История болезни глаукома открытоугольная 3 степени
Îáùèå äàííûå áîëüíîãî, àíàìíåç æèçíè. Èçó÷åíèå æàëîá íà ñíèæåíèå çðåíèÿ, «òóìàí» ïåðåä ãëàçàìè. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî, àíàëèç åãî ðåçóëüòàòîâ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè åæåãîäíîé ãîñïèòàëèçàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Îáùèå äàííûå
ãëàç çðåíèå áîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèÿ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Î**** Ñàáèíà Îñìîíîâíà
Âîçðàñò: 62 ãîäà.
Ïîë: æåíñêèé.
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì.
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äîìàøíèé àäðåñ: Ñîêóëóêñêèé ðàéîí, ñ. ×àòêîë, óë. Áèðèí÷èìàé
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:07.11.2014
2. Æàëîáû áîëüíîãî
Æàëîáû íà ñíèæåíèå çðåíèÿ îáîèì ãëàçîì, «òóìàí» ïåðåä ãëàçàìè.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2010 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîñòåïåííî ïîÿâèëàñü ñíèæåíèå çðåíèÿ â ëåâîì ãëàçó. Âðåìåíàìè ïðèñòóïîîáðàçíî ïîÿâëÿëñÿ «òóìàí» â ãëàçàõ, ïðè âçãëÿäå íà èñòî÷íèê ñâåòà — ðàäóæíûå êðóãè âîêðóã íåãî.
Çà ïîìîùüþ îáðàùàëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: OS îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà B. Ïîñëå ÷åãî ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî ãëàçíûìè êàïëÿìè: 1% ðàñòâîðîì ïèëîêàðïèíà. Ñ îñåíè 2014 ãîäà ñíèçèëîñü çðåíèå íà ïðàâîì ãëàçó. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëà íàïðàâëåíà â Íà ÌÇ ÊÐ â îòäåëåíèå ìèêðîõèðóðãèè ãëàçà.
4. Àíàìíåç æèçíè
Îáùèå àâòîáèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: Ðîäèëàñü â ×óéñêîé îáëàñòè, Ñîêóëóêñêîì ðàéîíå. Ðîäèëàñü â ñðîê, âñêàðìëèâàëàñü ãðóäíûì ìîëîêîì. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü, íå îòñòàâàÿ îò ñâåðñòíèêîâ, áûòîâûå è æèëèùíûå óñëîâèÿ áûëè õîðîøèå.  7 ëåò ïîøëà â øêîëó, çàêîí÷èëà 11 êëàññîâ. Ìåíñòðóàöèè óñòàíîâèëèñü ñ 13 ëåò, â 17 ëåò âûøëà çàìóæ, ðîäèëà äâóõ äåòåé.  íàñòîÿùèé ìîìåíò æèâ¸ò ñ ìóæåì.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: ïîïóëÿöèÿ «À»
Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò, íå êóðèò.
Òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Ìóæ è äåòè çäîðîâû. Äðóãèõ íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íå îòìå÷àåò.
5. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ — íîðìîñòåíèê. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êîæà íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íå ñíèæåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñèëüíî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà ïî âñåìó òåëó. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû.
Âîëîñû íà ãîëîâå áëåñòÿùèå. Íîãòè íà ðóêàõ è íîãàõ èìåþò îâàëüíóþ ôîðìó, áëåñòÿùèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè è ïîâðåæäåíèé.
Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, òîíóñ íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèÿ íå îáíàðóæåíî.
×àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû äðóã äðóãó. Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç äåôîðìàöèé. Áîëåçíåííîñòè êîñòåé ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, õàðàêòåðíûì äëÿ êàæäîé ïàðû ñóñòàâîâ. Ïðè äâèæåíèè øóìîâ è áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Îäèíàêîâî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 ðàç â ìèíóòó. Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà 1:2. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Àðòåðèè íà êîíå÷íîñòÿõ è íà øåå íå âèäíû, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ èõ îòñóòñòâóåò. Àðòåðèàëüíàÿ ñòåíêà ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíàÿ, ëåãêî ñæèìàåòñÿ. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 83 â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé ïî ôîðìå, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. Âåíû êîíå÷íîñòåé, øåè, íå âèäíû. Ïàëüïàòîðíî ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííî âûðàæåíû, íå íàáóõøèå, áåç óçëîâàòîñòåé. Âåíû øåè íå ïóëüñèðóþò. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 83 óäàðà â ìèíóòó. Ðèòì ïðàâèëüíûé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Çàïàõ èç ïîëîñòè ðòà îáû÷íûé. Êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. ßçûê ÷èñòûé, ðîçîâûé, ñîñî÷êè ñîõðàíåíû. Äåñíû ÷èñòûå, ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò. Ñëþíîîòäåëåíèå äîñòàòî÷íîå. Çåâ íå èçìåíåí. Ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî áåç îñîáåííîñòåé. Ìèíäàëèíû íåáîëüøèå, íå âûñòóïàþò èç-çà äóæåê, íå ñïàÿíû ñ íèìè, ÷èñòûå, ðîçîâîãî öâåòà. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, ïðîõîæäåíèå æèäêîé è òâåðäîé ïèùè ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïîïåðõèâàíèÿ ïðè åäå íå íàáëþäàåòñÿ. Ôîðìà æèâîòà íîðìàëüíàÿ: â ïîëîæåíèè ñòîÿ íåìíîãî âûäàåòñÿ âïåðåä, ëåæà íåìíîãî âûïóêëûé — âûõîäèò çà ôðîíòàëüíóþ ïëîñêîñòü ãðóäè íà 2-3 ñì. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1-2 ðàçà çà ñóòêè, êîðè÷íåâîãî öâåòà ñ êàëîâûì çàïàõîì, áåç ïðèìåñåé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî (ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå), äèóðåç äîñòàòî÷íûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Ñîõðàíåíà îðèåíòèðîâêà â ìåñòå, âî âðåìåíè è êîíêðåòíîé ñèòóàöèè. Êîíòàêòåí. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Àïïåòèò ïîíèæåííûé. Íàâÿç÷èâûå èäåè, ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è íàìåðåíèÿ îòðèöàåò. Ïîâåäåíèå âî âðåìÿ îñìîòðà àäåêâàòíîå. Ïàðàñòåçèè, ïàðàëè÷è îòñóòñòâóþò. Ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ, îñÿçàíèå â íîðìå. Ñîí ñïîêîéíûé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü 8-10 ÷àñîâ.
Status oculorum.
OD | OS |
Âåêè: ôîðìà, êîæà, ïîäâèæíîñòü | |
Êîæà òîíêàÿ, ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè, ëåãêî çàõâàòûâàåòñÿ â ñêëàäêè. Ïî ôîðìå âåêè ïîâòîðÿþò ôîðìó ãëàçíîãî ÿáëîêà, ïîäâèæíîñòü ïîëíàÿ. | Êîæà òîíêàÿ, ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè, ëåãêî çàõâàòûâàåòñÿ â ñêëàäêè. Ïî ôîðìå âåêè ïîâòîðÿþò ôîðìó ãëàçíîãî ÿáëîêà, ïîäâèæíîñòü ïîëíàÿ. |
Ñâîáîäíûé êðàé âåêà, ðåñíèöû | |
Ïåðåäíåå ðåáðî çàêðóãëåíî, çàäíåå ðåáðî îñòðîå, ìåæðåáåðíîå ïðîñòðàíñòâî — 1-1,5 ìì, ðîñò ðåñíèö èç ïåðåäíåãî ðåáðà, íàïðàâëåíèå îò ãëàçíîãî ÿáëîêà, êîæà ó îñíîâàíèÿ ðåñíèö íå èçìåíåíà. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ â ìåæðåáåðíîì ïðîñòðàíñòâå ó çàäíåãî ðåáðà. | Ïåðåäíåå ðåáðî çàêðóãëåíî, çàäíåå ðåáðî îñòðîå, ìåæðåáåðíîå ïðîñòðàíñòâî — 1-1,5 ìì, ðîñò ðåñíèö èç ïåðåäíåãî ðåáðà, íàïðàâëåíèå îò ãëàçíîãî ÿáëîêà, êîæà ó îñíîâàíèÿ ðåñíèö íå èçìåíåíà. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ â ìåæðåáåðíîì ïðîñòðàíñòâå ó çàäíåãî ðåáðà. |
Ãëàçíàÿ ùåëü | |
Ìèíäàëåâèäíîé ôîðìû, øèðèíà 1 ñì. | Ìèíäàëåâèäíîé ôîðìû, øèðèíà 1 ñì. |
Ñëåçíûå îðãàíû: æåëåçû, âûâîäÿùèé àïïàðàò | |
Ñëåçíûå æåëåçû â âåðõíåíàðóæíîì îòäåëå ãëàçà, íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííî, ñëåçíûå òî÷êè ðàñïîëàãàþòñÿ â ìåæðåáåðíîì ïðîñòðàíñòâå ó âíóòðåííåãî óãëà. Êîæà â îáëàñòè êàíàëüöåâ íå èçìåíåíà. Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ íîðìàëüíàÿ. | Ñëåçíûå æåëåçû â âåðõíåíàðóæíîì îòäåëå ãëàçà, íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííî, ñëåçíûå òî÷êè ðàñïîëàãàþòñÿ â ìåæðåáåðíîì ïðîñòðàíñòâå ó âíóòðåííåãî óãëà. Êîæà â îáëàñòè êàíàëüöåâ íå èçìåíåíà. Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ íîðìàëüíàÿ. |
Êîíúþíêòèâà | |
Öâåò ðîçîâûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ðóáöû è îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóþò. | Öâåò ðîçîâûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ðóáöû è îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóþò. |
Ãëàçíîå ÿáëîêî âöåëîì | |
Ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå, âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåò. | Ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå, âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåò. |
Ñêëåðà | |
Ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, öâåò áåëûé. Ðàñøèðåíû ïåðåäíèå öèëèàðíûå ñîñóäû. | Ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, öâåò áåëûé. Ðàñøèðåíû ïåðåäíèå öèëèàðíûå ñîñóäû. |
Ðîãîâèöà | |
Âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, ôîðìà ñôåðè÷åñêàÿ; çåðêàëüíàÿ, íåñêîëüêî ìóòíàÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïîëíàÿ. | Âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, ôîðìà ñôåðè÷åñêàÿ, çåðêàëüíàÿ, ïîìóòíåíèå ïî ïåðèôåðèè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïîëíàÿ. |
Ïåðåäíÿÿ êàìåðà | |
Ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, 3-4 ìì, âëàãà ïðîçðà÷íàÿ. Óãîë îòêðûò. | Ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, 3-4 ìì, âëàãà ïðîçðà÷íàÿ. Óãîë îòêðûò. |
Çðà÷îê | |
Âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, ôîðìà êðóãëàÿ, 3 ìì. Çðà÷êîâûå ðåàêöèè ñíèæåíû. Öâåò — ñåðûé. | Âåëè÷èíà ñðåäíÿÿ, ôîðìà êðóãëàÿ, 3 ìì. Çðà÷êîâûå ðåàêöèè îòñóòñòâóþò. Öâåò — ñåðûé. |
Õðóñòàëèê | |
Ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïðîçðà÷íîå. | Ïîëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íà÷àëüíûå ïîìóòíåíèÿ â êîðêîâûõ ñëîÿõ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè. |
Ñòåêëîâèäíîå òåëî | |
Ïðîçðà÷íîå | Ïðîçðà÷íîå. |
Ãëàçíîå äíî | |
ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íåçíà÷èòåëüíàÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ãëàçíîãî äíà ñóæåíû, âåíû ñðåäíåãî êàëèáðà. Ñëåïîå ïÿòíî — 3 ìì, áåëîãî öâåòà. | ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íàáëþäàåòñÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ñêëåðîçèðîâàíû, âåíû íåðàâíîìåðíî ðàñøèðåíû. Ñëåïîå ïÿòíî — 3 ìì, áåëîãî öâåòà. |
Ìûøå÷íûé òîíóñ | |
Ïîäâèæíîñòü ñîõðàíåíà âî âñå ñòîðîíû â ïîëíîì îáúåìå. | Ïîäâèæíîñòü ñîõðàíåíà âî âñå ñòîðîíû â ïîëíîì îáúåìå. |
Ïîëÿ çðåíèÿ | |
Ôóíêöèè: visus=OD/OS=0,7/0,4 í/ê
Äîïîëíèòåëüíûå îôòàëüìîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ
1. Ãîíèîñêîïèÿ: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûòü.
2. Èçìåðåíèå ÂÃÄ:
OD-26 ìì ðò. ñò.
OS-30 ìì ðò. ñò.
6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, àíàìíåçà æèçíè, îáúåêòèâíûõ äàííûõ ñòàâèòüñÿ äèàãíîç: OD: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 2à ñò.
OS: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 3á ñò.
7. Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ. 7.11.2014.
Ýðèòðîöèòû — 4.55 * 10¹² / ë
Íâ — 132 ã / ë
Ëåéêîöèòû — 6,8 * 109 / ë
Ëèìôîöèòû — 22%
Ìîíîöèòû — 5%
Íåéòðîôèëû: Ï — 3%, Ñ — 69%
Ýîçèíîôèëû — 1%
Áàçîôèëû — 0
ÑÎÝ — 11 ìì / ÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû
Êðîâü íà ñàõàð 7.11.2014
ãëþêîçà 4,2 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Îáùèé àíàëèç ìî÷è. 7.11.2014
Öâåò ñ/æ
Ð-öèÿ êèñëàÿ
Ïðîçðà÷íà
Ïëîòíîñòü 1016
Áåëîê — îòð
Ñàõàð — îòð
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç
Ýïèòåëèé ïëîñêèé ïîëèìîðôíûé 0-1-2 â ï/ç
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Ôëþîðîãðàôèÿ. 6.11.2014 çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: 7.11.2014
Îáù. áåëîê: 74,4 ã / ë;
áèëèðóáèí îáùèé: 10,4 ìêìîëü / ë;
áèëèðóáèí ñâÿçàííûé: 3,18 ìêìîëü / ë;
áèëèðóáèí ñâîáîäíûé: 7,22 ìêìîëü / ë;
ÀÑÒ-0,22 ììîëü / ë;
ÀËÒ-0,37 ììîëü / ë;
ìî÷åâèíà — 7,1 ììîëü/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 2åä.
Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû
8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Îòêðûòîóãîëüíóþ ôîðìó ãëàóêîìû íåîáõîäèìî äèôåðåíöèðîâàòü ñ çàêðûòîóãîëüíîé ôîðìîé ãëàóêîìû. Çàêðûòîóãîëüíàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðèîäè÷åñêèì ïîÿâëåíèåì áîëåé â ãëàçíîì ÿáëîêå, «çàòóìàíèâàíèåì», íàëè÷èåì ìåëêîé ïåðåäíåé êàìåðû è çàêðûòèåì óãëà ïåðåäíåé êàìåðû êîðíåì ðàäóæíîé îáîëî÷êè. Ïðè îòêðûòîóãîëüíîé ôîðìå — áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå, ñðåäíÿÿ ãëóáèíà ïåðåäíåé êàìåðû, äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîðíåîñêëåðàëüíîé òðàáåêóëû è èðèäîöèëèàðíîé ñèñòåìû.
Åù¸ îòêðûòîóãîëüíóþ ôîðìó ãëàóêîìû íåîáõîäèìî äèôåðåíöèðîâàòü ñ ñèìïòîìàòè÷åñêîé ãèïåðòåíçèåé. Ïðè ïîñëåäíåé îòìå÷àþòñÿ ñëó÷àè ïîâûøåíèÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, êîãäà ãèïåðòåíçèÿ ãëàçà ÿâëÿåòñÿ ëèøü ñèìïòîìîì äðóãîãî çàáîëåâàíèÿ, èçëå÷èâàíèå êîòîðîãî ïðèâîäèò ê íîðìàëèçàöèè âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Ñèìïòîìàòè÷åñêèå ãèïåðòåíçèè âûçûâàþò ïðåõîäÿùåå íàðóøåíèå ðåãóëÿöèè âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ â ðåçóëüòàòå èíòîêñèêàöèé, äèýíöåôàëüíûõ è ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ, äëèòåëüíîãî ââåäåíèÿ â áîëüøèõ äîçàõ íåêîòîðûõ ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ ÷àùå ñâÿçàíî ñ ãèïåðñåêðåöèåé âîäÿíèñòîé âëàãè, õîòÿ ìîãóò ïðîèñõîäèòü íàðóøåíèÿ îòòîêà âðåìåííîãî õàðàêòåðà( îò¸ê òðàáåêóëû, ýêññóäàò è êðîâü â óãëó ïåðåäíåé êàìåðû). Íå ïðîèñõîäèò êàêèõ-ëèáî èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû çðèòåëüíîãî íåðâà è çðèòåëüíûõ ôóíêöèé.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç (îáîñíîâàíèå)
Íà îñíîâàíèè: Æàëîá áîëüíîãî íà ñíèæåíèå çðåíèÿ îáîèì ãëàçîì, «òóìàí» ïåðåä ãëàçàìè;
Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ — ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2010 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîñòåïåííî ïîÿâèëàñü ñíèæåíèå çðåíèÿ ëåâûì ãëàçîì. Âðåìåíàìè ïðèñòóïîîáðàçíî ïîÿâëÿëñÿ «òóìàí» â ãëàçàõ, ïðè âçãëÿäå íà èñòî÷íèê ñâåòà — ðàäóæíûå êðóãè âîêðóã íåãî. Çà ïîìîùüþ îáðàùàëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: OS îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà B. Ïîñëå ÷åãî ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî ãëàçíûìè êàïëÿìè: 1% ðàñòâîðîì ïèëîêàðïèíà. Ñ îñåíè 2014 ãîäà ïîÿâèëîñü ñíèæåíèå çðåíèå íà ïðàâîì ãëàçó.
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà
OD: Çðà÷êîâûå ðåàêöèè ñíèæåíû. Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íåçíà÷èòåëüíàÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ãëàçíîãî äíà ñóæåíû, âåíû ñðåäíåãî êàëèáðà. Ñóæåíèå ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ íà 7? ñ íîñîâîé ñòîðîíû.
OS: Ïîìóòíåíèå ðîãîâèöû ïî ïåðèôåðèè. Çðà÷êîâûå ðåàêöèè îòñóòñòâóþò. Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íàáëþäàåòñÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ñêëåðîçèðîâàíû, âåíû íåðàâíîìåðíî ðàñøèðåíû. Ñóæåíèå ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ íà 10 ñ íîñîâîé ñòîðîíû;
Äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèè
1. Ãîíèîñêîïèÿ: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûòü.
2. Èçìåðåíèå ÂÃÄ:
OD-26 ìì ðò. ñò.
OS-30 ìì ðò. ñò.
à òàêæå ó÷èòûâàÿ ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.
Áîëüíîìó âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: OD: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 2à ñò. OS: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 3á ñò.
10. Ëå÷åíèÿ
1. 1% ðàñòâîð ïèëîêàðïèíà ãèäðîõëîðèäà ïî 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà
2. 3% ðàñòâîð ôåíàòîëà ïî 2 êàïëè 2 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà ÷åðåç 10 ìèí ïîñëå çàêàïûâàíèå ïèëîêàðïèíà
3. Àìèíàçèí 50ìã ïî 1 òàáë. 1 ðàç â äåíü
11. Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ, Îñìîíîâà Ñàáèíà Îñìîíîâíà, 62 ãîäà ïîñòóïèëà â îòäåëåíèå ìèêðîõèðóðãèè ãëàçà ÍÃ ÌÇ ÊÐ 07.11.2014 ãîäà ñ æàëîáàìè íà ñíèæåíèå çðåíèÿ îáîèì ãëàçîì, «òóìàí» ïåðåä ãëàçàìè;
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ — ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2010 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîñòåïåííî ïîÿâèëàñü ñíèæåíèå çðåíèÿ ëåâûì ãëàçîì. Âðåìåíàìè ïðèñòóïîîáðàçíî ïîÿâëÿëñÿ «òóìàí» â ãëàçàõ, ïðè âçãëÿäå íà èñòî÷íèê ñâåòà — ðàäóæíûå êðóãè âîêðóã íåãî. Çà ïîìîùüþ îáðàùàëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: OS îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà ?B. Ïîñëå ÷åãî ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî ãëàçíûìè êàïëÿìè: 1% ðàñòâîðîì ïèëîêàðïèíà. Ñ îñåíè 2014 ãîäà ïîÿâèëîñü ñíèæåíèå çðåíèå íà ïðàâîì ãëàçó.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îñìîòðà —
OD: Çðà÷êîâûå ðåàêöèè ñíèæåíû. Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íåçíà÷èòåëüíàÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ãëàçíîãî äíà ñóæåíû, âåíû ñðåäíåãî êàëèáðà. Ñóæåíèå ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ íà 7? ñ íîñîâîé ñòîðîíû.
OS: Ïîìóòíåíèå ðîãîâèöû ïî ïåðèôåðèè. Çðà÷êîâûå ðåàêöèè îòñóòñòâóþò. Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì. Íàáëþäàåòñÿ êðàåâàÿ ýêñêàâàöèÿ ÄÇÍ. Àðòåðèè ñêëåðîçèðîâàíû, âåíû íåðàâíîìåðíî ðàñøèðåíû. Ñóæåíèå ãðàíèö ïîëÿ çðåíèÿ íà 10? ñ íîñîâîé ñòîðîíû;
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèè
1. Ãîíèîñêîïèÿ: óãîë ïåðåäíåé êàìåðû îòêðûòü.
2. Èçìåðåíèå ÂÃÄ:
OD-26 ìì ðò. ñò.
OS-30 ìì ðò. ñò.
à òàêæå ó÷èòûâàÿ ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.
Áîëüíîé âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: OD: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 2à ñò. OS: Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 3á ñò.
Ïîëó÷èëà ëå÷åíèå: 1% ðàñòâîð ïèëîêàðïèíà ãèäðîõëîðèäà ïî 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà, 3% ðàñòâîð ôåíàòîëà ïî 2 êàïëè 2 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà ÷åðåç 10 ìèí ïîñëå çàêàïûâàíèå ïèëîêàðïèíà, Àìèíàçèí 50 ìã ïî 1 òàáë. 1 ðàç â äåíü.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëàñü. Âûïèñàëàñü 14.11.2014
Ðåêêîìåíäàöèè.
Áîëüíîìó ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü 1% ðàñòâîð ïèëîêàðïèíà ãèäðîõëîðèäà ïî 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà, 3% ðàñòâîð ôåíàòîëà ïî 2 êàïëè 2 ðàçà â äåíü â îáà ãëàçà ÷åðåç 10 ìèí ïîñëå çàêàïûâàíèå ïèëîêàðïèíà, èçáåãàòü òÿæåëûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé, èçáåãàòü ïðåáûâàíèÿ â òåìíîòå (áåñ ñíà), íå ðàáîòàòü â íàêëîíêó. Âîçäåðæàòüñÿ îò óïîòðåáëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè. Ðåêîìåíäóåòñÿ åæåãîäíàÿ ïëàíîâàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â îôòàëüìîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Ст. 503 гр. л/ф Минбаев Сейд-Ахмет
Ф.И.О.: Степанченко Григорий Иванович
Возраст: 74 года (02.05.1929)
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: Ержанова, 53-43
Клинический диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Жалобы: на отсутствие зрения правым глазом; на снижение зрения левым глазом, «туман» перед глазами.
Anamnesismorbi: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Обратился к окулисту. Со слов больного, был выставлен диагноз глаукома. Был назначен окупресс, который больной получал регулярно. В 1990 г. проходил стац. лечение по поводу указанного диагноза. Затем курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.
Anamnesisvitae: Родился 02.05.1929 г. Получил 8-классное образование. Закончил Горный техникум. Работал буровым мастером. После выхода на пенсию работал слесарем в автопарке, сторожем. Из перенесенных заболеваний: хронический гнойный отит слева, мастоидит слева (в 1967г произведена мастотомия); 2 пневмонии в детском и юношеском возрасте, 1 из них — крупозная.
Стенокардия напряжения, ФК III. ПИМ – 1989 г. Сахарный диабет 2 типа.
Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергия на алкоголь. Наследственность не отягощена. Питание – трехразовое.
Statuspraesens: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Больной адекватен.
Тип телосложения нормостенический.
Кожа розовая, с возрастными изменениями. Тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос, ровное. ЧДД=20’.
Дыхание – везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 м/реберье слева, по lineamedioclavicularissin.
Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница – III м/реберье по lineaparasternalissin. Левая граница – в V м/реб. по lineamedioclavicularissin.
Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет.
Система органов пищеварения.
Язык обложен белым налетом, влажный; На зубах небольшие отложения зубного камня. Живот округлый, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна.
Перитонеальных симптомов нет.
Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.
Система мочевыделения.
Визуально область почек и надлобковая область не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи – светло-желтый.
Нервно-психическое состояние и органы чувств.
Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больной в позе Ромберга устойчив, пальце-носовая проба отрицательна. Мышечный тонус в норме.
Status oculorum.
Функции: visus=OD/OS=0/0,2 н/к
Обоснование предварительного диагноза.
Больному выставляется предварительный диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Открытоугольная глаукома выставляется на основании:
— данных Anamnesismorbi: с 1987 г. был выставлен диагноз глаукома. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.
— Объективного обследования: Расширены передние цилиарные сосуды. Угол передней камеры открыт. Зрачковая кайма субатрофичная. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН.
— Динамики ВГД на OS. 4.03.02 – 36 мм.рт.ст., назн. бетоптик., 17.03.03 – 30 мм.рт.ст., 26.03.03 – 36 мм.рт.ст., 9.04.03 – 27 мм.рт.ст., 14.04.03 – 24 мм.рт.ст.,
2а степень выставляется, учитывая наличие экскавации диска зрительного нерва и нормальных цифр внутриглазного давления.
Осложненная катаракта выставляется на основании наличия помутнения в задних отделах корковых слоев хрусталика, учитывая имеющуюся глаукому.
Терминальная глаукома выставляется на основании отсутствия зрения правым глазом, данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Был выставлен диагноз глаукома. Курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Источник
