Хирургическое лечение инородных тел глаза
Лечение инородных тел глаза. Методы удаленияВедение травм с предполагаемыми внутриглазными инородными телами начинают еще до подтверждения диагноза. При этом избегают чрезмерных манипуляций с травмированным глазом. На глаз помещают защитное покрытие и дают строгие указания пациенту не касаться глаза. При лечении пациентов с инородными телами глаза преследуют четыре главные цели: Окончательная локализация инородного тела и степень сопутствующих повреждений определяют доступ и объем хирургического вмешательства. Локализация инородных тел в передней камере, в хрусталике или в заднем сегменте глаза обусловливает особенности хирургического лечения. Инородные тела в передней камере глазаОт 1/4 до 1/3 внутриглазных инородных тел остаются в переднем сегменте до задней капсулы хрусталика. Технически их удаление менее сложно, чем удаление инородных тел с задней локализацией. Роговичные и лимбальные раны освобождают от выпавшей радужки, при этом всегда лучше провести репозицию выпавшей сосудистой оболочки, если это выполнимо. Рану зашивают 10/0 нейлоновыми швами. После восстановления глубины передней камеры производят лимбальный парацентез или косой роговичный разрез, отступив на несколько часов от инородного тела. Для поддержания глубины передней камеры и защиты эндотелия роговицы и передней капсулы хрусталика используют вискоэластик. Вискоэластик также можно использовать для удаления небольших инородных тел, этот метод обеспечивает безопасное и эффективное удаление. Если визуализация инородного тела затруднена, можно использовать хирургическую гониоскопическую линзу для прямой визуализации инородного тела, что снижает риск повреждений радужки, которые часто возникают при попытках захвата инородного тела вслепую. После локализации инородного тела его захватывают пинцетом и удаляют через созданный разрез, который при необходимости можно увеличить. Для удаления инородных тел, расположенных в радужке, иногда требуется применение бимануальных методов. Для удаления металлических инородных тел иногда можно использовать магнит.
Инородные тела в хрусталикеВнутрихрусталиковые инородные тела встречаются нечасто, составляя лишь 7—10% от всех внутриглазных инородных тел. Большинство из них удаляют сразу во время первичной хирургической обработки с целью профилактики присоединения инфекции, развития воспаления, вторичной катаракты или сидероза. Разрыв капсулы хрусталика существенно увеличивает риск развития посттравматического эндофтальмита. Хирургическое удаление внутрихрусталиковых инородных тел хорошо описано. Можно выполнить обычную факоэмульсификацию с удалением инородного тела при помощи пинцета. Небольшие внутриглазные инородные тела могут спонтанно рассасываться, инкапсулироваться, терять магнитные свойства и становиться рентгенопрозрачными. Такие внутрихрусталиковые инородные тела могут оставаться в глазу долгое время, не требуя хирургического удаления.26 В литературе описаны подобные клинические случаи, например, 18-летний пациент с внутрихрусталиковым инородным телом с остротой зрения 20/20 через 13 лет после травмы, 61-летний пациент со зрением 20/25 через 23 года после травмы, 58-летний пациент, который сохранял хорошую остроту зрения в течение 40 лет без развития сидероза. Таким образом, при невысоком риске инфекционных осложнений, ограниченном воспалении и отсутствии признаков формирования катаракты оптимальным методом ведения внутрихрусталиковых инородных тел является наблюдение. Однако, если инородное тело в хрусталике обладает магнитными свойствами, следует периодически, каждые 2—3 месяца, делать электроретинограммы (ЭРГ) для контроля развития сидероза. Это опасное осложнение железосодержащих внутрихрусталиковых инородных тел характеризуется гетерохромией, мидриазом, катарактой, хроническим увеитом, вторичной глаукомой, пигментной дегенерацией сетчатки и отеком диска зрительного нерва. Изменения на ЭРГ, характерные для сидероза, включают увеличенную а-волну и нормальную вначале b-волну с последующим ее снижением (или затуханием) при прогрессировании процесса. Клинический случай: внутрихрусталиковое инородное тело. 23-летний мужчина обратился в кабинет неотложной помощи с жалобами на ощущение инородного тела в левом глазу. Он получил удар в лицо осколком металла за 3 дня до обращения, когда обрабатывал металл молотком без защитных очков. При обследовании острота зрения составляла 20/20, ВГД было в норме, на роговице было выявлена рана в стадии заживления, отмечены разрыв передней капсулы хрусталика и инородное тело в хрусталике. Передняя камера была глубокая, тест Зейделя отрицательный. В стекловидном теле инородных тел обнаружено не было. УЗИ и КТ глазницы подтвердили наличие изолированного металлического инородного тела в хрусталике. Учитывая хорошее зрение пациента, отсутствие инфекции, сидероза или катаракты, была избрана выжидательная тактика. Пациент получал антибиотики внутрь, а также местно вместе со стероидами. Пациенту было рекомендовано периодическое наблюдение. Пациент пропустил несколько визитов, но появился через 6 недель после травмы. Была сделана ЭРГ, которая выявила увеличение а-волны, что характерно для раннего развития сидероза. Палочковая и колбочковая ЭРГ также имела увеличенные амплитуду и латентность. Кроме того, пациент жаловался на ухудшение зрения, и у него развилась травматическая субкапсулярная катаракта (С). Учитывая изменения ЭРГ и развитие катаракты, инородное тело было удалено при помощи пинцета (D), была выполнена факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ. Зрение пациента при выписке составляло 20/20, развития дальнейших осложнений не отмечалось. Инородные тела в заднем сегменте глазаЗадний сегмент глаза является наиболее частым местом локализации внутриглазных инородных тел, при таких травмах для выбора тактики ведения пациента требуется консультация витреоретинального хирурга. Техника хирургического вмешательства при локализации внутриглазных инородных тел в заднем сегменте глаза значительно изменилась с появлением закрытой витрэктомии. Хотя в нескольких исследованиях не было выявлено различий в исходах для зрения при использовании электромагнита и при проведении витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела, витрэктомическая техника позволяет удалять инородные тела под контролем зрения, способствует улучшению зрительных функций и снижает риск эндофтальмита. Срок удаления внутриглазных инородных тел остается предметом обсуждений. Задняя локализация внутриглазных инородных тел обычно является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Предполагается, что немедленное удаление снижает риск развития эндофтальмита. Удаление инородных тел глаза с локализацией в заднем сегменте глаза обычно требует применения широкого диапазона витреоретинальных приемов. Обычный порядок действий, как правило, включает ПХО первичной раны, экстракцию хрусталика через плоскую часть цилиарного тела, стабилизацию и восстановление сетчатки и собственно удаление инородного тела с помощью пинцета или магнита. Часто рекомендуется профилактическое пломбирование склеры, так как в таких случаях имеется высокий риск развития пролиферативной витреоретинопатии. Хотя необходимость интравитреального введения антибиотиков не доказана, авторы выступают за их использование, если обстоятельства позволяют. Клинический случай: внутриглазное инородное тело. 30-летний мужчина занимался ковкой металла, когда почувствовал, как что-то ударило его в левый глаз. Он сразу ощутил умеренную боль в глазу и небольшое снижение зрения. Он поступил в отделение неотложной помощи для лечения. При обследовании: острота зрения 20/20-OD и 20/70-OS, относительный афферентный зрачковый дефект отсутствует, ВГД 22 на OD и 23 на OS. При осмотре на щелевой лампе передней камеры не выявили ранений роговицы и трансиллюминационных дефектов радужки или капсулы хрусталика. Подозрительный участок обнаружили на склере с височной стороны, но он был скрыт отеком и хемозом конъюнктивы. На поверхности задней капсулы хрусталика было выявлено небольшое витреальное кровоизлияние. Осмотр глазного дна выявил металлический фрагмент треугольной формы, расположенный в сетчатке кверху и темпорально от макулы и немного ниже верхневисочной сосудистой аркады. УЗ-сканирование в В-режиме выявило одно инородное тело, которое визуализировали при осмотре глазного дна. На глаз поместили защитное покрытие, пациенту назначили в/венное введение антибиотиков и хирургическое вмешательство. Пациенту была выполнена трансцилиарная витрэктомия, инородное тело удалили при помощи магнита. Через три недели после операции наблюдали прилегание сетчатки; было ясно видно место расположения удаленного инородного тела. Острота зрения составляла 20/200. — Также рекомендуем «Осложнения инородных тел глаза. Исходы» Оглавление темы «Инородные тела глаза»:
|
Источник
Инородное тело конъюнктивы Инородное тело роговицы Первая помощь Удаление врачом Цены Преимущества
Инородное тело конъюнктивы
В зависимости от силы полета инородные тела, попадающие на конъюнктиву, остаются на ее поверхности или внедряются в ее ткань, вызывая не только неприятные ощущения у пациента, но и серьезные осложнения, которые, без адекватного лечения, могут привести к безвозвратной потере зрения.
Обычно это мелкие частицы:
- земли,
- песчинки,
- частицы угля,
- камня,
- металла,
- волоски некоторых гусениц,
- жесткие волоски злаковых растений,
- репейника и др.
Инородное тело нарушает целостность эпителия конъюнктивы. При внедрении в конъюнктиву вокруг инородного тела возникает инфильтрат. Внедрившиеся в ткань конъюнктивы волоски гусеницы через несколько дней вызывают развитие грануляции, которые напоминают туберкулезное поражение конъюнктивы. Грануляции состоят из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток.
Симптомы
Инородное тело конъюнктивы вызывает раздражение глаза — светобоязнь, блефароспазм, боль, ощущение инородного тела. При фокальном освещении или биомикроскопии определяется инородное тело, лежащее на конъюнктиве или внедрившееся в ее ткань. Конъюнктивальная инъекция глаза выражена в различной степени. Благодаря рефлекторным мигательным движениям и усиленному слезоотделению инородное тело может перемещаться и чаще всего задерживается на внутренней поверхности века в бороздке, идущей вдоль края века. Необходимо поэтому вывернуть верхнее веко и тщательно осмотреть его слизистую оболочку, а также переходную складку. При внедрении в конъюнктиву волосков от злаковых растений, репейника возникает резкое раздражение глаза. При выворачивании века на конъюнктиве находят ограниченный воспалительный очаг с развитием сосочков, в центре которого находится волосок. Нередко этот волосок вызывает слущивание эпителия соответствующего участка роговицы.
Диагностика
Диагноз не труден и ставится на основании анамнеза, явлении раздражения глаза и обнаружения инородного тела при осмотре конъюнктивы, в т.ч. с использованием щелевой лампы.
Инородное тело роговицы
Попадающее в глаз инородное тело, в зависимости от структуры, наличия острых граней или зубцов, а также от скорости полета либо остается на поверхности роговицы, либо внедряется в ее ткань на разную глубину. Глубоко в ткань роговицы внедряются обычно металлические частицы. Инородные тела нарушают целостность эпителия роговой оболочки, создавая этим условия для возможного развития инфекции (см. Кератит). После нескольких часов пребывания в ткани роговицы вокруг инородного тела почти всегда виден тонкий ободок инфильтрата. Сосуды глаза реагируют на внедрение инородного тела перикорнеальной инъекцией.
Признаки инородного тела роговицы
Жалобы на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боли в глазу, ощущение «песчинки в глазу».
Наблюдается конъюнктивальная или смешанная инъекция глаза.
В роговице имеется инородное тело различной величины и локализации. Оно может находиться на поверхности роговицы или в ее ткани (поверхностных, средних, глубоких слоях).
Инородное тело, располагающееся в глубоких слоях, может проникать одним концом в переднюю камеру.
Инородные тела бывают и множественными с различной глубиной залегания.
Если поверхностное инородное тело не было удалено по какой-либо причине, то оно может постепенно отторгаться путем демаркирующего воспаления.
Химически неактивное инородное тело, находящееся в средних или глубоких слоях роговицы, может осумковаться или дать начало гнойному кератиту.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании обнаружения в роговице инородного тела, которое обычно имеет вид мелкой серой, желтоватой или темной точки. Для определения характера и глубины залегания инородного тела пользуются фокальным освещением и биомикроскопией. При наличии в роговице множества инородных тел, расположенных на различной глубине, путем рентгенографии и гониоскопии устанавливают, нет ли инородных тел, проникших в переднюю камеру.
Первая помощь
Самостоятельное удаление инородного тела возможно только при его свободном расположении на поверхности глазного яблока (без «внедрения»). Сделать это можно путем промывания чистой водой или с помощью платка или тампона. После этого рекомендуется закапать антибактериальные капли (альбуцид, левомицетин и т.д.). Во всех других случаях (внедрение в слизистую или роговую оболочку, невозможность установить положение и т.д.) необходимо обратиться к врачу-офтальмологу. Если присутствуют выраженные болезненные ощущения, пострадавшему необходимо сделать повязку (на оба глаза, чтобы исключить синхронное движение глазных яблок) и доставить в специализированное офтальмологическое учреждение.
Удаление инородного тела глаза специалистом
Окалины, металлические стружки, кусочки стекла и т.д. удаляются только специалистами! Как правило, процедура проводится под местной капельной анестезией (капли Инокаин). При этом врач использует увеличительный прибор — щелевую лампу, может выворачивать верхнее веко для осмотра.
При удалении включений в конъюнктиву проблем, в основном, не возникает. При извлечении инородных частиц из роговицы используются инсулиновые иглы или специальные офтальмологические инструменты. При этом образуется дефект эпителия, который требует применения антибактериальных глазных капель и кератопротекторов (Корнерегель). Пациенту может быть открыт больничный лист.
При проникающих ранениях может потребоваться госпитализация пациента. Подробнее об инородном теле внутри глаза
Цены нашей клиники
Ниже мы приводим расценки на услуги по удалению поверхностных инородных тел глаза. При проникающих ранениях необходимо проводить полноценные хирургические операции (в т.ч. витреоретинальные), стоимость которых определяется индивидуально после консультации с хирургом и проведения комплексного обследования.
| Наименование процедуры | Цена (руб., 1 глаз) |
|---|---|
| Удаление инородного тела с век и окружающих тканей | 600 |
| Удаление инородного тела конъюнктивы | 1 200 |
| Удаление инородного тела роговицы | 1 500 |
| СМОТРЕТЬ ПОЛНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЦЕН КЛИНИКИ | |
Наши преимущества
Клиника «МГК» обладает всем необходимым оборудованием и высококвалифицированными специалистами для быстрого и эффективного решения проблем, возникающих при попадании инородного тела в глаз. Своевременное обращение к профессионалам позволит Вам избежать развития серьезных осложнений и сохранить зрение. Не медлите!
Уточнить стоимость конкретной диагностической или лечебной процедуры можно, обратившись по телефону «горячей линии МГК» 8 800 777-38-81 и московскому номеру 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте..
Источник
Куликов А.Н., Чурашов С.В., Михин А.А.
Актуальность
Открытая травма глаз (ОТГ) с наличием внутриглазного инородного тела (ВГИТ) остается распространенной причиной потери зрения и инвалидности во всем мире. А наличие ВГИТ является одним из частых и серьезных осложнений ОТГ [5]. В структуре глазной травмы проникающие ранения составляют от 67 до 84% в мирное время, из них ранения с локализацией инородного тела в заднем отрезке глаза занимают 37-51%, частота внедрения магнитных инородных тел 65-90%, немагнитных 10-35% соответственно [2-4]. В структуре современной боевой травмы глаза ОТГ составляет до 59,8% [8]. Наличие ВГИТ может вызывать такие тяжелые осложнения, как эндофтальмит и металлоз [6]. По этой причине в подавляющем большинстве случаев в ходе операции необходимо удаление инородного тела [1, 5].
Цель
Проанализировать результаты удаления ВГИТ комбинированным путем, выполненного различными способами.
Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 49 пациентов клиники офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова, находившихся на лечении в период с 2014 по 2019 гг. с ОТГ типа В (по классификации Волкова В.В. с соавт., 2003 г.).
Возраст пациентов в среднем составлял 40±12,5 года. Все – мужского пола.
Анализировали механизм травмы, локализацию входного отверстия, способы удаление ВГИТ и осложнения в послеоперационном периоде.
До операции все пациенты проходили стандартное офтальмологическое обследование. Для диагностики и уточнения локализации ВГИТ использовали обзорную рентгенографию орбит в двух проекциях, КТ глазниц и ультразвуковое В-сканирование.
Пациентам выполняли хирургическое вмешательство в объеме:
— герметизация входного отверстия,
— факоэмульсификация или аспирация травматической катаракты при ее наличии и удаление прозрачного хрусталика при невозможности удаления ВГИТ через плоскую часть цилиарного тела. Следует отметить, что при ВГИТ размером 5 мм и более мы удаляли прозрачный хрусталик для исключения ятрогенного повреждения цилиарного тела при выведении ВГИТ трансвитреальным путем,
— трехпортовая 25G субтотальная гемвитрэктомия,
— удаление ВГИТ.
Комбинированное удаление ВГИТ (трансвитреальный доступ к ВГИТ и передний путь удаления через лимбальный разрез) реализовывалось четырьмя основными способами:
— пинцет-пинцет (П-П) (рис. 1а),
— магнит пинцет (М-П) (рис. 1б),
— магнит-магнит (М-М) (рис. 1в),
— цанговый пинцет Нойбауэра (ЦПН) (рис. 1г).
Во всех случаях выполняли:
— удаление задней гиалоидной мембраны,
— лазеркоагуляцию сетчатки вокруг зоны залегания удаленных ВГИТ, вколоченных в оболочки заднего полюса, и/или рикошета.
Круговое экстрасклеральное пломбирование – по показаниям (проникающие склеральные ранения и контузионные разрывы склеры с обширной раной в области цилиарного тела (более 5 мм), осложнившиеся выпадением стекловидного тела и гемофтальмом, при низких зрительных функциях поврежденного глаза) [7].
Результаты
По механизму ранения распределились следующим образом: бытовая травма – 23 (47%), производственная – 13 (27%), дорожно-транспортное происшествие – 7 (14%), боевая – 6 (12,5%).
По локализации входного отверстия ОТГ были: роговичные – 15 (30%), корнеосклеральные – 25 (51%), склеральные – 9 (18%).
У всех пациентов ВГИТ локализовалось в задних отделах глазного яблока: в 85% случаев – у поверхности сетчатки, а в 15% случаев – вколочено в оболочки у заднего полюса.
Внедрение ВГИТ у всех осложнилось гемофтальмом, а развитием травматической катаракты – у 30 пациентов (61%), по поводу которой выполняли факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ (21 – 70%) и без (9 – 30%). ФЭК выполняли и при прозрачном хрусталике (19 глаз), поскольку размеры осколков были значительны (5 мм) и удаление их через плоскую часть цилиарного тела нанесло бы дополнительную значительную ятрогенную травму.
Круговое экстрасклеральное пломбирование выполняли у 12 пациентов (24,5%).
Инородные тела больших размеров, имеющих кубическую, а в некоторых случаях цилиндрическую формы, мы успешно выводили из глаза с помощью цангового пинцета Нойбауэра (рис. 2) – 5 случаев (10%), металлические магнитные инородные тела удалялись с помощью наконечника к постоянному глазному магниту калибра 25G, а также с использованием стандартных витреальных пинцетов калибра 25G. В ходе операции применяли следующие способы удаления ВГИТ: пинцет-пинцет (47%), магнит-пинцет (31%), магнит-магнит (12%). Абсолютные значения представлены в табл. 1.
У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. При использовании пинцета Нойбауэра наблюдалась незначительное, но статистически достоверное (р≤0,05) замедление процесса восстановления и регресса посттравматического воспаления, чего не наблюдается в случаях с применением способов с использование инструментов калибра 25G. Это отражалось на длительности послеоперационного периода – данные представлены в табл. 2.
В послеоперационном периоде в 1 случае наблюдалось развитие отслойки сетчатки. А еще в 1 случае развилась гипотония. Это может свидетельствовать об активном прогрессировании переднего типа пролиферативной витреоретинопатии. Осложнения встречались у пациентов с корнеосклеральной локализацией входного отверстия больших размеров (1 случай) и с обширным дефектом сетчатки в месте рикошета (табл. 3). Что привело к необходимости выполнить две (4%) повторные операции – ревизия витреальной полости, удаление эпиретинальных мембран, расправление сетчатки с помощь ПФОЖ, лазерная коагуляция сетчатки для дополнительной фиксации, введение силикона.
Результаты проведенного лечения ОТГ оценивались по остроте зрения и в большей степени зависели от тяжести полученной травмы. Во всех случаях получили увеличения остроты зрения, и в большинстве случаев острота зрения на момент выписки из стационара была в промежутке от 0,05 до 0,1 (табл. 3).
С внедрением в хирургическую практику витреоретинальной техники значительно улучшились исходы лечения ОТГ. За прошедшие 5 лет классический способ комбинированного пути удаления ВГИТ (патент № 2150254 от 10.06.2000 г.) претерпел некоторые изменения и реализуется на сегодняшний день четырьмя основными способами. Наше исследование демонстрирует, что эффективность их практически одинакова, выбор конкретного из них зависит от клинической ситуации, характеристик ВГИТ (размеры, материал, локализация) и технического оснащения хирурга. Осложнения, которые возникали в послеоперационном периоде и потребовали повторных операций, связаны только с травмой, а не с техникой операции.
Выводы
Удаление ВГИТ комбинированным путем позволяет существенно снизить риски развития интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивает высокие функции и быструю реабилитацию таких больных. Эффективность способов его реализации одинакова.
Источник
