Глазница и окружающие сетчатки
Справочники
Учебники
Интерактив
Женщина приходит к гинекологу. Он надевает перчатки и начинает ее осматривать. В это время звонит телефон. Не прерывая осмотра, врач другой рукой снимает телефонную трубку и начинает долго объяснять, как пройти к его поликлинике: пройдёте через парк, потом вокруг школы, потом по дорожке мимо стройплощадки… Когда он заканчивает говорить, пациентка обращается к нему:
— Доктор, повторите, пожалуйста, еще раз «вокруг школы»…
Осмотр глаза требует строгой систематичности и последовательности. Лучше всего его строить на принципе анатомического расположения отдельных частей органа зрения. Начинать осмотр нужно с наружных отделов глаза, переходя постепенно по заранее намеченному плану к внутренним отделам его.
Глазница и окружающие ее части
Лицо исследуемого должно быть хорошо освещено, для этого свет от лампы следует направить на лицо больного, а врач должен расположиться сбоку от источника света. Врач осматривает надбровную область, боковую спинку носа, переднюю стенку верхней челюсти, область скуловой кости, височную область и область расположения предушных желез. В мягких тканях, окружающих глазницу, встречаются все те патологические изменения, которые могут быть и в других отделах мягких тканей тела. Необходимость тщательного осмотра тканей, окружающих глазницу, диктуется возможностью перехода патологического процесса на глаз, а иногда и выяснения этиологии глазного заболевания. Края глазницы обследуют путем ощупывания. Изолированные заболевания орбитального края встречаются редко, так как они довольно быстро переходят на стенки орбиты. На орбитальном крае могут быть отмечены периоститы, кариозные процессы, истинные опухоли и др.
Для изолированных поражений орбитального края характерно то, что они протекают без изменений в самой глазнице, так как располагаются вначале впереди орбитальной фасции. Особое внимание следует обратить на опухолевые образования в медиальной трети орбитального края. В этом месте, особенно в области шва между решетчатой и лобной костями, могут располагаться мозговые грыжи.
Положение глаза в глазнице и его движения
При нормальном положении глазного яблока в орбите оно почти не выступает из ее плоскости и располагается несколько ближе к наружному краю. Патологическое смещение глазного яблока может быть вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и, наконец, вправо или влево от переднезадней оси глазницы (боковое смещение).
Энофтальм чаще всего бывает травматический, в некоторых случаях он входит в качестве одного из симптомов синдрома Клода Бернара—Горнера. Определить энофтальм можно простым осмотром, а также при помощи экзофтальмометра. Боковые смещения глазного яблока (вправо, влево, а также вверх и вниз) связаны с нарушением равновесия горизонтальных или вертикальных наружных мышц глаза и требуют специальных методов определения. В тех случаях, когда экзофтальм сочетается с боковым смещением глазного яблока, следует думать об уменьшении полости глазницы (опухоль). Смещение глазного яблока происходит в сторону, противоположную опухоли. При травматическом энофтальме одновременно может быть также сильное боковое смещение глазного яблока вследствие разрушения боковой стенки орбиты.
При определении объема движения глазных яблок необходимо, чтобы голова исследуемого была неподвижна, а линия взгляда перпендикулярна к фронтальной плоскости головы. Наиболее простой метод исследования движения глаз заключается в следующем: исследуемый фиксирует палец врача (голова остается неподвижной) и передвигает глаз вслед за движением пальца вправо, влево, вверх, вниз и по двум диагоналям. При максимальном отклонении глазного яблока кнаружи наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри — до области слезного мясца. При взгляде книзу за краем нижнего века должно быть больше половины роговицы, при взгляде вверх роговая оболочка заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм. Ограничение движения глазного яблока по вертикали наглядно видно при сравнении его с движением другого глаза, если объем движения последнего не ограничен. Одновременно с определением объема движения глаз выявляется и характер их. Иногда глазное яблоко не сразу достигает максимальной точки отклонения; в некоторых случаях при крайних положениях глазного яблока обнаруживается нистагм. К изменению характера движения глаза относится ступенеобразное движение его, состоящее как бы из отдельных мелких движений. Движение глаз определяется монокулярно и бинокулярно. Совместные движения глаз могут быть конвергентными и ассоциированными.
При исследовании конвергенции нужно заставить больного смотреть на кончик пальца и постепенно приближать его к глазам строго по средней линии. При этом зрительные линии все время сходятся на точке фиксации и лишь на очень близком расстоянии к глазам отмечается расхождение их. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеком от глаз расстоянии.
Ассоциированные движения глаз:
- движения к цели — больному с разных сторон подносят палец и просят поглядеть на него; сторона, с которой подводится палец, не называется;
- движения по команде; заставляют смотреть во все стороны, не предъявляя никакого предмета для фиксации;
- движения прослеживания; палец медленно передвигается во все стороны — больной должен следить за ним;
- движения при пассивных вращениях головы, объект находится в центре; врач поворачивает голову больного и при этом заставляет его смотреть на объект.
Нарушения ассоциированных движений глаз бывают при параличах взора: больной не может смотреть двумя глазами в указанную сторону, в то же время каждый глаз в отдельности свободно движется за объектом.
Глазная щель
В норме ширина глазной щели (она обрисовывается краями верхнего и нижнего век) одинакова на обоих глазах. При относительно больших индивидуальных колебаниях в среднем ширина глазной щели приблизительно равна 6–10 мм. Верхний край роговицы при открытой глазной щели на 1 мм прикрыт краем верхнего века. Нижний край роговицы отстает от нижнего края века приблизительно на 2 мм, и между ними видна узкая полоска склеры.
Веки
Осмотр век производится при рассеянном свете и в некоторых случаях с помощью лупы.
При исследовании век обращают внимание на форму и положение век, изменения кожных покровов (цвет, поверхность), хряща, свободного края век и рост ресниц. Кроме того, определяют подвижность и чувствительность век.
Конъюнктива
Для детального осмотра конъюнктивы век их необходимо вывернуть. Конъюнктива нижнего века доступна для осмотра при оттягивании края нижнего века книзу (исследуемый при этом должен смотреть вверх); при этом хорошо видна конъюнктива нижнего века, область нижней переходной складки и конъюнктива нижней половины глазного яблока. Необходимо обратить внимание на цвет, поверхность, подвижность слизистой, ее сосуды. Для осмотра конъюнктивы верхнего века необходимо вывернуть его.
Для этого больной должен смотреть вниз, что исключает действие m. levatoris palpebrax super. Большим и указательным пальцами левой руки врач захватывает край века, несколько оттягивает книзу, а затем быстро перевертывает его около большого пальца правой руки, приставленного примерно на 1,5 см выше его края на уровне верхнего края хряща. То же самое можно произвести с помощью стеклянной палочки (рис. 1) и векоподъемника Демарра (рис. 2). Для осмотра верхней переходной складки следует сделать двойной выворот верхнего века (рис. 3).
Рис. 1. Вывертывание верхнего века при помощи стеклянной палочки.
Рис. 2. Вывертывание верхнего века при помощи векоподъемника Демарра.
Рис. 3. Осмотр верхней переходной складки.
Роговая оболочка
Наружный осмотр при обыкновенном освещении дает возможность увидеть лишь грубые изменения роговой оболочки. Для исследования и локализации тонких изменений роговой оболочки следует применять фокальное освещение, впервые предложенное Гимли (К. Hymly, 1806). В темной комнате сбоку и несколько спереди больного помещают источник света, от которого лупой в 13,0 D отбрасывают фокусированный, пучок света на исследуемый участок переднего отдела глазного яблока.
Для того чтобы получить наиболее яркое фокальное освещение, лупа должна находиться от глаза на расстоянии ее главного фокуса. Если одновременно освещенный участок роговицы рассматривать в увеличительную лупу, то тонкие изменения в ней будут видны еще более отчетливо. Удобно пользоваться для этих целей бинокулярной лупой, а также лупой-очками. Фокальное освещение роговицы может быть усилено, если пользоваться ручной фокальной лампой Гесса. Величина роговой оболочки устанавливается путем измерения ее диаметра. У взрослых средний диаметр роговицы равен 12 мм по горизонтали, в вертикальном направлении он несколько меньше. Точное определение диаметра роговой оболочки производится при помощи кератометра Вессели.
При исследовании поверхности роговой оболочки используется ее основное свойство — зеркальность. Светящиеся зеркальные изображения на роговице всегда видны при осмотре. Действуя как выпуклое зеркало, она дает от предметов уменьшенное и прямое изображение. Если поверхность роговой оболочки неровная, то изображение предмета на ней будет изломанное, а при помутнениях ее — тусклое и неясное. При нарушении еще одного свойства роговицы — сферичности — зеркальное изображение также будет менять свои очертания в соответствии с изменением кривизны роговицы. Для исследования кривизны роговицы применяется кератоскоп Плацидо.
Рис. 4. Кератоскоп Плацидо.
Прибор (рис. 4) представляет собой кружок с нарисованными на нем белыми и черными кольцами, в центре его находится отверстие. Кератоскоп приближают к роговице и через отверстие наблюдают за характером зеркального изображения его колец, которые при асферичной роговой оболочке не будут круглыми (рис. 5).
Рис. 5. Корнеорефлектофотографии.
а — нормальная роговица; б, в — искривленная роговица.
Предложен фотокератоскоп конструкции Амслера и Гартингера (Amsler и Hartinger, 1930), выпущенный фирмой Цейсс. Получаемые при пользовании прибором корнеорефлектофотографии дают объективные данные для изучения кривизны роговой оболочки.
Чувствительность роговицы определяется наиболее просто, при помощи кусочка ваты, который, касаясь ее поверхности, вызывает защитный мигательный рефлекс. Более точное определение чувствительности роговицы производится при помощи набора волосков Фрея.
Передняя камера
Определяется глубина передней камеры и прозрачность ее влаги. Фокальное освещение дает представление о глубине передней камеры (около 3,5 мм в области зрачка) и о прозрачности ее влаги. Более детальное представление об этом можно получить при биомикроскопии.
Радужная оболочка и зрачок
Исследования основных свойств радужной оболочки будут описаны в главе V. Ширина зрачка в среднем 2–4 мм. Зрачки должны быть круглыми и одинакового диаметра на обоих глазах. Диаметр зрачка может быть измерен обычной миллиметровой линейкой, при помощи, пупиллометра Гааба и более точно при помощи метода кино-пупиллографии, предложенного Левенштейном.
Исследования реакций зрачков на свет (прямая и содружественная) могут проводиться при рассеянном освещении (путем закрывания и открывания глаза), а также с помощью фокального освещения (при отбрасывании пучка света на глаз при помощи лупы и последующем затемнении его).
Л. А. КАЦНЕЛЬСОН
Источник
Справочники
Учебники
Интерактив
Муж возвращается домой и застаёт свою пожилую жену полуголой перед зеркалом:
— Сегодня я была на приёме у врача, и он сказал, что у меня грудь, как у
20-летней
девушки.
— А о твоей
50-летней
заднице он ничего не говорил?
— Нет, дорогой, о тебе мы с ним не разговаривали!
Осмотр глаза требует строгой систематичности и последовательности. Лучше всего его строить на принципе анатомического расположения отдельных частей органа зрения. Начинать осмотр нужно с наружных отделов глаза, переходя постепенно по заранее намеченному плану к внутренним отделам его.
Глазница и окружающие ее части
Лицо исследуемого должно быть хорошо освещено, для этого свет от лампы следует направить на лицо больного, а врач должен расположиться сбоку от источника света. Врач осматривает надбровную область, боковую спинку носа, переднюю стенку верхней челюсти, область скуловой кости, височную область и область расположения предушных желез. В мягких тканях, окружающих глазницу, встречаются все те патологические изменения, которые могут быть и в других отделах мягких тканей тела. Необходимость тщательного осмотра тканей, окружающих глазницу, диктуется возможностью перехода патологического процесса на глаз, а иногда и выяснения этиологии глазного заболевания. Края глазницы обследуют путем ощупывания. Изолированные заболевания орбитального края встречаются редко, так как они довольно быстро переходят на стенки орбиты. На орбитальном крае могут быть отмечены периоститы, кариозные процессы, истинные опухоли и др.
Для изолированных поражений орбитального края характерно то, что они протекают без изменений в самой глазнице, так как располагаются вначале впереди орбитальной фасции. Особое внимание следует обратить на опухолевые образования в медиальной трети орбитального края. В этом месте, особенно в области шва между решетчатой и лобной костями, могут располагаться мозговые грыжи.
Положение глаза в глазнице и его движения
При нормальном положении глазного яблока в орбите оно почти не выступает из ее плоскости и располагается несколько ближе к наружному краю. Патологическое смещение глазного яблока может быть вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и, наконец, вправо или влево от переднезадней оси глазницы (боковое смещение).
Энофтальм чаще всего бывает травматический, в некоторых случаях он входит в качестве одного из симптомов синдрома Клода Бернара—Горнера. Определить энофтальм можно простым осмотром, а также при помощи экзофтальмометра. Боковые смещения глазного яблока (вправо, влево, а также вверх и вниз) связаны с нарушением равновесия горизонтальных или вертикальных наружных мышц глаза и требуют специальных методов определения. В тех случаях, когда экзофтальм сочетается с боковым смещением глазного яблока, следует думать об уменьшении полости глазницы (опухоль). Смещение глазного яблока происходит в сторону, противоположную опухоли. При травматическом энофтальме одновременно может быть также сильное боковое смещение глазного яблока вследствие разрушения боковой стенки орбиты.
При определении объема движения глазных яблок необходимо, чтобы голова исследуемого была неподвижна, а линия взгляда перпендикулярна к фронтальной плоскости головы. Наиболее простой метод исследования движения глаз заключается в следующем: исследуемый фиксирует палец врача (голова остается неподвижной) и передвигает глаз вслед за движением пальца вправо, влево, вверх, вниз и по двум диагоналям. При максимальном отклонении глазного яблока кнаружи наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри — до области слезного мясца. При взгляде книзу за краем нижнего века должно быть больше половины роговицы, при взгляде вверх роговая оболочка заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм. Ограничение движения глазного яблока по вертикали наглядно видно при сравнении его с движением другого глаза, если объем движения последнего не ограничен. Одновременно с определением объема движения глаз выявляется и характер их. Иногда глазное яблоко не сразу достигает максимальной точки отклонения; в некоторых случаях при крайних положениях глазного яблока обнаруживается нистагм. К изменению характера движения глаза относится ступенеобразное движение его, состоящее как бы из отдельных мелких движений. Движение глаз определяется монокулярно и бинокулярно. Совместные движения глаз могут быть конвергентными и ассоциированными.
При исследовании конвергенции нужно заставить больного смотреть на кончик пальца и постепенно приближать его к глазам строго по средней линии. При этом зрительные линии все время сходятся на точке фиксации и лишь на очень близком расстоянии к глазам отмечается расхождение их. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеком от глаз расстоянии.
Ассоциированные движения глаз:
- движения к цели — больному с разных сторон подносят палец и просят поглядеть на него; сторона, с которой подводится палец, не называется;
- движения по команде; заставляют смотреть во все стороны, не предъявляя никакого предмета для фиксации;
- движения прослеживания; палец медленно передвигается во все стороны — больной должен следить за ним;
- движения при пассивных вращениях головы, объект находится в центре; врач поворачивает голову больного и при этом заставляет его смотреть на объект.
Нарушения ассоциированных движений глаз бывают при параличах взора: больной не может смотреть двумя глазами в указанную сторону, в то же время каждый глаз в отдельности свободно движется за объектом.
Глазная щель
В норме ширина глазной щели (она обрисовывается краями верхнего и нижнего век) одинакова на обоих глазах. При относительно больших индивидуальных колебаниях в среднем ширина глазной щели приблизительно равна 6–10 мм. Верхний край роговицы при открытой глазной щели на 1 мм прикрыт краем верхнего века. Нижний край роговицы отстает от нижнего края века приблизительно на 2 мм, и между ними видна узкая полоска склеры.
Веки
Осмотр век производится при рассеянном свете и в некоторых случаях с помощью лупы.
При исследовании век обращают внимание на форму и положение век, изменения кожных покровов (цвет, поверхность), хряща, свободного края век и рост ресниц. Кроме того, определяют подвижность и чувствительность век.
Конъюнктива
Для детального осмотра конъюнктивы век их необходимо вывернуть. Конъюнктива нижнего века доступна для осмотра при оттягивании края нижнего века книзу (исследуемый при этом должен смотреть вверх); при этом хорошо видна конъюнктива нижнего века, область нижней переходной складки и конъюнктива нижней половины глазного яблока. Необходимо обратить внимание на цвет, поверхность, подвижность слизистой, ее сосуды. Для осмотра конъюнктивы верхнего века необходимо вывернуть его.
Для этого больной должен смотреть вниз, что исключает действие m. levatoris palpebrax super. Большим и указательным пальцами левой руки врач захватывает край века, несколько оттягивает книзу, а затем быстро перевертывает его около большого пальца правой руки, приставленного примерно на 1,5 см выше его края на уровне верхнего края хряща. То же самое можно произвести с помощью стеклянной палочки (рис. 1) и векоподъемника Демарра (рис. 2). Для осмотра верхней переходной складки следует сделать двойной выворот верхнего века (рис. 3).
Рис. 1. Вывертывание верхнего века при помощи стеклянной палочки.
Рис. 2. Вывертывание верхнего века при помощи векоподъемника Демарра.
Рис. 3. Осмотр верхней переходной складки.
Роговая оболочка
Наружный осмотр при обыкновенном освещении дает возможность увидеть лишь грубые изменения роговой оболочки. Для исследования и локализации тонких изменений роговой оболочки следует применять фокальное освещение, впервые предложенное Гимли (К. Hymly, 1806). В темной комнате сбоку и несколько спереди больного помещают источник света, от которого лупой в 13,0 D отбрасывают фокусированный, пучок света на исследуемый участок переднего отдела глазного яблока.
Для того чтобы получить наиболее яркое фокальное освещение, лупа должна находиться от глаза на расстоянии ее главного фокуса. Если одновременно освещенный участок роговицы рассматривать в увеличительную лупу, то тонкие изменения в ней будут видны еще более отчетливо. Удобно пользоваться для этих целей бинокулярной лупой, а также лупой-очками. Фокальное освещение роговицы может быть усилено, если пользоваться ручной фокальной лампой Гесса. Величина роговой оболочки устанавливается путем измерения ее диаметра. У взрослых средний диаметр роговицы равен 12 мм по горизонтали, в вертикальном направлении он несколько меньше. Точное определение диаметра роговой оболочки производится при помощи кератометра Вессели.
При исследовании поверхности роговой оболочки используется ее основное свойство — зеркальность. Светящиеся зеркальные изображения на роговице всегда видны при осмотре. Действуя как выпуклое зеркало, она дает от предметов уменьшенное и прямое изображение. Если поверхность роговой оболочки неровная, то изображение предмета на ней будет изломанное, а при помутнениях ее — тусклое и неясное. При нарушении еще одного свойства роговицы — сферичности — зеркальное изображение также будет менять свои очертания в соответствии с изменением кривизны роговицы. Для исследования кривизны роговицы применяется кератоскоп Плацидо.
Рис. 4. Кератоскоп Плацидо.
Прибор (рис. 4) представляет собой кружок с нарисованными на нем белыми и черными кольцами, в центре его находится отверстие. Кератоскоп приближают к роговице и через отверстие наблюдают за характером зеркального изображения его колец, которые при асферичной роговой оболочке не будут круглыми (рис. 5).
Рис. 5. Корнеорефлектофотографии.
а — нормальная роговица; б, в — искривленная роговица.
Предложен фотокератоскоп конструкции Амслера и Гартингера (Amsler и Hartinger, 1930), выпущенный фирмой Цейсс. Получаемые при пользовании прибором корнеорефлектофотографии дают объективные данные для изучения кривизны роговой оболочки.
Чувствительность роговицы определяется наиболее просто, при помощи кусочка ваты, который, касаясь ее поверхности, вызывает защитный мигательный рефлекс. Более точное определение чувствительности роговицы производится при помощи набора волосков Фрея.
Передняя камера
Определяется глубина передней камеры и прозрачность ее влаги. Фокальное освещение дает представление о глубине передней камеры (около 3,5 мм в области зрачка) и о прозрачности ее влаги. Более детальное представление об этом можно получить при биомикроскопии.
Радужная оболочка и зрачок
Исследования основных свойств радужной оболочки будут описаны в главе V. Ширина зрачка в среднем 2–4 мм. Зрачки должны быть круглыми и одинакового диаметра на обоих глазах. Диаметр зрачка может быть измерен обычной миллиметровой линейкой, при помощи, пупиллометра Гааба и более точно при помощи метода кино-пупиллографии, предложенного Левенштейном.
Исследования реакций зрачков на свет (прямая и содружественная) могут проводиться при рассеянном освещении (путем закрывания и открывания глаза), а также с помощью фокального освещения (при отбрасывании пучка света на глаз при помощи лупы и последующем затемнении его).
Л. А. КАЦНЕЛЬСОН
Источник
