История болезни офтальмология закрытоугольная глаукома
ГОУ ВПО «Рязанский
государственный медицинский университет имени академика И. П.
Павлова МЗ РФ»
Кафедра глазных болезней
Зав.кафедрой: доц. Колесникова М. А.
Преподаватель: доц. Соколов В. А.
История болезни
ХХХ
Диагноз: закрытоугольная глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная
глаукома II ст., зрелая катаракта левого глаза.
Куратор: студентка
5 курса
лечебного факультета
ХХХ
Рязань 2005г.
Паспортная часть
1. ФИО: ХХХ
2. Возраст: 55 лет
3. Место жительства: ХХХ
4. Образование: среднее
5. Дата поступления: 10.03.2005
Жалобы при поступлении
При поступлении
больной предъявлял жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза,
выпадение полей зрения на левом глазу, давящие боли в левом глазу.
На момент курации жалобы больного сохраняются.
Anamnesis morbi
Считает себя
больным в течение 2 лет, когда впервые заметил ухудшение зрения.
Обращался в поликлинику по месту жительства. Больному были прописаны
капли (название больной сказать затрудняется), но положительной динамики
не наблюдалось. Данная госпитализация связана с ухудшением зрения и
появлением давящих болей в левом глазу.
Anamnesis vitae
Родился в
Рязанской области. До 1 года находился на грудном вскармливании. Рос и
развивался нормально. Образование среднее. Служил в Армии. Женат, имеет
1 ребенка.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп
Наследственность: мать, сестра, брат больны катарактой.
Status praesens
Общее состояние
больного удовлетворительное, сознание ясное, по-ложение в постели
активное, больной ориентирован в пространстве и времени, адекватно
отвечает на поставленные вопросы.
Телосложение нормостеническое.
Питание достаточное.
Выражение лица спокойное. Кожа лица чистая, высыпаний нет. Тур-гор кожи
снижен.
Температура 36,70С.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая
клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не
пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Система органов дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.
Бронхофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный
звук. Аускультативно дыхание везикулярное одинаковой интенсивности в
симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Пульс хорошего наполнения,
нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный
толчок не определяется. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье
по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной
тупости сердца: правая правому краю грудины, левая по средне-ключичной
линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается
правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на
правой руке- 130/80 мм.рт.ст, на левой- 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в
минуту.
Система органов пищеварения. Жалоб нет. Язык влажный, розовый. Слизистая
полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет.
Глотание свободное. Форма живота нормальная. Передняя брюшная стенка
дряблая. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы
раздражения брюшины отрицательны. Край печени по реберной дуге. Размеры
по Курлову: 9-8-7 см. Симптомы поражения желчного пузыря отсутствуют.
Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.
Мочеполовая система. Жалоб нет. Мочеиспускание свободное. Сим-птом
поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез не нарушен.
Эндокринная система. Жалоб нет. Аппетит, жажда, диурез в норме.
Щитовидная железа не изменена.
Нервно-психический статус. Сознание ясное. Судороги, ригидность
затылочных мышц, скованность отсутствуют. Сухожильные рефлексы S=D,
живые. Патологических знаков нет.
Органы зрения
Vis OD=0,2, с
коррекцией +1,5=1
Рефракция OD – гирепметропия +1,5
Vis OS =0, коррекции не поддается
Рефракция не определялась из-за помутнения оптических сред.
Правый глаз
Веки: ширина и
форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век
прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных
покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное
озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого
нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения
сохранены в полном объеме, смешанная инъекция.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная,
блестящая, чувствительность понижена, отечная.
Склера: цвет белый с инъецированными сосудами, поверхность глад-кая,
локальная инфильтрация отсутствует, незначительная болезненности при
дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет
зрачка черный, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и
конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного
тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, прозрачный.
Стекловидное тело: прозрачное.
Глазное дно: диск зрительного нерва отечный, сосудистый пучок сдвинут.
Цветоощущение в норме.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении,
пальпаторно Т+2.
Левый глаз
Веки: ширина и
форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век
прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных
покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное
озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого
нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения
сохранены в полном объеме, инъекция отсутствует.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная,
блестящая, чувствительность снижена, отечная.
Склера: цвет белый, поверхность гладкая, локальная инфильтрация
отсутствует, незначительная болезненности при дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет
зрачка серый, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и
конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного
тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, мутный, кора хрусталика белая,
непрозрачная.
Стекловидное тело: осмотру не подлежит в связи с помутнением оптических
сред.
Глазное дно: не осматривалось в связи с помутнением оптических сред.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении,
пальпаторно Т+3.
Поля зрения
Предварительный
диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного, анамнеза жизни (наследственность), анамнеза
заболевания, данных объективных методов исследования можно поставить
предварительный диагноз: глаукома II ст. правого глаза, глаукома II ст.,
зрелая катаракта левого глаза.
План обследования
больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. ФЛГ
4. ЭКГ
5. кровь на ИФА
6. кровь на RW
7. кал на яйца глист
8. кровь на группу и резус-фактор
9. кровь на глюкозу
10. УЗИ глаз
Дифференциальный
диагноз
Глаукому
необходимо дифференцировать с острым иритом. Для острого ирита
характерно внезапное начало заболевания, неизмененная чувствительность
роговицы, средняя глубина передней камеры, суженный зрачок. Отсутствие
данных симптомов и наличие повышенного внутриглазного давления, сужение
полей зрения говорит о наличие глаукомы у пациента.
Необходимо выяснить, открытоугольной или закрытоугольной является
глаукома. В данном случае, глаукома обусловлена изменениями в
хрусталике, передняя камера открыта, следовательно, у данного больного
закрытоугольная форма глаукомы.
Потерю зрения при катаракте необходимо дифференцировать с потерей зрения
при кровоизлиянии в стекловидное тело. При катаракте хрусталик мутный,
не удается получить световой рефлекс, также установке диагноза
способствует сбор анамнеза. При кровоизлиянии в стекловидное тело
рефлекс глазного дна ослаблен, отсутствие разлитого свечения при
максимальной интенсивности светового пучка.
Заключительный
клинический диагноз
Закрытоугольная
глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная глаукома II ст., зрелая
катаракта левого глаза.
Обоснование
диагноза
Диагноз
закрытоугольная глаукома II ст поставлен на основании жалоб больного (снижение
зрения на оба глаза, давящие боли в обоих глазах, выпадение полей зрения),
данных объективного исследования (пальпаторно внутриглазное давление на
правом глазуТ+2, на левом Т+3; сужение полей зрения более чем на 10%,
мелкая передняя камера, отек диска зрительного нерва).
Диагноз зрелая катаракта поставлен на основании жалоб больного (отсутствие
зрения на левом глазу), данных объективного исследования (отсутствие
предметного зрения, светоощущение сохранено, помутнение хрусталика).
Лечение
В связи с
сочетанием закрытоугольной глаукомы и зрелой катаракты, больному
показано оперативное лечение – интракапсулярная экстракция хрусталика.
Прогноз
В отношении жизни
и трудоспособности прогноз благоприятный.
Источник
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàð ñ äèàãíîçîì îñòðîãî ïðèñòóïà ãëàóêîìû. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: àíàëèç êðîâè, ìî÷è, ôëþîðîãðàôèÿ. Ñõåìà ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé äëÿ áîëüíûõ ãëàóêîìîé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâîåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ
«Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
ÊàôåäðàîôòàëüìîëîãèèñêóðñîìÈÄÏÎ
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:ä.ì.í, ïðîôåññîð, Àçíàáàåâ Á.Ì
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., àññèñòåíò Àçàìàòîâà Ã.À.
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
Áîëüíîé :Êèñåëåâ Àíäðåé Àëåêñååâè÷, 58 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:Îñòðûé ïðèñòóï ãëàóêîìû
Êóðàòîð- ñòóäåíòêà
Âðåìÿ êóðàöèè: 02.05.17ã.- 13.05.17ã.
Óôà — 2017
Ïàñïîðòíàÿ÷àñòü:
Ô.È.Î. áîëüíîãî: Êèñåëåâ Äìèòðèé Àëåêñååâè÷
Âîçðàñò áîëüíîãî: 58 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÁ, ã.Óôà, óë. Êèðîâà 26, êâ 98
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Ïðîôåññèÿ: ñòðîèòåëü
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 2.05.2017 ã.
Æàëîáû
Æàëîáû íà áîëè â ëåâîì ãëàçó è íàäáðîâíîé äóãå, çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ è ïîÿâëåíèå ðàäóæíûõ êðóãîâ ïðè âçãëÿäå íà ñâåò, íà ãîëîâíûå áîëè.
Anamnesismorbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 1 ãîäà, êîãäà âïåðâûå çàìåòèë óõóäøåíèå çðåíèÿ. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó îôòàëüìîëîãó, êîòîðûé ïîñëå îñìîòðà íàçíà÷èë ãëàçíûå êàïëè, íàçâàíèÿ êîòîðûõ íàçâàòü çàòðóäíÿåòñÿ. Ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè íå íàáëþäàëîñü. 12.03.2017 ãîäà â 5 óòðà ðåçêî ñíèçèëàñü îñòðîòà çðåíèÿ, ïîÿâèëàñü ñèëüíàÿ áîëü â ëåâîì ãëàçó. Âûçâàë ñêîðóþ ïîìîùü, ôåëüäøåð çàêàïàë ïèëîêàðïèí. Áûë äîñòàâëåí ë â îôòàëüìîëîãè÷åñêèé öåíòð ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé ã.Óôà â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. ïðèñòóï ãëàóêîìà ëå÷åíèå óïðàæíåíèå
Anamnesisvitae
Ðîäèëñÿ 04.07.1959 ãîäà â ãîðîäå Óôà. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå. Ïî ïðîôåññèè ñòðîèòåëü.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, çàáîëåâàíèÿ îáìåíà âåùåñòâ, ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå. Ïåðåíåñåííûå òðàâìû, îïåðàöèè — îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðåíèå (ïî 1 ïà÷êå â äåíü). Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìûõ âåùåñòâ íàçâàòü íå ìîæåò.
Statuspraesens
Îáùåå ñîñòîÿíèå:
Îáùåé ñëàáîñòè íåò, ïîõóäàíèé íåò, ïîòîâ íåò, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò, ãîëîâîêðóæåíèé è îáìîðî÷íûõ ñîñòîÿíèé íåò.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Áîëè â êîñòÿõ êîíå÷íîñòåé, ïîçâîíî÷íèêà, ïëîñêèõ êîñòÿõ íåò, áîëè â ñóñòàâàõ íåò. Áîëè â ìûøöàõ íåò. Ñóñòàâû íå èçìåíåííû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ, âûäåëåíèé íåò, íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Îùóùåíèÿ ñóõîñòè è öàðàïàíèÿ â ãîðëå íåò, êàøëÿ íåò. Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå íåò. Îäûøêè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íîðìàëüíîå. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 ðàç â ìèíóòó. Ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Îùóùåíèé ñåðäöåáèåíèÿ è ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà íåò. Îùóùåíèé ïóëüñàöèè íåò. Îäûøêè íåò. Îòåêîâ íåò. Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè è ïóëüñàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 78 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ. Àïïåòèò õîðîøèé, èçâðàùåíèÿ âêóñà íåò, íàñûùàåìîñòü íîðìàëüíàÿ, æåâàíèå õîðîøåå. Ãëîòàíèå â íîðìå. Èçæîãè, îòðûæêè, òîøíîòû è ðâîòû íåò. Ðàñïèðàíèå è òÿæåñòè â îáëàñòè æèâîòà íåò, áîëè â æèâîòå íåò.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåç áîëåçíåííà.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îáëàñòü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííà.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ó÷àùåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ íåò. Äèçóðè÷åñêèéõ ÿâëåíèé: áîëåé, ðåçåé íåò. Öâåò ìî÷è îáû÷íûé. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ñîòðÿñåíèÿ îòðèöàòåëüíûé.
Statusoculorum
Ñîñòîÿíèå îðãàíà çðåíèÿ è çðèòåëüíûõ ôóíêöèé | OD | OS |
Îñòðîòà çðåíèÿ | VIS OD = 1,0 | VIS OS = 0,3 |
Äàííûå îñìîòðà ãëàçà | ||
Îðáèòà è îêðóæàþùèå ãëàç ÷àñòè ëèöà. | Ïîëîæåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà â îðáèòå ïðàâèëüíîå, ãëàçíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëåíû. Êðàÿ îðáèòû ãëàäêèå, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ; | Ïîëîæåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà â îðáèòå ïðàâèëüíîå, ãëàçíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëåíû. Êðàÿ îðáèòû ãëàäêèå, ïàëüïàöèÿ áîëåçíåííàÿ; |
Ãëàçíîå ÿáëîêî â öåëîì | Ãëàçíîå ÿáëîêî îáû÷íîãî ðàçìåðà, øàðîâèäíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ åãî â ïîëíîì îáúåìå è áåçáîëåçíåííû. Êîíúþíêòèâà ãëàçíîãî ÿáëîêà ïðîçðà÷íàÿ, áëåñòÿùàÿ. | Ãëàçíîå ÿáëîêî îáû÷íîãî ðàçìåðà, øàðîâèäíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ åãî â ïîëíîì îáúåìå. Êîíúþíêòèâà ãëàçíîãî ÿáëîêà: ãèïåðåìèðîâàííà |
Âåêè | îáû÷íîé ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé. | ñëåãêà îòå÷íû, ñæàòû, ðîñò ðåñíèö ïðàâèëüíûé. |
Ñë¸çíûå îðãàíû | ñëåçíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñëåçîñòîÿíèÿ íåò, ñëåçíûå òî÷êè ïîãðóæåíû â ñëåçíîå îçåðî, ïðè íàäàâëèâàíèè íà îáëàñòü ñëåçíîãî ìåøêà ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî èç ñëåçíûõ òî÷åê íåò. | ñëåçíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñëåçîñòîÿíèÿ íåò, ñëåçíûå òî÷êè ïîãðóæåíû â ñëåçíîå îçåðî, ïðè íàäàâëèâàíèè íà îáëàñòü ñëåçíîãî ìåøêà ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî èç ñëåçíûõ òî÷åê íåò. |
Êîíúþíêòèâà âåê | Êîíúþíêòèâà âåê è ïåðåõîäíûõ ñêëàäîê áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãëàäêàÿ, áëåñòÿùàÿ, îòäåëÿåìîãî íåò. | Êîíüþêòèâà âåê ãèïåðåìèðîâàíà , îòå÷íà |
Ðîãîâàÿ îáîëî÷êà | Ðîãîâèöà ïðîçðà÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áëåñòÿùàÿ, çåðêàëüíàÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. | Ðîãîâèöà ìóòíîâàòàÿ, ñ íåðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíà. |
Ïåðåäíÿÿ êàìåðà | Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ñðåäíåé ãëóáèíû, âëàãà ïðîçðà÷íàÿ. | Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ùåëåâèäíàÿ. |
Ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà | Ðàäóæêà ãîëóáîãî öâåòà, ðèñóíîê ÷åòêèé, ïèãìåíòíàÿ êàéìà çðà÷êà ñîõðàíåíà. | Ðàäóæêà ãîëóáîãî öâåòà, ðèñóíîê ÷åòêèé, ïèãìåíòíàÿ êàéìà çðà÷êà ñîõðàíåíà. |
Çðà÷îê | Çðà÷îê â öåíòðå ðàäóæêè, êðóãëûé, 4 ìì â äèàìåòðå; ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êà íà ñâåò æèâûå, ðåàêöèÿ çðà÷êà íà êîíâåðãåíöèþ æèâàÿ. | Çðà÷îê â öåíòðå ðàäóæêè çåëåíîâàòîãî öâåòà, ìèäðèàç, ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êà íà ñâåò îòñóòñòâóåò. |
Öèëèàðíîå òåëî | Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. | Ïàëüïàöèÿ áîëåçíåííà. |
Õðóñòàëèê | Õðóñòàëèê ïðîçðà÷íûé, ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå. | Õðóñòàëèê ïðîçðà÷íûé, ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå. |
Ñòåêëîâèäíîå òåëî (îñìîòð â ïðîõîäÿùåì ñâåòå) | Ðåôëåêñ ñ ãëàçíîãî äíà ðîçîâûé; ñòåêëîâèäíîå òåëî ïðîçðà÷íîå | Ðåôëåêñ ñ ãëàçíîãî äíà áëåäíî-ðîçîâûé; ñòåêëîâèäíîå òåëî ïðîçðà÷íîå. |
Âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå (ÂÃÄ) ïàëüïàòîðíî | ÂÃÄ â ïðåäåëàõ íîðìû . | ÂÃÄ ðåçêî ïîâûøåíî — ãëàç òâ¸ðäûé |
Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîç
— Ïðàâûé ãëàç: «ÇÄÎÐλ.
— Ëåâûé ãëàç: Îñòðûé ïðèñòóï ãëàóêîìû.
Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè
2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
4.ÝÊÃ
5.Ôëþîðîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
6.Ãîíèîñêîïèÿ
7.Òîíîìåòðèÿ
8.Èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ
Äàííûåëàáîðàòîðíûõèèíñòðóìåíòàëüíûõèññëåäîâàíèé:
Àíàëèçêðîâè:
Ýðèòðîöèòû-4,5
Ëåéêîöèòû-7,0
Ãåìîãëîáèí-135
ÑÎÝ-6ìì/÷àñ
Òðîìáîöèòû-230
Áèîõèìè÷ñêèéàíàëèçêðîâè:
Îáùèé áåëîê-75ã/ë
Ãëþêîçà-5,6ììîëü/ë
Áèëèðóáèí-7,9ìêìîëü/ë
Êðåàòèíèí 65 ìêìîëü/ë
ÙÔ-10åä/ë
Ìî÷åâèíà-3,1 ììîëü/ë
Îáùèéàíàëèçìî÷è:
Öâåò-ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íàÿ
Ýðèòðîöèòîâ 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòîâ 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
ÝÊÃ: ñèíóñîâàÿ, ×ÑÑ 72 â ìèíóòó
Ôëþîðîãðàôèÿ:ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïåðèìåòðèÿ (ãðàäóñû) | |
OD | OS |
Ñâåðõó-50 ãð Ñíàðóæè-90 ãð Ñíèçó-60 ãð Ñíóòðè-60 ãð | Ñâåðõó-35 ãð Ñíàðóæè-60 ãð Ñíèçó-35 ãð Ñíóòðè-30 ãð |
Òîíîìåòðèÿ (ïî Ìàêëàêîâó) | |
23 ìì ðò ñò | 70 ìì ðò ñò |
Ãîíèîñêîïèÿ | |
Óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûò. | Óãîë ïåðåäíåé êàìåðû çàêðûò. |
Îôòàëüìîñêîïèÿ | |
Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãðàíèöû ÷åòêèå; êàëèáð è õîä ñîñóäîâ íå èçìåíåíû; â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà è íà ïåðèôåðèè ñåò÷àòêè ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. | Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà ãèïåðåìèðîâàí, íå÷åòêèå ãðàíèöû, âåíû ðàñøèðåíû. Ñåò÷àòêà áëåäíàÿ |
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: îñòðûé ïðèñòóï ãëàóêîìû ëåâîãî ãëàçà
Äèôôåðåíöèàëüíûéäèàãíîç
Îïèñàííàÿ êàðòèíà î÷åíü õàðàêòåðíà äëÿ îñòðîãî ïðèñòóïà ãëàóêîìû, íî ïðè íåäîñòàòî÷íîì âíèìàíèè ìîãóò áûòü äîïóùåíû äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè ñ ïàãóáíûìè ïîñëåäñòâèÿìè äëÿ çðåíèÿ áîëüíîãî. Îñîáåííî îïàñíî, åñëè âìåñòî äèàãíîçà ãëàóêîìû îøèáî÷íî ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðîãî èðèòà è ïîýòîìó ïðèìåíåíû êàïëè àòðîïèíà, êîòîðûé ïîâûøàåò âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå, è áåç òîãî ðåçêî ïîâûøåííîå ïðè ãëàóêîìå. Åùå ðàç ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðè ìàëåéøåì ïîäîçðåíèè íà ãëàóêîìó íè â êîåì ñëó÷àå íåëüçÿ âïóñêàòü àòðîïèí â ãëàç.+
Âî èçáåæàíèå òàêîé îøèáêè àêàä. Ì. È. Àâåðáàõ ðåêîìåíäóåò ñëåäóþùóþ ñõåìó äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ãëàóêîìû è èðèòà.
Èñõîä îñòðîãî ïðèñòóïà ãëàóêîìû çàâèñèò îò ñâîåâðåìåííîãî è ðàöèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíîãî è îò ñòàäèè ïðîöåññà.  íà÷àëüíîé ñòàäèè ãëàóêîìû âîçìîæíî èñ÷åçíîâåíèå âñåõ ÿâëåíèé ñ âîññòàíîâëåíèåì çðåíèÿ, íî èçâåñòíû ñëó÷àè, êîãäà ïåðâûé ïðèñòóï ïðèâîäèò ê ïîëíîé è áåçâîçâðàòíîé ñëåïîòå. Îáû÷íî ïîñëå îñòðîãî ïðèñòóïà âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå îñòàåòñÿ ïîâûøåííûì è ãëàóêîìà ïðèîáðåòàåò õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå, èíîãäà ïðåðûâàåìîå îñòðûìè ïðèñòóïàìè.
Åùå ÷àùå áûâàþò îøèáêè â äèàãíîñòèêå ïðîñòîé ãëàóêîìû, èáî âíåøíå òàêîé ãëàç êàæåòñÿ çäîðîâûì. Ïîæèëîé âîçðàñò áîëüíîãî, îòñóòñòâèå äðóãèõ æàëîá, êðîìå ïîíèæåíèÿ çðåíèÿ, ñåðîâàòûé öâåò çðà÷êà ïðèâîäÿò èíîãäà ê òîìó, ÷òî âðà÷ ñòàâèò äèàãíîç êàòàðàêòû è ñîâåòóåò áîëüíîìó òåðïåëèâî äîæèäàòüñÿ ñëåïîòû äëÿ íàçíà÷åíèÿ íà îïåðàöèþ.
Ýòîò ñîâåò ÿâëÿåòñÿ ãèáåëüíûì, òàê êàê ïðè ñëåïîòå îò ãëàóêîìû ëå÷åíèå áåçóñïåøíî.
Îäíàêî ïðè âíèìàòåëüíîì îñìîòðå è â ñëó÷àå ïðîñòîé ãëàóêîìû îáíàðóæèâàþòñÿ ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ â âèäå íåáîëüøîãî óìåíüøåíèÿ ãëóáèíû ïåðåäíåé êàìåðû, íåñêîëüêî áîëåå øèðîêîãî çðà÷êà, ÷òî íå ñâîéñòâåííî âîçðàñòó áîëüíîãî (ó ïîæèëûõ ëþäåé çðà÷îê îáû÷íî óæå, ÷åì ó ìîëîäûõ), ñåðîâàòîãî öâåòà çðà÷êà, ýêñêàâàöèè ñîñêà çðèòåëüíîãî íåðâà.
Îñîáåííî óáåäèòåëüíî íàëè÷èå ïîâûøåíèÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ è èçìåíåíèÿ ïîëÿ çðåíèÿ, íå ñâîéñòâåííûå êàòàðàêòå. Êðîìå òîãî, îòëè÷èòü êàòàðàêòó îò ãëàóêîìû ìîæíî, åñëè èññëåäîâàòü áîëüíîãî â ïðîõîäÿùåì ñâåòå , òàê êàê ïðè êàòàðàêòå íå áóäåò âèäíî êðàñíîãî ñâå÷åíèÿ çðà÷êà.
Êàê óæå óêàçûâàëîñü âûøå, ñëåïîòà îò ãëàóêîìû (àáñîëþòíàÿ ãëàóêîìà) íàñòóïàåò âñëåäñòâèå ïðîãðåññèðóþùåé àòðîôèè çðèòåëüíîãî íåðâà íà ïî÷âå ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ è íåèçáåæíî íàñòóïàþùèõ ïðè ýòîì òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Îñëåïøèé ãëàç ìîæåò äëèòåëüíî íå äàâàòü áîëåçíåííûõ îùóùåíèé, íî ÷àùå âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ ðîãîâèöû îòñëàèâàåòñÿ åå ýïèòåëèé â âèäå ïóçûðüêîâ (áóëëåçíûé êåðàòèò). Ïóçûðüêè ëîïàþòñÿ, îñòàþòñÿ ýðîçèè è âîçíèêàþò ÿçâû, ïðè êîòîðûõ ìîæåò íàñòóïèòü ïðîáîäåíèå ðîãîâèöû ñ âûïàäåíèåì âíóòðåííèõ îáîëî÷åê ãëàçà.
Îñòðûéïðèñòóïãëàóêîìû | Îñòðûéèðèò |
Âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ïîâûøåíî | Âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå íîðìàëüíî èëè ÷óòü ïîíèæåíî è òîëüêî èíîãäà ìîæåò áûòü ïîâûøåíî |
Ðîãîâèöà äèôôóçíî ìóòíà, äî ïîëíîé ìàòîâîñòè. Ïîâåðõíîñòü åå èñòûêàíà | Ðîãîâèöà íå èçìåíåíà. Îíà çåðêàëüíà è ïðîçðà÷íà |
Ãëóáîêàÿ èíúåêöèÿ ñëàáî âûðàæåíà, ïðåîáëàäàåò íàëè÷èå èíúåêöèè ïåðåäíèõ öèëèàðíûõ âåí | Çíà÷èòåëüíàÿ èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ëèìáà ðîãîâèöû |
Çðà÷îê øèðå, ÷åì íà äðóãîì ãëàçó | Çðà÷îê óæå, ÷åì íà äðóãîì ãëàçó (åñëè îí åùå íå ðàñøèðåí àòðîïèíîì) |
×óâñòâèòåëüíîñòü ðîãîâèöû ïîíèæåíà | ×óâñòâèòåëüíîñòü ðîãîâèöû íîðìàëüíàÿ |
Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ãëàçà ìåëêàÿ | Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ãëàçå íîðìàëüíîé ãëóáèíû |
Ïðåîáëàäàþò èððàäèèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ëáà, ÷åëþñòè, çàòûëêà | Ïðåîáëàäàþò áîëè â îáëàñòè ãëàçà |
Æàëîáû íà ðàäóæíûå êðóãè è òóìàí â ãëàçó | Ðàäóæíûõ êðóãîâ íåò. Ïîíèæåíèå çðåíèÿ âîçìîæíî |
Îêîí÷àòåëüíûéäèàãíîç
Íàîñíîâàíèèæàëîááîëüíîãî: ðåçêîå ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ íà ëåâûé ãëàç; ðàäóæíûå êðóãè ïðè âçãëÿäå íà èñòî÷íèê ñâåòà, ñèëüíûå ïóëüñèðóþùèå áîëè â ãëàçíîì ÿáëîêå, ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà.
Íàîñíîâàíèèàíàìíåçàçàáîëåâàíèÿ: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 1 ãîäà, êîãäà âïåðâûå çàìåòèë óõóäøåíèå çðåíèÿ. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó îôòàëüìîëîãó, êîòîðûé ïîñëå îñìîòðà íàçíà÷èë ãëàçíûå êàïëè, íàçâàíèÿ êîòîðûõ íàçâàòü çàòðóäíÿåòñÿ. Ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè íå íàáëþäàëîñü. 13.03.2017 ãîäà â 5 óòðà ðåçêî ñíèçèëàñü îñòðîòà çðåíèÿ ,ïîÿâèëàñü ñèëüíàÿ ïóëüñèðóþùàÿ áîëü â ëåâîì ãëàçó.
Íàîñíîâàíèèëîêàëüíîãîñòàòóñà(Statusoculorum): VIS OS — áåç êîððåêöèè 0,3; Âåêè îòå÷íû, ñæàòû. Êîíúþíêòèâà ãèïåðåìèðîâàíà. Öèëèàðíàÿ áîëåçíåííîñòü è êîíúþíêòèâàëüíîé èíúåêöèåé. Ðîãîâèöà ìóòíîâàòàÿ, ñ íåðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíà. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ùåëåâèäíàÿ. Çðà÷îê â öåíòðå ðàäóæêè çåëåíîâàòîãî öâåòà, ìèäðèàç, ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êà íà ñâåò îòñóòñòâóåò. Ïàëüïàöèÿ öèëèàðíîãî òåëà áîëåçíåííà. Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà ãèïåðåìèðîâàí, íå÷åòêèå ãðàíèöû, âåíû ðàñøèðåíû Âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ïàëüïàòîðíî íà ëåâîì ãëàçó ðåçêî ïîâûøåíî- ãëàç òâåðäûé.
Íàîñíîâàíèèäàííûõèíñòðóìåíòàëüíûõèññëåäîâàíèé
Ïåðèìåòðèÿ (ãðàäóñû) | |
OD | OS |
Ñâåðõó-50 ãð Ñíàðóæè-90 ãð Ñíèçó-60 ãð Ñíóòðè-60 ãð | Ñâåðõó-35 ãð Ñíàðóæè-60 ãð Ñíèçó-35 ãð Ñíóòðè-30 ãð |
Òîíîìåòðèÿ (ïî Ìàêëàêîâó) | |
23 ìì ðò ñò | 70 ìì ðò ñò |
Ãîíèîñêîïèÿ | |
Óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûò. | Óãîë ïåðåäíåé êàìåðû çàêðûò. |
Îôòàëüìîñêîïèÿ | |
Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãðàíèöû ÷åòêèå; êàëèáð è õîä ñîñóäîâ íå èçìåíåíû; â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà è íà ïåðèôåðèè ñåò÷àòêè ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. | Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà ãèïåðåìèðîâàí, íå÷åòêèå ãðàíèöû, âåíû ðàñøèðåíû. Ñåò÷àòêà áëåäíàÿ |
Âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
OD: «ÇÄÎÐλ
OS: îñòðûé ïðèñòóï ãëàóêîì
Ïëàíëå÷åíèÿ
Ìåñòíî:
1. Rp.: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% — 10,0ml
D. S. Ãëàçíûå êàïëè. Ïî ñõåìå:
ïåðâûå 2 ÷ ïî 1 êàïëå ñ èíòåðâàëîì 15 ìèí
ñëåäóþùèå 2÷ ïî 1 êàïëå ñ èíòåðâàëîì 30 ìèí
ñëåäóþùèå 2÷ ïî 1 êàïëå ñ èíòåðâàëîì 60 ìèí
äàëåå 3-6 ðàç â äåíü â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ñíèæåíèÿ
2. Rp.: Sol. Timololi 0,5% — 5,0ml
D. S. Ãëàçíûå êàïëè. Ïî 1 êàïëå 2 ðàçà â äåíü
Âíóòðü:
3. Rp.: Tab. Diacarbi 0,25
D.t.d. ¹24
S. ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
4. Rp.: Sol. Glyceroli 50% — 200,0ml
D. S. âíóòðü 1-2 ã/êã ìàññû òåëà 1 ðàç â ñóòêè
Â/Â
5. Rp.: Sol. Furosemidi (Lasicis) 1 % — 2 ml
D. t. d. N. 5 in ampull.
S. Ïî 1-4 ìë âíóòðèâåííî
Ãîðÿ÷èå íîæíûå âàííû, ïèÿâêè íà âèñî÷íóþ îáëàñòü
 ñëó÷àå çàòÿíóâøåãîñÿ îñòðîãî ïðèñòóïà — «ëèòè÷åñêóþ ñìåñü»
àìèíàçèí 2,5% 1 ìë, äèìåäðîë 2% 1 ìë, ïðîìåäîë 2% 1 ìë.
Ïîñëå ââåäåíèÿ ñìåñè íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì â òå÷åíèå 3-4 ÷àñîâ.
Äíåâíèêíàáëþäåíèé
02.05.2017 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãëàç ñïîêîåí; îòìå÷àåòñÿ ñìåøàííàÿ èíúåêöèÿ ñêëåðû. ÂÃÄ 50 ìì.ðò.ñò. Îòìå÷àåò óìåíüøåíèå áîëè â îáëàñòè ãëàçà, ãîëîâíûõ áîëåé íåò. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ãëàçà ùåëåâèäíàÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò âÿëàÿ.
07.05.2017 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, äèíàìèêà ïîëîæèòåëüíàÿ. Îòìå÷àåòñÿ ñìåøàííàÿ èíúåêöèÿ ñêëåðû. ÂÃÄ 40 ìì.ðò.ñò. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ùåëåâèäíàÿ, áîëè íåò. Ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ.
11.05.2017 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, äèíàìèêà ïîëîæèòåëüíàÿ. Îòìå÷àåòñÿ èíúåêöèÿ ñêëåðû. ÂÃÄ 35 ìì.ðò.ñò. Ïåðåäíÿÿ êàìåðà ìàëîé ãëóáèíû, áîëè íåò, ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò æèâàÿ.
Ðåêîìåíäàöèè:
Ãèïîòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ: Ïèëîêàðïèí, Òèìîëîë
Ðåãóëÿðíî ïîñåùàéòå ëå÷àùåãî âðà÷à. Äàæå ïðè ñòàáèëèçàöèè âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå ðåêîìåíäóåòñÿ êàæäûå 3 ìåñÿöà.
ÊÎÌÏËÅÊÑ ÓÏÐÀÆÍÅÍÈÉ ÄËß ÁÎËÜÍÛÕ ÃËÀÓÊÎÌÎÉ :
1. Âðàùàòü ãëàçà ââåðõ, âíèç, âïðàâî, âëåâî.
2. Âðàùàòü ãëàçàìè âëåâóþ è âïðàâóþ ñòîðîíó.
3. Íàêëîíû ãîëîâû âïåðåä, âïðàâî, âëåâî.
4. Ïîâîðîò ãîëîâû âïåðåä, ïðàâî, âëåâî.
5. Íåáîëüøîå âðàùåíèå ãîëîâîé âëåâî, âïðàâî (ìåäëåííî).
6. Ïîãëàæèâàíèå ùåêè ñíèçó ââåðõ âñåé ëàäîíüþ.
7. Ìàññèðîâàíèå ãëàç îäíèì ïàëüöåì, äâèæåíèÿ âîâíóòðü ê íîñó (ãëàçà çàêðûòû).
8. Ïîãëàæèâàíèå ëèöà ñâåðõó âíèç âñåé ëàäîíüþ.
9. Äâèæåíèå äâóìÿ ïàëüöàìè èç-çà óøåé â ñòîðîíó ëèöà.
10. Ñàìîìàññàæ øåè ïðàâîé è ëåâîé ðóêîé, ÷åì áîëüøå ïëîùàäü øåè îõâàòèòå ìàññàæåì, òåì ëó÷øå äëÿ ãëàç
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
