Инструменты для удаления инородных тел из роговицы
Инородные тела довольно часто попадают за веки. Соприкасаясь с роговицей, инородное тело вызывает резкое ощущение боли. Исключительно сильное ощущение боли обусловлено наличием в роговице множества чувствительных нервных окончаний.
Инородное тело, попавшее за веки, вызывает не только боль, но и усиленное слезотечение. Если оно находится за нижним веком, то обычно при мигании и усиленном слезотечении вымывается слезой. О выхождении инородного тела больной сразу узнает по прекращению болей в глазу.
В зависимости от глубины проникновения различают поверхностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхностные инородные тела находятся в эпителии или под ним, глубоко расположенные — в собственной ткани роговицы.
Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат удалению, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Однако если инородное тело лежит в средних или глубоких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается, поэтому извлекаются лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование воспалительного инфильтрата (железо, медь, свинец).
Со временем инородные тела, находящиеся в глубоких слоях, продвигаются в более поверхностные слои и тогда их легче удалить. Мельчайшие частички пороха, камня, стекла и другие инертные вещества могут оставаться в глубоких слоях роговицы, не вызывая видимой реакции, поэтому не всегда подлежат удалению.
О химической природе имеющихся в толще роговицы металлических осколков можно судить по окрашиванию ткани вокруг инородного тела.
При сидерозе (железо) ободок роговицы вокруг инородного тела приобретает ржаво-буроватый цвет, при халькозе (медь) — нежный желтовато-зеленый, при аргирозе наблюдаются мелкие точки беловато-желтого или серо-коричневого цвета, расположенные обычно в задних слоях роговицы.
Если после удаления металлического инородного тела остается буроватое кольцо, его необходимо тщательно удалить, так как оно может поддерживать раздражение глаза.
Если инородное тело само не выходит, то, прежде всего его нужно поискать за нижним веком. Не потому, что за нижним веком инородные тела задерживаются чаще, чем за верхним, а потому, что из-под нижнего века удалить инородное тело легче, чем из-под верхнего. Для осмотра задней поверхности нижнего века достаточно оттянуть его пальцем книзу. Обнаружив инородное тело, его удаляют ваткой, намотанной на спичку и смоченной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Если удаление инородного тела приходится производить на улице, то это можно сделать уголком чистого носового платка.
Если за нижним веком инородное тело не обнаруживается, следует незамедлительно обратиться в круглосуточный кабинет глазной неотложной помощи. Нельзя ни в коем случае тереть веки, так как при этом можно находящееся на поверхности конъюнктивы инородное тело переместить на роговицу и втереть его в ткань этой оболочки. А внедрение инородного тела в роговицу может дать гораздо более тяжелые осложнения, чем нахождение его на конъюнктиве.
Для исследования конъюнктивы верхнего века применяют следующие способы:
- Выворачивание верхнего века с помощью пальцев.
- Обследуемый смотрит вниз,
- врач большим пальцем левой руки поднимает верхнее веко,
- большим и указательным пальцами правой руки фиксирует веко за край ресницы,
- оттягивает его вниз и вперёд;
- большим или указательным пальцем левой руки смещает верхний край хряща вниз;
- вывернутое веко за ресницы прижимает к верхнему краю орбиты и удерживает в таком положении до окончания осмотра.
- Выворачивание верхнего века с помощью стеклянной палочки. Все этапы выполняют так же, как при первом способе, только при выполнении используют стеклянную палочку, на которую выворачивают верхнее веко.
Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки необходимо при вывернутом верхнем веке слегка надавить на глазное яблоко через нижнее веко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями конъюнктива верхней переходной складки становится доступной для осмотра. Для более тщательного осмотра верхнего свода, особенно при подозрении на инородное тело, выполняют двойной выворот с помощью векоподъёмника.
Вывернув веко, необходимо, прежде всего, осмотреть конъюнктиву вдоль переднего края. Именно здесь имеется углубление, подхрящевая бороздка, в которой чаще всего и задерживаются инородные тела. Особенно трудно обнаружить осколки стекол. Инородное тело с верхнего века удаляют таким же образом, как и с нижнего.
При вывороте век инородное тело может быть вымыто слезой незаметно для исследующего. Если это произойдет, то больной говорит о том, что боли прекратились. Если же поиски инородного тела за веками не увенчались успехом, а боли не проходят, то нужно искать инородное тело на роговице.
Как из-под нижнего, так и из-под верхнего века инородные тела удаляют без обезболивания. Обезболивание приводит к тому, что боли исчезают еще до удаления инородного тела. Между тем, нередко за веки попадают не одно, а несколько инородных тел. Без обезболивания после удаления одного инородного тела боли не прекращаются. Это заставляет искать другие инородные тела. Тогда же, когда еще до удаления инородных тел производится обезболивание, после удаления одного инородного тела поиски прекращаются, и больной уходит домой с инородными телами, оставшимися за веками или на роговой оболочке. Позже, когда срок действия обезболивающего вещества кончается, боль в глазу возобновляется и больной вынужден возвращаться в медицинское учреждение, затрачивая на это значительное время.
Техника удаления
Если же инородное тело обнаруживается на роговой оболочке, то перед его удалением обезболивание глаза является совершенно обязательным.
Для обезболивания используют капли 0,25-0,5 % раствора дикаина либо 5 % раствора новокаина. Капли закапывают 1-2 раза, через минуту. Эти капли устраняют чувство боли, но способность ощущать прикосновение к роговице остается.
Нужно всегда быть готовым к тому, что при прикосновении к роговице больной может резко отдернуть голову. Это может привести к ранению роговицы, если приступают к удалению инородного тела, не проверив реакцию больного на прикосновение.
Удаление инородного тела с роговицы начинают стерильным копьем Если снять инородное тело не удается, то переходят к извлечению его с помощью иглы для удаления инородных тел. Можно воспользоваться и инструментами из набора Шоттера. При отсутствии названных инструментов можно использовать длинную иглу, предназначенную для люмбальных пункций, или иглу для внутримышечных инъекций.
Понятно, что инъекционной иглой не так удобно удалять инородные тела с роговицы, как инструментами, специально предназначенными для этой цели. Однако наличие инородного тела в роговице обычно вызывает столь сильные боли и явления раздражения глаза, что требуется немедленное вмешательство для того, чтобы облегчить мучительное состояние больного.
При извлечении инородного тела из роговицы необходимо использовать боковое освещение — так проще увидеть срез роговицы и, соответственно, инородное тело в ее слоях.
- пациента необходимо удобно усадить перед собой за щелевую лампу,
- произвести фокусировку на инородном теле на роговице
- желательно использовать подставку под локоть рабочей руки, для лучшей фиксации и сведению к минимуму дрожания
- большим и указательным пальцами левой руки раздвигают веки больного
- инструмент держать в правой руке, как ручку и мягкими метущими движениями на себя, без нажима, постараться удалить инородное тело
Это может произойти не с первой попытки — необходимо начинать движение иглой точно от края инородного тела, как бы «подковырнуть его на себя».
Нередко на месте удаленного инородного тела в ткани роговицы остается так называемое «ржавое кольцо». Оно бывает не только после удаления железосодержащих осколков, когда образуется за счет истинной ржавчины, но и после удаления осколков наждачного камня, когда кольцо представляет собой скопление мельчайших частиц наждака. Это кольцо нужно удалить до полного очищения роговицы легкими прикосновениями инструмента.
Инородные тела, лежащие в глубоких слоях роговицы, удаляют оперативным путем послойным надрезом над местом залегания. Магнитные инородные тела удаляют из слоев роговицы с помощью магнита.
После удаления инородного тела назначают противоспалительную и репаративную терапию, при необходимости к инстилляциям добавляют субконъюнктивальное или парабульбарное введение антибиотиков широкого спектра действия: гентамицина сульфата 4% р-р или линкомицина гидрохлорида 30% р-р по 0,5-1 мл 1-2 р/сут.
Источник
Инструменты этой группы отличаются малыми размерами, легкостью, а также более изящной внешней формой, так как они предназначены для вмешательства на органе, имеющем малые размеры,но сложноестроение. Одни инструменты этой группы копируют уже известные общехирургические инструменты, отличаясь от них лишь меньшими размерами, другие – имеют оригинальную конструкцию и являются специфическими для офтальмохирургии инструментами.
Скальпели глазные используют для рассечения конъюнктивы, мышц и других мягких тканей при глазных операциях. Рукоятки имеют прямоугольное сечение, что облегчает пользование инструментом. Выпускают двух типов: брюшистые – малый и средний и остроконечный – средний (рис. 2.235):
Рис. 2.235. Скальпели глазные остроконечные
Материалом для их изготовления чаще всего служит сталь У12А или нержавеющая сталь 10Х13М.
Ножи глазные служат для вскрытия глазного яблока, что обычно производят разрезом стенки глаза на границе роговой оболочки и склеры при ряде операций (по поводу катаракты при иридэктомии и др.). Угол заострения катарактальных ножей равен 21°. Глазные ножи выпускают в индивидуальной упаковке – картонной коробке.
Выпускаются следующие виды глазных ножей:
– катарактальный линейный по Грефе (рис. 2.236) имеет лезвие линейной формы шириной 2 мм и углом заострения 21°; выпускают трех размеров с длиной лезвия: 35 мм (большой), 30 мм (средний) и 25 мм (малый):
Рис. 2.236. Нож глазной катарактальный линейный по Грефе
– копьевидный (рис. 2.237) имеет крупное копье с двумя острыми режущими кромками; в зависимости от размеров и степени изгиба копья (лезвия) различают ножи: прямые, слабо и сильноизогнутые большие ималые:
Рис. 2.237. Ножи глазные копьевидные
Миниатюрные глазные ножи называют иногда иглами, так как размеры их лезвий очень малы.
– нож-игла дисцизионная (рис. 2.238) применяют для рассечения сумки хрусталика при удалении катаракты; имеет форму острого ромбовидного копья с рукояткой прямоугольного сечения (4х5 мм):
Рис. 2.238. Нож-игла дисцизионная
– цистотом применяют для рассечения оболочки капсулы хрусталика при операции по поводу катаракты; лезвие представляет собой особый копьевидный клинок, конец которого расположен под углом 130° к осевой линии инструмента (рис. 2.239); различают цистотомы правые (1) и левые (2):
Рис. 2.239. Цистотом (рабочая часть)
– нож пуговчатый представляет собой копьевидный нож со сферической пуговкой на конце (рис. 2.240); предназначен для наложения швов при наружной риностомии; выпускают нескольких размеров:
Рис. 2.240. Нож пуговчатый (рабочая часть)
– нож-шпатель (рис. 2.241) применяют для отслаивания радужки и введения воздуха или промывной жидкости в переднюю камеру глаза:
Рис. 2.241. Нож-шпатель
Функциональные свойства глазных ножей испытывают путем проверки остроты кончика лезвия и его режущей кромки. Испытания остроты кончика лезвия проводят прокалыванием натянутой на барабанчик конденсаторной бумаги толщиной 10 мкм. Прокол делают путем незначительного усилия, края разреза должны быть ровными без разрывов. При испытании остроты режущей кромки лезвия нож должен легко,безусилий срезать верхний (крашеный) слой хромовой кожи.
Барабанчик для пробы остроты медицинских инструментов представляет собой металлический или пластмассовый корпус в виде усеченного конуса высотой 17 мм, на котором с помощью металлического кольца, имеющего такой же внутренний конус, закрепляется натянутая замша или бумага. Прокалывание натянутой перепонки ножом, у которого затуплено, сломано острие или имеются зазубрины на режущем крае, вызывает хлопающий, дребезжащий звук от вибрации перепонки; если проба производится острым ножом, эти звуки не возникают.
Ножницы глазные служат для рассечения мягких тканей век и глаза. От общехирургических ножниц они отличаются лишь размерами (длина 90-140 мм). Изготовляют из нержавеющей стали 40Х13 или 95Х13. По форме рабочей части различают следующие типы глазных ножниц: остроконечные прямые, остроконечные изогнутые для роговицы, тупоконечные прямые для роговицы и тупоконечные изогнутые. Наряду с этим выпускают ножницы глазные пружинные (рис. 2.242), которые применяютпримикрооперациях на глазном яблоке:
Рис. 2.242. Ножницы глазные пружинные
Инструменты Шоттерадля удаления инородных тел из роговицы представляют собой миниатюрные долотца шириной 0,45, 0,75 и 1,0 мм (комплект). Острие долотца заточено под углом 20° и имеет ширину кромки 0,1-0,2 мм. Длина 112 мм, диаметр 4 мм. Изготовляют из стали 40Х13. В комплект к долотцам входит брусок для их направки.
Помимо комплекта, выпускаютдолото глазноедля извлечения инородныхтел из роговицы (рис. 2.243), представляющее собой небольшое желобоватое долото шириной 1,2 мм:
Рис. 2.243. Долото глазное для извлечения инородных тел из роговицы
Проверка остроты производится прорезанием технической замши (толщина 0,4-0,5 мм), натянутой на барабанчик, который помещен на чашку весов. Усилие прорезания замши не должно превышать 700 гс.
Ложки глазные (рис. 2.244) овальные (а) и круглые (б) острые (2, 3) и тупые (4) служат для выскабливания патологических образований в тканях век и орбиты глаза:
Рис. 2.244. Ложки глазные
Чаще для этой цели применяют острые ложки, которые выпускают овальными (двух размеров (рис. 2.244 (2 и 3))) и круглыми. Острые ложки изготовляют из твердой нержавеющей стали 40Х13. Ручки круглых ложек, так же как и петель, иногда делают из титанового сплава для уменьшения веса. Овальные тупые ложки изготовляют из стали 2Х13.
Петли хрусталиковые (рис. 2.245) применяют для удаления хрусталика в капсуле при глазных операциях. Изготовляют из стали 2Х13. Выпускают двух видов: по Веберу (1) и с крестовиной (2):
Рис. 2.245. Петли хрусталиковые
Шпатели для орбитотомии (рис. 2.246) представляют собой большие ложки шириной 20-25 мм безпрорези (а) и с прорезью (б):
Рис. 2.246. Шпатели для орбитотомии
Шпатель с прорезью применяют для закрытия (защиты) от повреждения глазного яблока при выпиливании костного лоскута. Изготовляют из стали 20Х13.
Для защиты глазного яблока при операции на веках применяютпластинку (рис. 2.247), изготовленную из стали 12Х18Н9Т. Подобно всем оттесняющим инструментам, рабочая поверхность шпателя и пластинок должна быть хорошо отполирована:
Рис. 2.247. Пластинка для защиты глазного яблока при операциях на веках
Пинцеты глазные:
– хирургический прямой (рис. 2.248) длиной 7 и 10 см:
Рис. 2.248. Пинцет глазной хирургический
– анатомический (рис. 2.249) той же длины:
Рис. 2.249. Пинцеты глазные анатомические
– Беллярминова (рис. 2.250) служит для выдавливания трахоматозных зерен—фолликулов; имеетхарактерную конструкцию—широкие окончатые губки, которыми захватывают фолликулы:
Рис. 2.250. Пинцет глазной Беллярминова
– фиксационный (рис. 2.251) предназначен для захватывания в удержания слизистой оболочки глазного яблока и тканей века при операции; имеет несколько зубчиков на рабочих губках; выпускают без замка и с замком, который надежно удерживает губки в сомкнутом состоянии и размыкает их при легком нажиме пальцем:
Рис. 2.251. Пинцет глазной фиксационный
– эпиляционный (рис. 2.252) применяют для удаления неправильно растущих ресниц (при трихиазе, трахоме, язвенном блефарите и др.), рабочие губки представляют собой ровные площадки, хорошо прилегающие друг к другу:
Рис. 2.252. Пинцет эпиляционный
– для радужной оболочки или ирис-пинцет (рис. 2.253) предназначен для захватывания радужной оболочки и удержания ее при иридэктомии и других операциях; представляет собой изогнутый хирургический глазной пинцет, имеющий для надежной фиксации губок направляющий штифт; при сжатии пинцета штифт должен точно входить в отверстие второй пластинки инструмента:
Рис. 2.253. Ирис-пинцет
– для операций на веках окончатый (рис. 2.254) предназначен для пережатия сосудов века, что обеспечивает временное прекращение кровоснабжения места операции, проводимой через окно пинцета, имеющего длину 20 мм; длина пинцета 100 мм:
Рис. 2.254. Пинцет глазной для операций на веках окончатый
Выпускают в двух модификациях: без винта и с винтом, с помощью которого сближаются рабочие губки и кровоснабжение приостанавливается на сравнительно длительное время; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13;
– роговичный (рис. 2.255) предназначен для захвата и удержания роговицы при операциях на глазном яблоке; имеет острые, выступающие вперед зубчики, надежно захватывающие роговицу:
Рис. 2.255. Пинцет роговичный
Пинцет новой конструкции имеет на спинке, кроме нарезки, продольное окно, обеспечивающее лучшую фиксацию пинцета пальцами; изготовляют из титанового сплава ОТ4 или ОТ14; очень легкие: масса 7 г; усилие смыкания губок 50-70 г.
Расширяющие и оттесняющие глазные инструменты предназначены для подъема и раздвигания век, расширения век и расширения операционных ран.
Векоподъемники (рис. 2.256) служат для раздвигания век с целью обнажения глаза при осмотре и других вмешательствах, особенно если выворачивание века затруднено (отек века):
Рис. 2.256. Векоподъёмник
По форме это седлообразные зеркала малого размера с сильно закругленными краями и гладкой поверхностью. Изготовляют трех размеров: малые, средние и большие.
Для тех же целей служат векоподъемники с качающимся зеркалом. Изготовляют из стали 20Х13, а также с ручками из титанового сплава.
Крючки хирургические глазные служат для разведения краев раны. Выпускают острые двузубые ичетырехзубые крючки (рис. 2.257):
Рис. 2.257. Крючки хирургические глазные двух- и четырёхзубчтые
а также миниатюрные острые (рис. 2.258) и тупые однозубые крючки для радужной оболочки:
Рис. 2.258. Крючок для радужной оболочки острый
Для оттягивания мышц выпускают крючки с высотой изгиба рабочей части, равной 9 и 11 мм (рис. 2.259), и крючки с ограничителем.
Рис. 2.259. Крючок глазной для оттягивания мышц
Векорасширитель пружинный (рис. 2.260) служит для разведения и удержания век при осмотрах и хирургических операциях. Обеспечивает автоматическое удержание век в нужном положении. Изготовляют из нержавеющей стали 12Х18Н9:
Рис. 2.260. Векорасширитель пружинный
Ранорасширители глазные предназначены для разведения краев раны при глазных операциях.
– для операций на слезном мешке (рис. 2.261) выпускаюттрехтипов: прямой и детские прямой иизогнутый. Изготовляютизнержавеющей стали 30Х13:
Рис. 2.261. Ранорасширитель глазной для операций на слёзном мешке
– ранорасширитель для пластических операций (рис. 2.262) несколько мягче. Изготовляют из латуни, а рабочие крючки из стальной проволоки У8А:
Рис. 2.262. Ранорасширитель глазной для пластических операций
– ранорасширитель винтовой (рис. 2.263).
Рис. 2.263. Ранорасширитель винтовой
Для вправления радужной оболочки выпускают специальный шпатель. Для манипуляций при извлечении магнитных осколков, извлекаемых с помощью глазного магнита, применяют шпатель глазной немагнитный односторонний или двусторонний.
Зонды глазные применяют при исследовании проходимости слезного канала, а также для восстановления его проходимости при сужении или заращении. Стержень зонда должен быть прямолинейным, без перегибов и волнистости, с закругленными концами. Изготовляют из латуни, имеют блестящее гальваническое покрытие. Промышленность выпускает зонды следующих типов:
– конический (рис. 2.264) выпускают трех номеров, отличающихся по диаметру; длина 78 мм:
Рис. 2.264. Зонды глазные конические
– цилиндрический двусторонний (рис. 2.265) представляет собой два зонда разных диаметров, соединенных в середине припаянной пластинкой, на которой обозначены номера с № 1 по № 6; размеры – от 0,8 до 1,6 мм; длина 128 мм:
Рис. 2.265. Зонды глазные цилиндрические двусторонние
Набор Филатова-Марцинковского предназначен для пересадки роговицы. Представляет собой комплект инструментов, уложенный в деревянный или пластмассовый футляр (210х145х28 мм). В комплект инструмента входят: трепаны трех размеров, ножи глазные шириной 3, 4 и 6 мм, шпатель для трансплантатов шириной 6 мм, обтураторы двусторонние диаметром 4,5; 5,0; 5,5 и 6 мм, отметчик центра роговицы, пинцет глазной хирургический ПХ85хО,6.Набор снабжен описанием и инструкцией по эксплуатации.
В заключение следует отметить, что большое развитие получили оперативные вмешательства, выполняемые под микроскопом с помощью наборов микрохирургических инструментов. Такие наборы выпускают не только для глазных операций, но и для операций на сосудах, операций по поводу отосклероза, пластических операций при травмах кисти руки. Рабочие части этих инструментов еще миниатюрнее, чем офтальмологических. Рассмотрение микрохирургических инструментов выходит за рамки нашего курса.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник
