Хирургия глаукомы еричев 96 год
Еричев В.П.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Более 70 лет назад выдающийся советский офтальмолог, академик М.И. Авербах писал: «Глаукома представляет собой сплошной хаос, в котором трудно разобраться. Этот хаос царит в самом названии, он господствует в умах научных и практических». И по прошествии стольких лет эта мысль не утратила своего смысла.Проходят годы, меняются представления о глаукоме. Если раньше под глаукомой подразумевалось заболевание, ассоциируемое исключительно с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), то теперь под глаукомой понимают хроническую оптическую нейропатию с характерными структурными и функциональными изменениями сетчатки и зрительного нерва. В этом определении уже нет упоминания о ВГД. Но парадокс заключается в том, что смысл лечения – сохранение зрительных функций – реализуется через снижение ВГД до уровня индивидуальной нормы, то есть того уровня, при котором создаются условия именно для сохранения зрительных функций. И этот подход рассматривается как единственно оправданный с точки зрения доказанной эффективности.
В стратегии лечения можно выделить три тезиса, и все они связаны с нормализацией ВГД. Первый тезис: все вновь выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения местной медикаментозной гипотензивной терапии. Это совершенно правильно, такой подход вполне устраивает пациентов, 82% которых соглашаются начинать лечение с назначения глазных капель, снижающих ВГД.
Второй тезис: при каких условиях и как долго возможно проведение консервативной терапии? Во всяком случае, должно соблюдаться несколько основных принципов, при которых возможно проведение длительной медикаментозной терапии. Прежде всего, это правильный выбор эффективного препарата, его доступность и возможность обеспечения высококвалифицированного наблюдения за больным, а также приверженность больного лечению.
Все чаще мы используем такие выражения, как «качество жизни», «комплайнс», «приверженность лечению», и это совсем не праздные понятия, а очень важные хотя бы с точки зрения мотивации больного строго следовать предписанному режиму. Исследования свидетельствуют о том, что не более половины больных точно выполняют назначения врача. А невыполнение приводит к более быстрому и неуправляемому прогрессированию глаукоматозного процесса. В контексте сегодняшнего разговора важным для нас будет третий тезис: как долго можно проводить гипотензивную медикаментозную терапию? Дело в том, что более 60% среди вновь выявленных больных – это пациенты с уже развитой и далекозашедшей стадиями заболевания. И рассчитывать на достаточный и длительный гипотензивный эффект, который мог бы обеспечить создание условий для сохранения зрительных функций у этой категории больных, не приходится. Поэтому чаще всего возникает вопрос о переходе к более активному, хирургическому, лечению. И для пациентов, особенно с далекозашедшими стадиями заболевания, время для проведения медикаментозного лечения должно быть ограничено медицинской и психологической подготовкой больного к переходу к следующему этапу лечения.
О том, что хирургическое лечение более эффективно, свидетельствует еще одно высказывание академика М.И. Авербаха: «…наиболее надежным методом является все же операция, и все неоперированные глаукомные глаза в конечном итоге все же слепнут, а среди оперированных есть немало таких… которые не успевают ослепнуть до смерти…» Это было сказано тогда, когда еще речь не шла о микрохирургии глаукомы.
О важности и ценности хирургического лечения говорят и результаты исследований, проведенные Европейским глаукомным обществом, которые свидетельствуют о том, что хирургические методы лечения более эффективны в снижении и нормализации ВГД. В значительной степени эти выводы распространяются на больных первичной глаукомой начальных стадий заболевания. Но есть клинические разновидности глаукомы, объединенные в так называемую группу рефрактерных глауком, устойчивую к общепринятым методам лечения, где все известные, хорошо апробированные способы и подходы к лечению не столь успешны. В таких случаях возникает вопрос о применении дренажной хирургии.
Существует очень важное и ценное общее положение, которое также принято Европейским глаукомным обществом. Смысл его заключается в том, что дренажная хирургия позволительна только после безуспешно проведенной трабекулэктомии как «золотого» стандарта среди фистулизирующих операций, выполненной с применением антиметаболитов, обеспечивающих профилактику избыточного рубцевания в зоне фильтрации. Дренажная хирургия развивается по двум направлениям: использование новых материалов и разработка новых дренажных устройств. На слайде 1 представлен неполный перечень используемых новых материалов, и такой широкий перечень свидетельствует лишь о том, что ни один из них не может претендовать на универсальность в обеспечении высокой гипотензивной эффективности при всех клинических ситуациях.
Слайд 1
С практической точки зрения представляет интерес информация о тех дренажах и дренажных устройствах, которые сертифицированы в РФ и могут быть использованы в хирургии глаукомы.
Ксенопласт – это дренаж, предложенный С.Ю. и С.И. Анисимовыми, изготавливается из губчатой части трубчатых костей свиньи. Обработанный специальным образом ксенопласт ареактивен, не вызывает дополнительного асептического воспаления в месте его имплантации и обеспечивает стойкую нормализацию ВГД. Очень важно, что он предупреждает развитие склеросклеральных сращений. Ксенопласт можно использовать как при операциях непроникающего типа (слайд 2), так и при фистулизирующих операциях.
Слайд 2
По моему мнению, его не следует вводить в переднюю камеру, а более оправдано размещать параллельно лимбу у основания сформированного из поверхностных слоев склеры лоскута. Образующийся при этом склеральный валик создает дополнительные условия для оттока внутриглазной жидкости. Длительные наблюдения показали хорошую гипотензивную эффективность ксенопласта. Что очень важно, при его использовании не формируются атипичные фильтрационные подушки. Как правило, они разлитые, умеренно выраженные, нет аваскулярных зон, что исключает риски возникновения наружной фильтрации и связанных с этим осложнений.
Страницы: 1 2 3 4
Источник
Чайка О.В., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н.
В настоящее время актуальную проблему представляет собой лечение рефрактерной или резистентной к традиционному лечению глаукомы, которая объединяет вторичную (неоваскулярную, увеальную, травматическую, афакическую), первичную, ранее оперированную глаукому и некоторые другие формы. Этиопатогенез рефрактерной глаукомы (РГ) многообразен, но в его основе лежат выраженные анатомические изменения дренажной системы с фибропластической активностью глаза, приводящей к раннему избыточному рубцеванию вновь созданных путей оттока [1].
Одним из основных направлений хирургического лечения РГ в настоящее время является широкое использование дренажей. В качестве дренажей используют аутоимпланты — чаще склеру, аллопластические импланты, например, из биоматериала «Аллоплант», амниотической мембраны, обладающей антипролиферативным действием, аллантоиса куриного яйца, донорской роговицы, гетерогенные импланты из лиофилизированного свиного или бычьего коллагена, обладающего свойством полной резорбции или нерассасывающиеся — например, из костного коллагена, насыщенного гликозаминогликанами [10].
К гетерогенным нерассасывающимся дренажам из небиологических материалов относятся также капроновые, полиуретановые, силиконовые импланты, трубчатые микродренажи из силиконовой резины, в т. ч. с консервированным амнионом, благородных металлов, тефлона, лейкосапфира, ванадиевой стали, гидрогеля с высоким содержанием воды, в т. ч. оснащенного митомицином С и в ряде случаев сочетаемого с микротрубочками из полипропилена или насыщенного цитостатиками, кортикостероидами, гликозаминогликанами, из ядерной мембраны на основе лавсана, эксплантодренажи с наноструктурированной поверхностью и другие дренажи из различных полимерных материалов [3, 6, 11, 12, 14, 15]. За рубежом чаще всего применяются имплантаты T. Krupin, A. C. Molteno, G. Baerveldt, S. S. Schocket [10, 13].
Однако, на сегодняшний день, пожалуй, самым распространенным дренажным устройством, которое используется в хирургии РГ, является клапан Ахмеда, разработанный в 1993 году [5, 9, 17, 21]. Технология данного устройства позволяет посредством клапана предотвращать избыточную фильтрацию внутриглазной жидкости в раннем послеоперационном периоде. Однако, это не избавляет от довольно большого (24–38 %) числа осложнений. В частности, при неоваскулярной глаукоме (НВГ) особенно часто (в 58–63 % случаев) наблюдается гифема, что нередко приводит к блокированию клапана кровью и фибриновыми отложениями и обуславливает дополнительное назначение гипотензивных препаратов уже в раннем послеоперационном периоде более, чем в 40 % случаев.
В. П. Еричев и А. П. Ермолаев [8] сообщают, что на результаты операций с имплантацией клапана Ахмеда (нормальный уровень ВГД достигнут в 72,8 %) негативным образом влияли геморрагические осложнения. В связи с этим, авторы считают более целесообразным при НВГ первым этапом проводить циклодеструктивные лазерные вмешательства, чтобы уменьшить степень неоваскуляризации, а вторым этапом выполнять операцию с применением дренажного устройства.
Одним из перспективных направлений в хирургическом лечении различных форм глаукомы является использование микродренажей, например, минишунта Ex–PRESS, предложенного в 1998 году. К настоящему времени накоплен определенный опыт использования данного стента при РГ [18 и др.]. Тем не менее, вопрос о применении микрошунтов в лечении данной формы глаукомы до сих пор остается открытым и требует дальнейших исследований [2].
К осложнениям дренажной хирургии можно отнести рубцовую окклюзию трубки дренажа, синдром мелкой передней камеры, выраженную гипотонию, ведущую нередко к цилиохориоидальной отслойке и макулопатии, геморрагические осложнения, ограничение подвижности глазного яблока, диплопию, дистрофию роговицы и радужки и др. Недостатками дренажной хирургии являются также значительные размеры некоторых имплантатов (например, дренажей Molteno и Ahmed), сложность их конструкции и высокая стоимость [4,19].
По данным литературы эффективность хирургических вмешательств с применением дренажей значительно варьирует в широких пределах: от 20 до 94 %, но чаще от 65 до 85 %, причем со временем частота неудачных исходов составляет 10 % в год [10]. Лучшие отдаленные результаты и наименьшее число осложнений отмечены при травматической и увеальной глаукоме, худшие — при НВГ.
Большинство авторов рассматривают операцию дренирования при тяжелых формах РГ как операцию выбора, дающую более обнадеживающие результаты в сравнении с традиционными фистулизирующими операциями (ФО) [7]. Сравнение результатов лечения РГ с использованием дренажа Мольтено и трабекулэктомией (ТЭ) в сочетании с инъекциями 5–фторурацила [16], а также клапана Ахмеда и ТЭ [20] не показало существенных различий в гипотензивном результате операций, причем, послеоперационные осложнения (ЦХО, гифема и т. д.) в последнем случае встречались с одинаковой частотой, хотя ВГД после ТЭ и было статистически достоверно ниже (11,4 против 17,2).
Полученные в ходе 3-х годичного исследования в США «ТЭ или дренирование», данные все-таки свидетельствуют о преимуществах дренирования (в частности, с использованием дренажа Baerveldt) перед ТЭ, как в отношении безопасности, так и частоты неудачных исходов (30 % и 15 % соответственно). Однако, некоторые офтальмохирурги предпочитают все же ТЭ, ссылаясь на меньшее рубцовое изменение конъюнктивы и достигаемый более низкий уровень ВГД. Есть мнение [4], что простые дренажи в виде трубочек и лент не обеспечивают полноценного и долговременного контроля за ВГД в трудноизлечимых случаях РГ.
Выводы. Рефрактерная глаукома является основным показанием к применению быстро развивающейся дренажной хирургии, но ряд серьезных осложнений и высокая стоимость некоторых имплантатов являются сдерживающим фактором для их использования в широкой офтальмохирургической практике. Это обуславливает разработку альтернативных, более эффективных фистулизирующих вмешательств.
Источник
В статье представлено историческое развитие представлений о способах хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы.
Понятие «рефрактерная глаукома»
В соответствии с современными представлениями, глаукома — это заболевание или группа заболеваний, сопровождающаяся поражением зрительного нерва (с формированием экскавации), характерными изменениями поля зрения, основным фактором риска которых является повышение внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного уровня [1–5].
Глаукома является социально значимым заболеванием. Это связано с тем, что, наряду с ее высокой распространенностью, она приводит к высокому проценту инвалидизации пациентов [6, 7].
Значительную роль в росте показателей инвалидизации играет рефрактерная глаукома.
Под термином «рефрактерная глаукома» понимают такую форму заболевания, при которой отмечается тяжелое, упорное течение, осложненное устойчивостью, а часто и невосприимчивостью к стандартным способам лечения. К этой патологии относятся первичная ранее оперированная глаукома, которая требует проведения повторного хирургического вмешательства, врожденная, ювенильная, глаукома у лиц до 40 лет, а также вторичная глаукома (неоваскулярная, посттравматическая, увеальная и др.) [8–12].
Факторами риска рубцевания сформированных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) являются: предшествующие хирургические вмешательства на глазном яблоке, ранее проведенные лазерные операции в области угла передней камеры, послеоперационные осложнения, исходно высокий уровень ВГД (свыше 40 мм рт. ст.), далеко зашедшая стадия глаукомы, псевдоэксфолиативный синдром, ранее длительно применяемая гипотензивная терапия с использованием нескольких препаратов одновременно [13].
Этиопатогенез рефрактерной глаукомы многообразен. Основой являются анатомические изменения в дренажной структуре глаза, что затрудняет или делает невозможным отток камерной влаги [14]. Причинами этого могут быть неоваскуляризация корня радужной оболочки, гониодисгенез II–III степени, выраженные гониосинехии, грубая дисперсия пигмента на структурах угла передней камеры, сращение корня радужки с передней стенкой шлеммова канала [8, 13, 15–19].
Как следствие, медикаментозное и лазерное лечение, несмотря на их широкие возможности, в случае данной формы заболевания оказываются неэффективными [13, 20].
Основным способом лечения этой патологии является оперативное вмешательство [21, 22]. Однако большую проблему представляет собой резистентность данной формы глаукомы к обычным методам хирургического воздействия. По некоторым данным, примерно у 10–25% больных в отдаленные сроки после хирургического вмешательства возникает блокада ранее созданных путей оттока ВГЖ рубцовой тканью [23–25].
На современном этапе выделяют три главных хирургических направления лечения больных с рефрактерными формами глаукомы:
Циклодеструктивные операции.
Операции, способствующие улучшению оттока ВГЖ с интраоперационным применением цитостатиков.
Операции с имплантацией искусственных дренажей, что обеспечивает направленный отток камерной влаги под конъюнктиву [26, 27].
Циклодеструктивные вмешательства
Данный вид операций направлен на снижение продукции ВГЖ. В случае рефрактерной глаукомы это вмешательство, как правило, является вторым этапом лечения, когда операции фистулизирующего типа, даже при повторном выполнении, не обеспечивают должной и стабильной нормализации уровня ВГД.
История циклодеструктивных операций начинается с H. Weve, предложившего в 1933 г. применение диатермии для селективной деструкции цилиарных отростков. Однако данный метод не получил широкого распространения, т. к. в большом числе случаев сопровождается фтизисом глазного яблока [14].
Предложенная позже циклокриодеструкция цилиарного тела основана на замораживании тканей, что вызывает дегидратацию клеток и механическое повреждение их мембран. Развивается ишемический некроз вследствие облитерации микрососудов в замороженной ткани.
В послеоперационном периоде возможны развитие выраженного болевого синдрома на первый день после операции, повышение уровня ВГД в момент вмешательства и в ранние сроки после операции, интенсивная воспалительная реакция, гифема, гипотония и фтизис глазного яблока.
В связи с этим на замену циклокриодеструкции разработана транссклеральная фотокоагуляция в проекции цилиарного тела [14, 28].
В настоящее время для ее проведения используются YAG-лазер, полупроводниковый диодный и ксеноновый лазеры. Механизм снижения ВГД при лазерном воздействии осуществляется за счет селективного воздействия на эпителий цилиарных отростков с их последующей атрофией.
Эффективность транссклеральной фотокоагуляции очень вариабельна. По некоторым данным, она составляет от 25 до 44% и снижается со временем после операции: в 1-й год эффективность высока и составляет 54%, во 2-й год снижается до 27,7% [14].
Также циклофотокоагуляция сопровождается развитием ряда осложнений. К их числу относятся болевой синдром, ожог конъюнктивы, транзиторный подъем уровня ВГД, гипотония и фтизис глазного яблока в отдаленные сроки наблюдения.
Среди осложнений, возможных при использовании диодного лазера, помимо вышеперечисленных наблюдаются гифема, гемофтальм, фибринозный увеит, стафилома склеры с перфорацией.
Разработанная позднее транссклеральная фотоциклодеструкция выполняется с применением аргонового лазера. Лазеркоагуляты наносятся на отростки цилиарного тела [14].
В настоящее время возможно также проведение эндоскопической циклофотодеструкции во время экстракции катаракты или витрэктомии. Эффективность данного метода составляет от 17 до 43%. Среди осложнений наблюдаются гемофтальм, гипотония, отслойка сосудистой оболочки.
Гипотензивный эффект от проведенных циклодеструктивных вмешательств является кратковременным (до 6 мес.). На сегодняшний день указанные методы хирургического воздействия используются нечасто, в основном у пациентов с рубцовыми изменениями роговицы и конъюнктивы, неоваскуляризацией радужки, с тяжелыми системными заболеваниями.
Наличие ряда серьезных послеоперационных осложнений и низкая эффективность существенно ограничивают широкое применение этих операций при лечении рефрактерной глаукомы.
Хирургия глаукомы с интраоперационным применением цитостатиков
С целью уменьшения рубцевания созданных в ходе оперативного вмешательства путей оттока ВГЖ в течение последних 20–30 лет активно применяются цитостатики в виде интраоперационных аппликаций.
Согласно клиническим наблюдениям, эффективность трабекулэктомии при рефрактерной глаукоме не превышает 20% в течение 1-го года после операции, в то время как проведение хирургического вмешательства в сочетании с интраоперационным применением цитостатика повышает данный показатель до 56% [14].
Применение цитостатических препаратов началось с 5-фторурацила. Данный препарат, согласно зарубежным источникам [29, 30], используется при лечении онкологических заболеваний, в т. ч. патологии органа зрения, однако при лечении глаукомы его применение не регламентируется официальными инструкциями. В России данный препарат не разрешен для применения в офтальмологии используется off-label. Действие 5-фторурацила основано на угнетении синтеза нуклеиновых кислот вследствие подавления тимидилатсинтетазы. Это способствует снижению деления эписклеральных фибробластов, тем самым уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки. Этот антиметаболит используют при антиглаукомных операциях в виде аппликаций. Губку пропитывают раствором препарата (25 или 50 мг/мл) и укладывают над или под склеральный лоскут. Длительность аппликации составляет 2–3 мин [31]. Эффективность применения 5-фторурацила варьирует в пределах 56–79% [13].
Вторым по частоте использования среди цитостатиков является митомицин, превосходящий 5-фторурацил по супрессивной активности в 100–300 раз [13]. Этот антиметаболит, согласно данным зарубежной литературы [32], применяется для лечения онкологических заболеваний переднего отрезка глаза в виде кратковременных аппликаций (3–5 мин) 0,02–0,04% раствора, для лечения глаукомы препарат не имеет зарегистрированных показаний и используется off-label. Митомицин ингибирует синтез нуклеиновых кислот вне зависимости от стадии клеточного цикла, что обусловливает более короткое время интраоперационной аппликации, по сравнению с 5-фторурацилом, для достижения оптимального эффекта.
F. Sayyad et al. провели сравнительный анализ эффективности трабекулэктомии с аппликацией митомицина под конъюнктивальный или склеральный лоскуты, а также с аппликацией препарата под оба лоскута. Было выявлено, что сочетанное применение цитостатика обеспечивает более эффективное снижение уровня ВГД. Успешность антиглаукомной хирургии с применением митомицина колеблется от 65,5 до 89% [13].
Несмотря на то, что интраоперационное использование антиметаболитов дает хороший гипотензивный эффект, их широкое применение затруднено из-за сходства биохимических и биологических свойств всех активно пролиферирующих клеток. Из этого следует, что препараты данного ряда оказывают токсическое действие на все делящиеся клетки, что сопряжено с развитием ряда серьезных осложнений. К ним относятся: избыточная фильтрация водянистой влаги в послеоперационном периоде (4,2–36,8%) с последующей гипотонией и симптоматической макулопатией; кератопатия (50–69%); развитие и прогрессирование катаракты (23–48%); формирование кистозных фильтрационных подушек (37–54%); геморрагическая цилиохориоидальная отслойка (5–9%); несостоятельность швов (36–38%). Отмечены также случаи помутнения интраокулярной линзы после использования митомицина во время операции, связанные с измененной рН водянистой влаги, что способствует отложению кристаллов кальция на линзе.
Кроме того, применение цитостатиков существенно повышает риск развития гифемы (21%), послеоперационной офтальмогипертензии (21%) и инфекционных осложнений [14].
Абсолютным противопоказанием для интраоперационных аппликаций цитостатиков является наличие значительных конъюнктивальных и роговичных дефектов. Рекомендуется также не применять антиметаболиты при значительном истончении конъюнктивы глазного яблока, а также при осевой близорукости [14].
Дренажная хирургия рефрактерной глаукомы
Операции этого типа способствуют нормализации уровня ВГД даже в условиях выраженной фибропластической активности тканей глаза благодаря применению дренажей, которые обеспечивают ток камерной влаги в субконъюнктивальное или в супрахориоидальное пространство. Кроме того, дренажные устройства препятствуют сращению поверхностного и глубокого листков склеры, поддерживая узкое пространство, обеспечивающее ток водянистой влаги в послеоперационном периоде [33–35].
Применение дренажей в хирургии глаукомы началось в 1912 г., когда впервые в качестве имплантата была использована шелковая нить. В последующем в качестве дренажных элементов использовались также радужка, капсула хрусталика, склера, мышечная ткань [36, 37].
Более длительное и стойкое снижение уровня ВГД при хирургии рефрактерной глаукомы достигается благодаря применению шунтов-трубочек. Этим обеспечивается пассивный ток камерной влаги.
Среди шунтов из гетерогенных материалов наибольшее распространение получили дренажи из силикона, благородных металлов, тефлона, лейкосапфира
и ванадиевой стали. В настоящее время широкое применение получил гидрогель на основе монолитного нерассасывающегося полиакриламида с содержанием воды 90% [38–40].
Впервые использование шунтов-трубочек было продемонстрировано в 1959 г. Дренаж представлял собой капиллярную трубочку, которая имплантировалась субконъюнктивально. Один из ее концов был обращен в переднюю камеру, другой конец выходил под конъюнктиву. В этом месте формировалась фильтрационная подушка. Недостатком было прекращение функционирования дренажа вследствие облитерации наружного просвета шунта.
С целью профилактики данного осложнения А.С.В. Molteno предложил модифицированную модель дренажа, в котором трубочка была соединена с акриловым диском диаметром 13 мм. Наличие диска обеспечивало стабильную площадь зоны фильтрации. Однако фиксация дренажа в области лимба обусловливала формирование гигантских подушек, наползавших на роговицу. В связи с этим в дальнейшем модель была усовершенствована, и эписклеральный диск фиксировался уже выше места прикрепления прямых глазодвигательных мышц, обеспечивая формирование зоны фильтрации в области экватора глазного яблока.
Сравнительный анализ результатов лечения при имплантации дренажа Molteno и при трабекулэктомии с аппликациями 5-фторурацила не выявил существенной разницы в гипотензивном эффекте, однако послеоперационные осложнения в обоих случаях существенно отличались. Так, например, у пациентов после трабекулэктомии с применением антиметаболического средства достаточно часто встречались цилиохориоидальная отслойка и наружная фильтрация водянистой влаги. Пациентам с имплантированным дренажом Molteno были необходимы дополнительные вмешательства для придания правильного положения сместившейся трубочке. Более серьезным недостатком дренажа Molteno явилась выраженная и длительная гипотония вследствие нерегулируемого оттока ВГЖ. Для профилактики данного осложнения была предложена двухэтапная имплантация дренажа: первоначально имплантируется диск, а через 5–6 нед. после его инкапсуляции — дренажная трубочка в переднюю камеру [41].
Активное развитие дренажной хирургии глаукомы привело к разработке и применению дренажей, снабженных клапаном, который поддерживает однонаправленный ток камерной влаги при достижении определенного уровня ВГД. Первым из таких устройств был клапан Krupin — Denver, который состоял из супрамидной внутрикамерной трубочки, соединявшейся с силиконовой субконъюнктивальной трубкой. Эффект обусловливался наличием мелких прорезей в дистальном конце трубки. Давление открытия было 11,0–14,0 мм рт. ст., закрытие клапана происходило при снижении ВГД на 1,0–3,0 мм рт. ст. Однако часто прорези зарастали фиброзной тканью, что приводило к развитию декомпенсации ВГД в отдаленном послеоперационном периоде.
В 1993 г. M. Ahmed разработал устройство, которое состояло из трубочки, соединяющейся с клапаном, находящимся в полипропиленовом корпусе-резервуаре. Работа дренажного устройства строилась на эффекте Venturi. Открытие происходило на 8 мм рт. ст. [39, 40]. Сравнительные результаты эффективности стандартной синустрабекулэктомии и имплантации клапана Ahmed показали, что снижение уровня ВГД было достигнуто в 83,6 и 88,1% случаев соответственно [33].
В настоящее время клапан Ahmed применяется для лечения врожденной и вторичной (травматической) форм глаукомы. В 57% случаев после имплантации клапана Ahmed отмечается стабилизация уровня ВГД при увеальной глаукоме [43].
По данным клинических наблюдений, нормализация уровня ВГД при оперативных вмешательствах с использованием дренажей варьирует в пределах 20–75%, что выше, чем в случае интраоперационного применения антиметаболитов [14, 44].
Согласно результатам сравнительных клинических исследований, антиглаукомные операции с имплантацией дренажа обеспечивают более существенное снижение уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде в отличие от стандартных хирургических вмешательств [13, 45]. Однако в отдаленном периоде не выявлено статистически значимых различий между уровнем ВГД как при использовании дренажей, так и без них [45].
Несмотря на высокую эффективность антиглаукомных операций с использованием дренажных устройств, в раннем послеоперационном периоде возможно развитие ряда осложнений [14]. К ним относятся: гипотония с цилиохориоидальной отслойкой, супрахориоидальное кровоизлияние, гипотоническая макулопатия, кератопатия. Возможны также ограничение подвижности глазного яблока и диплопия. Кроме того, имплантируемые дренажи, являясь инородным телом, могут обусловливать развитие осложнений вследствие плохой биосовместимости имплантата и окружающих его тканей глаза [13, 46–50].
С учетом того, что при рефрактерной глаукоме приживление дренажей затруднено, последующие исследования в данной области должны быть ориентированы на повышение биосовместимости дренажных устройств, уменьшение риска развития фиброза в зоне операции и создание прогнозируемого тока камерной влаги. Усовершенствование дизайна имплантатов и их материалов будет способствовать повышению безопасности антиглаукомных операций с использованием дренажей [14].
Необходимо отметить, что хирургическому лечению рефрактерной глаукомы посвящено большое число научных публикаций, тем не менее их результаты трудно сопоставить между собой вследствие значительных различий хирургических методик, технических характеристик самих устройств, а также произвольно выбираемых авторами критериев оценки эффективности.
Заключение
Несмотря на имеющийся широкий выбор способов оперативного вмешательства при рефрактерной глаукоме, достижение стабильной эффективности при антиглаукомных операциях и сейчас остается актуальной проблемой. Все предложенные методики направлены на профилактику рубцевания созданных путей оттока ВГЖ, однако не решают данную проблему полностью [13].
Таким образом, на современном этапе не существует единого подхода к хирургическому лечению рефрактерных форм глаукомы. Наличие большого числа антиглаукомных операций и их модификаций лишний раз подчеркивает актуальность данной проблемы. Поиск и разработка антиглаукомной операции, обеспечивающей достижение оптимального и стабильного уровня ВГД, являются основными задачами хирургии рефрактерной глаукомы.
Сведения об авторах:
Жигальская Татьяна Александровна — аспирант кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0003-3110-4112;
Кривошеина Ольга Ивановна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.
ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России. 634050, Россия,
г. Томск, Московский тракт, д. 2.
Контактная информация: Жигальская Татьяна Александровна, e-mail: 7atyana@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 18.09.2018.
About the authors:
Tatiana A. Zhigalskaya — graduate student of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0003-3110-4112;
Olga I. Krivosheina — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.
Siberian State Medical University. 2, Moscow tract, Tomsk, 634050, Russian Federation.
Contact information: Tatiana A. Zhigalskaya, e-mail: 7atyana@gmail.com. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 18.09.2018.
Источник
