Инвалидность при макулярной дистрофии сетчатки
Дистрофии сетчатки весьма различны по характеру морфологических изменений. Среди них в экспертной практике выделяют 2 группы: 1) хориоретинальные дистрофии, при которых первично поражаются сосуды хориокапиллярного слоя и периферические сосуды сетчатки; 2) тапеторетинальные дистрофии, характеризующиеся первичным поражением нейроэпителия сетчатки. К этой группе заболеваний относится пигментная дистрофия сетчатки.
Термин «абиодистрофия» при заболеваниях сетчатки подчеркивает их наследственную природу.
Дистрофии сетчатки (макулодистрофии) весьма часто приводят к глубокому нарушению зрения и инвалидности I и II групп. При экспертизе трудоспособности больных с дистрофическими изменениями сетчатой оболочки допускается большое число ошибок. Нередко хориоретинальные формы дистрофии трактуются как воспалительный процесс (туберкулез, токсоплазмоз и др.). В связи с этим возникает необходимость дифференциальной диагностики между хориоретинальными дистрофиями склеротического генеза, абиодистрофиями сетчатки и воспалительными заболеваниями. Кроме того, ошибки при экспертизе трудоспособности лиц с макулодистрофиями сетчатки бывают обусловлены несоответствием между выраженностью морфологических изменений и нарушением зрения при этих заболеваниях.
Для больных с хориоретинальными дистрофиями склеротического генеза характерно длительное сохранение высоких зрительных функций даже при выраженной картине заболевания.
Абиодистрофии сетчатки отличаются значительным нарушением зрительных функций, иногда при слабо выраженных или вовсе не выраженных изменениях в области желтых пятен (функциональные дистрофии).
Для центральных дистрофий сетчатки, развивающихся преимущественно в детском и юношеском возрасте, характерны двусторонность процесса и отчетливо выраженные изменения в области желтых пятен обоих глаз. Кроме снижения остроты зрения, у таких больных наблюдаются приобретенная патология цветового зрения, центральные, а чаще парацентральиые абсолютные или относительные скотомы, нарушение световой адаптации.
При исследовании белковых фракций крови выявляются изменения, соответствующие дистрофическому процессу (уменьшение содержания альбуминов, увеличение — глобулинов).
В развернутой стадии макулодистрофии появляется новая точка фиксации. Чаще она смещается кверху, кверху-кнутри или кверху- кнаружи, и при этом достигается более высокая острота зрения, чем при смещении точки фиксации книзу и кнаружи. В связи с изменением локализации точки фиксации в большинстве случаев обнаруживается не центральная, а парацентральная скотома. Расположение слепого пятна в подобных случаях зависит от локализации точки фиксации.
В комплекс исследований зрительных функций рекомендуется включать определение состояния фиксации на глазном дне. Смещение точки фиксации книзу или кнаружи всегда свидетельствует о значительном снижении остроты зрения вдаль, при этом она никогда не превышает 0,1.
При одинаковом состоянии зрения экспертное решение может быть различным в зависимости от социальных факторов.
В одних случаях больные, выполняющие работу, не предъявляющую высоких требований к состоянию центрального зрения (гардеробщик у шкафчиков, сторож в помещении и т. д.), даже при снижении зрения до 0,1 и наличии в поле зрения центральных абсолютных скотом размером 5 — 6°, могут быть признаны трудоспособными.
С другой стороны, больные, профессия которых предъявляет высокие требования к состоянию центрального зрения (педагоги, инженеры, конструкторы, счетные работники, чертежники, станочники, выполняющие точные работы и др.) — при снижении остроты зрения до 0,2, особенно вблизи, при наличии функциональной макулы, признаются ограниченно трудоспособными, так как значительное нарушение центрального зрения препятствует выполнению работ, связанных с напряжением зрения в течение всего рабочего дня.
Больным с макулодистрофиями сетчатки противопоказаны работы, связанные с тяжелым физическим напряжением из-за опасности отслойки сетчатки.
В подобных случаях они признаются ограниченно трудоспособными — им определяется
III группа инвалидности.
При невозможности рационального трудового устройства в обычных производственных условиях им определяется
II группа инвалидности.
При стойком снижении зрения до 0,03 больным устанавливается
I группа инвалидности. Обычно при таком снижении зрения у больных в поле зрения определяется центральная скотома до 15° в наименьшем диаметре измерения.
Пигментная дистрофия сетчатки является одной из форм тапеторетинальных дистрофий. Эта форма заболевания сетчатки, как и макулодистрофия, нередко приводит к глубокому нарушению зрения и тяжелой инвалидности. В одних случаях заболевание быстро приводит к слепоте, особенно в детском возрасте, в других — симптомы болезни обнаруживаются впервые у взрослых. Характерным признаком заболевания является появление кольцевой, иногда не замкнутой скотомы, которая, постепенно расширяясь, приводит к трубчатому полю зрения. По мере прогрессирования заболевания снижаются темновая адаптация и острота зрения. На глазном дне наблюдаются отложение глыбок пигмента в виде костных телец, восковидная атрофия дисков зрительных нервов, сужение сосудов сетчатки.
Атипичные формы характеризуются отсутствием пигмента в начальных стадиях заболевания или односторонним поражением сетчатки.
Следует выделять 3 формы пигментной дистрофии сетчатки: наследственную, врожденную и приобретенную.
К наследственной форме относятся поражения, наблюдающиеся у больных, родственники которых страдают пигментной дистрофией сетчатки.
Причиной врожденной и приобретенной формы пигментной дистрофии сетчатки могут быть инфекционные заболевания (сифилис, малярия, краснуха, корь, ветряная оспа, свинка, эпидемический энцефалит, полиомиелит, тиф, дифтерия, скарлатина), эндокринные заболевания, а также отравления и лучевое поражение.
Соответственно этиологии обе формы заболевания подразделяют на инфекционную, нейрогуморальную, токсическую и от повреждений.
Пигментная дистрофия сетчатки иногда сопутствует тяжелым поражениям центральной нервной системы (различным формам эпилепсии, рассеянному склерозу) или сочетается с шизофренией, олигофренией, сенсоневральной тугоухостью.
Клинический и трудовой прогноз определяется с учетом этиологии, патогенеза заболевания и сопутствующей патологии.
Прогрессирующее течение наблюдается при всех формах заболевания, однако приобретенная форма отличается более медленным развитием. При пигментной дистрофии сетчатки происходят характерные для каждой формы заболевания изменения содержания фракции белков, липо- и глюкопротеидов сыворотки крови.
Больные с начальной стадией заболевания, у которых наблюдаются кольцевые скотомы, легкая или средняя степень нарушения темповой адаптации, не могут выполнять работу, связанную с пребыванием в темноте или при сумеречном освещении, с вождением транспорта, у движущихся механизмов.
В любой стадии заболевания противопоказана работа, связанная с опасностью интоксикации, травматизма, а также на высоте.
В дальнейшем, по мере снижения остроты зрения, становится недоступен труд чертежника, швеи и т. п., требующий различения мелких деталей вблизи.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЗРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Острота зрения (лучше видящим или единственного глаза в условиях максимальной переносимой коррекции) > 0,3.
2. Концентрическое сужение поля зрения, лучше видящего или единственного глаза от 60° до 40° (включительно) без абсолютных скотом в остаточных полях зрения.
3. Относительные парацентральные несливные скотомы.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Острота зрения (лучше видящим или единственного глаза в условиях максимальной переносимой коррекции) коррекцией) более 0,1 до 0,3 (включительно).
2. Концентрическое сужение поля зрения, лучше видящего или единственного глаза менее 40° до 20° (включительно).
3. Единичные, сливные абсолютные центральные скотомы до 5 градусов и сливные абсолютные парацентральные скотомы или кольцевидные скотомы при концентрическом сужении полей зрения лучше видящего или единственного глаза от 55 до 40 градусов (включительно).
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Острота зрения (лучше видящим глазом видящим глазом с коррекцией) 0,1 — 0,05.
2. Концентрическое сужение поля зрения, лучше видящего или единственного глаза менее 20° до 10° (включительно).
3. Центральные абсолютные скотомы более 5 до 10 лучше видящего или единственного глаза.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Острота зрения (лучше видящим глазом с коррекцией) 0,04 — 0
Острота зрения (лучше видящего или единственного глаза с оптимальной коррекцией) 0 — 0,04.
2. Концентрическое сужение поля зрения, лучше видящего или единственного глаза менее 10°.
3. Центральные абсолютные скотомы более 10 лучше видящего или единственного глаза.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
Для детей в возрасте 0 — 3 года: наличие предметного зрения.
Для детей в возрасте 4 — 17 лет: острота зрения лучше видящего (единственного) глаза с оптимальной коррекцией более 0,3.
Любая степень концентрического сужения полей зрения лучше видящего (единственного) глаза до 40° при отсутствии скотом.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Для детей в возрасте 0 — 3 года: отсутствие предметного зрения.
2. Для детей в возрасте 4 — 17 лет:
острота зрения лучше видящего (единственного) глаза с оптимальной коррекцией более 0,1 до 0,3 включительно.
Концентрическое сужение поля зрения лучше видящего (единственного) глаза от 39° до 20° включительно.
Центральные абсолютные скотомы лучше видящего (единственного) глаза, 5° и менее.
3. Для детей в возрасте 4 — 17 лет:
острота зрения лучше видящего (единственного) глаза с оптимальной коррекцией 0,1 — 0,05 включительно.
Концентрическое сужение полей зрения лучше видящего (единственного глаза) от 19° до 10° включительно.
Центральные абсолютные скотомы лучше видящего (единственного) глаза менее 10 градусов, но более 5°.
4. Для детей в возрасте 4 — 17 лет:
острота зрения лучше видящего (единственного) глаза с оптимальной коррекцией от 0,04 до 0 включительно.
Концентрическое сужение полей зрения лучше видящего (единственного) глаза от 9° до 0° включительно.
Центральные абсолютные скотомы лучше видящего (единственного) глаза 10° и более.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник
Источник
Возрастная макулодистрофия сетчатки (ВМД) чаще всего поражает пациентов в возрасте от 50-ти лет. Сначала изображение ухудшается на одном глазу, и второй с успехом компенсирует восприятие картинки. Сетчатка второго глаза поражается в течение 5-6 лет после появления первоначальных симптомов на первом.
Большинство пациентов характерное для патологии снижение остроты зрения принимают за возрастную близорукость и не спешат проходить обследование. В результате отсутствия лечения макулодистрофия начинает активно прогрессировать и может постепенно привести пациента к полной слепоте.
Что такое ВМД?
Макулодистрофия (возрастная макулярная дегенерация или инволюционная центральная дистрофия) – термин, объединяющий группу патологий сетчатки, вызывающих нарушение центрального зрения. Развитие патологии характеризуется постепенным разрушением светочувствительных клеток, от которого страдает центральный зрительный нерв.
Возрастной дегенерации подвергается макула – область, в которой сконцентрировано основное количество рецепторных клеток. Именно эта зона отвечает за чёткое, ясное и цветоразличающее восприятие изображения. Поражение макулы вызывает нарушение её кровоснабжения. При болезни страдает сетчатая оболочка, обеспечивающая беспрепятственное прохождение световых импульсов. Изображение, получаемое центральным зрением, становится размытым, пациент не может разглядеть мелкие детали, затем постепенно перестаёт различать цвета.
Причины и механизм развития патологии
Основные причины развития патологии – дегенеративные процессы в области сетчатки глаза. По статистике, от недостаточного поступления кислорода и нарушения структуры страдают глаза пациентов в возрасте от 60-ти лет. Реже патология поражает людей в возрасте от 45-лет.
Развитию болезни способствуют следующие факторы:
-
Злоупотребление алкоголем и табакокурением. - Гипертония. Артериальная гипертензия и большой разрыв между систолическим и диастолическим давлением – серьёзный фактор риска.
- Ожирение. Лишний вес служит пусковым механизмом нарушения обмена веществ в тканях, в том числе и в области сетчатки глаз.
- Повышенный уровень холестерина.
- Расовая принадлежность. Болезнь характерна для пациентов со светлой кожей и глазами.
- Генетическая предрасположенность. Ювенальная макулодистрофия Штаргардта проявляется у детей в возрасте от 12 до 16 лет. Патология диагностируется у пациентов, близкие родственники которых ранее страдали от неё.
- Недостаток в пище витаминов А,С ,Е. антиоксидантов и цинка.
- Мутация генов CFH, BF, C2, LOC. Патология передаётся по наследству, независимо от половой принадлежности пациента.
- Приём некоторых медпрепаратов. К примеру, хлорохин, фенотиазин, хлорпромазин и др.
В редких случаях врачи ставят пациентам диагноз врождённая макулярная дистрофия сетчатки, обусловленная внутриутробными аномалиями развития.
ВАЖНО! Прогрессированию макулодистрофии способствует длительное пребывание на ярком солнце без тёмных очков. Ультрафиолетовые лучи негативно влияют на нервные ткани и провоцируют дегенеративные изменения в тканях макулы.
Классификация и формы
Специалисты выделяют следующие формы патологии:
- Сухая форма ВМД – тип патологии, вызванный истончением тканей макулы, диагностируется в 90% случаев. Симптомы при сухой форме не выраженные, поэтому врачи обнаруживают первые его признаки случайно. Полностью излечить заболевание, даже на этой ранней стадии, невозможно. Однако адекватная терапия замедляет прогрессирование патологии, и острота зрения пациента сохраняется на длительный срок.
- Влажная форма – характеризуется кровоизлияниями в зоне макулы, расположенной за сетчаткой. Вследствие кровоизлияний отмирают светочувствительные клетки. В глазах пациента появляются центральные пятна, постепенно увеличивающиеся в размерах. Влажная макулодистрофия является осложнением сухой формы при отсутствии адекватного и своевременного лечения.
В целом заболевание проходит три стадии развития:
- Ранняя. Развивается бессимптомно и дегенеративные проявления в виде жёлто-белых пятен на сетчатке видны только на снимках.
- Промежуточная. Поражения тканей выше среднего и проявляются в резком упадке остроты зрения. Постепенно в глазах появляются затемнённые пятна, которые мешают видеть предметы чётко. Центральная ямка сетчатки на данной стадии не затрагивается.
- Выраженная. Самая поздняя стадия патологии, при которой зрение начинает стремительно падать. Центральное пятно резко увеличивается в размерах, атрофия распространяется на центральную ямку.
Отсутствие лечения вызывает активное разрастание сосудов, их стенки не выдерживают и количество кровоизлияний увеличивается. Особенно тяжело протекает заболевание, когда под пигментным эпителием или сетчаткой разрастаются новообразованные сосуды, происходящие из хориодеи.
Симптоматика заболевания
Основной признак макулодистрофии сетчатки – ухудшение центрального зрения. В центре взгляда постепенно проявляется затемнение. Однако явный признак в виде центрального пятна воспринимаемой глазом картинке появляется, когда болезнь находится на средней стадии развития. Поэтому при появлении симптомов ухудшения зрения человеку стоит выяснить, что это такое, и начать правильное лечение.
О развитии макулодистрофии могут свидетельствовать следующие симптомы:
-
расплывчатость букв и искажение текста при чтении; - затруднение в работе с мелкими предметами;
- потеря ориентации в затемнённом помещении;
- затуманенное восприятие окружающих предметов;
- нарушение способности различать лица людей даже на близком расстоянии.
Данные клинические симптомы характерны для ранней стадии при сухой форме макулодистрофии.
Клинические проявления влажной формы более выражены:
- искажение прямых линий объектов;
- полностью затемнённое пятно в центре картинки, воспринимаемой глазом;
- постепенное расширение центрального пятна. Вплоть до полной потери зрения.
ВАЖНО! На поздней стадии болезни пациента начинают мучать галлюцинации: появление перед глазами силуэтов животных, геометрических тел, человеческих лиц. Зачастую пациенты умалчивают о существовании данного симптома, опасаясь, что их примут за сумасшедших.
Методы диагностики
В международной классификации болезней (МКБ 10) дегенерации макулы и заднего полюса глаза присвоен номер Н35/3. Для постановки диагноза стоит обратиться к врачу-офтальмологу. В офтальмологических клиниках для диагностики патологии применяют следующие методы:
- Визиометрия – определяет способность пациента видеть предметы на значительном расстоянии. Снижение показателей свидетельствует о начале дегенеративных процессов в макуле.
- Периметрия – выявляет дефекты в поле зрения пациента. Обследование проводят на специальном приборе.
- Флуорисцентная ангиография – исследование тканей и сосудов глазного дна с помощью введения контрастного вещества. Окрашивание сосудов позволяет врачу увидеть их деформацию и расширение.
- Оптическая когерентная томография – непосредственный осмотр макулярной области. Метод позволяет выявить дегенеративные процессы на самой ранней стадии.
Первые признаки патологии пациент может определить самостоятельно с помощью теста Амслера. Диагностику проводят, используя сетку с чёрной точкой в центре отдельно для каждого глаза. Сетку располагают в 30 сантиметрах от глаза, второй закрывают щитком. Взгляд фокусируют на центральной точке. При наличии болезни линии сетки будут искажены, а в центре пациент увидит обширное пятно.
Лечение
Макулярная дегенерация – необратимая патология, поэтому основной целью её лечения является замедление процесса атрофирования тканей и роста новообразованных сосудов сетчатки. Тактика лечения зависит от стадии и формы заболевания. Медикаменты и физиопроцедуры подбирают индивидуально, исходя из результатов диагностических обследований. Комплекс терапии патологии состоит из следующих методов:
- Медикаментозная терапия. В терапии сухой формы макулодистрофии на ранних стадиях хорошие результаты демонстрирует приём высоких доз антиоксидантов и препаратов цинка. Данные препараты тормозят развитие патологии и существенно снижают риск полной потери зрения по достижении поздней стадии. Для питания сосудов пациентам назначают природные антиоксиданты витамины группы А,С,Е.
- Физиотерапевтические процедуры. Помогают укрепить мышцы глаза и сетчатки, применяются в комплексе с приёмом препаратов и внутриглазными инъекциями. К наиболее эффективным процедурам относят электрофорез, внутривенное облучение крови, фонофорез, магнитотерапию., фото- и электростимуляцию сетчатки.
- Лазерная хирургия. Малоинвазивные хирургические операции применяют для лечения влажной формы заболевания. Лазерный луч направляют на поражённые болезнью сосуды, чтобы предотвратить дальнейшую утрату зрения. Недостатком методики считают риск поражения здоровых тканей глаза и ухудшение зрения.
- Оперативное вмешательство. Показанием к операции является обильное кровоизлияние в сетчатку и появление субретинальных мембран. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев позволяет частично восстановить зрение пациента. В настоящее время в офтальмологических клиниках проводят ретинэктомию, макулярную транслокацию, пневматическое смещение субмакулярной гематомы.
ВАЖНО! Несмотря на хороший эффект от применения комплекса лечебных процедур, полностью вылечить макулодистрофию при современном уровне медицины невозможно. Лечение даёт временный результат. Не исключена необходимость неоднократных повторных курсов терапии.
Прогноз и возможные осложнения
Современные методики лечения патологии позволяют отсрочить переход сухой формы макулодистрофии во вторую, тяжёлую стадию. Приостановить процесс помогает ранняя диагностика развития патологии, профилактические курсы лечения соблюдении рекомендаций по образу жизни. Особенно внимательными к состоянию зрения должны быть пациенты с генетической предрасположенностью к макулодистрофии.
Профилактика и адекватное лечение позволяет приостановить патологический процесс. Зрение ухудшается достаточно медленно. Иногда болезнь совсем не мешает вести обычный образ жизни. Пациент испытывает затруднения только при выполнении мелкой работы.
Отсутствие лечения и вредные привычки способствуют быстрому прогрессированию болезни. Пациенты в возрасте рискуют полностью лишиться центрального зрения. Однако к полной слепоте макулодистрофия приводит редко. В основном больные сохраняют способность ориентации в пространстве, благодаря сохранившемуся периферийному зрению.
Образ жизни больного
Пациенты с сухой формой макулярной дистрофией могут вести обычный образ жизни практически без ограничений. Врачи рекомендуют только воздерживаться от тяжёлых физических нагрузок, активных занятий профессиональным спортом. Ранние стадии не препятствуют вождению автомобиля, поэтому пациенты без проблем получают права.
Абсолютно противопоказаны активные занятия спортом при постановке диагноза посттравматическая макулодистрофия. Зрение на поражённом вследствие травмы глазе восстановить невозможно, поэтому необходимо беречь второй.
Патология во влажной форме накладывает некоторые ограничения. Пациентам следует избегать наклонов, работы с мелкими предметами, чтения при плохом освещении, просмотра ТВ в темноте. Прогрессирование болезни накладывает ограничение на выполнение некоторых действий: пациентам противопоказано вождение автомобиля, выполнять работу, при которой необходима хорошая ориентация в пространстве.
Один из вопросов молодых пациентов, страдающих макулодистрофией, возможен ли после постановки такого диагноза призыв в армию. Решение медкомиссии зависит от стадии и скорости прогрессирования болезни. Макулодистрофия на ранних стадиях не входит в перечень заболеваний, дающих право на освобождение от призыва. В некоторых случаях медкомиссия может дать отсрочку на прохождение лечения, но не освободить призывника от обязанности пройти срочную службу полностью.
Дают ли инвалидность?
Дистрофия сетчатки на поздних стадиях приводит пациентов к инвалидности I и II групп. Решение МСЭ на различных стадиях заболевания зависит от остроты зрения с коррекцией и состояния полей зрения. При выраженном сужении поля зрения, как правило, устанавливается 2-я группа инвалидности.
При вынесении решения МСЭ учитывает социальные факторы. Представители некоторых профессий (не предъявляющих высоких требований к состоянию зрения) даже при понижении остроты зрения до 0,1 и наличии скотом в 5-6 градусов могут признаваться трудоспособными.
Представители профессий с повышенными требованиями к остроте зрения признаются нетрудоспособными при снижении остроты зрения до 0,2 и выше. Таким пациентам присваивается инвалидность 2-й группы.
Стойкое снижение зрения до 0,03 является основанием для признания пациента инвалидом 1-й группы. У пациентов с такой степенью снижения центрального зрения размер скотомы до 15 градусов в наименьшем диаметре измерения.
На любой стадии заболевания пациентам противопоказана работа, связанная с интоксикацией, опасностью травматизма, высокими физическими нагрузками, сильным напряжением зрения, трудом на высоте. По мере прогрессирования болезни постепенно становится невозможным выполнение обязанностей чертёжника, швеи, иных профессий, связанных с использованием мелких предметов. Таким пациентам присваивают 3-ю группу инвалидности и дают предписание о переводе на лёгкий труд.
Полезное видео
Анимационный ролик, рассказывающий, каким образом влажная ВМД вызывает потерю зрения:
Учёные пока не установили точно причины развития макулодистрофии и не научились полностью излечивать от неё пациентов. Но факторы, негативно влияющие на макулу, известны достоверно, а также разработаны меры предотвращения прогрессирования патологии. Поэтому входящим в группу риска людям рекомендуется строго соблюдать рекомендации офтальмологов, своевременно проходить профосмотры и применять адекватную терапию на ранних стадиях заболевания.
Источник
