Интраокулярная коррекция астигматизма при кератоконусе
Усубов Э.Л., Биккузин Т.И., Казакбаева Г.М.
Кератоконус — прогрессирующее, невоспалительное заболевание из группы первичных кератоэктазий, характеризующееся конусовидным выпячиванием верхушки роговицы, с последующим развитием истончения стромы и изменений оптических свойств роговицы. Чаще поражаются оба глаза. Патология, как правило, проявляется в пубертатном периоде и впоследствии приводит к инвалидизации еще в молодом трудоспособном возрасте. В некоторых случаях прогрессирование болезни может абортироваться [1, 2, 4, 19].
Одним из ранних характерных симптомов кератоконуса является аметропия. Клиническое течение проявляется неправильным астигматизмом, миопией, в тяжелых случаях – выраженными нарушениями остроты зрения и возникновением монокулярной диплопии [3, 4, 6, 13, 19].
Существует множество вариантов коррекции аметропии при кератоконусе: ношение жестких контактных линз, удаление хрусталика с рефракционной целью и установка торических ИОЛ, имплантация добавочной факичной линзы, имплантация интрастромальных колец и сегментов для секторальной кератотомии, при терминальной стадии – кератопластика (сквозная или послойная), а так же различные комбинации данных методик [2-4, 6, 11, 16].
В 1992 году Shimizu спроектировал первую торическую ИОЛ для коррекции роговичного астигматизма после хирургии катаракты. Трёхсоставная ИОЛ (2,0 или 3,0 диоптрии) была изготовлена из монолитного материала и имплантировалась через роговичный разрез 5,7 мм. В последние годы конструкция торических ИОЛ усовершенствовалась, а техника имплантации упрощалась. В настоящее время существует три типа торических ИОЛ: сферические, асферические и мультифокальные.
Ввиду широкой вариативности моделей, линзы с торическим компонентом так же различаются по способу фиксации и локализации в переднем отрезке глаза. Применение внутрикапсульных ИОЛ «Acrysof» (Alcon), T–flex Toric (Rayner) для больных с кератоконусом более целесообразно при сопутствующей катаракте. С рефракционной целью используют переднекамерные «Artiflex», «Artisan» (Ophtec) или заднекамерную «VisianTICL» (STAAR Surgical) факичные торические ИОЛ. Вместе с тем, большинство авторов рекомендует прибегать к этим операциям только при отсутствии прогрессирования заболевания (не менее 2 лет стабильного течения), прозрачной роговице в оптической зоне, а также при возможности очковой коррекции цилиндрическими линзами [6, 11, 14, 22].
Известны случаи, когда при сочетании кератоконуса и катаракты при факоэмульсификации с имплантацией торических ИОЛ был уменьшен астигматизм вследствие кератоэктазий, и были достигнуты высокие показания остроты зрения [8, 15, 16, 20]. Так, в частности, N. Visseretal с соавт. (2011 г.) прооперировали двух пациентов (три глаза) с кератоконусом и возрастной катарактой. Были имплантированы внутрикапсульные торические ИОЛ «Acrysof». В результате, среднее значение некорригируемой остроты зрения (НКОЗ) улучшилось с 0,02 до 0,4±0,2, а рефракционный астигматизм уменьшился на 70–75%. Badoza (2012 г.) имплантировал линзы T–flex Toric пяти пациентам (шесть глаз) с диагнозами кератоконус и возрастная катаракта, средний возраст которых составил 61,4 года. Среднее значение НКОЗ до операции составило 0,2, рефракционный астигматизм – 4,50±1,0 дптр. В послеоперационном периоде у всех пациентов НКОЗ улучшилась от 0,75±0,25 до 1,0 [16, 20].
Ранним опытом имплантации торической линзы для коррекции аметропии при непрогрессирующем кератоконусе и возрастной катаракте поделились J.J. Rowseyetal (2003 г.). Они комбинировали имплантацию внутрикапсульной торической ИОЛ с радиальной кератотомией. После имплантации торической внутрикапсульной линзы двенадцати пациентам (17 глаз) с кератоконусом и катарактой, были проведены радиальные и лимбальные роговичные послабляющие разрезы. В результате среднее значение роговичного астигматизма снизилось с 4,16 до 3,50 дптр, рефракционный астигматизм – с 3,15 до 0,94 дптр. Кератотомия устраняла в среднем 1 дптр роговичного астигматизма. Более существенную коррекцию дали торические ИОЛ. По данным авторов удалось достичь остроты зрения 0,5 в 50% случаев без коррекции и в 94 % случаев – с коррекцией [7, 19].
G. Kamburoglu et al. (2007 г.) сочетали имплантацию роговичного сегмента и имплантацию переднекамерной торической ИОЛ«Artisan» у больного (2 глаза) с кератоконусом стабильного течения. Имплантированный сегмент обеспечил структурную целостность роговицы, поддержку оптической зоны и снижение аметропического сферического компонента. Спустя 16 месяцев после имплантации сегмента среднее значение НКОЗ составило 0,15±0,05 и 0,45±0,15 – с коррекцией. После имплантации торической ИОЛ острота зрения улучшилась до 0,55±0,05 без коррекции и до 0,7 – с коррекцией, соответственно. Среднее значение роговичного астигматизма снизилось с -4,5±0,5 до -1,0±0,5. Авторы отмечают, что достичь хороших оптических результатов при коррекции аметропии торическими ИОЛ возможно при условии прозрачной роговицы и стабильного течения заболевания [15].
В случаях прогрессирующего кератоконуса в ранней стадии ряд авторов использовали кросслинкинг роговицы в целях стабилизации течения заболевания [5, 10, 11, 13, 17]. Вторым этапом J. Guelletal (2012 г.) и M.S. Shaheenetal (2014 г.) имплантировали торическую ИОЛ для коррекции астигматизма у больных с кератоконусом после кросслинкинга роговицы. По этой методике M. S. Shaheenetal (2014 г.) прооперировали 11 пациентов (16 глаз) в возрасте от 21 до 35 лет. После проведенного кросслинкинга течение кератоконуса было стабильным в течение двенадцати месяцев. НКОЗ до второго этапа лечения составляла 0,63±0,14, а миопический астигматизм – 5,0±1,5 дптр. После имплантации «Visian TICL» НКОЗ увеличилась до 0,88±0,18, а среднее значение астигматического рефракционного компонента уменьшилось до -0,05±0,14 дптр. Достигнутые результаты сохранялись на протяжении трех лет [5, 10].
Ряд исследователей в последние годы в своих статьях представили трехэтапное лечение кератоконуса: имплантация роговичного сегмента, кросслинкинг роговицы и имплантация торической ИОЛ [11, 13, 22]. Авторы советуют имплантировать заднекамерную торическую линзу «Visian TICL» для коррекции миопии от -3,0 до 23,0 дптр и астигматизма более 6,0дптр у пациентов в возрасте 21-40 лет. Обязательным условием данной операции является стабилизация кератоконуса в течение 1 года (изменение рефракции не более 0,5 дптр и НКОЗ не менее 0,2) [11].
По данным E. Coskunseven et al. (2013 г.), девяти пациентам (14 глаз) c кератоконусом роговицы в возрасте 25,21±1,76 лет первым этапом были имплантированы роговичные сегменты. Сферическая рефракция снизилась с -16,40±3,56 дптр до -9,81±2,71 дптр, а астигматизм уменьшился с -4,73±1,32 дптр до -2,36±0,58 дптр. Вторым этапом был сделан кросслинкинг роговицы, после чего сферическая рефракция составила -9,67±2,79 дптр, астигматическая – -2,09±1,31 дптр. Последним этапом была имплантирована заднекамерная факичная линза «VisianTICL». Тем самым докоррекция была произведена до значений: 0,80±1,02 дптр при миопической и 0,93±0,31 дптр – при астигматической рефракции. В итоге НКОЗ улучшилась до 0,4±1,1 и до 0,57±0,7 с коррекцией. Авторы рекомендуют использовать данную тактику лечения кератоконуса при высоких степенях миопического астигматизма [8].
На основании вышеизложенного можно заключить, что применение торических ИОЛ является эффективным способом, как при коррекции роговичного астигматизма, так при сочетании с другими методиками хирургического лечения кератоконуса. Выбор комбинаций способов лечения первичной кератоэктазии зависит от особенности течения. В случае непрогрессирующего кератоконуса имплантацию торической ИОЛ рекомендуется сочетать с кератотомией или имлантацией роговичного сегмента.
Однако, несколько аспектов методики применения торической ИОЛ при кератоконусе остаются предметом дальнейшего изучения. Несмотря на то, что некоторые авторы считают, что два года стабильного течения заболевания являются достаточным сроком для благоприятного послеоперационного прогноза, тем не менее единого мнения исследователей на этот счет нет.
Так же остаётся открытым вопрос о выборе типа торической интраокулярной линзы. Большинство авторов рекомендует факичные ИОЛ, несмотря на то, что вследствие несовершенного способа фиксации данные линзы имеют множество противопоказаний и послеоперационных осложнений: дислокация ИОЛ, овализация зрачка, эпителиально–эндотелиальная дистрофия роговицы, вторичная глаукома, иридоциклит и вторичная катаракта. В то время, как послеоперационный прогноз имплантированной внутрикапсульной ИОЛ более надежный. Остаются спорными критерии выбора типа ИОЛ и методики ее имплантации с учетом возможности возникновения возрастной катаракты в зрелом возрасте.
Таким образом, методы коррекции аномалий рефракций при кератоконусе являются дискутабельными и требуют дальнейшего изучения.
Источник
Оренбуркина О.И., Усубов Э.Л., Зайнуллина Н.Б., Казакбаева Г.М., Нуриев И.Ф.
Актуальность
Кератоконус (КК) – невоспалительная, прогрессирующая, билатеральная дистрофия роговицы неизвестной этиологии, характеризующаяся парацентральным конусовидным выпячиванием и истончением роговицы. В большинстве случаев осложняется неправильным астигматизмом, миопией, монокулярной диплопией и светобоязнью [1, 5, 6].
В основном коррекция зрения у больных КК осуществляется очками или жесткими контактными линзами, при этом последние имеют ряд побочных эффектов, включая их непереносимость. На начальной стадии КК может применяться фототерапевтическая кератэктомия (ФТК). Однако этот метод, несмотря на улучшение остроты зрения и приостановление прогрессирования заболевания, имеет такие побочные эффекты, как неправильный астигматизм, гиперметропия, помутнение роговицы, инфекционный кератит.
В 2007 г. на конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов в Стокгольме профессор A. Daxer представил концепцию CISIS (Corneal intrastromal implataion surgery). Идея данной концепции заключается в том, что имплантация интрастромального кольца, вследствие создания дополнительного каркаса роговицы, приводит к улучшению ее биохимических свойств и, благодаря уплощению передней и задней поверхностей роговицы, к стабилизации КК.
Ряд исследователей указывает на высокую рефракционную и функциональную эффективность данного метода при кератоконусе [1, 2]. Имплантация интрастромальных колец имеет такие преимущества, как отсутствие возрастных ограничений, стабилизация прогрессирования КК, возможность ношения контактных линз, уменьшение степени астигматизма и улучшение остроты зрения. Кроме того, при необходимости интрастромальные кольца можно удалить без последствий для роговицы.
На более тяжелых стадиях возможно проведение кератотомии, интрастромальные сегменты и кольца в зависимости от характера поражения роговицы и возраста пациента, имплантацию торических интраокулярных линз (ТИОЛ).
Рефракционная коррекция стабилизированного КК без нарушения биомеханики роговицы возможна также при имплантации торических ИОЛ, что приемлемо при наличии возрастной катаракты. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность данного метода при коррекции миопии и астигматизма высокой степени, что позволяет обеспечить высокую остроту зрения у пациентов с кератоконусом [3–5, 7].
Цель
Оценить эффективность использования торических ИОЛ для коррекции роговичного астигматизма при непрогрессирующем кератоконусе.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 8 пациентов (8 глаз) с непрогрессирующим КК II-III степени по классификации Амслера. Возраст пациентов составил 34-61 год.
Пациентам до и при необходимости и возможности после лечения проводились следующие диагностические обследования: визометрия, офтальмоскопия, рефрактометрия, кератометрия, кератотопография (Optical path difference – Scan Nidek, Orbscan Corneal Topographer Bausch and Lomb), ОСТ – переднего отрезка глаза (TRITON), эндотелиальная биомикроскопия (Nidek).
Первым этапом всем пациентам была проведена имплантация интрастромальных колец MyoRing. Операции прошли без осложнений. На 5–7-ой мес. после проведенной операции с целью коррекции остаточной амметропии пациентам была предложена замена хрусталика (ЗХ) с имплантацией ТИОЛ ввиду наличия остаточной аметропии. Линза T-flex Toric (Rayner) имплантирована 3 пациентам (на 3 глазах) с роговичным астигматизмом 3,25–5,0 дптр. Имплантацию линз Acrysof IQ TORIC провели 5 пациентам (на 5 глазах) с остаточным роговичным астигматизмом 4,0–5,5 дптр.
Расчет линз осуществлялся на онлайн калькуляторе фирм производителей. Осмотр пациентов после операции проводился на следующий день, через неделю, затем через 1, 3 и 6 мес.
Факоэмульсификацию катаракты проводили на аппарате Infiniti Vision System Ozil (Alcon).
Результаты и обсуждение
До операции среднее значение остроты зрения без коррекции (НКОЗ) составляло 0,04±0,02, с максимальной коррекцией (КОЗ) – 0,2±0,03. Кератометрия была в пределах 41,4–50,7 дптр. Роговичный астигматизм колебался от –6,0 до –10,75 дптр.
Миопический сфероэквивалент был от –10,75 до – 14,00 дптр. Данные пахиметрии варьировали от 427 до 499 мкм. Плотность эндотелиальных клеток пациентов, вошедших в группу исследования, составляла >2300 кл/мм².
Через неделю после имплантации интрастромального кольца MyoRing контрольный осмотр выявил улучшение среднего значения НКОЗ до 0,3±0,15 (табл.).
Рефракционный астигматизм и миопический компонент, равным образом, уменьшились на 60–70%. Интрастромальное кольцо занимало правильное положение в толще прозрачной роговицы.
Достигнутые результаты сохранялись в течение 6 месяцев (Рис. 1).
Проведение факоэмульсификации с имплантацией торических ИОЛ не сопровождалось интра- и послеоперационными осложнениями.
На всем сроке наблюдения ТИОЛ занимали правильное положение и сохраняли ротационную стабильность (максимальный угол ротации составил 3°) (Рис. 2). НКОЗ составила 0,64±0,11. Данные остроты зрения без коррекции, сферического и цилиндрического компонента представлены в таблице.
В течение всего срока наблюдения после операции (6 мес.) отмечались стабильные зрительные функции и рефракция. Кератометрические параметры также оставались стабильными.
Вывод
Применение внутрикапсульных торических интраокулярных линз у пациентов с непрогрессирующим кератоконусом является эффективным методом коррекции остаточного астигматизма после имплантации интрастромального кольца MyoRing и позволяет получить высокие зрительные функции.
Источник
Бывает так, что начинает человек видеть вдаль плохо, идёт в оптику или поликлинику, узнаёт, что у него близорукость или астигматизм (а может, и то и другое одновременно), надевает выписанные очки или линзы, пользуется ими какое-то время. Тем временем зрение продолжает ухудшаться. Наступает день, когда человек попадает к офтальмологу в специализированную клинику, иногда даже с целью сделать лазерную коррекцию зрения, и тут его ждёт неприятный сюрприз: он узнаёт, что у него кератоконус. И хорошо, если это скрытая или ранняя стадия заболевания — в этом случае есть шанс сохранить зрение и собственную роговицу. Если это развитой процесс — речь пойдёт о хирургическом лечении.
В последние годы пациентов с кератоконусом, кажется, стало больше. Но, думаю, это не потому, что кто-то стал чаще болеть, а потому, что улучшились возможности диагностики, и теперь коническую роговицу можно ловить на начальных стадиях.
Вообще, кератоконус — это генетическая патология роговицы. По мере взросления пациента роговица истончается в центре и вытягивается из-за давления, действующего изнутри глаза. Наружная капсула глаза также теряет при этом упругость. Первое проявление — неправильный астигматизм. Пациент начинает часто менять очки, потому что довольно быстро меняется ось и степень астигматизма.
Откуда берётся астигматизм? Дело в том, что выступающая роговица меняет свойства «системы линз» глаза, и новая «передняя линза» не соответствует проекции зрачка. Роговица с астигматизмом неровная, но регулярно-неровная, симметрично-неровная. При диагностическом сканировании видна характерная «бабочка».
Ещё детали
Процесс обычно развивается на двух глазах с разной скоростью. Но, кстати, у близнецов кератоконус часто развивается одновременно, что подтверждает генетический характер заболевания.
Исторически кератоконус лечили контактным способом, то есть наложением специальных линз, «вдавливающих обратно» роговицу и компенсирующих давление, действующее наружу. Это хорошо работало на ранних стадиях, но по мере развития патологии нужно было что-то большее. Следующим вариантом лечения была сквозная пересадка роговицы, но сейчас есть и более интересные процедуры, например, укрепление тканей роговицы за счёт комбинированного лазерного и медикаментозного воздействия, разновидности послойной кератопластики.
Стоит упомянуть и острую форму. При появлении крупных трещин в десцеметовой оболочке глаза образуется острый кератоконус, при нём строма роговицы пропитывается внутриглазной жидкостью и мутнеет. Острота зрения резко снижается из-за этого и сопутствующих процессов. Отёк в центре роговицы глаза может и уменьшиться сам собой, без лечения — это редко, но случается. В любом случае этот процесс заканчивается ещё большим истончением роговицы.
Кроме генетического (связанного с половыми генами) кератоконуса бывает ещё приобретённый — чаще всего в результате травмы, но могут быть вариации (от ошибки хирурга при коррекции до какой-нибудь редкой токсикологии), либо же заболевание может развиться как осложнение другой серьёзной патологии глаза. Приобретённый кератоконус изучен мало, потому что если с хрусталиком мы многое уже понимаем, о сетчатке есть более-менее точные практические представления, даже механизмы глаукомы хорошо изучены, то вот с процессами в роговице есть ещё куда копать и что изучать. На текущий момент даже нет единой классификации кератоконусов — по разным классификациям один и тот же пациент может получить и первую, и третью стадию, так как в основу классификаций положены разные показатели. В одной клинике говорят одно, во второй — другое. Пациент часто начинает читать после такого диагноза советы в Интернете и закономерно впадает в панику.
Вообще, перед врачом стоит сразу две задачи: как остановить развитие (замедлить кератоконус) и какой оптический способ коррекции зрения для пациента выбрать. В зависимости от стадии и индивидуальных особенностей подбирается нужный тип вмешательства.
УФ-кросслинкинг
Идея в том, чтобы насытить роговицу витамином B2. Он, кстати, очень здорово реагирует на ультрафиолет, поэтому если сразу после этого сверху пройтись ультрафиолетовым излучением, то высвободится много свободных радикалов кислорода. Они начнут быстро «липнуть» к коллагеновым волокнам, что вызовет полимеризацию и «склеивание» волокон между собой. Напомню: в обычной жизни они интимно прилегают и немного сцеплены, но образуют слоистую структуру, в которой горизонтальные связи в разы прочнее вертикальных. В результате полимеризации образуются и прочные горизонтальные связки между «канатами» коллагена, что ведёт к упрочнению роговицы. Вот схематично кросс-связи между слоями (кросслинки) до и после процедуры:
На текущий момент это самая безопасная процедура для лечения кератоконуса. Используется в начальной и развитой стадии, по мере улучшения лазеров и диагностики расширяются показания к применению.
УФ-кросслинкинг изобретён примерно 10 лет назад, и за это время было довольно много его модификаций и вариаций, но общий принцип воздействия всё тот же. Глаз насыщается специальным раствором рибофлавина, затем воздействие ультрафиолета, затем образование новых связей и вывод других продуктов распада рибофлавина из глаза. Сложность в определении необходимого энергетического уровня и времени воздействия — для расчёта сейчас принят «золотой стандарт» сферы, так называемый афинский протокол.
В целом общее правило такое: если ваш офтальмолог советует УФ-кросслинкинг — соглашайтесь. Ошибиться при соблюдении протокола нереально сложно, осложнений почти не бывает. Единственное, во многих регионах офтальмологи старой школы всё ещё говорят, что роговица тоньше 400 микрон не поддаётся воздействию. Сейчас можно делать УФ-кросслинкинг и на более тонких роговицах, просто во время процедуры используется специальная промежуточная контактная линза и немного другой раствор препарата.
Это непроникающая, довольно поверхностная процедура. Поэтому она сопряжена с минимальными потенциальными рисками. При несоблюдении режима закапывания можно получить конъюнктивит. Обязательно делается пара осмотров после процедуры (первый — на следующий день), контролируется процесс эпителизации роговицы по контактной линзе. Более интересный случай — это аллергия на растворы и крайне редкие токсические реакции. По субъективным ощущениям — процедура малоприятная, несколько дней до полного восстановления эпителия глаз слезится и присутствует ощущение «песка» в глазу, пару недель нужно для того, чтобы перестало «туманить».
Второй способ — внедрение интрастромальных колец (или полуколец)
Логика очень простая: в роговицу вставляется экзогенный каркас в виде кольца или полукольца. Получается своего рода «корсет», который берёт на себя большую часть нагрузки. Интрастромальные роговичные кольца отлично сочетаются с кросслинкингом, поэтому нередки ситуации, когда делается и то и другое. Порядок операций очень зависит от индивидуальных показаний, но чуть чаще сначала вставляются кольца, потом делается кросслинкинг, поскольку внедрять кольца лучше в эластичную среду.
Есть разные модификации интрастромальных колец, варьирующиеся по длине, высоте и конфигурации. Каждый производитель предлагает свои номограммы для выбора модели. Есть хороший российский производитель, который делает их из того же материала, что и импортные.
Раньше выполнение тоннелей в роговице делалось вручную специальными расслаивателями и скальпелями, сейчас делается на фемтосекундном лазере. Операция выполняется с микронной точностью, как в ReLEx SMILE, только вместо извлечения лентикулы в прорезанную лазером полость вводится и проворачивается кольцо или полукольцо. Как SMILE, только наоборот. Делается на той же установке (в нашем случае — фемтолазере VisuMAX 6-го поколения), используется отдельная лицензия, которую надо получить, доказав «Цейсу», что у хирурга есть такая компетенция. Риски в сравнении с мануальной операцией на порядок ниже, поэтому «руками» уже никто старается не делать очень давно.
Самое неприятное (хоть совсем нечастое) осложнение — это протрузия к наружному каналу (когда кольцо «выползает» наружу). Чтобы избежать этого, мы делаем каналы потуже. Это требует определённых навыков хирурга, но позволяет очень сильно сократить шансы возникновения осложнений.
Ещё кольца могут перемещаться внутри роговицы (чаще всего немого вращаются). Это в целом не страшно. Иногда человека начинают мучить побочные оптические эффекты — отблески или «глюки» в виде бликов при определённом освещении. Что делать в этом случае — решаем индивидуально.
Третий способ — передняя послойная кератопластика
DALK, или передняя глубокая послойная кератопластика, — это трансплантация верхнего слоя роговицы до десцеметовой мембраны с сохранением нижних слоёв. То есть кривая истончённая роговица пациента удаляется до внутренней мембраны. Из роговицы донора выкраивается трансплантат без эпителия, затем он крепится. И мы вместе дружно ждём заживления в течение года.
Процент приживляемости при кератоконусе достаточно высок (наверное, самый высокий среди кератопластических операций) — около 85–90 процентов (разные источники дают разные данные в этом диапазоне). Это самая успешная пересадка — она хорошо работает, если есть хорошие навыки хирургии. Часто в помощь хирургу можно использовать фемтолазерную установку для более точных рассечений.
Метод используется, когда ничего другое уже не помогло, либо когда острота зрения, несмотря на коррекцию, остаётся низкой.
Вопросы пересадок роговицы в России в последние десятилетия болезненные. При жизни в Советском Союзе мы активно оперировали роговицу, делали много и хорошо. Затем приняли закон о донорстве органов, когда Союза не стало. Законодательство в России, связанное с законом о трансплантации, значительно ограничивает использование технологии пересадки роговиц. Для того чтобы делать эти операции хорошо, их надо делать много и регулярно. Для этого под рукой всегда должно быть достаточное количество материала, он должен быть доступен. В Москве в МНТК им. С. Н. Федорова есть глазной банк с консервированной роговицей, и это позволяет проводить операции в плановом порядке, а не стихийно. Правда, очередь на пересадку составляет несколько лет — очень много желающих. В остальных институтах используют свежую донорскую, при этом, как у Булгакова: «свежесть бывает только одна — первая, она же и последняя». На сегодняшний день у нас в клинике, к счастью, есть возможность заниматься пересадками роговицы, не только сквозными, но и послойными — передними и задними. Есть доступ к получению роговиц отличного качества (правда, по очень высокой цене). Но для пациентов, которые страдают от заболеваний роговицы, это единственный шанс получить зрение.
Надо сказать, что я свой опыт послойной кератопластики получала частично в России, но в основном в Германии, плюс мне повезло с законодательством — я начинала оперировать ещё тогда, когда материал был доступен.
Итак, мы пересаживаем ту часть роговицы, которая обладает средним иммунным запасом. Внутри матрикса много антител, и поэтому трансплантат может отторгаться. Если сравнивать с пересадкой после воспаления или ранений, ситуация всё же лучше: организм реагирует иначе и нет сложностей с повреждёнными сосудами. В целом, если рекомендуют пересадку с оптической и одновременно лечебной целью, надо делать. Только с оптической — лучше подумать пару раз, мировая практика — стараются сохранить до предела свою роговицу.
Фемтолазер используется не всегда, но он может облегчить один из этапов. Главное — опытные руки и много практики.
Из особенностей — во время операции возможен переход от передней послойной пересадки к сквозной по мере развития ситуации в операционной из-за анатомических особенностей пациента (бывает, роговица даёт перфорацию интраоперационно). Риск такого перехода зависит от аккуратности, терпения и опыта хирурга и отчасти от удачи.
Относительно часто бывает постоперационный астигматизм. Он корректируется через полтора года после снятия швов.
После укрепления роговицы
После того как роговица была укреплена одним из способов, можно делать ФРК-коррекцию зрения, то есть испарение эксимерным лазером верхнего слоя. На стабильной роговице с конусом операция возможна и очень даже хорошо получается. С ФРК же здорово ровнять имплантированную роговицу.
Иногда предлагаем имплантацию факичной линзы. С пациентами после 40 лет говорим о замене хрусталика ещё до образования чётких показаний по катаракте. Способов коррекции много.
Вот примерно так. Самое главное — помимо простой близорукости и астигматизма, которые мешают видеть, но в перспективе довольно безобидны, есть такое серьёзное заболевание, как кератоконус. Его присутствие на ранних стадиях может обнаружить только врач-офтальмолог с помощью специальных методов исследования на сложных приборах (да и то если доктор грамотный и знаком с этой проблемой). Для этого недостаточно проверки в оптике или поликлинике. Поэтому при ухудшении зрения вдаль и вблизи, частой смене очков, наличии астигматизма и близорукости есть смысл посетить специализированную офтальмологическую клинику.
Источник
