Ингибиторы ангиогенеза при ангиоматозе сетчатки

    Группа заболеваний, связанных с неоваскуляризацией сетчатки и патологической сосудистой проницаемостью, составляет значительную часть патологии органа зрения. Большинство из них, такие как влажная возрастная макулярная дегенерация (ВМД), диабетический макулярный отёк (ДМО), окклюзия вен сетчатки, хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) при осложненной миопии, неоваскулярная глаукома и др., часто становятся причиной слабовидения и необратимой слепоты, причем, как правило, у лиц преимущественно молодого, трудоспособного возраста [2, 5, 11, 12]. Традиционные методы лечения: термическая лазеркоагуляция, витреальная хирургия, интравитреальное введение кортикостероидов позволяют лишь уменьшить риск потери зрения [7, 13, 14]. Во многом это обусловлено тем, что патогенез этих заболеваний до конца не изучен и, соответственно, не разработаны патогенетически обоснованные методы лечения. Исследованиями последних лет убедительно доказано, что одним из определяющих факторов неоангиогенеза при этих заболеваниях является нарушение баланса между про- и антиангиогенными факторами с увеличением выработки именно проангиогенных и, прежде всего, фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) [6, 8-10, 15, 16].

Интравитреальное введение ингибиторов VEGF показало свою эффективность в лечении различных заболеваний органа зрения, связанных с патологическим ангиогенезом и нарушением сосудистой проницаемости [1, 6]. Вместе с тем, имеются лишь отдельные, несистематизированные исследования по оценке эффективности блокаторов VEGF при миопической хориоидальной неоваскуляризации и макулярных отеках сосудистого генеза [3, 4, 15].

    Цель

    Оценка результатов применения ранибизумаба (луцентис, Genentech/Novartis) при лечении хориоидальной неоваскуляризации, обусловленной патологической миопией, диабетического макулярного отека и окклюзии ретинальных вен, осложненной макулярным отеком.

    Материал и методы

Всего обследовано 77 пациентов, получивших в качестве лечения от 1 до 7 интравитреальных инъекций луцентиса. Возраст больных колебался от 19 до 76 лет, мужчин было 15 (19,5%), женщин — 62 (80,5%), из них 37 пациентов (38 глаз) — с миопией, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией, 25 пациентов (33 глаза) — с диабетическим макулярным отёком (ДМО) и 15 пациентов (15 глаз) с макулярным отеком, обусловленным окклюзией ретинальных вен.

    Все пациенты были обследованы с применением стандартных офтальмологических методов. Кроме того, всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография высокого разрешения (ОСТ) (HD-OCT, OCT 4.000 Cirrus, Humphrey-Zeiss, San Leandro, CA), протокол Macular cube 512×128 и флюоресцентная ангиография (ФАГ) (FA TRS 50 DX, Topcon, Япония). Определялись толщина сетчатки в центре (фовеа) (ТСЦ), максимальная толщина сетчатки в центре (ТСЦ max), объём макулы, длина и высота субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), наличие гиперфлюоресценции и зон ликеджа красителя. Интравитреальные инъекции луцентиса всем пациентам проводились в условиях стерильной операционной. После обработки операционного поля под местной инстилляционной анестезией инъекционной иглой 30G в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело вводилось 0,05 мл (0,5 мг) луцентиса [1]. В послеоперационном периоде обязательно назначались антибактериальные препараты в инстилляциях в течение 5-7 дней после инъекции. Повторные инъекции луцентиса выполнялись с интервалом в 1 мес. Оценка эффективности лечения проводилась через 1 мес. после заключительной инъекции. Сроки наблюдения составили в среднем более 6 мес. Результаты обработаны статистически с применением методов непараметрической статистики [Гланц С., 1999].

    Результаты и обсуждение

    Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), обусловленная патологической миопией. Обследовано 37 пациентов (38 глаз) с миопией, осложненной ХНВ, из них мужчин — 3, женщин — 34. Степень близорукости в среднем была -10,6 дптр (от -1,0 до -16,5 дптр), длина глаза составляла от 24,2 до 30,5 мм.

    В результате проведенного исследования выявлено, что миопическая ХНВ имеет существенные отличия от других видов ХНВ, например, при ВМД: она связана с очагом атрофии или с лаковыми трещинами (зонами ишемии), субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) имеет малые размеры, локализация ее часто юкстафовеолярная, но отёк распространяется на фовеолу, при этом отслойка пигментного и нейроэпителия не выражена. В среднем на курс лечения потребовалось 2,2 инъекции луцентиса (от 1 до 5).

    Из таблицы 1 следует, что в результате лечения произошло улучшение остроты зрения пациентов в среднем почти в 2 раза (табл. 1). Следует отметить, что в 50% случаев (на 16 глазах) острота зрения после лечения составила 0,5 и выше. Толщина сетчатки в центре уменьшилась на 30%, а длина и высота СНМ — на 20%. У всех пациентов после лечения произошла полная резорбция субретинальной и интраретинальной жидкости, отек исчез, изменились характеристики самой неоваскулярной мембраны: уменьшились ее размеры, произошло ее уплотнение за счет процессов фиброзирования, активность ХНВ была полностью подавлена, что подтверждалось данными ФАГ: на ангиограммах в поздней фазе исследования ликедж не выявлен. Полученные результаты были стабильными на протяжении всего периода наблюдения (рис. 1).

Таким образом, интравитреальные инъекции луцентиса являются эффективным методом лечения ХНВ при патологической миопии. Важно отметить, что критерием окончания лечения должно являться полное прекращение активности ХНВ по данным ФАГ.

    Диабетический макулярный отек (ДМО). Обследовано 25 пациентов (33 глаза) с диабетическим макулярным отёком. Мужчин было 8, женщин — 17. В исследование были включены пациенты как с фокальным, так и с диффузным макулярным отёком. Количество интравитреальных инъекций в среднем составило 1,7 (от 1 до 5).

    Из таблицы 2 видно, что в результате лечения острота зрения повысилась на 0,09±0,02 (табл. 2). Наибольший положительный эффект отмечен после первой инъекции, когда центральное зрение улучшилось в среднем на 0,05-0,07. Последующие введения препарата давали меньшую прибавку остроты зрения. В целом острота зрения улучшилась в 24 (72,7%) случаях, не изменилась в 9 (27,3%). Чем ниже была исходная острота зрения, тем в меньшей степени происходило улучшение зрительных функций. Так, прибавка зрения на 2 и более строки отмечена только у больных с дооперационной остротой зрения 0,2 и выше. У пациентов с меньшей остротой зрения прибавка не превышала 0,1, что, вероятно, объясняется более выраженной гибелью ретинальной ткани. ТСЦ уменьшилась в среднем на 116,4 мкм (25%) через 1 мес. после первой инъекции и составила 346±30,3 мкм после финальной. Уменьшение толщины сетчатки сопровождалось уменьшением диаметра интраретинальных кист, частичным рассасыванием твёрдых экссудатов. При фокальном ДМО на фоне лечения происходило постепенное уменьшение размеров очагов экссудации вплоть до их полного исчезновения (рис. 2). При диффузном отёке по мере уменьшения толщины сетчатки отмечено дробление обширной зоны патологического процесса на отдельные локальные очаги и переход фактически в форму более благоприятного фокального отёка, что позволило в 6 случаях в последующем применить фокальную лазеркоагуляцию.

    Таким образом, полученные результаты показывают, что интравитреальное введение луцентиса позволяет стабилизировать или улучшить остроту зрения при диабетическом макулярном отёке.

    Окклюзия вен сетчатки, осложненная макулярным отеком. Обследовано 15 пациентов (15 глаз) с макулярным отеком, обусловленным окклюзией ветвей ретинальных вен, из них мужчин — 4, женщин — 11. Количество интравитреальных инъекций в среднем составило 1,3 (от 1 до 2).

    В результате лечения отмечено повышение остроты зрения в среднем почти в 2 раза (табл. 3). Острота зрения 0,65 и выше была достигнута у 10 пациентов (66,7%). Несмотря на уменьшение отека, у 2 пациентов острота зрения не изменилась и осталась низкой, что можно объяснить выраженными дегенеративными изменениями ретинальной ткани и давностью заболевания. Следует отметить, что во всех случаях толщина сетчатки значительно уменьшилась и практически приблизилась к норме (рис. 3). Это позволило в дальнейшем при необходимости провести лазеркоагуляцию сетчатки у 7 чел.

    Полученные результаты показывают, что интравитреальное введение луцентиса при окклюзии вен сетчатки позволяет повысить остроту зрения, уменьшить отек сетчатки и тем самым реабилитировать пациентов в максимально короткие сроки. Вследствие чего луцентис может быть рекомендован как препарат 1-го выбора в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки.

    Заключение

    Результаты проведенных исследований убедительно показывают, что применение ингибиторов ангиогенеза является высокоэффективным методом лечения патологических состояний, сопровождающихся неоваскуляризацией и патологической проницаемостью сосудистой стенки. Необходимо проведение дальнейших исследований для определения оптимальной дозы препарата и режима его введения.

При лечении влажной макулодистрофии целью является предотвращение роста аномальных кровеносных сосудов путем блокирования стимуляторов роста новых сосудов, а также разрушающее воздействие на существующую неоваскулярную сеть с целью прекращения кровотечения. Добиваться этого при существовавших ранее методах не представлялось возможным.

В настоящее время для лечения пациентов с макулодистрофией стал препарат Луцентис, который в июне 2006 года был утвержден FDA, как уникальное средство для лечения возрастной макулярной дегенерации, а в 2008 году — зарегистрирован и в России.

С 2010 года наша Клиника применяет препарат Луцентис в клинической практике. В состав препарата Луцентис входят особые по своим свойствам молекулы действующего вещества — ранибизумаба, которые помогают пациентам восстановить зрение.

Почему Луцентис эффективен?

Луцентис был специально разработан для применения в офтальмологии, что обеспечивает его высокую эффективность и безопасность. Препарат снижает избыточную стимуляцию роста аномальных сосудов при возрастной макулярной дегенерации, нормализует толщину сетчатки, действует на связь только с активными изоформами фактора роста новых сосудов, обеспечивая патогенетический подход к терапии. Луцентис быстро и полностью проникает во все слои сетчатки, таким образом уменьшает макулярный отек и предотвращает увеличение размера поражения, прогрессию роста «не здоровых» сосудов и новые кровоизлияния.

Введение Луцентиса

Препарат Луцентис вводится в стекловидное тело в дозе 0,5 мг (0,05мл). Сначала проводятся 3 последовательные ежемесячные инъекции Луцентиса (фаза «стабилизации»), затем количество инъекций рекомендует врач в зависимости от состояния зрительных функций и степени заболевания (фаза «поддержания»). Интервал между введениями доз составляет как минимум 1 месяц.

Результаты

Результаты применения препарата препарата впечатляют: по статистике 90% пациентов, получавших инъекции луцентиса, сохранили зрение, а 70% пациентов — улучшили зрение. Однако добиться таких показателей возможно только при строгом соблюдении всего технологического процесса: проведении тщательного диагностического обследования зрительной системы, квалифицированного выполнения самой инъекции препарата, последующего динамического наблюдения с использованием высокотехнологичной аппаратуры — оптического когерентного томографа и цифровой фундус- камеры (прибора для проведения флуоресцентной ангиографии).

Луцентис обеспечивает быстрое и долговременное улучшение зрения, независимо от типа неоваскуляризации. Основное улучшение зрения наблюдается в первые 3 месяца терапии. Некоторые пациенеты отмечали улучшения уже в первые 2-7 дней от начала лечения.

В нашей Клинике лечение при помощи препарата Луцентис проводится с соблюдением всех необходимых стандартов. Перед началом лечения пациент проходит обязательное компьютеризированное диагностическое обследование зрения. По результатам которого, врач может составить полное представление о состоянии зрительной системы конкретного пациента, удостовериться в необходимости лечения, разработать индивидуальный график введения инъекций и сделать прогноз того, каким будет состояние зрения после курса процедур.

Лечение при помощи Луцентиса в нашей Клинике проводится сертифицированными офтальмологами, имеющими опыт выполнения интравитреальных инъекций. Внутриглазная инъекция препарата проводится амбулаторно, что не требует пребывания в стационаре.

Инъекции Луцентиса выполняются 1 раз в месяц (курс составит 3 инъекции). Обычно после этого наступает фаза стабилизации. Однако 2-3 раза в год необходимо посещать своего офтальмолога.

Памятка пациенту, получающему лечение препаратом ЛУЦЕНТИС.