюнктивит

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением в области входных ворот инфекции. Возбудитель дифтерии – Corynebacterium diphtheriae (палочка Клебса–Лёффлера), источник инфекции – больной человек или бактерионоситель. Путь передачи – воздушно-капельный. Чаще болеют дети 2-10 лет. Дифтерия глаза относится к редким формам и, как правило, сочетается с дифтерией верхних дыхательных путей.

Дифтерийный конъюнктивит клинически проявляется тремя формами: дифтеритической, крупозной и катаральной.

Дифтеритическая форма (6% случаев дифтерии слизистой глаза) является самой тяжёлой. В начале заболевания характеризуется резким отёком и уплотнением век, по мере течения заболевания веки становятся мягче и появляется обильное слизисто-гнойное отделяемое. Характерно появление плёнок грязно-серого цвета на слизистой хряща век, переходных складок, глазного яблока, межрёберном пространстве и на коже век, плотно спаянных с подлежащей тканью. Их отделение сопровождается кровотечением. В исходе заболевания на слизистой оболочке образуются звёздчатые рубцы, в ряде случаев развивается симблефарон, заворот век, трихиаз. Самые серьезные осложнения – язва роговицы, панофтальмит с последующим сморщиванием глазного яблока.
При крупозной форме (встречается в 80% случаев) воспалительные явления выражены слабее. Плёнки образуются на слизистой оболочке век, реже – переходных складок. Плёнки нежные, серовато-грязного цвета, легко снимаются, обнажая незначительно кровоточащую поверхность. На месте плёнок рубцы остаются лишь в редких случаях. Роговица, как правило, не поражается. Исход заболевания благоприятный.
Катаральная форма является наиболее лёгкой формой дифтерийного конъюнктивита (14% случаев). Характеризуется отсутствием плёнок, гиперемией и отёком конъюнктивы разной интенсивности. Общие явления выражены незначительно.

Лечение

Больные госпитализируются в инфекционную больницу.
Внутримышечно вводят противодифтерийную сыворотку. Разовая доза при локальной форме составляет 10–20 тыс. ME (1000 МЕ/кг по Безредке).
Системно применяют антибиотики в течение 5–8 дней: начинают терапию с в/м или в/в введения бензилпенициллина по 25– 50 тыс. ЕД/(кг·сут) в 4–6 приемов, затем постепенно переходят на феноксиметилпенициллин внутрь по 125–250 мг 4 раза в день за 1,5 ч до еды или эритромицина сукцинат внутрь по 125–500 мг 4 раза в день за 1 ч до еды.
Конъюнктивальную полость промывают растворами антисептиков
В конъюнктивальную полость каждые 2–3 ч закапывают растворы антибиотиков
При поражении роговицы применяют ЛС, улучшающие её регенерацию
При выраженных симптомах интоксикации в/в капельно вводят растворы плазмозамещаюших («Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбо- нат») по 200–400 мл или «Аскорбиновая кислота + Декстроза» (5% глюкоза в объёме 200–400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г).
Применяют витаминотерапию.

Гонококковый конъюнктивит

Гонорея – венерическое заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов, передаётся половым путём. Заболевание вызывается грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae. Источник заражения – больной гонореей человек. Путь передачи в основном контактный. Гонорейный конъюнктивит может развиться у взрослых, страдающих гонореей мочеполовых путей, в результате заноса инфекции в конъюнктивальную полость, у лиц, находящихся в контакте с больными, при несоблюдении ими правил гигиены (прямой генитально-глазной контакт или передача гениталии – рука – глаз). Новорождённые инфицируются в основном в момент прохождения через родовые пути матери, болеющей гонореей. Крайне редко встречается метастатическое внутриутробное заражение.

Острый гнойный конъюнктивит характеризуется быстрым прогрессированием. Сначала поражается один глаз. Веки отёчные, отделяемое обильное, гнойное, конъюнктива резко гиперемирована, ярко-красная, раздражённая, собирается в выпячивающиеся складки. Нередко отмечается резкий отёк конъюнктивы склеры (хемоз). Кератит развивается в 15-40% случаев, сначала поверхностный, затем развивается язва роговицы, которая может привести к перфорации роговицы уже через 1–2 дня.

Гонобленнорея новорождённых. Конъюнктивит обычно развивается на 2–5-е сутки после рождения. Веки отёчные, плотные, синюшно-багрового цвета, их невозможно открыть для осмотра глаза. При надавливании на них из глазной щели изливается кровянисто-гнойное или густое жёлтое гнойное отделяемое. Конъюнктива резко гиперемирована, разрыхлена, легко кровоточит. Опасным осложнением гонобленнореи является поражение роговицы, которое проявляется сначала в виде инфильтрата, а затем быстро превращается в гнойную язву. Язва распространяется по поверхности роговицы и в глубину, нередко приводя к прободению с образованием в дальнейшем простого или сращённого бельма. Реже инфекция проникает внутрь глаза и вызывает развитие панофтальмита.

Острый эпидемический конъюнктивит

Возбудитель – Haemophilus influenzae биовар aegyptius (палочка Коха–Уикса). Заболевание передаётся контактным путём. Переносчиком являются мухи. Инкубационный период – от нескольких часов до 1-2 дней.

При осмотре виден выраженный отёк и гиперемия конъюнктивы глазного яблока и нижней переходной складки, в ней отмечаются полиморфные кровоизлияния; вследствие выраженного отёка, в просвете глазной щели конъюнктива глазного яблока выглядит в виде двух треугольников, обращённых основанием к лимбу. В первые дни отмечается скудное слизистое отделяемое, склеивающее ресницы, – больной не может открыть веки. Затем отделяемое становится обильным и гнойным (как при гонорейном конъюнктивите), иногда на конъюнктиве век появляются нежные легко снимающиеся плёнки (напоминающие дифтерию). В ряде случаев могут наблюдаться симптомы общей интоксикации, а у детей возможно распространение процесса на роговицу.

Конъюнктивит диплобациллярный (ангулярный)

Возбудитель – Moraxella lacunata (палочка Моракса–Аксенфельда). Заболевание передаётся контактно-бытовым путём. Инкубационный период – 4 дня. Характеризуется хроническим или подострым течением.

Больные предъявляют жалобы на сильный зуд, жжение и резь в глазах, частые болезненные моргания. Характерны гиперемия и отёк конъюнктивы, а также гиперемия и мацерация кожи в области углов глазной щели. Отмечается скудное отделяемое в виде тягучей слизи из конъюнктивальной полости, которое снижает зрение и скапливается в углах глазной щели, образуя восковидные корочки.

Диагностика

Метод бактериоскопической диагностики. Микроскопия патологического материала является первым этапом микробиологического обследования больных с воспалительными заболеваниями глаз. Его задачей является раннее обнаружение возбудителя. Метод основывается на прямом выявлении микроорганизмов на слизистой оболочке глаза с помощью различных приемов микроскопии. Для этого используются различные красители (основные и кислые). Способы окрашивания препаратов бывают простые (ориентировочные) и сложные (дифференциальные).
Культуральный метод (микробиологическое исследование). Материал для исследования берут с помощью стерильных ватных тампонов, одноразовых и многоразовых микробиологических петель и сразу же высеивают на питательные среды. В течение трех часов материал передают в бактериологическую лабораторию.

Выделение и идентификация микроорганизмов от больных с инфекционно-воспалительными поражениями глаз. Определение антибиотикочувствительности. Для выделения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов наиболее часто в офтальмологической практике применяют жидкую питательную среду — тиогликолиевый бульон, а из плотных питательных сред — кровяной агар, желточно-солевой агар, шоколадный агар и агар Сабуро.

Наиболее частым методом определения антибиотикочувствительности возбудителей заболеваний является диск-диффузионный метод с использованием стандартных дисков, содержащих в них определенное количество антибиотика в мкг. Для определения антибиотикочувствительности за рубежом используют Е-тест, представляющий собой пластиковую полоску с нанесенным градиентом концентрации антибиотика. Этот метод основан на диффузии антибиотиков в агар. Современные лаборатории все чаще оснащаются автоматизированными системами для идентификации и определения антибиотикочувствительности микроорганизмов с использованием готовых тест-систем.

Лечение

1-й этап.

С первого визита до 7-го дня заболевания.

Специфическое: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия:
- группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс — 4 раза в день, Тобрекс 2Х — 2 раза в день), Гентамицин — 4 раза в день;
- группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс), Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) — 3-4 раза в день;
- комбинированный антибиотик: Колбиоцин (Колистиметат Na + Тетрациклин + Хлорамфеникол) — 4 раза в день;
- антисептики: Мирамистин (Окомистин), пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт) — 4-5 раз в день.
Противовоспалительное:
- При уверенности в бактериальной этиологии конъюнктивита — кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) — 2-3 раза в день;
- При неуточненном дифференциальном диагнозе или явлениях кератита — НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенак-лонг), Индометацин (Индоколлир) — 3 раза в день.

Для оптимизации терапии в данных случаях можно использовать комбинированные препараты — антибиотик + кортикостероид (Тобрадекс, Декса-Гентамицин, Макситрол, Ком-бинил-Дуо) — 4 раза в день.

При правильно установленном диагнозе и назначенном лечении улучшение должно наступить через 3 суток от начала лечения.

2-й этап.

С 7-го дня при наличии положительной динамики рекомендована отмена антибиотика, снижение противовоспалительной терапии и добавление препаратов искусственной слезы 3 раза в день в течение 1-го месяца для восстановления органов секреции слезных компонентов, пострадавших во время острого периода воспаления.

Замечания по принципам антибактериальной терапии.

Тенденции последних лет способствуют тому, что все большую распространенность получают представители последних поколений фторхинолонов. Преимущества использования этого класса препаратов особенно очевидны на примере представителя 4 поколения фторхинолонов — моксифлоксацина (Вигамокс). В отличие от предыдущих поколений, моксифлоксацин одновременно ингибирует оба фермента, участвующих в репликации микробных клеток (ДНК-гираза, топоизомераза IV), благодаря чему вероятность развития резистентности при его использовании снижается.

Моксифлоксацин является антибиотиком широкого спектра действия, эффективным в отношении большинства возбудителей глазных инфекций (включая Chlamydia trachomatis), и поэтому может быть рекомендован для широкого использования при эмпирической терапии глазной инфекции, когда определение чувствительности возбудителя к антимикробному средству невозможно. Немаловажен и тот факт, что, на сегодняшний день, моксифлоксацин эффективен в отношении резистентных к другим фторхинолонам микроорганизмов.

Но современные взгляды на антибиотикотерапию с превалированием фторхинолонов не снижают роль аминогликозидов. Так, при формировании резистентности к препарату одной группы смена антибиотика происходит не в пределах группы, а на другую группу.

Тобрамицин является представителем наиболее современной группы аминогликозидов из применяемых в офтальмологии. Препараты на основе тобрамицина перекрывают спектр наиболее вероятных возбудителей глазных инфекций, в том числе активны в отношении Pseudomonas aeruginosa. И благодаря тому, что тобрамицин практически не используется в системной практике вероятность развития к нему резистентности минимальна, что подтверждается рядом исследований. На Российском рынке существует препарат на основе тобрамицина (Тобрекс 2Х), который сочетает в себе высокую клиническую эффективность тобрамицина с возможностью применять всего два раза в сутки.

Исход заболевания

В случаях острого конъюнктивита — благоприятный, наступает в течение 1-й — 2-х недель. В случаях хронического требует продолжения лечения сопутствующей патологии — синдрома «сухого глаза», блефароконъюнктивита, системной инфекции.

Источник

Скачать историю болезни [14,9 Кб] Информация о работе

Жалобы больного

На момент курации пациентка предъявляла жалобы на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с 12.10.12,когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести.

Anamnesis vitae

В детские и юношеские годы росла и развивалась нормально. В настоящее время проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире с мужем. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Перенесённые заболевания ОРВИ, грипп, ангина. Травм, операций не было. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала. Привычные интоксикации отрицает. Наследственность не отягощена: наличие кожных и венерических заболеваний, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных процессов, вирусного гепатита В у себя и ближайших родственников отрицает.

Эпидемиологический анамнез

По мнению пациентки, заражение произошло от мужа, который находится на больничном с 18.08.2010 года по поводу ОРВИ. У мужа были следующие симптомы: кашель, ринорея и гноетечение из глаз. Инфицирование произошло воздушно-капельным путём.

Объективное обследование

На вторые сутки в стационаре состояние:

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 76 килограмма, рост 172 сантиметра.Температура тела 39 єС.

Кожные покровыбледно-розового цвета. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность и тургор тканей снижены. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Волосы без патологических изменений.

Видимые слизистыеЯркая гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз.

Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно (толщина складки на животе 2 сантиметра). Болезненность при пальпации и крепитация отсутствует.

Лимфатические узлы: Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Затылочные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы и снимающиеся шпателем. Афония и осиплость голоса отсутствует.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Направление ребер косо-нисходящее, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий — 16 в минуту. Отдышки нет. Дыхательные движения глубокие, ритмичные.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, умеренно-эластичная. Голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссиинад перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких одинаковый с обеих сторон.

Аускультация легких.Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки, не изменена.

Аускультация сердца: При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм не выявляются.

Система пищеварения.

При осмотре слизистая ротовой полости розового цвета, обычной влажности. Трещин, изъязвлений и пигментации не наблюдается. Десны не изменены. Язык влажный, обложен белым налётом. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации ,мягкий, безболезненный, не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Кожа живота не изменена.

При поверхностной пальпациинапряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыжи белой линии живота и расхождение прямых мышц, опухоли отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия живота:При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

Система мочеотделения.

Осмотр: в области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.

Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна при глотании. Пальпируется перешеек плотноэластической консистенции. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу согласно возрасту и полу.

Нервная система и органы чувств.

Сон и память не нарушены. Больная правильно ориентируется в пространстве и времени. Речевых расстройств не наблюдается.

Глазные щели одинакового размера, зрачки равной величины, круглые, имеется светобоязнь. Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Очагов и менингеальных симптомов нет.

Предварительный диагноз

— основной: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.

— сопутствующий: нет

— осложнения основного: нет

Резюме 1

Предварительный диагноз: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.

— сопутствующий: нет

— осложнения основного: нет

Был поставлен на основании жалоб
на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании;

Анамнеза болезни:12.10.12,когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести.

На основании эпид. анамнезадлился 7 дней с 18.08.2010 по 31.09.2010 (т.е. с момента, когда мужу был выписан больничный и до первых проявлений болезни).

На основании объективного обследования: Яркая гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы и снимающиеся шпателем. Афония отсутствует. Язык влажный, обложен белым налётом.

Для подтверждения диагноза необходимо клиническое наблюдение и лабораторные исследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Обнаружение АТ в сыворотке крови методом непрямой ИФ.

Анализ крови на RW

Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый результат – отрицательный, т.к. налёт на миндалинах легко снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки)

Резюме 2

Учитывая жалобы при поступлении, Анамнез болезни, Эпид. Анамнез, данные при объективном обследовании, лабораторных данных, можно поставить

Диагноз: аденовирусная инфекция: конъюнктивит.

Лечение

1. Стол общий, так как нет нарушений со стороны пищеварительной системы.

2. Режим палатный, так как пациентка является инфекционно-опасной.

3. Обильное питьё с контролем диуреза (для снижения интоксикации)

4. Орошение зева (так есть тонзилит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для снижения воспаления.

5. Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в день в/м (для уничтожения патогенной бак. флоры, которая может развиться при снижении иммунитета)

6. Диазолин по 0.1 — 2 раза в день (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект)

7. Офтальмоферон по 2 капли в каждый глаз 4 раза в день (так как есть коньюктивит , действует противовирусно, противовоспалительно).

8. Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в каждый глаз – 4 раза в день(для уничтожения бак.флоры в глазах, которая могла присоединиться)

9. Парацетамол 0.5 при температуре 38.0°С

Дневник наблюдения

16.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 39°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Наблюдается яркая гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД = 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

17.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38,2°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Наблюдается яркая гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

18.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Гиперемия глаз начинает уменьшаться. Лимфоузлы так же прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин. АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

19.10.2010 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Конъюнктивы глаз не гиперемированы. Лимфоузлы так же прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД = 120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

20.10.2010 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Конъюнктивы глаз не гиперемированы.

Лимфоузлы не прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

Рекомендации

1. Приём поливитаминов

2. Сбалансированное питание, богатое витаминами и белками.

3. Иммуностимулирующие препараты (женьшень, элеутерококк)

4. После выписки 7 дней больничный.

5. Наблюдение терапевта.

План обследования пациента

1. Общий анализ крови (существенных изменений нет, СОЭ несколько повышена из-за воспаления)

2. Общий анализ мочи (проявления инфекционно-токсической почки: микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия)

3. Обнаружение АТ в сыворотке крови методом непрямой ИФ.

4. Анализ крови на RW

5. Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый результат – отрицательный, т.к. налёт на миндалинах легко снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки)

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови от 6.09.2010:

лейкоциты 5.1*109, эритроциты 4.38*1012, гемоглобин 130 г/л, гематокрит 39.9%, тромбоциты 164*109, сегментоядерные 79%, палочко-ядерные 18%, моноциты 3%, лимфоциты 0, СОЭ 22 мм/ч

2. Общий анализ мочи от 6.09.2010:

кол-во 80 мл, соломенно-желтый цвет, рН кислая, прозрачность полная, плотность 1021, белок 0.03311, сахар нет, лейкоциты 0-1 в п/з., эритроциты 0-1 в п /зр, эпителиальные клетки плоские единичные, бактерии единичные.

3. Анализ на RW- отриц.

4. Анализ на BL- отриц.

Выписной эпикриз

Пациентка ФИО, 51 год. Поступила 15.10.12 с жалобами на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании.

После проведенного лечения была выписана 21.10.12.

Больной себя считала с 12.10.12, когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести.

DS: основной: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.

Лечение проводилось в стационаре, было назначено:

Стол общий, так как нет нарушений со стороны пищеварительной системы.

Режим палатный, так как пациентка является инфекционно-опасной.

Обильное питьё с контролем диуреза (для снижения интоксикации)

Орошение зева (так есть тонзиллит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для снижения воспаления.

Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в день в/м (для уничтожения патогенной бак. флоры, которая может развиться при снижении иммунитета)

Диазолин по 0.1 — 2 раза в день (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект)

Офтальмоферон по 2 капли в каждый глаз 4 раза в день (та