История болезни гипертоническая болезнь ангиопатия сетчатки

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè

ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ñîëåâîé äèàòåç.

2005

Îáùèåñâåäåíèÿ

Ô.È.Î: Ðàõìàòóëëèí È.À.

Âîçðàñò: 55 ëåò.

Ãîä ðîæäåíèÿ: 1949 ãîä.

Ïîë: ìóæñêîé.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò.

Äîìàøíèé àäðåñ: ã., óë. Øåëêîâè÷íàÿ, ä. 196, êâ. 25

Ïðîôåññèÿ: îòäåëî÷íèê.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 1 ôåâðàëÿ 2005 ãîäà.

Äàòà êóðàöèè: 9 ôåâðàëÿ 2005 ãîäà.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòåïåíè.

Äàííûåðàññïðîñàáîëüíîãî

Íîñîâîå äûõàíèå ñïîêîéíîå, ðîâíîå, íå çàòðóäíåíî, êàøëÿ íåò. Îäûøêó îòðèöàåò. Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà áîëè â ñåðäöå íîþùåãî õàðàêòåðà, ÷óâñòâî ñæàòèÿ â îáëàñòè ñåðäöà. Ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà, ïðèñòóïîîáðàçíûå ñåðäöåáèåíèÿ ïðè ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè èëè ïðè âîëíåíèè. Îò¸êîâ íåò. Áîëüíîé îòìå÷àåò ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü. Îäûøêà ïðè ïîäú¸ìå íà 3-é ýòàæ. Àïïåòèò ñðåäíèé, íàñûùàåìîñòü íîðìàëüíàÿ. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Èçæîãó, îòðûæêó, òîøíîòó, ïðèñòóïû ðâîòû îòðèöàåò. Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, êîòîðûå ñâÿçûâàåò ñ ïðèåìîì ñèëüíî ïðîæàðåííîé èëè î÷åíü æèðíîé ïèùè. Îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñàìîñòîÿòåëüíîå, ðåãóëÿðíîå, êàë îôîðìëåííûé, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè. Ïîíîñû è çàïîðû îòðèöàåò.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íåñêîëüêî çàòðóäíåíî, áîëåçíåííî. Ìî÷à ñîëîìåííî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, çàïàõ îáû÷íûé. Áîëüíîé îòìå÷àåò áîëè â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè, íåïðîäîëæèòåëüíûå, êóïèðóþòñÿ ïðèìåíåíèåì òåïëà.

Áîëè â ìåëêèõ ñóñòàâàõ ñòîïû, ñâÿçûâàåò ñ ïåðåìåíîé ïîãîäû. Âíåøíå êîñòè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû, áîëåçíåííûõ îãðàíè÷åíèé â ïîäâèæíîñòè áîëüíîé íå îòìå÷àåò.

Âîëîñÿíîé ïîêðîâ íîðìàëüíûé.

Áîëüíîé ñïîêîéíûé, ñäåðæàííûé, îáùèòåëüíûé. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå. Èíòåëëåêò íå íàðóøåí. Âçàèìîîòíîøåíèÿ â ñåìüå íîðìàëüíûå. Ñîí ñïîêîéíûé, ãëóáîêèé, áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íàðóøåíèÿ çàñûïàíèÿ. Îòìå÷àåò ãîëîâíûå áîëè â çàòûëî÷íîé îáëàñòè, êóïèðóþùèåñÿ àíòèãèïåðòåíçèâíûìè ñðåäñòâàìè. Ãîëîâîêðóæåíèÿ è îáìîðîêè îòðèöàåò. Ïîòîîòäåëåíèå íîðìàëüíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè íå íàðóøåíà. Æàëóåòñÿ íà ñíèæåíèÿ çðåíèÿ. Ñëóõ îñëàáëåí. Îùóùåíèå âêóñîâ è çàïàõîâ íîðìàëüíîå.

Îáùåå ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 10 ëåò, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü ãîëîâíîé áîëüþ, êîòîðàÿ âîçíèêàëà ïðåèìóùåñòâåííî ïîñëå ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè, íîñèëà õàðàêòåð òÿæåñòè â çàòûëêå, âèñêàõ, ïðîõîäèëà ñàìà ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè ïîñëå ïðè¸ìà ãèïîòåíçèâíûõ èëè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ, îäíàêî â áîëüíèöó çà ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ. ×àñòî ãîëîâíàÿ áîëü ñîïðîâîæäàëà áîëü â ñåðäöå. Ìàêñèìàëüíîå äàâëåíèå, êîòîðîå îòìå÷àë ïàöèåíò, áûëî 200/110 ìì ðò. ñò. Ïî ïîâîäó ãîëîâíûõ áîëåé ïðèíèìàë áàðàëãèí èëè àíàëüãèí, äèáàçîë, ïàïàçîë, ïîñëå ïðèåìà êîòîðûõ áîëè íåìíîãî ñòèõàëè. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ — îêîëî 2-õ íåäåëü íàçàä, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è ñåðäöåáèåíèÿ óñèëèëèñü, ñòàëè áåñïîêîèòü ÷àùå è ïðîäîëæèòåëüíåé.

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè áîëüíîé îòðèöàåò.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ â 1949 ãîäó â ãîðîäå, â ïîëíîé ñåìüå, áûë åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì. Ñ ðàííåãî äåòñòâà ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Ïî óìñòâåííîìó è ôèçè÷åñêîìó ðàçâèòèþ îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñ 8 ëåò ïîøåë â øêîëó. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñðåäíåé øêîëû è ïîëó÷åíèÿ ñðåäíåòåõíè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ ïîøåë â àðìèþ, ãäå ïðîñëóæèë 3 ãîäà.

Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ðàçíîîáðàçíîé ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå, äîìà. Æèâåò ñ æåíîé.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå ïåðåáîëåë èíôåêöèîííûì ïàðîòèòîì, êîðüþ, ÷àñòî áîëåë àíãèíàìè. Ñëóæà â àðìèè ïåðåí¸ñ õîëåöèñòèò, çàòåì ÷åðåç 10, 15 è 25 ëåò ïåðåí¸ñ ïîâòîðíî òðè îñòðûõ ïðèñòóïà õîëåöèñòèòà, ëåæàë âñå òðè ðàçà â áîëüíèöå, îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ íå ïðîâîäèëîñü. Êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.  1997 ïåðåíåñ ïíåâìîíèþ.

Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðèë ñ 19 äî 25 ëåò ïî îäíîé ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå êóðèò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: æåíàò ñ 1974 ãîäà, èìååò äâóõ ñûíîâåé.

Íàñëåäñòâåííîñòü: Ìàòü óìåðëà îò èíñóëüòà (ñòðàäàëà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ). Îòåö òàê æå ñòðàäàë ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ðîñò 170 ñì, âåñ 73 êã, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áåç îñîáåííîñòåé. Êîæà ðîçîâàòîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð ñîõðàíåí. Ñûïåé, êðîâîèçëèÿíèé è ðóáöîâ íåò. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáùåå ðàçâèòèå óìåðåííîå. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íåò. Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïîäâèæíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ôîðìà ÷åðåïà — ìåçîöåôàëè÷åñêàÿ. îñàíêà íîðìàëüíàÿ. Ïðè îùóïûâàíèè ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, ïîäìûøå÷íîé, ïîäêëþ÷è÷íîé è ñîííîé àðòåðèé îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî (òîëùèíà êîæíî-ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íàä ïóïêîì 4 ñì).

Ñèñòåìàäûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè, áåçáîëåçíåííàÿ, íåýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ðîâíîå, ãëóáîêîå, 18 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, îñëàáëåííîå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, â íèæíèõ îòäåëàõ ñ ëåãêèì ïðèòóïëåííûì îòòåíêîì. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Çàïàõ âûäûõàåìîãî âîçäóõà îáû÷íûé.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

Ïîëÿ Êðåíèãà

Ñïðàâà 4 ñì

Ñëåâà 4 ñì

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ

Ñïðàâà 6 ñì

Ñëåâà 6 ñì

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà.Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âûñîêèé, îãðàíè÷åííûé, 1-1,5ñì øèðèíîé, êíàðóæè íà 1,5 ñì îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, óñèëåííûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íåâûðàæåí. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè;

ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6 ñì.

Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 17 ñì (12 ñì).

Äëèííèê ñåðäöà — 15 ñì (13 ñì).

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — ìèòðàëüíàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: I òîí íà âåðõóøêå îñëàáëåí, âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Íà îñíîâàíèè II òîí ãðîì÷å I. Âûñëóøèâàåòñÿ äî 2-3 ýêñòðàñèñòîë â ìèíóòó. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì õîðîøî ïðîñëóøèâàåìûé íà âåðõóøêå è òî÷êå Áîòêèíà. Íà ñîñóäû øåè è â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ.

Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó, íåðèòìè÷íûé, íåíàïðÿæåí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêå. ×ÑÑ-80.

Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû, à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Âåíû áåçáîëåçíåííû, áåç âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. ÀÄ 190/110 ìì. ðò. ðò.

Ñèñòåìàîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ.Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 3-4ñì âûøå ïóïêà. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ.

Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7.Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ, îáëàñòü ïðîåêöèè áîëåçíåííà, îòìå÷àþòñÿ ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà è Îáðàçöîâà-Ìåðôè. Ñåëåçåíêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíèé ïîëþñ — IX ðåáðî; íèæíèé ïîëþñ — Õ ðåáðî. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâàÿñèñòåìà. Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî. Ìî÷åèñïóñêàíèå çàòðóäíåíî.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèéñòàòóñ. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Çðåíèå îñëàáëåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîçèåãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñåðäöåáèåíèå; íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ãäå ñêàçàíî î òîì, ÷òî áîëüíîé â òå÷åíèå 10 ëåò ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ (ÀÄ = 190/110 ìì ðò.ñò.); íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà æèçíè, êîòîðûå ãîâîðÿò, ÷òî ìàòü è îòåö áîëüíîãî ñòðàäàëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ; íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: ðàñøèðåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî, — ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., òÿæ¸ëàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ðàñøèðåíèå ñåðäöà âëåâî è âíèç; íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, áîëüíîé îêîëî 10 ëåò ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — ãèïåðòîíè÷åñêîå ñåðäöå.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà îñëàáëåíèå çðåíèÿ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ðàññòðîéñòâî ïèùåâàðåíèÿ; íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè, áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ïåðåíåñ¸ííûå ïðèñòóïû îñòðîãî õîëåöèñòèòà; íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Îðòíåðà, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Îáðàçöîâà-Ìåðôè, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå — õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà òðóäíîñòè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè; íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå — àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ.

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Ãèïåðòîíè÷åñêîå ñåðäöå, àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.

Ïëàíîáñëåäîâàíèÿáîëüíîãî

Êëèíè÷åñêèé ìèíèìóì.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, ÀËÒ, ÀÑÒ, ÊÔÊ, ËÄÃ5, õîëåñòåðèí, ëèïîïðîòåèäû, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, îáùèé áåëîê, êîàãóëîãðàììà.

Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.

Ýõîêàðäèîãðàôèÿ.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (òùàòåëüíî ïî÷êè, ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü).

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà.

Êîíñóëüòàöèÿ óðîëîãà.

Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ

Ãåìîãðàììà:

Ýðèòðîöèòû 5,2 õ 1012

Ãåìîãëîáèí 154 ãë.

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,9.

Ëåéêîöèòû 6,7 õ 109

Ýîçèíîôèëû 4.

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2.

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 51.

Ëèìôîöèòû 42.

Ìîíîöèòû 1.

ÑÎÝ 7 ìì÷.

Àíàëèç ìî÷è:

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé.

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ pH 6,0.

Óäåëüíûé âåñ 1018.

Áåëîê 0.25 ãë.

Ñàõàð 0.

Ëåéêîöèòû íåò.

Ýðèòðîöèòû ñâåæèå íåò.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Ìî÷åâèíà 6.4.

Êðåàòèíèí 0,078 ììîëüë.

Õîëåñòåðèí 4,6.

Áèëèðóáèí 15.3.

ÀËÒ 0.4.

ÀÑÒ 0.36.

ÊÔÊ 62.

b-ëèïîïðîòåèäû 5,1.

Òðèãëèöåðèäû 2,2 ììîëüë.

Ê 5,1 ììîëüë.

Ñà 2,2 ììîëüë

Na 142 ììîëüë

Êîàãóëîãðàììà:

ÏÒÈ 78%

Ë×Ò 46,5

Ôèáðèíîãåí 5,06 ãë

Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ:

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì ×ÑÑ 71 â ìèí.  äèíàìèêå ýêñòðàñèñòîëèè íåò. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Ýõîêàðäèîãðàôèÿ:

Çàêëþ÷åíèå: Ëåâûé æåëóäî÷åê: ÊÄÐ — 57 ìì, ÓÎ íå ñíèæåí. Òîëùèíà ñòåíêè ÌÆÏ — 12 ìì, ÇÑËÆ — 12 ìì. Ñîêðàòèìîñòü íå ñíèæåíà: ÔÈ — 0,66 åä. Õàðàêòåð äâèæåíèÿ ÌÆÏ íîðìàëüíûé. Ýêñêóðñèÿ ñòåíîê íîðìàëüíàÿ. Ìèòðàëüíûé êëàïàí — ñòâîðêè óïëîòíåíû. Êîðåíü àîðòû — 39 ìì. Òðèêóñïèäàëüíûé è ïóëüìîíàëüíûé êëàïàíû áåç îñîáåííîñòåé. Ïîëîñòü ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ — 46 ìì. Ä-ÝÕÎ Êà — âèçóàëèçàöèÿ çàòðóäíåíà.

Ïðèçíàêè äèëàòàöèè ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, ïðèçíàêè èøåìèè.

ÓÇÈ:

Ïå÷åíü èìååò ðîâíûå êîíòóðû, óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ (ëåâàÿ äîëÿ — 128 ìì, ïðàâàÿ — 163 ìì), ïàðåíõèìà äèôôóçíî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè, âíóòðè è âíåïå÷¸íî÷íûå æåë÷íûå âõîäû íå ðàñøèðåíû. Æåë÷íûé ïóçûðü ïëîõî âèçóàëèçèðóåòñÿ, â ïðîñâåòå îïðåäåëÿþòñÿ ìåëêèå êîíêðåìåíòû, ðàçìåðàìè äî 8 ìì. Ïàíêðåàñ íå óâåëè÷åíà, êîíòóðû ðîâíûå, ïàðåíõèìà äèôôóçíî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Ïî÷êè îáû÷íîé ôîðìû, ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íàÿ ñèñòåìà íå ðàñøèðåíà. Îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ñîëåâîãî äèàòåçà â îáåèõ ïî÷êàõ. Íàäïî÷å÷íèêè — áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà: Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè ÎÍ.

Êîíñóëüòàöèÿ óðîëîãà: Àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Ñîëåâîé äèàòåç.

Îêîí÷àòåëüíûéäèàãíîçèåãî îáîñíîâàíèå

Âåäóùèì ïî òÿæåñòè â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Äëèòåëüíûé àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (îêîëî 10 ëåò) è óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî âðåìåíè. Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ÀÄ 190/110 ìì ðò.ñò.), îáúåêòèâíûõ äàííûõ, ðàñøèðåíèÿ ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè è ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà íà ÝÊà è ÝÕÎ ÊÃ, îòñóòñòâèÿ ïàòîëîãèè ïî÷åê, áîëüíîìó âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ III ñò.

Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé ñåðäöà (ðàñøèðåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè âëåâî è âíèç), à òàê æå äàííûõ ÝÊà è ÝÕÎ Êà è àíàìíåçà íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêîå ñåðäöå 3 ñò.

Íà îñíîâàíèè êîíñóëüòàöèè îêóëèñòà, à òàê æå æàëîá áîëüíîãî âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç — ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè (áîëüíîé ïåðåí¸ñ 3 ïðèñòóïà îñòðîãî õîëåöèñòèòà), à òàê æå óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè áîëüíîìó âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç — õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.

Íà îñíîâàíèè êîíñóëüòàöèè óðîëîãà, óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, à òàê æå æàëîá áîëüíîãî âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç — àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ñîëåâîé äèàòåç.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ âûñòàâëÿåòñÿ îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñò. Îñëîæíåíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêîå ñåðäöå 3 ñò., ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò â ñòàäèè ðåìèññèè, æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ñîëåâîé äèàòåç.

Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ

Äèåòà ñ îãðàíè÷åíèåì ïîâàðåííîé ñîëè, èñïîëüçîâàòü ðàñòèòåëüíûå ìàñëà èëè ìÿãêèå ìàðãàðèíû, èçáåãàòü óïîòðåáëåíèÿ öåëüíîìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, ìÿñà ñ æèðîâûìè ïðîñëîéêàìè, êîíäèòåðñêèõ èçäåëèé, èñêëþ÷èòü òâåðäûå æèðû, òàêèå êàê ñëèâî÷íîå ìàñëî, ïëàâëåíûå ñûðû, æèâîòíûå æèðû, øîêîëàä; ïîêàçàíû áëþäà èç ðûáû, îñîáåííî ìîðñêîé; ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè â òðåíèðóþùåì ðåæèìå.

Ðåêîìåíäîâàíî íèæåñëåäóþùåå ëå÷åíèå:

Èíãèáèòîðû ÀÏÔ (èíãèáèðóþò àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùèé ôåðìåíò è, êàê ñëåäñòâèå íàðóøàþò îáðàçîâàíèå ðåíèíà, ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ äàâëåíèÿ):

Rp.:Enalaprili 0,01

D.t.d N 20 in tab.

S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü.

èëè

Rp.:Dirothoni 0,02

D.t.d N 20 in tab.

S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå óòðîì äî åäû.

Ïðè êðèçîâûõ ïîäú¸ìàõ:

Rp.:Kaptoprili 0,025

D.t.d. N 20 in tab.

S. Ïðèíèìàòü ïî 1òàáëåòêå ïðè êðèçîâûõ ïîäú¸ìàõ ÀÄ, ñóáëèíãâàëüíî (ïîä ÿçûê).

Àíòèàãðåãàíòû (äëÿ ðàçæèæåíèÿ êðîâè è îáëåã÷åíèÿ å¸ ïðîõîæäåíèÿ ïî ìèêðîöèðêóëÿòîðíîìó ðóñëó):

Rp.:Kardiomagnili 0,15

D.t.d. N 20 in tab.

S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü ïîñëå óæèíà.

èëè

Rp.:Ac. Acethylsalicilici 0,5

D.t.d. N 20 in tab

S. Ïðèíèìàòü ïî ¼ òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü.

Äèóðåòèêè (äëÿ âûâåäåíèÿ æèäêîñòè èç îðãàíèçìà è ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ):

Rp.:Gipothyazidi 0,025

D.t.d. N 20 in tab.

S. Ïðèíèìàòü ïî 1òàáëåòêå 1 ðàç âäåíü, óòðîì íàòîùàê.

Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (áëîêèðóþò ïîñòóïëåíèå èîíîâ êàëüöèÿ â êàðäèîìèîöèò, óìåíüøàÿ òàêèì îáðàçîì åãî ñïîñîáíîñòü ðàçâèâàòü ìåõàíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, à, ñëåäîâàòåëüíî, è ñíèæàÿ ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà):

Rp.:Verapamili 0,08

D.t.d. N 20 in tab.

S.Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü.

Âèòàìèíû (äëÿ óâåëè÷åíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè êàïèëëÿðîâ, óëó÷øåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà è óêðåïëåíèÿ èììóííîé ñèñòåìû):

Rp.:Tab.Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d. N 20

S. Ïî 1 òàáëåòêå 2-3 ðàçà â äåíü.

Ïðåïàðàòû, óëó÷øàþùèå ìîçãîâîå êðîâîîáðàùåíèå (äëÿ óëó÷øåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è óëó÷øåíèÿ ìåòàáîëèçìà òêàíåé ìîçãà): ïðîïèòü 1-2 êóðñà â ãîä ïîä íàáëþäåíèåì ó÷àñòêîâîãî âðà÷à.

Ïðåïàðàòû, ñíèæàþùèå õîëåñòåðèí è ëèïîïðîòåèäû êðîâè (äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñîñóäîâ):

Rp.:Cetamipheni 0,25

D.t.d. N 20 in tab

S. Ïðèíèìàòü ïî 2 òàáëåòêè 4 ðàçà â äåíü.

àðòåðèàëüíûé ãèïåðòîíèÿ ëå÷åíèå ñåðäöå

Ñïèñîêèñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

1. Ãðåáåíåâ À.Ë., Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà», 1995.

2. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1987.

3. Âîðîáüåâà À.È., Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à, 1 è 2 òîì, Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1992.

4. Â.Ê.Ëåïåõèí, Þ.Á. Áåëîóñîâ, Â.Ñ. Ìîèñååâ, Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ ñ ìåæäóíàðîäíîé íîìåíêëàòóðîé ëåêàðñòâ. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1988.

5. Ìèíêèí Ð.Á., Ïàâëîâ Þ.Ä. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ è ôîíîêàðäèîãðàôèÿ. Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1984

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru