Главный фокус расположен перед сетчаткой

Аметропия – клиническая рефракция, при которой задний главный фокус параллельных лучей не совпадает с сетчаткой. В зависимости от его нахождения аметропия подразделяется на миопию и гиперметропию.

Классификация аметропии (по Трону):

— осевая – преломляющая сила глаза в пределах нормы, а длина оси больше или меньше, чем при эмметропии;

— рефракционная – длина оси в пределах нормы, преломляющая сила глаза больше или меньше, чем при эмметропии;

— смешанного происхождения – длина оси и преломляющая сила глаза не соответствует норме;

— комбинационная – длина оси и преломляющая сила глаза в норме, но их сочетание неудачное.

Миопия – вид клинической рефракции, при которой задний главный фокус находится перед сетчаткой, следовательно, преломляющая сила слишком велика и не соответствует длине глаза. Поэтому, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь расходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена перед глазом на конечном расстоянии. Острота зрения у миопов снижена. Чем ближе к глазу лежит Rp, тем сильнее рефракция и выше степень миопии.

Степени миопии: слабая – до 3,0 дптр, средняя – 3,25-6,0 дптр, высокая – выше 6,0 дптр.

Гиперметропия – вид аметропии, при которой задний главный фокус находится за сетчаткой, то есть преломляющая сила слишком мала.

Для того, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь сходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена за глазом, что возможно только теоретически. Чем дальше за глазом расположена Rp, тем слабее рефракция и выше степень гиперметропии. Степени гиперметропии такие же как при миопии.

Астигматизм не является самостоятельным видом рефракции. Он характеризуется сочетанием в одном глазу двух видов клинической рефракции или разных степеней одного вида аметропии.

При астигматизме преломляющие поверхности оптических сред имеют не сферическую, а эллиптическую форму. Одни меридианы – с более коротким радиусом, а, следовательно, с более сильной рефракцией, другие – с более длинным радиусом и более слабой рефракцией. Самый сильный и самый слабый меридианы перпендикулярны друг другу – это главные меридианы. Поэтому лучи, проходящие через оптическую систему астигматического глаза, не могут после преломления собраться в одну точку, а образуют две фокальные линии (переднюю и заднюю), которые занимают по отношению к сетчатке разные положения (рис. 36).

Рис. 36. Коноид Штурма

Классификация астигматизма:

1. Физиологический – астигматизм до 0,5 дптр, не влияющий на остроту зрения.

2. Патологический:

— неправильный – характеризуется локальными изменениями преломляющей силы в одном меридиане. Обычно обусловлен заболеваниями роговицы и очковой коррекции не поддается;

— правильный – имеет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана. Его различают по виду, типу и степени.

Вид правильного астигматизма определяется характером клинической рефракции в двух главных меридианах. Имеется пять видов астигматизма:

1. Простой миопический – сочетание эмметропии в одном меридиане и миопии в другом:

М Еm

Еm М

2. Простой гиперметропический – сочетание гиперметропии в одном меридиане и эмметропии в другом:

Н Еm

Еm Н

3. Сложный миопический — сочетание миопии разной степени в двух меридианах:

М 1,0 дптр

М 3,0 дптр

4. Сложный гиперметропический – сочетание гиперметропии разной степени в двух меридианах:

Н 4,0 дптр

Н 2,0 дптр

5. Смешанный астигматизм – сочетание миопии и гиперметро-пии в главных меридианах:

М Н

Н М

Тип астигматизма определяется преломляющей силой в главных меридианах:

1. Астигматизм прямого типа – меридиан с более сильным преломлением расположен вертикально или ±300 от вертикали:

М 4,0 дптр

Н 1,0 дптр

2. Астигматизм обратного типа – меридиан с более сильным преломлением расположен горизонтально или ±300 от горизонтали:

Н 1,0 дптр

М 1,0 дптр

3. Астигматизм с косыми осями – оба меридиана лежат в секторах от 300 до 600 и от 1200 до 1500 по системе ТАБО:

Em Н

Степень астигматизма определяется алгебраической разностью преломляющей силы двух главных меридианов:

Em Н 6,0 дптр

М 3,0 дптр Н 2,0 дптр

Степень = 3,0 дптр. Степень = 4,0 дптр.

Для сопоставления рефракции астигматического глаза со сферическими видами рефракции используют понятие сферический эквивалент – это средняя арифметическая рефракция двух главных меридианов.

М 2,0 дптр М 1,0 дптр

М 6,0 дптр Н 3,0 дптр

Сферический эквивалент -4,0 дптр Сферический эквивалент +1,0 дптр

Анизометропия – неравенство рефракций в парных глазах, которое превышает 0,5 дптр.

Небольшие степени ее встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительные функции. Если анизометропия более 2,0 дптр, то при очковой коррекции наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатках обоих глаз – анизейкония, которая препятствует фузии. В результате этого происходит нарушение бинокулярного зрения и появляются жалобы пациентов на головокружение, искажение видимого пространства, двоение предметов.

Рефракция – это преломление света в оптической системе. Глаз относится к сложным оптическим системам, то есть состоящим из нескольких преломляющих сред: роговица, влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело. В целом ту или иную рефракцию глаза формируют две среды – роговица и хрусталик, имеющие наибольшую преломляющую силу (в среднем, соответственно, 40 и 20 диоптрий).

Оптическая система глаза характеризуется рядом показателей.

Главная оптическая ось – линия, проходящая через центры кривизны всех преломляющих сред. Главный фокус оптической системы – точка на главной оптический оси глаза, в которой после преломления в оптический системе глаза собираются параллельные лучи. Главное фокусное расстояние – расстояние от главной плоскости до главного фокуса. Оно находится в обратной зависимости от преломляющей силы и выражается формулой Снеллена:

Д = ,

де Д – преломляющая сила, а f – фокусное расстояние.

Главные плоскости оптической системы глаза – такие плоскости, при проходжении через которые свет не преломляется. В глазу имеются две главные плоскости, находящиеся в передней камере глаза.

Рефракция измеряется в диоптриях. За одну диоптрию принимают преломляющую силу линзы с фокусным расстоянием в 1 метр.

Различают рефракцию клиническую и физическую. Физическая рефракция – это преломляющая силу оптической системы, имеющая колебания у взрослых от 53 до 72 диоптрий. Клиническая рефракция характеризуется положением главного фокуса относительно сетчатки. В зависимости от этого выделяют три главных вида клинической рефракции:

1. Эмметропия: главный фокус расположен на сетчатке. При эмметропии преломляющая сила и длина глаза находятся в идеальном равновесии, что и обуславливает положение главного фокуса на сетчатке. Эмметропия считается идеальной рефракцией. Эмметропы имеют хорошее зрение как вдаль, так и для близи. Дальнейшая точка ясного зрения, то есть такая точка, на которую установлен глаз в покое аккомодации, у них расположена в бесконечности.

2. Миопия, или близорукость – главный фокус находится перед сетчаткой глаза, так как у миопов глаз длиннее, а преломляющая сила больше, чем у эмметропа (сильная рефракция). Дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Миопы имеют плохое зрение вдаль и хорошее для близи.

Различают три степени миопии: слабую (до 3,0 дптр.), среднюю (3,25-6,0 дптр.) и высокую (более 6,0 дптр.) Миопические глаза имеют некоторые анатомические особенности: удлинение глаз, более широкий, чем у эмметропа, зрачок. Последний фактор приводит к тому, что миопы щурятся, тем самым искусственно уменьшая диаметр зрачка и улучшая качество зрения.

При миопии возможны изменения глазного дна в виде конусов (при слабой и средней степени миопии), а при миопии высокой степени – миопических стафилом, пятна Фукса (дистрофические изменения в макуле), кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело, дегенеративных изменений сетчатки и ее отслойки.

Миопию высокой степени с дистрофическими изменениями на глазном дне еще называют высокой осложненной миопией или миопической болезнью.

Если длина переднезадней оси глаза постоянно увеличивается, что подтверждается данными ультразвукового исследования, то такая миопия называется прогрессирующей. Высокая прогрессирующая миопия входит в тройку основных причин возникновения регматогенной отслойки сетчатки, являющейся одним из наиболее тяжелых осложнений.

В принципе, миопия слабой и средней степени – это нормальные колебания клинической рефракции, лежащие в пределах биноминальной кривой распределения рефракции (биноминальная кривая – это кривая, отображающая нормальные колебания того или иного признака в данной популяции людей). Миопия высокой степени лежит за пределами этой кривой, что является патологией. Действительно, миопия высокой степени является одной из главных инвалидизирующих по зрению причин. Поэтому она представляет собой значительную клиническую проблему, особенно в плане возникновения отслойки сетчатки.

По происхождению миопия может быть врожденной и приобретенной.

Миопия – очень распространенная аномалия рефракции (встречается у 30% населения). В последние десятилетия во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к увеличению частоты миопии, что связывают с ранним обучением детей, всеобщей компьютеризацией, значительной зрительной нагрузкой, ухудшением экологической ситуации. Еще более 100 лет назад российскими гигиенистами Коном и Эрисманом было показано, что частота миопии прямо пропорциональна школьному стажу.

На вопрос, почему возникает миопия, до настоящего времени нет однозначного ответа. Один из возможных факторов – наследственный, который никем не отрицается. В странах постсоветского пространства популярны несколько теорий, объясняющих механизм развития миопии.

Аккомодационно-конвергентно-гидродинамическая теория проф. А.И. Дашевского – в основе развития миопии лежит спазм аккомодации, который со временем приводит к спазму конвергенции, деформации склеры в заднем полюсе глаза и, как следствие, к осевому удлинению глаза и развитию истинной, осевой, миопии.

Под спазмом аккомодации понимают патологическое стойкое повышение тонуса цилиарной мышцы, приводящее к появлению миопической рефракции. Длина глаза при этом не увеличена. Спазмы аккомодации возникают в силу разнообразных причин: значительной зрительной нагрузки, плохого качества школьных учебников, недостаточного освещения, несоответствия роста ребенка высоте школьной парты, длительного применения некоторых медикаментов (пилокарпин 1%), инфекций, интоксикаций, вегето-сосудистой дистонии, злоупотребления компьютером и др. Клиническая картина спазма аккомодации описана еще в ХІХ столетии профессором Адамюком: снижение зрения вдаль, которое улучшается минусовыми линзами, колебания остроты зрения в течение суток, улучшение зрения после длительного нахождения в темноте, исчезновение миопической рефракции глаза после закапывания атропина (наиболее важный диагностический признак).

Для истинной миопии, в отличие от спазма аккомодации, характерно удлинение глаза, одинаковая рефракция до циклоплегии и после нее, появление склерального конуса у диска зрительного нерва.

Спазм аккомодации может носить временный или стойкий характер. В последнем случае он приводит к возникновению истинной миопии.

Если миопия появляется на фоне спазма аккомодации, очень важно на этом этапе перервать порочный круг, приводящий к развитию истинной миопии. Система комплексного лечения спазма аккомодации в свое время была разработана и активно внедрена в практику сотрудниками кафедры офтальмологии ГУ «ДМА», профессорами А.И.Дашевским, Е.И.Кузиной, А.А.Ватченко и их последователями. Она включает такие направления как ортоптическое лечение (микрозатуманивание дистантное, оптическое, смешанное, тренировки резервов аккомодации, дивергентная дезаккомодация), медикаментозное (инстилляции эпинефрина, мезатона), рефлексотерапия (термопунктура, гониопунктура, иглопунктура, лазеропунктура), физиотерапия и др.

Выбор метода лечения зависит от причины, вызвавшей спазм аккомодации, но необходимо указать, что в ряде случаев лечение не дает стойкого эффекта: спазм аккомодации может легко устраняться, но также легко может возникать вновь. Поэтому его лечение должно быть не одноразовым, а длительным и комплексным.

В соответствии с теорией проф. Э.С.Аветисова, пусковым механизмом в возникновении миопии является врожденная или приобретенная слабость аккомодации, рефлекторно приводящая к удлинению глаза. Большое значение имеет также слабая склера и значительная зрительная нагрузка.

Существует также теория Штайгера, в соответствии с которой та или иная рефракция появляется в результате случайных комбинаций определенной преломляющей силы и длины глаза.

Своеобразный взгляд на миопию слабой степени имеет проф. В.В.Волков, который считает миопию в 3-4 дптр. биологическим вариантом нормы и рассматривает ее как естественную реакцию глаза на значительную зрительную нагрузку. Действительно, при миопии в 3-4 дптр. практически отсутствует напряжение аккомодации при работе вблизи.

Лечение миопии.При стационарной неосложненной миопии проводится только коррекция зрения очками, контактными линзами или с помощью операций на роговице (эксимерлазерные операции, кератотомия).

При осложненной миопии назначают консервативное лечение, направленное на улучшение питания оболочек глаза (сосудорасширяющие препараты, витамины группы В, вит. А, Е, С, биостимуляторы, ретинопротекторы и др.) При изменениях на глазном дне, которые могут привести к отслойке сетчатки, проводят профилактическую лазеркоагуляцию сетчатки. При быстром прогрессировании миопии иногда проводят оперативное вмешательство, направленное на укрепление заднего полюса глаза (склеропластика).

Нужно помнить, что операции по улучшению остроты зрения без коррекции (передняя радиальная кератотомия, эксимерлазерные операции) противопоказаны до окончания роста человека и при прогрессирующей миопии!!!

3. Гиперметропия, или дальнозоркость – характеризуется положением главного фокуса за сетчаткой глаза. Гиперметропический глаз имеет меньшую преломляющую силу оптических сред (слабая рефракция), более короткую переднезаднюю ось, более мелкую переднюю камеру, более узкий зрачок и увеличенный хрусталик в сравнении с эмметропическим глазом. Последние особенности имеют значение в возникновении закрытоугольной глаукомы, что подтверждается клинической практикой.

Различают три степени гиперметропии: слабую (до 2,0 дптр.), среднюю (2,25-5,0 дптр.) и высокую (более 5,0 дптр.) У маленьких детей степень гиперметропии может уменьшаться по мере роста глаза.

У гиперметропов нет истинной дальнейшей точки ясного зрения, потому что в покое аккомодации на сетчатке гиперметропического глаза могли бы сойтись только лучи, имеющие сходящееся направление. Таких лучей в природе не существует – имеются только условно параллельные лучи, идущие от далеко расположенных предметов, или расходящиеся – от близко расположенных предметов. У гиперметропов имеется ложная дальнейшая точка ясного зрения, расположенная за глазом, и положение которой показывает ту необходимую степень схождения лучей, при которой они могли бы сойтись на сетчатке. С помощью аккомодации при некорригированной дальнозоркости гиперметроп постоянно удерживает главный фокус на сетчатке, что приводит к перенапряжению аккомодации и развитию зрительного утомленияхожденияазерныеиз. У гиперметропов раньше развивается пресбиопия.

При гиперметропии высокой степени на глазном дне иногда наблюдается псевдоневрит зрительного нерва: диск зрительного нерва гиперемирован, границы его стушеваны, как и при истинном неврите, но зрительные функции при этом не страдают. Никакого лечения это состояние не требует.

В зависимости от вида и степени дальнозоркости гиперметроп может видеть на далеком и близком расстоянии как хорошо (при дальнозоркости слабой и средней степени), так и плохо (при высокий дальнозоркости или при любой степени этой рефракции в пожилом возрасте).

Кроме трех главных видов рефракции, существуют разновидности, к которым относят астигматизм.

Астигматизм – это сочетание в одном и том же глазу разных видов рефракции или разных степеней одного и того же вида. Астигматизм может быть врожденным (чаще всего) и приобретенным, а также физиологическим и патологическим. Физиологический астигматизм существует у 99% людей. Он, как правило, не превышает 0,5-1,0 дптр. и не приводит к снижению остроты зрения и развитию зрительного утомления. Патологический астигматизм, от 1,0 дптр. и выше, вызывает снижение зрения.

Приобретенный астигматизм появляется при ранениях глаза, после операций на глазу, при развитии кератоконуса. В последнем случае он является ранним проявлением этого заболевания.

Различают такие виды астигматизма: простой (сочетание эмметропии с миопией или гиперметропией), сложный (сочетание в разных меридианах одного глаза миопии или гиперметропии разной степени) и смешанный (когда в одном глазу в разных меридианах существуют и миопия, и гиперметропия).

В астигматическом глазу имеются два главных меридиана: один с наибольшей, другой – с самой слабой преломляющей силой. Они располагаются под прямым углом друг к другу. По этой причине в астигматическом глазу существуют два главных фокуса, что приводит к значительному ухудшению качества изображения. В зависимости от положения главных меридианов, различают такие типы астигматизма: прямой (меридиан с наибольшей преломляющей силой расположен вертикально), обратный (по вертикали расположен меридиан с наименьшей преломляющей силой) и с косыми осями (когда главные меридианы смещены относительно вертикали и горизонтали до 30 град.)

В процессе роста глаза вид астигматизма может изменяться, но он никуда не исчезает.

Клиническая рефракция может изменяться в течение жизни. У новорожденных физиологической рефракцией является гиперметропия в 3-4 дптр. По мере роста глаза гиперметропия уменьшается и в 3-5 лет жизни, когда глаз в основном заканчивает свой рост, рефракция усиливается до эмметропической (или же может оставаться слабой гиперметропической, что также нормально). В дальнейшем, в результате действия разных неблагоприятных факторов, рефракция может перейти в миопическую. Возможны временные изменения рефракции в сторону миопии при начальной катаракте, транзиторная миопия может быть у больных сахарным диабетом, сдвиг рефракции в сторону гиперметропии возможен при отеке центральной ямки сетчатки (центральная серозная хориоретинопатия) и др.

Рассматривая проблему рефракции, необходимо отметить, что глаз как оптическая система имеет ряд недостатков, влияющих на качество зрения. Главными из них являются сферическая и хроматическая аберрации, дифракция, астигматизм. Сферическая аберрация характеризуется тем, что центр и периферия хрусталика преломляют свет по-разному, что приводит к возникновению многофокусной оптической системы; хроматическая аберрация – тем, что лучи с разной длиной волны также преломляются в глазу по-разному. Длинноволновая часть спектра (красная) преломляется слабо, коротковолновая (синяя) преломляется сильно, средневолновая (желто-зеленая) имеет промежуточное между ними преломление. Это также приводит к возникновению многофокусной оптической системы глаза и к ухудшению качества изображения. Дифракция характеризуется тем, что, проходя через зрачок глаза, параллельный пучок света за зрачком приобретает форму расходящегося конуса, что приводит к формированию на сетчатке не точечного изображения, а пятна и, соответственно, к ухудшению качества изображения. Астигматизм (см. выше) обусловлен разной преломляющей силой передней и задней поверхностей роговицы и хрусталика, несовпадением зрительной и оптической оси глаза, некоторой децентрацией оптических сред глаза.