Инородное тело роговицы история болезни

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе

Днепропетровская государственная медицинская академия

кафедра глазных болезней

История болезни

Диагноз:

Проникающее ранение левого глаза

Руководитель:

Куратор: ст. мед. проф. ф-та,

5 курса, 102 гр., 6 десятка

Ятин В.А.

Днепропетровск 2000

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного:

Возраст больного: 27лет

Место жительства:

Образование: среднее специально ;

Профессия: милиционер;

Место работы: (ГАИ)

Время поступления в стационар: 22.12.00.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.

Жалобы больного:

Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

Анамнез болезни (Anamnesismorbi):

21 декабря 2000 года дома во время открывания трехлитровой банки работы в левый глаз попал кусочек стекла, после удаления которого в медпункте больной предъявлял жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в областную больницу им. Мечникова.

Анамнез жизни (Anamnesisvitae):

Родился в г.Н в 1973 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошел в школу и в 1988 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу.

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам (Statuspraesens):

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (Statuslocalis):

Наименование исследуемой функции глаза.

Oculus dexter.

Oculus sinister.

Область орбиты.

Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты глад кие, при пальпации безболезненные.

Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Слезопроводящий аппарат.

Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Конъюктива век и переходных складок.

Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.

Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет.

Склера.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды увеличены.

Роговица.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия).

Передняя камера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.

Радужка

Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу.

Хрусталик.

Прозрачный, положение правильное.

Рефлекс с глазного дна.

Розовый, стекловидное тело прозрачное.

Определяется плохо.

Исследование бинокулярного зрения

Зрение бинокулярное – правый

Ведущий глаз

Поле зрения.

Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.

550

650 500

900 550

900 450

700

250

250 200

100 250

200 250

300

Глазное дно.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Плохо просматривается.

Внутриглазное давление пальпаторно.

В пределах нормы.

Visus

1,0 D.

0,2 D.

Диагноз:Проникающее ранение левого глаза

Лечение:

1. Глазные капли: Sol. Atropini
sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

Rp. Sol. Atropinisulfatis1%–10ml

D.s. по 2 капли 2 раза в день.

2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini
hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 0,5 мл 2 раза в неделю;

4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5. Внутримышечно: Ampioxi
natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

Rp. Sol. Ampioxinatrii0,5 g

D.s. 5 раз в сутки в/м

6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Rp. Tavegil 0,25

D.t.d. 20 in tab.

S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).

Прогноз:

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнение процесса.

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе

Источник

Ф.И.О.
пациента:
Зеленов Сергей Иванович

Возраст:
50 лет

Проживает
в Семеновском районе нижегородской
области.

Работает
газоэлектросварщиком.

Поступил
5.05 в ГУ НОКБ по направлению районной
больницы.

Жалобы:

на
резкое снижение зрения правого глаза,
умеренные болевые ощущения в нем при
раздражении, светобоязнь.

Анамнез
заболевания:

в конце апреля пациенту
при проведении сварочных работ в правый
глаз попала горячая окалина. Вначале
существенных жалоб он не предъявлял, к
врачу не обращался. Затем стал обращать
внимание на резкие боли в правом глазу,
иррадиирующие в правую височную область;
появилось чувство инородного тела в
правом глазе, светобоязнь, однако острота
зрения не изменилась. К врачу не обращался.
Спустя две недели зрение на правом глазу
стало падать, после чего пациент обратился
в районную больницу и был направлен в
НОКБ для дальнейшего обследования и
лечения. Через несколько дней через
образовавшееся отверстие в роговице
произошло отторжение гнойных масс.
Жалобы остались прежними.

Анамнез жизни:

Материально-бытовые
условия в настоящий момент хорошие.

Вредные привычки:
курение.

Аллергологический
анамнез: аллергических реакций на
пищевые продукты, лекарственные средства,
продукты бытовой химии не отмечает.

Гематрансфузионный
анамнез: переливания крови не проводилось.

Объективно:

Правый глаз		Левый глаз
Динамика глазных мышц	В полном объеме		В полном объеме
Веки, соединительные ткани	Кожа век слегка гиперемирована, отека нет. Положение век правильное. Верхняя орбито-папиллярная складка хорошо выражена, находится на уровне края глазницы, визуально на расстоянии 3 мм от ресничного края века (в первичной позиции взора). Свободные края век плотно прилегают друг к другу. Толщина ресничного края век около 2 мм, слегка гиперемирован. Рост ресниц правильный.		Кожа век физиологической окраски, отека нет. Положение век правильное. Верхняя орбито-папиллярная складка хорошо выражена, находится на уровне края глазницы, визуально на расстоянии 3 мм от ресничного края века (в первичной позиции взора). Свободные края век плотно прилегают друг к другу. Толщина ресничного края век около 2 мм. Рост ресниц правильный.
Форма и величина глазной щели	Край нижнего века на 0,5 мм ниже лимба роговицы, а край верхнего века на 3 мм прикрывает верхний лимб. Величина глазной щели не изменена. Наружный угол острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом. Кожа вокруг орбиты слегка отечна и гиперемирована, имеются следы инъекций.		Край нижнего века на 1 мм ниже лимба роговицы, а край верхнего века на 2 мм прикрывает верхний лимб. Величина глазной щели не изменена. Наружный угол острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом.
Слезные пути	Верхняя и нижняя слезные точки при оттягивании век обращены к конъюнктивальному мешку, кожа вокруг них не изменена. Кожа в области слезного мешка гиперемирована, выделения гноя при надавливании на его область не наблюдается.		Верхняя и нижняя слезные точки при оттягивании век обращены к конъюнктивальному мешку, кожа вокруг них не изменена. Кожа в области слезного мешка не изменена, выделения гноя при надавливании на его область не наблюдается.
Положение глазного яблока	А) в орбите: правильное, при первичной позиции взора (взгляд прямо вперед и вдаль) купол роговицы находится в одной плоскости с верхними и нижними орбитальными краями; Б) в области глазной щели: правильное — нет смещения и нет косоглазия; В) движения глазных яблок: во все стороны в полном объеме.
Роговица	Прозрачность снижена за счет инфильтративных изменений, которые занимают 2/3 роговицы, больше в центральной ее части, практически полностью закрывают зрачок, с четкими контурами светло-серого цвета, распространяется на всю толщину роговицы. Сосудов нет. Поверхность зеркальна лишь в верхних отделах. Имеется дефект роговицы в центральной ее части 1х1 мм, без признаков эпителизации. Имеется кератоконус- состояние роговицы, при котором значительно изменены ее формы, кривизна и толщина в зоне выбухания. Чувствительность в норме.		Прозрачность полная, поверхность зеркальная, форма сферичная, чувствительность в норме.
Передняя камера	Инородных тел, уровня жидкости нет
Форма неправильная (имеется фестончатая деформация зрачка), имеется мидриаз спастической этиологии (применение лекарственных препаратов); цвет зрачка серый, реакция на свет, конвергенцию/аккомодацию вялая.		Форма — правильная (круглая), величина 3 мм), цвет зрачка – черный, реакция на свет прямая, реакция на конвергенцию/аккомодацию: живая;
Радужка	Не доступна осмотру вследствие помутнения роговицы.		Цвет – серый, рисунок – четкий, пигментная кайма: имеет вид бархатистого ободка темно-коричневого цвета до 0,1 мм, несколько проминирует спереди.
Хрусталик	Положение правильное.		Положение — правильное; прозрачность полная.
Стекловидное тело	Произвести биомикромкопическое исследование стекловидного тела не представляется возможным.		Помутнений, грыж, кровоизлияний в стекловидном теле не выявлено.
Острота зрения	Без коррекции	С коррекцией	Без коррекции	С коррекцией
	Visus=		0,75	0,75
Рефракция			Эмметропия
Поля зрения	Visus= proectio lucis certa		Кнаружи – 850, книзу — 550, книзу кнутри – 450, кнутри – 550, кверху кнутри – 500, кверху – 500, кверху кнаружи – 650

Обоснование
диагноза:

На
основании анамнеза (имела место
производственная травма, с последующим
возникновением болей, резким ухудшением
зрения, вскрытием гнойника с отделением
гноя), объективного осмотра правого
глаза (Прозрачность
роговицы снижена за счет инфильтративных
изменений, которые занимают 2/3 роговицы,
больше в центральной ее части, практически
полностью закрывают зрачок, с четкими
контурами светло-серого цвета,
распространяется на всю толщину роговицы.
Сосудов нет.
Поверхность
зеркальна лишь в верхних отделах. Имеется
дефект роговицы в центральной ее части
1х1 мм, без признаков эпителизации.
Имеется кератоконус- состояние роговицы,
при котором значительно изменены ее
формы, кривизна и толщина в зоне выбухания,
острота зрения Visus=
proectio lucis certa) можно поставить диагноз:
кератит травматической этиологии.

План лечения:

Мидриатики
для предотвращения синехий радужки с
роговицей
(атропин).
Антибиотики
внутриглазнично (гентомицин)
Антисептик на
роговицу (ксероформ 3%)

Основным
видом лечения является операция послойная
кератопластика аллотрансплантантом
для закрытия дефекта роговицы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Îñíîâíûå æàëîáû è îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî, äàííûå ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è óñòàíîâëåíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è ïðîãíîç äëÿ æèçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Òþìåíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà îôòàëüìîëîãèè

Çàâ. êàôåäðîé:

Ä.ì.í. Ðóõëîâà Ñ.À. Àññèñòåíò: Ðîìàíîâ Í.Í.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ

Äèàãíîç: Ïðîíèêàþùåå ðîãîâè÷íîå ðàíåíèå ëåâîãî ãëàçà

Êóðàòîð: Ìîñêàëþê È.Ñ. ãðóïïà 407

Äàòà êóðàöèè 7.03.2001

ÎÑÎÁÛÅ ÎÒÌÅÒÊÈ:

Ãðóïïà êðîâè: III (AB)

Rh +

Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îòðèöàåò

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî	õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ
Âîçðàñò	õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå	õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ
Ïîë	õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ
Îáðàçîâàíèå	õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ
Ìåñòî ïîñòîÿííîãî æèòåëüñòâà	õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ
Ìåñòî ðàáîòû	õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ
Äîëæíîñòü	õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó	õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ

Îñíîâíûå æàëîáû

Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñëåçîòå÷åíèå, ñâåòîáîÿçíü, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ è ñíèæåíèå çðåíèÿ â ëåâîì ãëàçó.

Anamnesis morbi (îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû)

28.02.2001 ãîäà íà ðàáî÷åì ìåñòå âî âðåìÿ îáåäåííîãî ïåðåðûâà íà òîêàðíîì ñòàíêå îáðàáàòûâàë äåòàëü, ðåçåö ñëîìàëñÿ è åãî ÷àñòü ïîïàëà â ëåâûé ãëàç. Áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè áûë äîñòàâëåí â ìåñòíóþ áîëüíèöó, ãäå áûëî ïðîèçâåäåíî îáåçáîëèâàíèå, è áîëüíîé áûë îòïóùåí. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïî ñîáñòâåííîé èíèöèàòèâå ïðèáûë â îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 2 Ã.Ê.Á. Ãäå áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ ïî èçâëå÷åíèþ èíîðîäíîãî òåëà.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

(Anamnesis vitae)

Ðîäèëñÿ â Êóðãàíñêîé îáëàñòè. Ðàçâèòèå ðåá¸íêà ïðîõîäèëî áåç ïàòîëîãèé è îòñòàâàíèÿ. Â äåòñòâå îòìå÷àåò ÷àñòûå ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ (ÎÐÇ, ÎÐÂÈ) ñ ÷àñòîòîé 1-2 ðàçà â ãîä. Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïîñëå îêîí÷àíèè øêîëû çàêîí÷èë ó÷èëèùå ïî ñïåöèàëüíîñòè ýëåêòðî- ãàçîñâàðùèê. Ïîñëå ñëóæáû â àðìèè 6 ëåò ðàáîòàë íà ßìàëå ïî ñïåöèàëüíîñòè. Æåíàò âòîðîé áðàê òðîå äåòåé äâîå îò íàñòîÿùåãî áðàêà è îäèí îò ïðîøëîãî.

Â 21 ãîä îïåðàöèÿ àïåíäýêòîìèÿ, â 27 ëåò òîíçèëýêòîìèÿ. Îïèñòîðõîç, ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò (áðîñèë), íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò, àëêîãîëü â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå, ÷àé, êîôå íå óïîòðåáëÿåò, îòäàåò ïðåäïî÷òåíèå ìèíåðàëüíîé âîäå.

Äàííûå ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (status praesens):

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, äîáðîæåëàòåëüíîå.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.

Òèï êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíè÷åñêèé

Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîãî öâåòà, ÷èñòûå. Îòåêîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (çàòûëî÷íûå îêîëîóøíûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûé, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ãðóäíàÿ êëåòêà: ôîðìà ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ, áåç ïàòîëîãèé Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â îäèíàêîâîé ñòåïåíè ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: âûÿâèëà ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, áåç ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãèé íå âûÿâèë

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, ñðåäíåé ñèëû è àìïëèòóäû.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Îò íîðìû íå îòêëîíÿþòñÿ.

Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå. ×ÑÑ 72 óäàðà â ìèíóòó. Ïîáî÷íûõ øóìîâ ñåðäöà íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ñëèçèñòûå ãóá, ùåê, äåñåí áåäíî-ðîçîâûå. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé ïîêðûò íàëåòîì áåëî-ñåðîãî öâåòà, ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû.

Æèâîò ìÿãêèé ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïóïîê âòÿíóò, áåçáîëåçíåííûé. Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: áåç èçìåíåíèé. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ îðäèíàòû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9(0)87ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, òåìíîãî öâåòà.

Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãèè íå âûÿâèë. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèñõîäèò ðåãóëÿðíî.

Status oculorum

Visus OD = 1,0 ðåôðàêöèÿ — ýììåòðîïèÿ.

Ïîëå çðåíèÿ

Öâåòîîùóùåíèå íå îïðåäåëÿëîñü

Îáëàñòü ëèöà, îêðóæàþùàÿ ãëàçíèöó áåç èçìåíåíèé. Êîæà, âîêðóã ãëàçíèöû ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé.

Âåêè: Êîæà âåê áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé, ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà. Âåðõíåå âåêî ïðèêðûâàåò âåðõíèé ñåãìåíò ðîãîâèöû, íèæíåå — íå äîõîäèò äî ëèìáà 3 — 4 ìì. Ôóíêöèÿ ìûøö âåê íå èçìåíà, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Õðÿù âåêà ïîâòîðÿåò ôîðìó ãëàçíîãî ÿáëîêà, íå óòîëùåí.

Êîíúþíêòèâà íèæíåãî âåêà, íèæíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêè, íèæíåé ÷àñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, âåðõíåé ÷àñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, âåðõíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêè, âåðõíåãî âåêà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãëàäêàÿ, áëåñòÿùàÿ, çåðêàëüíàÿ, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ñëåçíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, âèäíà ÷åðåç êîíúþíêòèâó â âèäå æåëòîâàòîãî áóãðèñòîãî âîçâûøåíèÿ. Îáëàñòü ñëåçíîãî ìåøêà íå èçìåíåíà, îòäåëÿåìîãî èç ñëåçíûõ òî÷åê íåò.

Ãëàçíîå ÿáëîêî îâàëüíîé ôîðìû, ñðåäíèõ ðàçìåðîâ. Ïîëîæåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà íîðìàëüíîå. Ãëàçíîå ÿáëîêî ñîâåðøàåò äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Èíúåêöèè îòñóòñòâóþò.

Ñêëåðà áåëîãî öâåòà áåç ïàòîëîãèé.

Ðîãîâèöà ïðîçðà÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, çåðêàëüíî-áëåñòÿùàÿ ðàçìåðàìè 10 õ11 ìì

Ðàäóæêà êàðåãî öâåòà ñ íîðìàëüíûì ðèñóíêîì. Çðà÷îê îêðóãëîé ôîðìû ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ, äèàìåòð 5 — 6 ìì.

Õðóñòàëèê, ñòåêëîâèäíîå òåëî ïðîçðà÷íû, ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãîâ íå îáíàðóæåíî.

Ãëàçíîå äíî. Äèñê çðèòåëüíî íåðâà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãðàíèöû ÷åòêèå, â öåíòðå ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ýêñêàâàöèÿ íå ðàñøèðåíà. Êàëèáðû àðòåðèé è âåí íå èçìåíåíû. Ïî ïåðèôåðèè ãëàçíîãî äíà êðîâîèçëèÿíèé íåò.

Ïàëüïàòîðíî âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå íîðìàëüíîå

Îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü íà ôîíå äåéñòâèÿ àòðîïèíà.

Visus OD = 0,06 ðåôðàêöèÿ — ýììåòðîïèÿ (äî òðàâìû).

Ïîëå çðåíèÿ íå îïðåäåëÿëîñü â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ïðåäìåòíîãî çðåíèÿ

Öâåòîîùóùåíèå íå îïðåäåëÿëîñü

Âåêè: Êîæà âåê áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé, ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà. Ïðèñóòñòâóåò íåáîëüøîé îò¸ê. Âåðõíåå âåêî ïðèêðûâàåò âåðõíèé ñåãìåíò ðîãîâèöû, íèæíåå — íå äîõîäèò äî ëèìáà 3 — 4 ìì. Ôóíêöèÿ ìûøö âåê íå èçìåíà, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Õðÿù âåêà ïîâòîðÿåò ôîðìó ãëàçíîãî ÿáëîêà, íå óòîëùåí.

Êîíúþíêòèâà íèæíåãî âåêà, íèæíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêè, íèæíåé ÷àñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, âåðõíåé ÷àñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, âåðõíåé ïåðåõîäíîé ñêëàäêè, âåðõíåãî âåêà áëåäíî-êðàñíîãî öâåòà, ðûõëàÿ, áëåñòÿùàÿ, âëàæíàÿ áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî.

Ñëåçíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, âèäíà ÷åðåç êîíúþíêòèâó â âèäå æåëòîâàòîãî áóãðèñòîãî âîçâûøåíèÿ. Îáëàñòü ñëåçíîãî ìåøêà ãèïåðåìèðîâàíà, îòäåëÿåìîå èç ñëåçíûõ òî÷åê, ñëåçà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Ñêëåðà áåëîãî öâåòà ñ óâåëè÷åííûì ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðàâûì ãëàçîì êîëè÷åñòâîì êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ñ ÷¸òêèìè êðàÿìè.

Ðîãîâèöà ïðîçðà÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, çåðêàëüíî-áëåñòÿùàÿ ðàçìåðàìè 10 õ11 ìì. Â íèæíåé ÷àñòè èìååòñÿ øîâ.

Ðàäóæêà êàðåãî öâåòà ñ íîðìàëüíûì ðèñóíêîì. Çðà÷îê îêðóãëîé ôîðìû ðåàêöèÿ íà ñâåò îòñóòñòâóåò, äèàìåòð 8 — 9 ìì.

Õðóñòàëèê — îòñóòñòâóåò, ñòåêëîâèäíîå òåëî ïðîçðà÷íîå.

Ãëàçíîå äíî íå îáñëåäîâàëîñü.

Ïàëüïàòîðíî âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå íîðìàëüíîå

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Ïðîíèêàþùåå ðîãîâè÷íîå ðàíåíèå ëåâîãî ãëàçà.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

Âûïîëíåí êëèíè÷åñêèé ìèíèìóì îáñëåäîâàíèé. Â ðåçóëüòàòàõ îòêëîíåíèé îò íîðìû íå íàáëþäàåòñÿ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûå êðèòåðèè	Ïðîíèêàþùèå Ðàíåíèÿ	Òóïûå òðàâìû (êîíòóçèè)
Âîçðàñò	ëþáîé	ëþáîé
Ïðèçíàêè	Íàëè÷èå ïðîáîäíîãî ðàíåíèÿ, ñêâîçíàÿ ðàíà, âûïàäåíèå âíóòðåííèõ îáîëî÷åê ãëàçà, íàëè÷èå èíîðîäíîãî òåëà.	Êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàçðûâû ñêëåðû ãëàçà,
Ïîâðåæäåíèå îáîëî÷åê	Ïîâðåæäàþòñÿ òîëüêî òå îáîëî÷êè, ÷åðåç êîòîðûå ïðîøëî èíîðîäíîå òåëî.	Â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ïîâðåæäàþòñÿ âñå îáîëî÷êè ãëàçà.

Ëå÷åíèå:

Ãëàçíûå êàïëè: Sol. Atropini sulfatis 1% ïî 2 êàïëè 2 ðàçà â äåíü;

Ãëàçíàÿ ìàçü: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 ðàçà â äåíü;

Ãëàçíûå êàïëè: Sol. Sulfacyli-natrii 20% 1,5 ml ïî 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü;

Áîëüíîé õõõõõõõõõõõõõ ïîñòóïèë â îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 2 Ã.Ê.Á. 1.03.2001 ãîäà ñ æàëîáàìè íà áîëü â ëåâîì ãëàçó, ñëåçîòå÷åíèå è ñíèæåíèå çðåíèÿ. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è îáñëåäîâàíèé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: ïðîíèêàþùåå ñêëåðàëüíîå ðàíåíèå ëåâîãî ãëàçà. Áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ïî èçâëå÷åíèþ èíîðîäíîãî òåëà è óäàëåíèå õðóñòàëèêà. Áîëüíîé ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå.

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, íî ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå çðåíèÿ íå âîçìîæíî.

Äàòà 7.03.2001 Êóðàòîð Ìîñêàëþê È.Ñ. _______

Источник