Гониоскопия при глаукоме это
В арсенале окулиста есть много методов, которые помогают ему поставить диагноз. Проверка остроты зрения, визуальный осмотр, измерение внутриглазного давления — это основные процедуры, которые проводятся обязательно. Гониоскопия назначается для изучения передней камеры глаза. Рассмотрим особенности этого диагностического метода.
Гониоскопия глаза: сущность процедуры
В офтальмологии метод исследования области передней камеры глазного яблока называется гониоскопией. Повреждения этой части глаза могут привести к развитию глаукомы, при которой повышается внутриглазное давление. Она развивается преимущественно в пожилом возрасте, но может возникнуть и раньше. Эта опасная патология часто становится причиной слепоты, которую невозможно впоследствии вылечить.
Исследовать область передней камеры без специальных приборов не представляется возможным. Лучи света, которые падают на заднюю плоскость роговой оболочки, отражаются от нее и от камеры. Из-за этого врач не может изучить ее, например, при помощи увеличительного стекла. Гониоскоп — это прибор, состоящий из окуляра, линз и зеркал. Они позволяют устранить эффект, возникающий при прохождении света через систему преломления глаза.
Через переднюю камеру и ее угол проходит порядка 90-95% водянистой влаги. Если эта часть глаза повреждена, уход жидкости из него нарушается. Происходит это не только при развитии глаукоматозных процессов. Есть и другие показания к гониоскопии.
Показания к гониоскопии
В основном гониоскопия назначается при подозрениях на глаукому. Она представляет собой группу патологий, для каждой из которых характерно повышение в глазу давления. Глаукома может развиваться медленно или, напротив, очень стремительно, быстро повреждая все глазные структуры. Это зависит от ее причин. Во всех случаях она сопровождается ухудшением зрения. Гониоскопия позволяет не только обнаружить глаукому и определить ее стадию, но и узнать ее причины. Полезна эта процедура и при других патологиях. С ее помощью можно обнаружить и исследовать опухоль, развивающуюся в области передней камеры. Также гониоскопия назначается при травмировании глаз с попаданием в них инородных тел и при воспалительных заболеваниях радужной и сосудистой оболочек. Востребована процедура и при таких редких патологиях, как синдром Познера-Шлоссмана и пигментная дисперсия.
Какие существуют виды гониоскопии?
Гониоскопия проводится разными способами. Разработано несколько видов гониоскопов, которые отличаются друг от друга устройством, числом зеркал и линз. Они подбираются с учетом цели процедуры, то есть медицинских показаний. От типа линзы зависит техника проведения процедуры. Всего различают 4 вида гониоскопии:
- прямую;
- компрессионную;
- с трехзеркальной линзой;
- с четырехзеркальной линзой.
Любая процедура гониоскопии проводится по следующему алгоритму:
- Беседу с окулистом можно считать первым этапом обследования. Он рассказывает пациенту о смысле гониоскопии и о том, как она будет проходить. Во время процедуры к поверхности глаза подводится гониоскоп. Из-за этого пациент может почувствовать дискомфорт. Врач предупреждает об этом.
- После беседы в глаза обследуемого закапываются капли для обезболивания. Раствор снижает восприимчивость тканей глазного яблока к внешнему воздействию, благодаря чему неприятных ощущений будет меньше. Капли перестанут действовать примерно через полчаса после закапывания.
- Третий этап — фиксация головы. Пациент кладет подбородок на подставку щелевой лампы, а лоб прижимает к ее перекладине.
- Далее врач устанавливает на прибор гониолинзы, на некоторые из которых наносится гель. Окулист говорит, чтобы обследуемый посмотрел вверх, прикладывает к краю роговой оболочки гониолинзу и просит пациента перевести взгляд вперед. Стоит ему опустить глаза, линза прикрепится к роговице.
- Основной этап гониоскопии — осмотр передней камеры. В кабинете гасится искусственный свет, а на глаз пациента направляется узкий пучок света — 2-3 мм в ширину. Источником его является щелевая лампа. В ходе обследования врач вращает линзу гонисокопа, просматривая все области угла передней камеры.
- После осмотра с глаза снимается гониолинза. Делается это не так, как происходит снятие обычной контактной линзы. Гониолинза плотно присасывается к роговице. Оттягивать ее с силой нельзя. Так можно травмировать глаз. Окулист надавливает пальцем на глазное яблоко рядом с линзой. Попавший под нее воздух позволяет устранить ее без особых усилий.
- После процедуры, которая длится не больше 5 минут, пациент промывает глаза.
При проведении прямой гониоскопии пациенту приходится занимать лежачее положение из-за конструкции используемой линзы. Применять щелевую лампу в таком случае невозможно. Этот вид гониоскопии назначается очень редко. Обычно в нем возникает необходимость в ходе какой-либо операции, когда хирургу требуется рассмотреть зону передней камеры.
Компрессионная гониоскопия, назначаемая при глаукоме закрытоугольного типа, помогает узнать причину перекрытия угла передней камеры. Линза, используемая в этом случае, по диаметру меньше, чем диаметр роговицы. Врачу можно воздействовать на нее в ходе обследования и наблюдать при этом за передней камерой. После того как пациенту закапываются анестезирующие капли, к глазу прикладывается линза. Далее окулист надавливает на нее. Давление переходит на роговую оболочку и радужку, которые немного смещаются. Угол передней камеры, который нужно осмотреть, открывается. Закрытоугольная глаукома часто развивается из-за сращения (спайки) роговой и радужной оболочек. Врач сможет увидеть это при проведении гониоскопии по этой методике.
Гониоскопия с применением линзы Гольдмана (трехзеркальной) отличается от описанных ранее. Гониоскоп представляет собой усеченный конус. На одном его конце закреплена линза, на другом — окуляр. Через него смотрит офтальмолог. Между окуляром и противоположным концом конуса, на его стенках, размещаются 3 зеркала. Прибор прикладывается к роговице той стороной, на которой находится линза. Радиус ее превышает этот показатель у роговой оболочки. Чтобы обеспечить полноценный, но безболезненный контакт, кончик конуса с оптическим изделием смазывается гелем. Лучи, которые отражаются от угла камеры, попадают на зеркала гониоскопа и в окуляр. Полученное изображение изучает врач.
Гониоскопия с четырьмя зеркалами похожа на процедуру с линзой Гольдмана, однако вместо зеркал применяются призмы. Они установлены с четырех сторон прибора. Это позволяет видеть сразу все точки передней камеры, рассмотреть ее по всей окружности. В ходе обследования окулист может надавить на глаз, чтобы посмотреть, как открывается камера.
Гониоскопия при глаукоме назначается не всегда. Метод исследования безопасен, но и он может спровоцировать побочные эффекты. Из-за чего это происходит?
Противопоказания к гониоскопии и побочные эффекты
Если у пациента есть зуд в глазах после процедуры, это считается нормальным. Такой побочный эффект устраняется с помощью промывания прохладной водой. Собственно, больше гониоскопия ничем навредить не может. Гипотетически это возможно, если процедура была проведена при наличии противопоказаний к ней. К ним относятся:
- Гифема — кровоизлияние в переднюю камеру. Чаще всего оно происходит после травмы. Осмотреть зону передней камеры будет нельзя из-за находящейся в ней крови, поэтому назначать гониоскопию бессмысленно. В некоторых случаях она может усугубить ситуацию. Так, если кровотечение не остановлено, то компрессионная гониоскопия его усилит.
- Прободение глазного яблока. Гониоскопическое обследование может стать причиной попадания в глаз микробов.
- Острые воспалительные болезни глаз и век. Во-первых, воспаления сопровождаются болью, жжением, зудом. Гониоскопия при таких симптомах доставит еще больший дискомфорт. Во-вторых, процедура способна привести к прогрессированию патологии.
- Язва роговицы. Контакт с линзой, гелем повышает риск углубления язвы и ее увеличения в размерах.
Еще гониоскопия не назначается детям до 7 лет. Обследуемый должен быть полностью неподвижен в ходе процедуры.
Маленькие дети отвлекаются, часто моргают, вертят головой, что сильно затрудняет осмотр.
Источник
Гониоскопия — один из важнейших методов исследования глаз при глаукоме. Гониоскопия включает в себя визуализацию угла передней камеры, состояние которого является наиболее важным фактором в постановке правильного диагноза различных типов глаукомы.
Гониоскопия проводится во время осмотра глаза, чтобы оценить внутреннюю дренажную систему глаза, также называемую углом передней камеры. Угол — это место, где сходятся роговица и радужная оболочка. Здесь водянистая влага (жидкость, циркулирующая внутри глаза) вытекает из глаза в венозную систему. Угол глаза не виден при обычном осмотре.
При гониоскопии используется специальная призма для контактных линз, которую размещают на поверхности глаза, что позволяет визуализировать угол и дренажную систему.
Показания к гониоскопии
Гониоскопия глаза — важный тест, проводимый офтальмологом пациентам, имеющим симптомы глаукомы.
Она часто предлагается пациентам с:
- повышенным глазным давлением
- узкой передней камерой
- глазной гипертензией
- травмой глаза
- синдромом псевдоэксфолиации
- окклюзией центральной вены сетчатки
- диабетической ретинопатией
- синдромом пигментной дисперсии
Часто в сочетании с другими тестами на зрение гониоскопию рекомендуют пациентам со следующими симптомами:
- Периодическая боль вокруг глаз
- Ухудшение зрения в темных помещениях
- Изменение цвета радужки
- Чрезмерная слезоточивость или сухость в глазах
- Покраснение и отечность век
- «Блики» в глазах
Противопоказания
При проведении гониоскопии есть необходимость в использовании антисептических и анестезирующих препаратов, поэтому данная процедура противопоказана при их непереносимости. Также, нежелательно проведение гониоскопии при воспалительных заболеваниях глаз, таких как: конъюнктивит, кератит и дакриоцистит.
Виды гониоскопии
Различают прямую и непрямую гониоскопию. При прямой гониоскопии исследователю виден прямой обзор угловых структур. Прямую гониоскопию легче всего проводить в операционной, пациент при этом лежит в горизонтальном положении, процедура проводится под наркозом.
Непрямая гониоскопия чаще используется в клинических условиях. Исследователь при непрямой гониоскопии получает перевернутое и слегка укороченное изображение противоположного угла, потому что свет под углом отражается от зеркала.Разные типы линз, включая линзы Познера, Суссмана и Цейсса имеют меньшую площадь контакта, чем линзы типа Гольдмана, и позволяют эксперту оказывать давление на роговицу, что может вызвать складки мембраны Десцемета, и ложно открывать угол. Это также позволяет экзаменатору увеличить угол обзора, в то время как линза Гольдмана не допускает увеличения из-за размера объектива.
Виды гониоскопов
Гониоскопы различают по типам линз, которые в них используются. Наиболее часто используемых линз (гониолинз) всего три: прямая гониолинза Кэппе, косвенная гониолинза Гольдмана и косвенная гониолинза Зейса.
Гониолинза Кэппе
Это куполообразная прямолинейная диагностическая гониолинза в нескольких размерах. Она проста в использовании и обеспечивает панорамный вид на угол, что особенно полезно для одновременного сравнения одной части угла с другой. Кроме того, когда пациент находится в положении лежа на спине, передняя камера может немного углубиться, и угол может легче визуализироваться.
При использовании данной гониолинзы в сочетании с ручным микроскопом она обеспечивает большую гибкость, позволяя детально осматривать различные тонкости угловых структур как при прямом, так и при обратном освещении. Она не может использоваться вместе с щелевой лампой и, следовательно, не обеспечивает такую же чистоту, освещенность и переменную мощность, как гониолинзы с щелевой лампой.
Гониолинза Гольдмана
Это непрямая гониолинза с диаметром контактной поверхности около 12 мм. Зеркало наклонено под углом 62 ° для гониоскопии. Относительно проста в освоении и обеспечивает отличный обзор угла. Она также стабилизирует форму глазного яблока и поэтому подходит для аргонлазерной трабекулопластики.
Поскольку кривизна контактной поверхности линзы круче, чем у роговицы, то необходимо вязкое связующее вещество с тем же показателем преломления, что и роговица, для преодоления разрыва между роговицей и гониолинзой. После применения связующего вещества зрение пациента ухудшается, и исследование глазного дна нарушается. Поэтому периметрию, офтальмоскопию или фотографирование дисков следует выполнять перед гониоскопией.
Гониолинза Зейса
Это косвенная четырехзеркальная гониолинза, установленная на рукоятке. Контактная поверхность линзы имеет диаметр 9 мм и более плоскую кривизну, чем у роговицы, что позволяет избежать необходимости в соединительном веществе. Все четыре зеркала наклонены под углом 64 °.
Слезы обеспечивают достаточный контактный материал и смазку для линзы. Это позволяет быстро и удобно исследовать угол и, что важно, не мешает последующему осмотру глазного дна. Четыре зеркала позволяют визуализировать всю окружность угла с минимальным поворотом. Линза удобна для проведения гониоскопии, но, поскольку она не стабилизирует форму глазного яблока, то она не может быть использована для лазерной трабекулопластики.
Методика проведения гониоскопии
Непрямая гониоскопия
Как и в случае любой процедуры, пациент и обследуемый должны располагаться в удобной позе. Затем на конъюнктиву обоих глаз наносится капля местного анестетика. При использовании линзы Гольдмана в вогнутую часть линзы помещается контактный гель. Затем пациента просят открыть оба глаза и посмотреть вверх.
Доктор может слегка отвести вниз нижнее веко и поместить линзу на поверхность глаза. Затем пациента просят смотреть прямо перед собой. Большинство экспертов предпочитают начинать с нижнего угла, так как он обычно немного более открыт, а пигментация трабекулярной сети немного более заметна, что облегчает идентификацию угловых структур. Врач определяет все угловые структуры во всех 4 квадрантах, а затем повторяет ту же процедуру со вторым глазом.
Прямая гониоскопия
Как было сказано выше, прямая гониоскопия проводится в условиях операционной, пациент при этом находится под действием наркоза. Глаза промывают физиологическим раствором, либо обрабатывают вязким гелем для лучшего сцепления, после чего устанавливается линза. Линза обеспечивает прямую визуализацию угла камеры (т.е. свет, отраженный непосредственно от угла камеры, визуализируется) в вертикальном положении. Это важно для выполнения гониотомии или других операций на основе угла.
Расшифровка результатов
Важнейшей частью гониоскопии является выявление анатомических ориентиров и оценка их состояния. Обычно, специалист обращает внимание на такие анатомические образования как линия Швальбе, трабекулярная сеть, Шлеммов канал, циллиарные мышцы, а так же радужка.
Линия Швальбе представляет собой уплотнение коллагеновой ткани и является важным ориентиром, поскольку в норме сосуды ее не пересекают. Видная линия Швальбе называется «задним эмбриотоксоном» и встречается у нормальных людей.
Состояние трабекулярной сети радужки также очень важно, так как степень ее пигментации может варьироваться от человека к человеку, и даже от квадранта к квадранту. Соответственно, уровень пигментации обязательно включается в оценку данных.
Водянистая влага оттекает в Шлеммов канал после прохождения через трабекулярную сеть. Это видно только тогда, когда в канале есть кровь. Эта структура имеет большое значение в диагностике состояний, связанных с изменением внутриглазного давления.
Передняя полоса ресничного тела видна в глазах с более глубокими углами. Оно представляет собой совокупность продольно расположенных мышечных волокон. Это место супрахориоидального оттока, а также ориентир для хирургических процедур.
Конфигурация периферической радужки также важна для изучения угловых структур и обязательно включается в оценку данных гониоскопии.
Следует отметить, что существуют целые системы оценивания, в которых сопоставляют данные, полученные во время исследования с нормой и делают вывод о состоянии дренажной системы глаз. Данные градационные системы были составлены для стандартизации описания анатомических структур передней камеры глаза и более легкой постановки диагноза.
Возможные осложнения
Обычно при гониоскопическом осмотре боль не ощущаются, а само исследование длится всего несколько минут. Хотя само по себе оно обычно не вызывает дискомфорта, первоначальное применение анестезирующих глазных капель может вызвать легкое ощущение жжения. Так как зрачки расширяются при проведении исследования, пациент может испытывать помутнение зрения в течение следующих нескольких часов после гониоскопии.
Важно, чтобы пациент избегал контакта рук с глазами в течение следующих 30 минут после завершения обследования или до тех пор, пока не исчезнет действие лекарства. Контактные линзы нельзя носить в течение этого времени.
К небольшим рискам, связанным с гониоскопией, относятся аллергическая реакция на анестезирующие глазные капли, а также инфекция глаз.
Источник
Гониоскопия — метод визуального исследования передней камеры глаза.
В гониоскопии применяются гониолинзы (также известные под названием гониоскопов) в сочетании с щелевой лампой или операционным микроскопом для изучения угла передней камеры глаза, или анатомически — угла между роговицей и радужной оболочкой глаза. Этот процесс крайне важен в диагностике и мониторинге различных заболеваний глаз, связанных с глаукомой[1].
Гониолинза или гониоскоп[править | править код]
Гониолинза позволяет врачу — обычно офтальмологу или оптометристу — возможность просмотра радужно-роговичного угла через зеркало или призму, без которых угол маскируется полным внутренним отражением от глазной ткани[1][2][3].
Механизм этого процесса зависит от типа гониолинзы. К примеру,рассмотрим три типа гониолинз:
- Прямая гониолинза Кэппе(Koeppe): это прозрачное устройство помещают непосредственно на роговицу вместе со смазочной жидкостью, чтобы избежать повреждения её поверхности. Значительная кривизна наружной поверхности этой гониолинзы оптически исключает проблему полного внутреннего отражения и позволяет просмотреть угол передней камеры глаза[4]. К сожалению, этот метод требует, чтобы пациент лежал, и поэтому он не может быть применён с использованием обычной щелевой лампы в оптометрической среде. В офтальмологической среде, операционный микроскоп является одним из возможных вариантов[5].
- Косвенная гониолинза Гольдмана: имеет вид усечённого конуса, так как устройство использует зеркала, чтобы отражать свет от передней камеры глаза под углом в направлении к наблюдателю (как показано на схеме). На практике изображение выходит примерно ортогонально к задней поверхности (ближе к практикующему), что делает наблюдение и увеличение щелевой лампой лёгкой и надёжной. Небольшая, изогнутая передняя поверхность не опирается на роговицу, а вместо этого, располагается над ней, позволяя смазочной жидкости заполнить промежуток[6]. Граница передней поверхности ложится на склеру. Несмотря на то что обзор получается меньше, чем у гониолинзы Koeppe, данная гониолинза используется с вертикально сидящим пациентом, и другие зеркала внутри устройства могут быть использованы для получения обзора других частей глаза, таких как сетчатка и зубчатый край[5].
- Косвенная гониолинза Зейса (Zeiss): этот инструмент использует метод, аналогичный Гольдмановскому, но использует призмы вместо зеркал. Его четыре симметричные призмы позволяют визуализацию угла передней камеры глаза в четырёх квадрантах глаза одновременно[6] и хорошо работает с щелевой лампой. Наиболее важно — что размер и форма инструмента — меньшего размера передней поверхности, которая лежит на роговице, не требуя смазочной жидкости, только плёнку слёзной жидкости пациента — позволяет производить идентационную гониоскопию, которая может быть использована для дальнейшей диагностики[5].
Есть много других гониолинз, доступных для использования, в том числе модифицированных версий вышеупомянутых, которые представляют ценность для хирургического использования (гониотомия).
Процесс гониоскопии[править | править код]
Хотя детали этого процесса могут варьироваться в зависимости от типа используемых гониолинз, в целом процесс гониоскопии включает в себя следующие пункты:
- Краткое объяснение процедуры для пациента
- Очистка и стерилизация передней (изогнутой) поверхности гониолинзы
- Применение смазочной жидкости к передней поверхности, при необходимости
обезболивание роговицы пациента посредством местной анестезии
- подготовка щелевой лампы для просмотра через гониолинзу
- Осторожно раздвинуть веки пациента от роговицы
- Медленно приложить гониолинзу к поверхности глаза, образуя всасывание
- Тонкая настройка щелевой лампы для оптимизации обзора
- Интерпретации гониоскопического изображения
- Поворачивать гониолинзу, чтобы посмотреть каждую секцию угла передней камеры глаза
- После просмотра, очень тщательно нарушить присос с помощью век
- очистка инструментов и полив глаза пациента солевым раствором при его желании
Интерпретация гониоскопических изображений[править | править код]
- Ширина радужно-роговичного угла : Ширина радужно-роговичного угла глаза является одним из факторов, влияющих на дренаж водянистой влаги из передней камеры глаза. Широкий угол обеспечивает достаточный дренаж жидкости через трабекулярную сеть (если нет осложнений), в то время как узкий угол может блокировать дренажную систему и подвергнуть пациента риску острой закрытоугольной глаукомы. Гониоскопия определяет ширину угла передней камеры глаза по количеству глазных структур, видимых над краем радужной оболочки. Вообще, чем больше структур видно, тем шире угол. Тем не менее, не все структуры могут быть различимы, особенно слабая линия Швальбе в вершине стека. Дополнительная информацию можно получить, если очень узкий пучок щелевой лампы отразится от угла, так как ширина угла обычно пропорциональна разделению пучков лучей роговицы и радужки, когда они встречаются в угле.
- Передние синехии: Передние синехии — просто спайки радужной оболочки с радужно-роговичным углом или окружающими тканями. Это может усугубляться глазными воспалениями , которые могут сделать угол «липким» в связи с наличием воспалённых клеток и веществ, или структурных дефектов в радужной оболочке, которые приводят к наличию свободно плавающих нитей в передней камере , что может произойти из-за атрофии радужки и врождённых дефектов радужной оболочки. Гониоскопия представляет прямой вид этих синехий, и, таким образом, особенно полезна для более сложных случаев.
- Идентационная гониоскопия: расширение двух вышеупомянутых концепций. Идентационная гониоскопия предполагает приложение давления гониолинзы на глаз, резкого повышение внутриглазного давления в передней камере , а затем открытие угла передней камеры глаза механически, способствуя большему пониманию природы передних синехий. В отсутствие синехий, идентационная гониоскопия может выявить области, где роговица и радужка действительно анатомически спаяны, в отличие от тех, где они просто касаются друг друга.
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- Краснов М. М. Гониоскопия // Большая медицинская энциклопедия, 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия. — Т. 6.
Источник
