История болезни офтальмология открытоугольная глаукома
Îáùèå äàííûå áîëüíîãî, àíàìíåç æèçíè. Èçó÷åíèå æàëîá íà ñíèæåíèå çðåíèÿ, «òóìàí» ïåðåä ãëàçàìè. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî, àíàëèç åãî ðåçóëüòàòîâ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè åæåãîäíîé ãîñïèòàëèçàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Îáùèå äàííûå
ãëàç çðåíèå áîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèÿ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Î**** Ñàáèíà Îñìîíîâíà
Âîçðàñò: 62 ãîäà.
Ïîë: æåíñêèé.
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì.
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äîìàøíèé àäðåñ: Ñîêóëóêñêèé ðàéîí, ñ. ×àòêîë, óë. Áèðèí÷èìàé
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:07.11.2014
2. Æàëîáû áîëüíîãî
Æàëîáû íà ñíèæåíèå çðåíèÿ îáîèì ãëàçîì, «òóìàí» ïåðåä ãëàçàìè.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2010 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîñòåïåííî ïîÿâèëàñü ñíèæåíèå çðåíèÿ â ëåâîì ãëàçó. Âðåìåíàìè ïðèñòóïîîáðàçíî ïîÿâëÿëñÿ «òóìàí» â ãëàçàõ, ïðè âçãëÿäå íà èñòî÷íèê ñâåòà — ðàäóæíûå êðóãè âîêðóã íåãî.
Çà ïîìîùüþ îáðàùàëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: OS îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà B. Ïîñëå ÷åãî ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî ãëàçíûìè êàïëÿìè: 1% ðàñòâîðîì ïèëîêàðïèíà. Ñ îñåíè 2014 ãîäà ñíèçèëîñü çðåíèå íà ïðàâîì ãëàçó. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëà íàïðàâëåíà â Íà ÌÇ ÊÐ â îòäåëåíèå ìèêðîõèðóðãèè ãëàçà.
4. Àíàìíåç æèçíè
Îáùèå àâòîáèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: Ðîäèëàñü â ×óéñêîé îáëàñòè, Ñîêóëóêñêîì ðàéîíå. Ðîäèëàñü â ñðîê, âñêàðìëèâàëàñü ãðóäíûì ìîëîêîì. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü, íå îòñòàâàÿ îò ñâåðñòíèêîâ, áûòîâûå è æèëèùíûå óñëîâèÿ áûëè õîðîøèå.  7 ëåò ïîøëà â øêîëó, çàêîí÷èëà 11 êëàññîâ. Ìåíñòðóàöèè óñòàíîâèëèñü ñ 13 ëåò, â 17 ëåò âûøëà çàìóæ, ðîäèëà äâóõ äåòåé.  íàñòîÿùèé ìîìåíò æèâ¸ò ñ ìóæåì.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: ïîïóëÿöèÿ «À»
Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò, íå êóðèò.
Òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Ìóæ è äåòè çäîðîâû. Äðóãèõ íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íå îòìå÷àåò.
5. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ — íîðìîñòåíèê. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êîæà íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íå ñíèæåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñèëüíî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà ïî âñåìó òåëó. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû.
Âîëîñû íà ãîëîâå áëåñòÿùèå. Íîãòè íà ðóêàõ è íîãàõ èìåþò îâàëüíóþ ôîðìó, áëåñòÿùèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè è ïîâðåæäåíèé.
Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, òîíóñ íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèÿ íå îáíàðóæåíî.
×àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû äðóã äðóãó. Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç äåôîðìàöèé. Áîëåçíåííîñòè êîñòåé ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, õàðàêòåðíûì äëÿ êàæäîé ïàðû ñóñòàâîâ. Ïðè äâèæåíèè øóìîâ è áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Îäèíàêîâî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 ðàç â ìèíóòó. Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà 1:2. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Àðòåðèè íà êîíå÷íîñòÿõ è íà øåå íå âèäíû, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ èõ îòñóòñòâóåò. Àðòåðèàëüíàÿ ñòåíêà ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíàÿ, ëåãêî ñæèìàåòñÿ. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 83 â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé ïî ôîðìå, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. Âåíû êîíå÷íîñòåé, øåè, íå âèäíû. Ïàëüïàòîðíî ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííî âûðàæåíû, íå íàáóõøèå, áåç óçëîâàòîñòåé. Âåíû øåè íå ïóëüñèðóþò. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 83 óäàðà â ìèíóòó. Ðèòì ïðàâèëüíûé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Çàïàõ èç ïîëîñòè ðòà îáû÷íûé. Êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. ßçûê ÷èñòûé, ðîçîâûé, ñîñî÷êè ñîõðàíåíû. Äåñíû ÷èñòûå, ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò. Ñëþíîîòäåëåíèå äîñòàòî÷íîå. Çåâ íå èçìåíåí. Ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî áåç îñîáåííîñòåé. Ìèíäàëèíû íåáîëüøèå, íå âûñòóïàþò èç-çà äóæåê, íå ñïàÿíû ñ íèìè, ÷èñòûå, ðîçîâîãî öâåòà. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, ïðîõîæäåíèå æèäêîé è òâåðäîé ïèùè ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïîïåðõèâàíèÿ ïðè åäå íå íàáëþäàåòñÿ. Ôîðìà æèâîòà íîðìàëüíàÿ: â ïîëîæåíèè ñòîÿ íåìíîãî âûäàåòñÿ âïåðåä, ëåæà íåìíîãî âûïóêëûé — âûõîäèò çà ôðîíòàëüíóþ ïëîñêîñòü ãðóäè íà 2-3 ñì. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1-2 ðàçà çà ñóòêè, êîðè÷íåâîãî öâåòà ñ êàëîâûì çàïàõîì, áåç ïðèìåñåé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî (ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå), äèóðåç äîñòàòî÷íûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Ñîõðàíåíà îðèåíòèðîâêà â ìåñòå, âî âðåìåíè è êîíêðåòíîé ñèòóàöèè. Êîíòàêòåí. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Àïïåòèò ïîíèæåííûé. Íàâÿç÷èâûå èäåè, ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è íàìåðåíèÿ îòðèöàåò. Ïîâåäåíèå âî âðåìÿ îñìîòðà àäåêâàòíîå. Ïàðàñòåçèè, ïàðàëè÷è îòñóòñòâóþò. Ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ, îñÿçàíèå â íîðìå. Ñîí ñïîêîéíûé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü 8-10 ÷àñîâ.
Status oculorum.
OD | OS |
Âåêè: ôîðìà, êîæà, ïîäâèæíîñòü | |
Êîæà òîíêàÿ, ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè, ëåãêî çàõâàòûâàåòñÿ â ñêëàäêè. Ïî ôîðìå âåêè ïîâòîðÿþò ôîðìó ãëàçíîãî ÿáëîêà, ïîäâèæíîñòü ïîëíàÿ. | Êîæà òîíêàÿ, ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè, ëåãêî çàõâàòûâàåòñÿ â ñêëàäêè. Ïî ôîðìå âåêè ïîâòîðÿþò ôîðìó ãëàçíîãî ÿáëîêà, ïîäâèæíîñòü ïîëíàÿ. |
Ñâîáîäíûé êðàé âåêà, ðåñíèöû | |
Ïåðåäíåå ðåáðî çàêðóãëåíî, çàäíåå ðåáðî îñòðîå, ìåæðåáåðíîå ïðîñòðàíñòâî — 1-1,5 ìì, ðîñò ðåñíèö èç ïåðåäíåãî ðåáðà, íàïðàâëåíèå îò ãëàçíîãî ÿáëîêà, êîæà ó îñíîâàíèÿ ðåñíèö íå èçìåíåíà. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ â ìåæðåáåðíîì ïðîñòðàíñòâå ó çàäíåãî ðåáðà. | Ïåðåäíåå ðåáðî çàêðóãëåíî, çàäíåå ðåáðî îñòðîå, ìåæðåáåðíîå ïðîñòðàíñòâî — 1-1,5 ìì, ðîñò ðåñíèö èç ïåðåäíåãî ðåáðà, íàïðàâëåíèå îò ãëàçíîãî ÿáëîêà, êîæà ó îñíîâàíèÿ ðåñíèö íå èçìåíåíà. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ â ìåæðåáåðíîì ïðîñòðàíñòâå ó çàäíåãî ðåáðà. |
Ãëàçíàÿ ùåëü | |
Ìèíäàëåâèäíîé ôîðìû, øèðèíà 1 ñì. | Ìèíäàëåâèäíîé ôîðìû, øèðèíà 1 ñì. |
Ñëåçíûå îðãàíû: æåëåçû, âûâîäÿùèé àïïàðàò | |
Ñëåçíûå æåëåçû â âåðõíåíàðóæíîì îòäåëå ãëàçà, íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííî, ñëåçíûå òî÷êè ðàñïîëàãàþòñÿ â ìåæðåáåðíîì ïðîñòðàíñòâå ó âíóòðåííåãî óãëà. Êîæà â îáëàñòè êàíàëüöåâ íå èçìåíåíà. Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ íîðìàëüíàÿ. | Ñëåçíûå æåëåçû â âåðõíåíàðóæíîì îòäåëå ãëàçà, íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííî, ñëåçíûå òî÷êè ðàñïîëàãàþòñÿ â ìåæðåáåðíîì ïðîñòðàíñòâå ó âíóòðåííåãî óãëà. Êîæà â îáëàñòè êàíàëüöåâ íå èçìåíåíà. Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ íîðìàëüíàÿ. |
Êîíúþíêòèâà | |
Öâåò ðîçîâûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ðóáöû è îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóþò. | Öâåò ðîçîâûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ðóáöû è îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóþò. |
Ãëàçíîå ÿáëîêî âöåëîì | |
Ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå, âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåò. | Ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå, âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåò. |
Ñêëåðà | |
Ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, öâåò áåëûé. Ðàñøèðåíû ïåðåäíèå öèëèàðíûå ñîñóäû. | Ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, öâåò áåëûé. Ðàñøèðåíû ïåðåäíèå öèëèàðíûå ñîñóäû. |
Ðîãîâèöà | |
Âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, ôîðìà ñôåðè÷åñêàÿ; çåðêàëüíàÿ, íåñêîëüêî ìóòíàÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïîëíàÿ. | Âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, ôîðìà ñôåðè÷åñêàÿ, çåðêàëüíàÿ, ïîìóòíåíèå ïî ïåðèôåðèè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïîëíàÿ. |
Ïåðåäíÿÿ êàìåðà | |
Ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, 3-4 ìì, âëàãà ïðîçðà÷íàÿ. Óãîë îòêðûò. | Ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, 3-4 ìì, âëàãà ïðîçðà÷íàÿ. Óãîë îòêðûò. |
Çðà÷îê | |
Âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, ôîðìà êðóãëàÿ, 3 ìì. Çðà÷êîâûå ðåàêöèè ñíèæåíû. Öâåò — ñåðûé. | Âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, ôîðìà êðóãëàÿ, 3 ìì. Çðà÷êîâûå ðåàêöèè îòñóòñòâóþò. Öâåò — ñåðûé. |
Õðóñòàëèê | |
Ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïðîçðà÷íîå. | Ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íà÷àëüíûå ïîìóòíåíèÿ â êîðêîâûõ ñëîÿõ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè. |
Ñòåêëîâèäíîå òåëî | |
Ïðîçðà÷íîå | Ïðîçðà÷íîå. |
Ãëàçíîå äíî | |
ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íåçíà÷èòåëüíàÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ãëàçíîãî äíà ñóæåíû, âåíû ñðåäíåãî êàëèáðà. Ñëåïîå ïÿòíî — 3 ìì, áåëîãî öâåòà. | ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íàáëþäàåòñÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ñêëåðîçèðîâàíû, âåíû íåðàâíîìåðíî ðàñøèðåíû. Ñëåïîå ïÿòíî — 3 ìì, áåëîãî öâåòà. |
Ìûøå÷íûé òîíóñ | |
Ïîäâèæíîñòü ñîõðàíåíà âî âñå ñòîðîíû â ïîëíîì îáúåìå. | Ïîäâèæíîñòü ñîõðàíåíà âî âñå ñòîðîíû â ïîëíîì îáúåìå. |
Ïîëÿ çðåíèÿ | |
Ôóíêöèè: visus=OD/OS=0,7/0,4 í/ê
Äîïîëíèòåëüíûå îôòàëüìîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ
1. Ãîíèîñêîïèÿ: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûòü.
2. Èçìåðåíèå ÂÃÄ:
OD-26 ìì ðò. ñò.
OS-30 ìì ðò. ñò.
6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, àíàìíåçà æèçíè, îáúåêòèâíûõ äàííûõ ñòàâèòüñÿ äèàãíîç: OD: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 2à ñò.
OS: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 3á ñò.
7. Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ. 7.11.2014.
Ýðèòðîöèòû — 4.55 * 10¹² / ë
Íâ — 132 ã / ë
Ëåéêîöèòû — 6,8 * 109 / ë
Ëèìôîöèòû — 22%
Ìîíîöèòû — 5%
Íåéòðîôèëû: Ï — 3%, Ñ — 69%
Ýîçèíîôèëû — 1%
Áàçîôèëû — 0
ÑÎÝ — 11 ìì / ÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû
Êðîâü íà ñàõàð 7.11.2014
ãëþêîçà 4,2 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Îáùèé àíàëèç ìî÷è. 7.11.2014
Öâåò ñ/æ
Ð-öèÿ êèñëàÿ
Ïðîçðà÷íà
Ïëîòíîñòü 1016
Áåëîê — îòð
Ñàõàð — îòð
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç
Ýïèòåëèé ïëîñêèé ïîëèìîðôíûé 0-1-2 â ï/ç
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Ôëþîðîãðàôèÿ. 6.11.2014 çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: 7.11.2014
Îáù. áåëîê: 74,4 ã / ë;
áèëèðóáèí îáùèé: 10,4 ìêìîëü / ë;
áèëèðóáèí ñâÿçàííûé: 3,18 ìêìîëü / ë;
áèëèðóáèí ñâîáîäíûé: 7,22 ìêìîëü / ë;
ÀÑÒ-0,22 ììîëü / ë;
ÀËÒ-0,37 ììîëü / ë;
ìî÷åâèíà — 7,1 ììîëü/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 2åä.
Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû
8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Îòêðûòîóãîëüíóþ ôîðìó ãëàóêîìû íåîáõîäèìî äèôåðåíöèðîâàòü ñ çàêðûòîóãîëüíîé ôîðìîé ãëàóêîìû. Çàêðûòîóãîëüíàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðèîäè÷åñêèì ïîÿâëåíèåì áîëåé â ãëàçíîì ÿáëîêå, «çàòóìàíèâàíèåì», íàëè÷èåì ìåëêîé ïåðåäíåé êàìåðû è çàêðûòèåì óãëà ïåðåäíåé êàìåðû êîðíåì ðàäóæíîé îáîëî÷êè. Ïðè îòêðûòîóãîëüíîé ôîðìå — áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå, ñðåäíÿÿ ãëóáèíà ïåðåäíåé êàìåðû, äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîðíåîñêëåðàëüíîé òðàáåêóëû è èðèäîöèëèàðíîé ñèñòåìû.
Åù¸ îòêðûòîóãîëüíóþ ôîðìó ãëàóêîìû íåîáõîäèìî äèôåðåíöèðîâàòü ñ ñèìïòîìàòè÷åñêîé ãèïåðòåíçèåé. Ïðè ïîñëåäíåé îòìå÷àþòñÿ ñëó÷àè ïîâûøåíèÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, êîãäà ãèïåðòåíçèÿ ãëàçà ÿâëÿåòñÿ ëèøü ñèìïòîìîì äðóãîãî çàáîëåâàíèÿ, èçëå÷èâàíèå êîòîðîãî ïðèâîäèò ê íîðìàëèçàöèè âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Ñèìïòîìàòè÷åñêèå ãèïåðòåíçèè âûçûâàþò ïðåõîäÿùåå íàðóøåíèå ðåãóëÿöèè âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ â ðåçóëüòàòå èíòîêñèêàöèé, äèýíöåôàëüíûõ è ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ, äëèòåëüíîãî ââåäåíèÿ â áîëüøèõ äîçàõ íåêîòîðûõ ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ ÷àùå ñâÿçàíî ñ ãèïåðñåêðåöèåé âîäÿíèñòîé âëàãè, õîòÿ ìîãóò ïðîèñõîäèòü íàðóøåíèÿ îòòîêà âðåìåííîãî õàðàêòåðà( îò¸ê òðàáåêóëû, ýêññóäàò è êðîâü â óãëó ïåðåäíåé êàìåðû). Íå ïðîèñõîäèò êàêèõ-ëèáî èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû çðèòåëüíîãî íåðâà è çðèòåëüíûõ ôóíêöèé.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç (îáîñíîâàíèå)
Íà îñíîâàíèè: Æàëîá áîëüíîãî íà ñíèæåíèå çðåíèÿ îáîèì ãëàçîì, «òóìàí» ïåðåä ãëàçàìè;
Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ — ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2010 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîñòåïåííî ïîÿâèëàñü ñíèæåíèå çðåíèÿ ëåâûì ãëàçîì. Âðåìåíàìè ïðèñòóïîîáðàçíî ïîÿâëÿëñÿ «òóìàí» â ãëàçàõ, ïðè âçãëÿäå íà èñòî÷íèê ñâåòà — ðàäóæíûå êðóãè âîêðóã íåãî. Çà ïîìîùüþ îáðàùàëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: OS îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà B. Ïîñëå ÷åãî ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî ãëàçíûìè êàïëÿìè: 1% ðàñòâîðîì ïèëîêàðïèíà. Ñ îñåíè 2014 ãîäà ïîÿâèëîñü ñíèæåíèå çðåíèå íà ïðàâîì ãëàçó.
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà
OD: Çðà÷êîâûå ðåàêöèè ñíèæåíû. Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íåçíà÷èòåëüíàÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ãëàçíîãî äíà ñóæåíû, âåíû ñðåäíåãî êàëèáðà. Ñóæåíèå ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ íà 7? ñ íîñîâîé ñòîðîíû.
OS: Ïîìóòíåíèå ðîãîâèöû ïî ïåðèôåðèè. Çðà÷êîâûå ðåàêöèè îòñóòñòâóþò. Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íàáëþäàåòñÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ñêëåðîçèðîâàíû, âåíû íåðàâíîìåðíî ðàñøèðåíû. Ñóæåíèå ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ íà 10 ñ íîñîâîé ñòîðîíû;
Äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèè
1. Ãîíèîñêîïèÿ: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûòü.
2. Èçìåðåíèå ÂÃÄ:
OD-26 ìì ðò. ñò.
OS-30 ìì ðò. ñò.
à òàêæå ó÷èòûâàÿ ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.
Áîëüíîìó âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: OD: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 2à ñò. OS: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 3á ñò.
10. Ëå÷åíèÿ
1. 1% ðàñòâîð ïèëîêàðïèíà ãèäðîõëîðèäà ïî 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà
2. 3% ðàñòâîð ôåíàòîëà ïî 2 êàïëè 2 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà ÷åðåç 10 ìèí ïîñëå çàêàïûâàíèå ïèëîêàðïèíà
3. Àìèíàçèí 50ìã ïî 1 òàáë. 1 ðàç â äåíü
11. Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ, Îñìîíîâà Ñàáèíà Îñìîíîâíà, 62 ãîäà ïîñòóïèëà â îòäåëåíèå ìèêðîõèðóðãèè ãëàçà ÍÃ ÌÇ ÊÐ 07.11.2014 ãîäà ñ æàëîáàìè íà ñíèæåíèå çðåíèÿ îáîèì ãëàçîì, «òóìàí» ïåðåä ãëàçàìè;
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ — ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2010 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîñòåïåííî ïîÿâèëàñü ñíèæåíèå çðåíèÿ ëåâûì ãëàçîì. Âðåìåíàìè ïðèñòóïîîáðàçíî ïîÿâëÿëñÿ «òóìàí» â ãëàçàõ, ïðè âçãëÿäå íà èñòî÷íèê ñâåòà — ðàäóæíûå êðóãè âîêðóã íåãî. Çà ïîìîùüþ îáðàùàëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: OS îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà ?B. Ïîñëå ÷åãî ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî ãëàçíûìè êàïëÿìè: 1% ðàñòâîðîì ïèëîêàðïèíà. Ñ îñåíè 2014 ãîäà ïîÿâèëîñü ñíèæåíèå çðåíèå íà ïðàâîì ãëàçó.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îñìîòðà —
OD: Çðà÷êîâûå ðåàêöèè ñíèæåíû. Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íåçíà÷èòåëüíàÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ãëàçíîãî äíà ñóæåíû, âåíû ñðåäíåãî êàëèáðà. Ñóæåíèå ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ íà 7? ñ íîñîâîé ñòîðîíû.
OS: Ïîìóòíåíèå ðîãîâèöû ïî ïåðèôåðèè. Çðà÷êîâûå ðåàêöèè îòñóòñòâóþò. Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íàáëþäàåòñÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ñêëåðîçèðîâàíû, âåíû íåðàâíîìåðíî ðàñøèðåíû. Ñóæåíèå ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ íà 10? ñ íîñîâîé ñòîðîíû;
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèè
1. Ãîíèîñêîïèÿ: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûòü.
2. Èçìåðåíèå ÂÃÄ:
OD-26 ìì ðò. ñò.
OS-30 ìì ðò. ñò.
à òàêæå ó÷èòûâàÿ ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.
Áîëüíîé âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: OD: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 2à ñò. OS: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 3á ñò.
Ïîëó÷èëà ëå÷åíèå: 1% ðàñòâîð ïèëîêàðïèíà ãèäðîõëîðèäà ïî 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà, 3% ðàñòâîð ôåíàòîëà ïî 2 êàïëè 2 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà ÷åðåç 10 ìèí ïîñëå çàêàïûâàíèå ïèëîêàðïèíà, Àìèíàçèí 50 ìã ïî 1 òàáë. 1 ðàç â äåíü.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëàñü. Âûïèñàëàñü 14.11.2014
Ðåêêîìåíäàöèè.
Áîëüíîìó ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü 1% ðàñòâîð ïèëîêàðïèíà ãèäðîõëîðèäà ïî 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà, 3% ðàñòâîð ôåíàòîëà ïî 2 êàïëè 2 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà ÷åðåç 10 ìèí ïîñëå çàêàïûâàíèå ïèëîêàðïèíà, èçáåãàòü òÿæåëûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé, èçáåãàòü ïðåáûâàíèÿ â òåìíîòå (áåñ ñíà), íå ðàáîòàòü â íàêëîíêó. Âîçäåðæàòüñÿ îò óïîòðåáëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè. Ðåêîìåíäóåòñÿ åæåãîäíàÿ ïëàíîâàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â îôòàëüìîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Описание
Ф.И.О.
Пол : мужской
Домашний адрес:
Дата поступления: 2.12.98г.
Диагноз при поступлении: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Возраст: 58 лет
Диагноз клинический: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в левой половине головы.
Anamnesis morbi:
Больным себя считает с 1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель.
В 1992 году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего проведения лечения.
Anamnesis vitae:
Социально-бытовые условия — удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом, аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.
Status praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.
Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1. L.parasternalis 5 м/р —
2.L.clavicularis media 6 ребро —
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр внутри от границы относительной тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9 см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
Status oftalmicus:
1. Глазница и окружающие глаз части лица.
Кожа лица окружающая орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.
2. Глазная щель и веки.
Величина глазной щели слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без патологий.
3. Слезные органы:
При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна. Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.
4. Конъюнктива :
Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева.
5. Глазное яблоко в целом:
Справа величина обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева ограниченная.
6. Роговица:
Размеры роговицы обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Дегенеративных изменений нет.
7. Склера :
Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.
8. Передняя камера:
Передняя камера мелкая, прозрачная.
9. Радужная оболочка :
Слева рельеф сглажен, зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.
10. Хрусталик:
Хрусталик справа не изменен , а слева наблюдается помутнение.
11. Стекловидное тело:
Стекловидное тело справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.
12. Глазное дно:
Зрительный нерв справа без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра. Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка справа без особых изменений.
VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0
VIS OS 0.
Поля зрения:
Дифференциальный диагноз:
Глаукома Глазная гипертензия
1. Парацентральные скотомы. Отсутствуют
2. Наблюдается экскавация. Отсутствует
диска зрительного нерва.
3. Характерна асимметрия в Асимметрия не
состоянии двух глаз. Характерна
4. Более характерна дистрофические Менее характерна
изменения радужки, пигментация
трабекулярного аппарата.
Клинический диагноз:
Терминальная болевая глаукома OS.
Открыто угольная 2-А глаукома OD.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие зрения левого глаза.
На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992 года.
Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать здесь.
На основании локального статуса:
Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.
Левый глаз: VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст
Лечение:
3.12.98г. произведена операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором новокаина 2% — 2,0.
Фуросемид по одной таблетке два раза в день.
Горячие ножные ванны.
Никотиновая кислота 2,0 в/м.
Пилокарпин по две капельки шесть раз в день.
Эпикриз:
Больной 1940 года рождения, проживающего по адресу, поступил 2.12.98г. в глазное отделения Национального Госпиталя . С диагнозом: терминальная болевая глаукома OS.
Открыто угольная 2-А глаукома OD.
При поступлении больной жаловался на боли в области глаз, отсутствие зрения левого глаза, боли левой половины головы. Из анамнеза болезни : болеет с 1989 года, зрение левого глаза отсутствует с 1992 года, в течении девяти лет получает пилокарпин в виде глазных капель.
Из анамнеза жизни : страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом. Аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.
Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.
Локальный статус: Правый глаз : VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены.
Левый глаз : VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется.
В отделении 3.12.98г. сделана операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезией. Больной получает: фуросемид, горячие ножные ванны, никотиновую кислоту, пилокарпин.
Динамике: Без изменений .
Продолжается лечение.
Дневник:
5.12.98г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре роговица левого глаза отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Левое глазное дно не определяется. VIS OS 0.
Правый глаз без особых патологических изменений VIS OD 0,5. Коррекция -3,0 = 1,0. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.
Источник
