Инородное тело роговицы у детей

Повреждения глаза у детей. Инородное тело глаза

Примерно в 1/3 случаев причиной слепоты у детей является травма. На детей и подростков приходится диспропорционально большое число случаев глазного травматизма. Наиболее уязвимы мальчики в возрасте 11-15 лет; у них травматизм в 4 раза выше, чем у девочек. Большая часть травм связана с занятиями спортом, метанием игрушечных стрел, других предметов, бросанием палок, камней, запуском фейерверков и обращением с пневматическими ружьями. Последнее обстоятельство приводит к особенно частому повреждению глаз и глазниц. Большей части травм можно избежать.

Экхимозы и набухание век. Это обычное следствие тупого повреждения. Кровоизлияние в веки и около глазницы («подбитый глаз» или «фонарь») спонтанно рассасывается, но при этом нужно тщательно осмотреть глаз на более глубокое серьезное повреждение, такие как перелом глазницы, внутриглазное кровоизлияние или разрыв яблока.

Разрыв век. Он требует особо внимательного отношения к лечению. При горизонтальном разрыве верхнего века возможно повреждение его леватора, хрящевой пластинки или орбитальной перегородки. Результатом неправильного срастания могут быть птоз, искажение века или грыжа орбитальной клетчатки. Разрыв верхнего века требует тщательного хирургического совмещения, чтобы не образовалось выемки, выворота или заворота края века с неправильным положением ресниц, которое может привести к эпифоре (слезотечению), дефектам смачивания роговицы и хроническому раздражению.

Разрыв около медиального угла глазной щели может повредить слезную точку, канальцы или носослезный проток; в этих случаях требуется микрохирургическое лечение опытным хирургом-офтальмологом. Во всех случаях разрыва век обязателен осмотр яблока на наличие или отсутствие прободного ранения.

Поверхностное стирание роговицы. При царапании, стирании или обнажении роговицы открываются базальный эпителиальный слой и поверхностные нервы роговицы. Это сопровождается болью, слезотечением, светобоязнью и понижением зрения. Для обнаружения стирания роговицы в глаз закапывается краситель флюоресцеин и производится осмотр роговицы в фильтрующем голубом свете с помощью щелевой лампы, для осмотра маленьких пациентов можно пользоваться ручной лампой Вуда.

Лечение направлено на заживление и облегчение боли, осуществляется частыми местными аппликациями мазей с антибиотиками до полного заживления эпителия. Наложение полудавящих повязок не ускоряет заживления и не уменьшает боли. Более того, неправильно наложенная повязка сама по себе может оказать абразивное действие на роговицу. Местный циклоплегик (1 % циклопентолата гидрохлорид) может облегчить боль от спазма цилиарной мышцы при обширной абразии. В домашних условиях не рекомендуется применять местные анестетики, потому что они затормаживают естественный мигательный рефлекс.

Инородное тело на поверхности или внутри роговицы или конъюнктивы. Оно обычно вызывает резкий дискомфорт, слезотечение и воспаление. В большинстве случаев инородное тело обнаруживается при хорошем освещении и увеличении; можно воспользоваться прямым офтальмоскопом с увеличительной линзой (+10 или +12). Во многих случаях необходим осмотр с помощью щелевой лампы, особенно если инородная частица металлическая или глубоко проникшая. Некоторые инородные тела конъюнктивы имеют тенденцию застревать под верхним веком, вызывая ощущение инородного тела роговицы при движении века; в результате могут образовываться вертикальные линейные царапины на роговице. При наличии таких царапин следует предположить инородное тело и вывернуть веко. Если инородное тело подозревается, но не обнаружено, требуется дальнейшее обследование.

Если анамнез предполагает попадание высокоскоростной частицы, может потребоваться рентгенография глаза для вероятного обнаружения инородного тела внутри глаза.

Извлечение инородного тела можно облегчить инстилляцией одной капли местного анестетика. Многие инородные тела можно удалить промыванием глаза или аппликатором с влажным кусочком ваты на конце. Внедрившиеся инородные тела должен удалять офтальмолог. После удаления роговичного инородного тела могут остаться дефекты эпителия, которые следует лечить так же, как абразию. Металлические инородные тела могут вызвать образование «ржавчины» в тканях роговицы; через 1-2 дня после удаления тела глаз должен осмотреть офтальмолог, потому что при образовании кольца «ржавчины» требуется дальнейшее лечение (выскабливание).

Порыв и прободное ранение роговицы или склеры. Они требуют срочного обращения к офтальмологу и быстрого хирургического лечения, чтобы сохранить глаз и зрение. Важными признаками сквозного ранения глаза являются спадение передней камеры, искажение и смещение зрачка и выступающая в рану темная ткань (увеа). Неотложное лечение заключается в защите поврежденного глаза от дальнейшей травмы наложением на глаз стерильной повязки и жесткого экрана.

Если под рукой не оказывается таких медицинских средств, нужно изготовить защитный экран из пластика или пенопластовой чашки либо из куска картона, придав ему форму коробочки или конуса. Количество манипуляций следует свести к минимуму и не инсталлировать никаких лекарственных препаратов, кроме рекомендуемых офтальмологом.

— Также рекомендуем «Гифема. Химические повреждения глаза детей»

Оглавление темы «Болезни глаз детей»:

1. Колобома глазного дна. Аплазия и гипоплазия зрительного нерва
2. Синдром утреннего сияния. Аномалии диска зрительного нерва у детей
3. Неврит зрительного нерва у детей. Диагностика и лечение
4. Невропатия зрительного нерва Лебера. Атрофия зрительного нерва у детей
5. Глаукома у детей. Диагностика и лечение
6. Аномалии орбиты у детей. Орбитальная флегмона
7. Периорбитальная флегмона у детей. Воспаление и опухоли орбиты
8. Повреждения глаза у детей. Инородное тело глаза
9. Гифема. Химические повреждения глаза детей
10. Перелом глазницы. Причины травм глаз детей

Роговица, в отличие от других частей глаза, мало защищена от внешней среды. Потому она часто травмируется. Есть много рекомендаций по избеганию травм глаза, но, тем не менее, каждый день много детей и взрослых подвергаются роговичному травматизму. В большинстве случаев травмы роговицы вызваны попаданием в глаз инородных тел, а также химическими и физическими факторами (в том числе – термические ожоги, химические, лучистой энергией). Инородные тела в глазу или дефекты роговицы врач может обнаружить легко при наружном осмотре или с использованием фокального освещения.

Чтобы определить глубину поражения, проводят биомикроскопию роговицы. Распространены такие травматические повреждения как инородные тела роговицы, эрозии роговицы, посттравматические кератиты, ожоги роговицы различной этиологии, непроникающие и проникающие ранения роговицы.

Инородные тела роговицы

Инородные тела могут быть расположены поверхностно и глубоко. Поверхностными считаются те, что находятся в эпителии или под ним, а если инородное тело расположено собственно в ткани роговицы, то это расположение считается глубоким.

Поверхностно расположенные инородные тела следует удалить, т.к. их долгое пребывание в глазу может стать причиной травматического кератита или гнойной язвы роговицы. Но, если инородное тело находится в средних или глубоких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается, поэтому извлекаются лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование воспалительного инфильтрата (медь, железо, свинец).

Те инородные тела, что находится в глубоких слоях роговицы, продвигаются со временем на поверхность, тогда их проще удалить. В глубине роговицы могут оставаться очень мелкие частички камня, стекла, пороха, других инертных веществ, они не вызывают видимой реакции, потому не всегда целесообразно их удалять.

Ранения роговицы

Виды ранений роговицы у детей:

• проникающие
• непроникающие.

Непроникающими считают те, при которых анатомические соотношения внутренних оболочек не изменяются. Проникающими – изливается влага передней камеры и в лучшем случае в рану вставляется радужка, в худшем выпадают хрусталик и внут­ренние оболочки. В случаях проникающих ранений роговицы может быть не только выпадение оболочек, но и попадание инородных тел внутрь глаза, что приводит к гнойным осложнениям – эндофтальмиту и панофтальмиту. Также при инородных телах, долго находящихся в глазу, могут возникнуть металлозы, при которых возни­кает нейроретинопатия из-за токсического воздействия окисей на оболочки.

Эрозии роговицы

Эрозии роговицы возникают как результат нарушения целостно­сти эпителия роговицы после механических повреждений. Глаз может быть поврежден частичками растительной шелухи, кусочками металла, песчинками и проч., а также токсическими и химическими факторами. Эрозии могут стать результатом воспалительных, отечных и дегенератив­ных изменений роговицы.

Инородные тела в роговице

По оттенку ткани рядом с инородным телом в роговице можно судить о химическом составе металлических осколков. Ободок роговицы вокруг инородного тела приобретает ржаво-буроватый, если в глаз попало железо. Если инородное тело это медь, то оттенок нежный желтовато-зеленый. При аргирозе обнаруживают некрупные точки беловато-желтого или серо-коричневого оттенка, расположенные, как правило, в задних слоях роговицы.

После удаления металлического инородного тела может остаться буроватое кольцо, тогда его нужно тщательно удалить, так как раздражение глаза может продолжаться.

Ожоги роговицы

Ожоги глаз составляют 6,1—38,4% всех глазных повреждений, более 40% больных с ожогами становятся инвалидами (среди взрослых и детей). Если случилось значительное повреждение, в глазу развивается сложный многокомпонентный процесс, распространяющийся на роговицу, конъюнктиву, склеру, сосудистый тракт. Во многих случаях такое ожоговое повреждение приводит к тяжелым осложнениям и неблагопри­ятным исходам, даже если проводится активная патогенетическая терапия.

Классификация

Виды ожогов глаза:

• термические
• химические (кислотные и щелочные)
• лучистой энергией.

Кислотные ожоги роговицы у детей приводят к коагуляции ткани, в итоге образовавшийся струп в большей или меньшей мере препятствует проникновению кислоты в толщу ткани и внутрь глаз­ного яблока. В отличие от кислотных, щелочные ожоги растворяют тканевый белок и вызывают колликвационный некроз, быстро проникают в глубину тканей и полость глаза, поражая его внутренние оболочки. Некоторые щелочи врачи могут обнаружить в передней камере глаза через 5-6 мин после их попадания в конъюнктивальную полость.

В последние годы часто случается сочетание терми­ческих и химических ожогов глаз, что случается в результате поражения из газового пистоле­та. Также могут быть сочетания химических ожогов с проникающими ранени­ями глазного яблока в результате выстрела из газового пистолета, заряженного дробью.

Эрозии роговицы

Эрозий роговицы множество. Общим для всех видов является роговичный синдром – это комплекс таких симптомов: слезоточение, све­тобоязнь, блефароспазм, перикорнеальная инъекция конъюнктивы. Осмотр роговицы показывает дефект эпите­лия. Его размеры можно определить, закапав в глаз 1% раствора флюоресцеина. Дефект, как правило, имеет овальные края, в его окружности эпителий отечный и с легкими помутнениями. Дефект роговицы затягивается эпителием довольно скоро, если рана не инфицируется.

Ожоги роговицы

Внешне кажется, что при одинаковой степени поражения более тяжелые – термические ожоги. Причина в том, что при этом виде ожогов поражение захватывает кроме глаза также окружающую кожу лица. Химические ожоги в большинстве своем локализированы, они касаются глазного яблока, которое сначала при той же степени ожога не вызывает опасений, и ошибка в оценке пораже­ния становится видна на 2—3-й сутки, когда исправлять ее стано­вится уже очень трудно.

Тяжесть ожога зависит от глубины поражения тка­ней и от его протяженности. Бывает 4 степени ожогов в зависимости от площади:

I степень – проявляется гиперемией и припухлостью век, гиперемией конъюнктивы, поверхностными помутнениями и эрозией эпителия роговицы;

II степень – на коже века образовываются пузыри, обнаруживают хемоз и поверхностные беловатые пленки конъюнктивы, эрозии и поверхностные помутнения роговицы, которая становится по­лупрозрачной;

III степень – некроз кожи век (темно-серый или грязно-жел­тый струп), некроз конъюнктивы, струп или грязно-серые плен­ки на ней, глубокое непрозрачное помутнение роговицы, ее ин­фильтрация и некроз («матовое стекло»);

IV степень – некроз или обугливание кожи и глубоко лежащих тканей век (мышцы, хрящ), некроз конъюнктивы и склеры, глу­бокое диффузное помутнение и сухость роговицы (фарфоровая роговица).

Ожоги I—II степени относятся к легким, ожоги III степени считаются средней тяжести, а IV степени — тяжелыми. Также к тяжелым относят некоторую часть ожогов III степени, когда поражено не более чем 1/3 века, 1/3 конъюнктивы и склеры, 1/3 роговицы и лим­ба.

Течение ожогового процесса делится на 2 стадии –острую и регене­ративную. При острой стадии происходит денатурация белковых моле­кул, воспалительные и первично-некротические процессы, что далее переходят во вторичную дистрофию. На регенеративной стадии образовываются сосуды, происходит восстановление тканей и образование рубцов.

Ожоги несут опасность, поскольку в следствии может образовываться глаукома и бельма. Также при ожогах роговицы может развиться(травматическая) катаракта, токсические повреждения сетчатки и хориоидеи.

Эрозии роговицы

Лечение эрозии проводят на дому (возможно – с посещением больницы для проведения процедур). Болевой синдром уменьшают при помощи закапывания растворов по­верхностных анестетиков (лидокаина, дикаина, оксибупрокаина).

Профилактику воспаления проводят с помощью местного применения 3-4 раза в день антибактериальных препаратов: раствора левомицетина 0,25% и раствора сульфацил-натрия 10—20%.

Чтобы стимулировать процессы восстановления, применяют:

• раствор эмоксипина 1% (капать в глаз 3-4 раза в день)
• мазь декспантенола 5%
• депротеинизированный гемодиализат из крови телят или дериват (закладывать 2-3 раза в день за нижнее веко).

Если вовремя не начать лечение или нерегулярно применять прописанные врачом препараты, может развиться посттравматический кератит, который перейдет в ползучую язву роговицы.

Инородные тела роговицы

Все расположенные на поверхности роговицы инородные тела нужно удалить ватным тампоном. Если инородное тело внедрилось в слой роговицы, его удаляют специалисты в поликлинике или больнице с помощью специального копья или кончика игры, а перед этим обезбаливают глаз 0,5% или 1% раствором дикаина или любым другим поверхностным анестетиком.

Инородные тела, которые попали в глубокие слоя роговицы, следует удалить послойным надрезом над местом залегания – ни в коем случаев не проводят операцию в домашних условиях. Для этого нужно обратиться к врачу. Если в слои роговицы внедрились кусочки магнита, то их удаляют другим магнитом.

После того, как инородное тело было удалено, назначается противоспалительная и репаративная терапия, о которых вы можете прочитать выше. Если есть необходимость, добавляется также субконъюнктивальное или парабульбарное введение антибиотиков широкого спектра действия. Эффективность доказали раствор гентамицина сульфата 4% и раствор линкомицина гидрохлорида 30%, который вводят 1-2 раза в сутки по 0,5—1 мл.

Ранения роговицы

В периоде до госпитализации оказание помощи должно заключаться в ин­сталляции антибактериальных капель (если таковые имеются), введе­нии противостолбнячной сыворотки и наложении бинокулярной повязки с последующей доставкой больного в глазной стационар. Не следует удалять сгустки крови из полости конъюнктивы, потому что вместе с ними можно удалить и выпавшие в рану оболочки, чего не следует допускать.

В клинике проводится первичная хирургическая обработка раны при всех проникающих ранениях глаза. Если рана роговицы небольшая и линейной формы, края хорошо адаптированы, то ограничиваются консервативным лечением. Чтобы рана была более герметична, применяют контактные линзы. Первичное заживление с образованием тонкого нежного рубца может быть только при небольших ранах.

Если рана роговицы обширная, зияет или края плохо адаптированы, врачи накладывают сквозные и несквозные швы. Раны роговицы следует обработать при помощи микрохирургической техники и микроскопа.

Если ранение роговицы проникающее, с выпадением радужки, то выпавшую радужку следует оросить раствором антибиотика широкого спектра действия и вправить. Выпавшую радужку специалисты могут отсечь (отрезать) только если она размозжена или есть явные признаки гнойной инфекции. На сегодня часто применяется иридопластика. Потому в процессе обработки проникающей раны глаза можно накладывать швы на радужную оболочку.

При проникающих ранениях роговицы восстанавливают переднюю камеру чаще всего изотоническим раствором и воздухом. Но вопрос про их применение до сих пор находится в дискуссионном состоянии.

При проникающих ранениях глазного яблока всегда проводится интенсивная антибактериальная и противовоспалительная терапия. Место применяют антибактериальные препараты. Их закапывают 3-4 раза в день в конъюнктивальный мешок. Наиболее эффективны раствор левомицетина 0,25%, раствор тобрамицина 0,3% и раствор офлоксацина 0,3%.

В раннем послераневом периоде мазевые формы лекарств применять нельзя!

Каждый день вводят субконъюнктивально или парабульбарно раствор гентамицина 40 мг/мл,  раствор линкомицина 30%, раствор нетромицина 25 мг/мл по 0,5—1,0 мл.

На протяжении 1-2 недель системно используются такие антибиотики:

1. пенициллины (ампициллин, оксациллин)

2. аминогликозиды (гентамицин)

3. цефалоспорины (цефатаксим, цефтриаксон которые вводят внутримышечно или внутривенно)

4. фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Противовоспалительная терапия также подразумевает инстилляции в конъюнктивальный мешок растворов нестероидных противовоспалительных средств 3 раза в сутки: раствор диклофенак натрия 0,1%. Применяют глюкокортикостероиды: раствор дексаметазон 4 мг/мл.

Нестероидные противовоспалительные средства применяются системно: индометацин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале лечения для более быстрого купирования (остановки распространения) воспалительного процесса применяют внутримышечно диклофенак натрия по 60 мг 1— 2 раза в сутки на протяжении 7—10 дней, затем препарат применяют внутрь или ректально.

Врачи могут назначить мидриатики для профилактики возникновения задних синехий. Их применяют местно – капают в глаз 2-3 раза в день. Актуален раствор атропина 1% и раствор тропикамид 0,5%.

Если выражены симптомы интоксикации, врачи рекомендуют на протяжении 1-3 суток вводить внутривенно капельно растворы гемодеза или глюкозы с аскорбиновой кислотой.

На протяжении 5-10 суток вводят по-очереди раствор хлорида кальция 10% по 10 мл и раствор гексаметилентетрамина 40% по 10 мл. Врачи могут назначить средства для улучшения регенерации тканей глаза: гель Солкосерил или Актовегин, мазь Корнерегель 5%, Солкосерил (раствор для инъек­ций).

Для рассасывания кровоизлияний и воспалительных экссуда­тов применяют раствор гистохрома 0,02%, раствор гемазы 5000 ЕД/мл, Вобэнзим по 3—5 таблеток 3 раза в сутки.

При проникающих ранениях лимбальной области может возникнуть такие осложнение как выпадение стек­ловидного тела, а также гемофтальм. Проникающие ранения роговицы могут усложниться эндофтальмитом, панофтальмитом, вто­ричной посттравматической глаукомой, травматическими катарактами, гемофтальмом с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслойки сетчатки.

Ожоги роговицы

Течение ожогов очень зависит от того, как оказана первая помощь. Следует срочно промыть конъюнктивальную полость водой в большом количестве, вывернуть веки с целью тщательного удаления остатков инородных тел. Потом закладывают за веки любую антибактериальную мазь и смазывают ею поврежденную кожу, вводят противостолбнячную сыворотку, накладывают повязку и отправляют больного ребенка в глазной стационар.

В стационаре лечение больных с ожоговыми повреждениями роговицы у детей проводится так:

1 стадия – первичный некроз – удаляют повреждающий фактор, применяют протеолитические ферменты, назначают антибактериальную терапию.

2 стадия – острое воспаление – стимулируют метаболизм в тканях, восполняют дефицит питательных веществ, витаминов, улучшают микроциркуляцию. На этой стадии важно провести дезинтоксикационную терапию, применить ингибиторы протеаз, антиоксиданты, противоотечные средства, НПВС, десинсибилизирущие препараты. Проводят гипотензивную терапию, если есть тенденция к нарушению регуляции внутриглазного давления.

3 стадия – выраженные трофические расстройства и последующая васкуляризация. После восстановления сосудистой сети уже нет необходимости в применении активных вазодилататоров. Продолжают проводить антигипоксическую, десенсибили­зируюую терапию, мероприятия по эпителизации роговицы.

Когда эпителиализация закончилась, применяют в рамках комплексной терапии глюкокортикостероиды для снижения воспалительной ре­акции и предотвращения избыточной васкуляризации роговицы.

4 стадия – рубцевания и поздние осложнения – если при ожоге нет осложнений, проводится рассасывающая терапия, десенсибилизация организма. Местно применяют глюкокортикостероиды, контролируя состояние эпителия роговицы.

Лечение ожоговых повреждений роговицы у детей начинается с удаления хи­мического агента, который привел к ожогу, с поверхности тканей глазного яблока и его придатков. Это мероприятие занимает 3-5 суток.

Противовоспалительная терапия заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств. Их капают 3 раза в сутки в конъюнктивальный мешок. Препаратом выбора является раствор дикло­фенак натрия 0,1%.

НПВС в некоторых случаях применяют системно: внутрь принимают индометацин по 25 мг после еды 3 раза в день или ректальным способом 2 раза в день по 50-100 мг.

Антибактериальные препараты капают 3-4 раза в день в глаз, к примеру, растворы левомицетина 0,25% или тобрамицина 0,3%. Каждый день на протяжении 1-2 недель вводят раствор гентамицина 40 мг/мл, раствор линкомицина 30%, раствор нетромицина 25 мг/мл по 0,5—1,0 мл.

На протяжении 1-2 недель системно применяются такие антибиотики: пенициллины, оксациллин, аминогликозиды, цефалоспорины. Бактерицидное действие оказывают фторхинолоны, к примеру, ципрофлоксацин.

Мидриатики применяются с профилактической целью против задних синехий. Их капают от 2 до 3 раз в день. Репаративные процессы стимулируют при помощи раствора эмоксипина 1%, мази декспантенола 5%, депротеинизированного гемодиализата из крови телят.

Чтобы улучшить проницаемость гемато-офтальмического барь­ера, рекомендуется на протяжении 5-10 дней чередовать внутривенное введение раствора хлорида кальция 10% по 10 мл и раствора гексаметилентетрамина 40% по 10 мл.

Также рекомендуется системное использовании витаминов групп В и С в дозах, соответствующих возрасту ребенка.

Лечение осложнений ожогов глазного яблока

При ожоге глазного яблока часто возникает такое осложнение как глаукома. Риск есть, если ожог глубокий. Проводят в таких случаях гипотензивную терапию. В конъюнктивальную полость следует закапывать 2 раза в сутки раствор тимолол 0,5%. Утром натощак через день или 1 раз в 3 дня принимают ацетазоламид по 0,25 мг.

После эпителизации дефектов эпителия роговицы может быть обильная васкуляризация и грубое руб­цевание, которое предотвращают инстилляциями глюкокортикостероидов (2-3 раза в день дексаметазон 0,1%).

Реконструктивная хирургия при ожогах глазного яблока

Как осложнение тяжелых ожогов могут появиться рубцовые изменения век, что приводят к вывороту и завороту век, зиянию глаз­ной щели, трихиазу, формированию симблефарона и пр. Хирургическое устранение осложнений ожогов глаз возможно в разные сроки. На протяжении первых суток проводится неотложная кератопластика. На протяжении всего ожогового процесса проводится ранняя ле­чебная кератопластика. В это же время проводится ранняя тектоническая послойная, сквозная и послойно-сквозная кератопластика. Спустя 10-12 месяцев или позже снова проводится кератопластика. Иногда может понадобиться кератопротезирование.

Спустя 3-6 месяцев после стихания воспалительного процесса делают удаление катаракты с одномоментной кератопластикой и имп­лантацией интраокулярной линзы. На таких же сроках производят и реконструктивные операции по формированию конъюнктивальной полости при анкило- и симблефароне.

Антиглаукоматозные операции проводят в разные сроки при вторичной послеожоговой глаукоме. Если провести эту операцию в ранние сроки, может быть быстро зарастание нового пути оттока внутри­глазной жидкости, в то время как позднее ее проведение может привести к гибели глаза.