Глаукома в стадии компенсации

Лечение глаукомы

Глаукома — большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией (ГОН) и типичным снижением зрительных функций.

Выделяют первичную и вторичную глаукому

Для глаукомы характерны три основных характерных признака (триада Грефе):

повышение внутриглазного давления;
сужение поля зрения;
изменение зрительного нерва

Понятия «патогенез глаукомы» и «патогенез повышения внутриглазного давления» нередко смешивают между собой. Безусловно, между ними много общего, но понятие «патогенез глаукомы» намного шире. Так, оно включает не только патологические механизмы, предшествующие глазной гипертензии (например, изменения в путях циркуляции внутриглазной жидкости), но и ее последствия (изменения в зрительно-нервном аппарате). В настоящее время показано, что в большинстве случаев (до 80%) гипертензия вообще является доброкачественным состоянием и не требует хирургического лечения. Более того, причиной изменений в зрительно-нервном аппарате может быть не только повышение внутриглазного давления.

Распространенность, важность своевременной диагностики

Ежегодно вновь заболевает глаукомой 1 из 1000-1500 человек в возрасте старше 40-45 лет. Общая пораженность населения в этой возрастной группе составляет около 1,5-2,0%. Вместе с тем глаукома может возникнуть и в детском и в молодом возрасте.
Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты. В России, также как и в других развитых странах, 14-15% слепых потеряли зрение от глаукомы. Среди клинических форм болезни наибольшее значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), составляющая более 70% в структуре всех глаукомных поражений глаза.

Повышение внутриглазного давления, как правило, обусловлено изменениями в путях оттока внутриглазной жидкости, которые в свою очередь связаны с более «высокими» расстройствами, например сосудистого, обменного или нервного характера. Результаты генетических исследований с достоверностью свидетельствуют о роли наследственного фактора в патогенезе глаукомы.

Различают три степени компенсации внутриглазного давления при глаукоме (цифры даны для тонометра Маклакова, груз 10 гр.):

компенсированное внутриглазное давление (ВГД) не превышает 26 мм рт. ст. (норма — от 18 до 27 мм рт. ст. — по последним данным предпочтительно стабилизировать давление на уровне не более 22 мм рт. ст.),
субкомпенсированное ВГД — от 27 до 35 мм рт. ст.,
некомпенсированное ВГД — выше 35 мм рт. ст. и декомпенсация, или острый приступ Г., при котором внутриглазное давление может повышаться до 70-80 мм рт. ст.

Основные классификационные признаки глаукомы.

Глаукому классифицируют по происхождению — на первичную, вторичную и сочетанную с дефектами развития глаза или других структур организма, по возрасту пациента — на врожденную, инфантильную, ювенильную и глаукому взрослых, по механизму повышения ВГД — на открытоугольную, закрытоугольную, с дисгенезом угла передней камеры, с претрабекулярным блоком и с периферическим блоком, по уровню ВГД — на гипертензивную и нормотензивную, по степени поражения ГЗН — на начальную, развитую, далекозашедшую и терминальную, по течению болезни — на стабилизированную и нестабилизированную.

Как не пропустить глаукому? На что нужно обратить внимание?

— Прежде всего, на наследственность. Если у кого-то из родственников – родителей, братьев, сестер, бабушек или дедушек была глаукома, то это повод насторожиться. И ближе к 40 годам, именно этот возраст самый неблагоприятный, нужно регулярно обследоваться у специалистов. И обязательно 1 раз в год измерять глазное давление.

Течение первичной глаукомы разнообразно.

Обычно она развивается постепенно.

Различают четыре стадии течения глаукомы:

Разделение непрерывного глаукомного процесса на 4 стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами от I — начальной до IV — терминальной. При этом принимаются во внимание состояние поля зрения и ДЗН.
Стадия I (начальная) — границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения в парацентральных отделах поля зрения. Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до края диска.
Стадия II (развитая) — выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более, чем на 10o в верхне- и/или в нижненосовом сегментах, экскавация ДЗН носит краевой характер.
Стадия III (далекозашедшая) — граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15 o от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация ДЗН.
Стадия IV (терминальная) — полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе.

Острый приступ (декомпенсация) глаукомы наблюдается нечасто, сопровождается острыми болями в глазу и окружающих областях (висок, лоб), ухудшением общего состояния. Нередко наблюдаются тошнота и рвота. Глазное яблоко гиперемировано, зрачок широкий, острота зрения резко понижена. При хроническом течении глаукомы для сохранения зрения имеет значение ранняя диагностика и своевременно начатое лечение.

Несколько слов о лечении глаукомы

Лечение глаукомы происходит по двум направлениям: нормализация глазного давления и питание тканей, в частности, сетчатки и зрительного нерва.

Для приведения в норму глазного давления используются глазные капли. Секрет успеха – в индивидуальном подборе, комбинировании различных капель и, конечно же, в их регулярном использовании.

Как правило, если врач поставил диагноз глаукома и выписал лекарства, то закапывать их нужно каждый день, утром и вечером. Праздников и выходных для глазных капель не бывает.

Что касается питания тканей сетчатки, то здесь используются различные витаминные препараты и физиопроцедуры.

При внутриглазном давлении, равном 27-28 мм рт. ст., необходимо полное обследование на глаукому (производится врачом-офтальмологом). Прогноз при глаукоме всегда серьезен, и сохранение зрения часто зависит от своевременности диагностики, соблюдения режима и аккуратности лечения. Лечение глаукомы проводит врач-офтальмолог. Назначения его может выполнять средний медперсонал. При остром приступе глаукомы необходимы частые закапывания в больной глаз миотических (суживающих зрачок) средств (2% раствор пилокарпина и др.), назначение внутрь диакарба и (или) глицерола (смесь равных количеств глицерина и изотонического раствора хлорида натрия) из расчета 1-1,5 г глицерина на 1 кг веса тела больного, пиявки на висок, горячие ножные ванны, солевое слабительное. Если приступ не купируется, необходима срочная антнглаукоматозная операция (больного следует направить в специализированную больницу).

Диагностические процедуры при глаукоме: тонография, гониоскопия, ретинальный томограф, периметрия.

Периметрия

Патогномоничными для глаукомы являются:

парацентральные (5 — 25градусов от точки фиксации) скотомы, первоначально появляющиеся в виде «островков» снижения чувствительности, а затем сливающиеся в арку, связанную со слепым пятном,
назальная «ступенька» в области горизонтального меридиана,
снижение чувствительности с носовой стороны,
увеличенные значения флюктуаций показателей исследования,
ускоренное возникновение феномена утомления.

Наиболее информативными для определения стабилизации или прогрессирования глаукомного процесса и адекватности проводимого лечения, особенно при начальной стадии заболевания, являются пороговые методики контроля поля зрения.

Источник

Открытоугольная глаукома – хроническое прогрессирующее нарушение работы глаз, которое выражается в повышении внутриглазного давления и, как следствие, повреждении зрительного нерва. К основным симптомам глаукомы относят снижение остроты зрения, нарушение аккомодации, дискомфорт и даже боли.

первичная открытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома и ее особенности

Отличие открытоугольной глаукомы от закрытоугольной заключается в том, что внутриглазное давление нестабильно при открытом угле передней камеры глазного яблока. В этом состоянии у человека периодами или регулярно повышаются значения внутриглазного давления выше индивидуальной нормы. Это провоцирует разрушение диска зрительного нерва и клеток сетчатки, что существенно влияет на характеристики зрения.

Считается, что задержка внутриглазной жидкости обусловлена повышенным сопротивлением оттока продуктами обмена, белками и пигментами. Нарушение имеет тенденцию ухудшаться, болезнь прогрессирует и появляются выраженные симптомы. Длительная задержка глазной влаги провоцирует стойкое повышение внутриглазного давления и губительно влияет на зрительный нерв. Регулярное повышение ВГД неминуемо приводит к атрофии волокон нерва и слепоте.

Помимо механического повреждения нервной ткани, давление негативно влияет на сосуды, снижая кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва. Симптомы повреждения проявляются постепенно. Обычно человек даже не замечает основной симптом глаукомы – сужение или выпадение периферических полей зрения.

Открытоугольная глаукома нередко становится причиной инвалидности по зрению. Это заболевание является второй самой распространенной причиной слепоты. По данным ВОЗ более 70 миллионов людей страдают от открытоугольной глаукомы в той или иной степени. Чаще всего болезнь диагностируют у людей старше 60 лет, хотя возможно развитие глаукомы у молодых людей и даже детей.

Стадии развития и особенности протекания глаукомы

По степени выраженности повреждений разделяют начальную, развитую, далекозашедшую и терминальную стадии глаукомы. На начальном этапе болезнь прогрессирует медленно, но без лечения от развития глаукомы до потери зрения проходит 4-7 лет.

Вне зависимости от стадии глаукома может быть:

компенсированной, когда значения давления при лечении сохраняются в пределах индивидуальной нормы (ниже 26 мм. рт. ст.);
субкомпенсированной, когда давление выше нормы (26-32 мм. рт. ст.);
некомпенсированной, когда значения выше 33 мм. рт. ст.

По скорости прогрессирования нарушений и поддаваемости лечению различают стабильную и нестабильную глаукому. Стабильное течение отличается тем, что показатели давления хорошо корректируются препаратами и длительное время нет отрицательной динамики в состоянии зрительного нерва. Нестабильная глаукома не всегда компенсируется даже самыми эффективными методами лечения, а состояние зрительного нерва постоянно ухудшается.

симптомы глаукомы

Причины открытоугольной глаукомы

У большинства пациентов причиной нарушения стала генетическая предрасположенность. Установлено, что при наличии глаукомы у родителей, братьев или сестер, вероятность появления нарушений повышается в 3-4 раза. Открытоугольная глаукома наследуется по полигенному типу, то есть при изменении условий среды признаки болезни могут не проявить или проявиться в слабом виде. Это делает возможной и очень важной профилактику полигенных заболеваний.

Читайте также: Где лучше лечат глаукому

Предпосылок к глаукоме множеством, но пусковые факторы на данный момент медициной не установлены. Поэтому представление об этиологии открытоугольной глаукомы остается размытым. Считается, что важную роль в развитии болезни играет блокада склеральной пазухи.

Какие аномалии развития глаза могут вызывать глаукому:

уменьшение угла наклона Шлеммова канала;
патологии крепления склеральной шпоры, а иногда еще и цилиарной мышцы;
низкая дифференциация склеральной споры.

Как правило, такие аномалии с возрастом усугубляются. Человек может сам поспособствовать развитию глаукомы, принимая глюкокортикоиды длительное время. Эти препараты снижают проницаемость трабекулярной сети и угнетают отток водянистой влаги. Важным фактором также является нарушение механизмов кровообращения в зоне диска зрительного нерва.

При каких заболеваниях повышается риск развития глаукомы:

атеросклероз;
близорукость;
сахарный диабет;
гипертоническая болезнь;
серьезные нарушения метаболизма.

Симптоматика открытоугольной глаукомы

Скорость развития болезни и симптомы зависят от формы глаукомы. Особенности клинической картины определяются причинами повышения внутриглазного давления.

Формы открытоугольной глаукомы:

Простая первичная. Для этой формы характерно поражение обоих глаз. На раннем этапе развития болезни симптомы, как правило, не проявляются. В дальнейшем отмечаются субъективные признаки: снижение аккомодации, радужные круги в поле зрения при взгляде на источники света, затуманенность зрения, эффект мерцания. Непосредственно во время приступа глаукомы пациенты жалуются на головные боли, распространяющиеся на глаза и брови.
Псевдоэксфолиативная. Обычно эту форму диагностируют у людей, которые имеют в анамнезе эксфолиативный синдром. Заболевание характеризуется отложением слоя амилоидоподобного вещества в переднем полюсе глаза. Нарушение метаболизма в организме приводит к отложению псевдоэксфолиаций на цилиарном теле и поверхности хрусталика. Это отложения белкового происхождения, которые могут заблокировать дренажную систему. Наличие псевдоэксфолиаций также указывает на слабость связочного аппарата хрусталика. Установить наличие глаукомы можно по изменению контура зрачка, дрожи хрусталика при движении глаз, депигментации центра радужки. Псевдоэксфолиативная глаукома отличается от других форм более высокими значениями внутриглазного давления.
Пигментная. Эта форма глаукомы развивается при попадании пигмента радужки в область роговично-склеральной перегородки посредством оттока внутриглазной жидкости. Даже у здорового человека пигмент из радужки вымывается и скапливается в дренажной сети угла переднего отрезка глаза, но при глаукоме его в разы больше.
Глаукома нормального давления. В подавляющем большинстве случаев эту форму диагностируют у людей старше 35 лет, и нарушение функциональности глаз происходит в разной степени. Заболевание развивается при нормальных значениях давления и открытом угле передней камеры, а причиной становится артериальная гипертензия из-за спазма сосудов.

схема видов глаукомы

Диагностика глаукомы

Даже первичный офтальмологический осмотр позволяет заподозрить глаукому при ее наличии. Основной диагностики открытоугольной глаукомы является измерение внутриглазного давления по методикам тонометрии, суточной тонометрии, эластотонометрии. С их помощью офтальмолог может фиксировать изменения на протяжении дня и при определенных условиях.

Для уточнения диагноза проверяют состояние глазного дна, угол передней камеры и обследуют поле зрения. Открытоугольная глаукома провоцирует сужение полей зрения и появление скотом (парацентральные, скотомы Бьеррума). Сужение полей развивается с половины от носа.

Методы диагностики открытоугольной глаукомы:

тонометрия (измерение внутриглазного давления);
офтальмоскопия (осмотр глазного дна);
периметрия (обследование полей зрения);
оптическая когерентная томография (высокоинформативный метод обследования сетчатки и зрительного нерва);
гониоскопия (визуализация угла передней камеры и области роговично-склеральной трабекулы для выявления склерозивных изменений и усиленной пигментации).

При осмотре глазного дна видны бледность и значительное расширение сосудистой воронки ДЗН. Стремительное прогрессирование открытоугольной глаукомы провоцирует атрофию второй пары черепных нервов и сплетений сосудов в глазном яблоке. Впоследствии развивается кольцо препапилярной атрофии.

Оптическая когерентная томография и сканирующая офтальмоскопия позволяют детальнее изучить патологический процесс. Дифференциальную диагностику проводят с сенильной катарактой.

Консервативное лечение открытоугольной глаукомы

Врач должен выбирать стратегию лечения исходя из стадии глаукомы и типа ее течения. Возможно консервативное, лазерное и хирургическое снижение внутриглазного давления.

Чтобы повлиять непосредственно на причину открытоугольной глаукомы, пациенту назначают гипотензивные препараты для улучшения оттока глазной жидкости. Для этого подходят простагландины (Травопрост, Латанопрост) и М-холиномиметики (пилокарпина гидрохлорид).

Для угнетения секреции внутриглазной жидкости необходимо принимать адреноблокаторы (Проксодолол, Тимолол), ингибиторы карбоангидразы (Диакарб), альфа-2-агонисты (Бримонидин). В комплексе также назначают осмотические диуретики вроде Маннитола.

Задача нейропротекторной терапии при глаукоме заключается в защите нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва. Для этих целей назначают витамины, флавоноиды (альфа-токоферол, гамма-аминомасляная кислота), блокаторы каналов кальция (Нифедипин), неферментные антиоксиданты.

диагностика открытоугольной глаукомы

Лазерная терапия глаукомы

Показания к лазерному лечению при открытоугольной глаукоме очень ограничены. Лазерную иридэктомию проводят лишь при узком роговично-склеральном угле, а трабекулопластику – при неэффективности консервативных методов.

Лазерная иридэктомия подразумевает создание на периферии радужки небольшого отверстия, которое позволяет устранить функциональный зрачковый блок и нормализовать внутриглазное давление. Такую операцию проводят при 1-3 стадиях первичной открытоугольной глаукомы, когда имеется выраженная подвижность иридохрусталиковой диафрагмы.

Иридэктомию проводят в амбулаторных условиях с применением местной анестезии. На глаз пациента устанавливают гониолинзу, которая будет фокусировать луч лазера на выбранный участок радужки. Обычно для прокалывания выбирают верхний сектор радужки.

Возможные осложнения:

формирование несквозного отверстия;
кровотечения;
помутнение роговицы;
повреждение капсулы хрусталика;
эффект второго зрачка.

Во избежание осложнений врач должен провести гониоскопию перед процедурой и добиться максимального сужения зрачка непосредственно перед операцией. При правильном проведении и отсутствии осложнений лазерная иридэктомия оказывается эффективной в 95% случаев.

Лазерная трабекулопластика считается самым безопасным и эффективным лазерным методом лечения глаукомы на сегодняшний день. Операция позволяет нормализовать давление даже у тех пациентов, которые плохо отвечают на лечение антиглаукоматозными каплями.

Хотя такая лазерная операция не может вернуть остроту и качество зрения, она останавливается прогрессирование глаукомы и предотвращает тяжелые осложнения, в том числе слепоту. Вмешательство также проводят амбулаторно. С помощью лазерного луча на трабекулярную сеть – часть дренажной системы – наносят крошечные точечные ожоги. Процедура занимает примерно 30 минут.

Лазерная трабекулопластика показана при первичной открытоугольной или узкоугольной глаукоме после иридотомии. Эффективность операции высока, но возможно неполное выполнение с необходимостью повторного вмешательства. У некоторых пациентов через 2 года отмечается критическое повышение ВГД. В таких случаях назначают обычную операцию.

лечение открытоугольной глаукомы

Возможные осложнения трабекулопластики:

инфицирование;
аллергическая реакция;
временный скачок внутриглазного давления (в первую неделю после операции);
недостаточная результативность (у 12% пациентов).

Хирургическое лечение глаукомы

Оперативное лечение открытоугольной глаукомы предполагает синустрабекулэктомию. Это непроникающая фильтрующая операция, которую проводят в несколько этапов. Обычно перерыв между операциями составляет 4-6 недель.

В ходе операции врач создает новый путь для оттока внутриглазной влаги из обеих камер глазного яблока. Под склерой и слизистой создается фильтрационная подушка, которая стабилизирует давление. Модификацией техники считается имплантация под склеральный лоскут мини-шунта, то есть миниатюрного дренажа. Благодаря его конструкции обеспечивается стабильный отток жидкости.

После операции глаз закрывают повязкой на несколько дней. Терапия каплями обязательна. Поверхностные швы снимают через 7-10 дней. В период реабилитации рекомендуется ограничить потребление соли и маринованной пищи, а также алкоголя. Нельзя тереть глаза в течение 10 дней. Важно защищать прооперированную область от воды и пыли. Спать рекомендуется на боку, противоположном от глаза, в которое проводилось вмешательство. Во избежание травм лучше ограничить физическую активность.

Преимущества синустрабекулэктомии:

пациент возвращается домой почти сразу после операции;
процедура оперирования одного глаза занимается 20 минут;
безболезненность;
быстрая реабилитация (1-3 недели);
отсутствие постельного режима;
минимальные ограничения в период восстановления.

Положительный эффект после синустрабекулэктомии отмечается в 60-80%. У остальных пациентов возникает необходимость повторить операцию. После лечения проходить обследования нужно дважды в год, чтобы вовремя выявить осложнения и другие нарушения в работе зрительной системы.

открытоугольная глаукома 1 степени

Прогноз и профилактика

Несмотря на то, что даже современные методы лечения не позволяют избавиться от глаукомы навсегда, терапия помогает сохранить зрение и обеспечить комфортную жизнь пациенту. Даже если глаукома не сопровождается выраженными симптомами, нельзя отказываться от лечения, ведь патология постоянно прогрессирует и на позднем этапе развития приводит к необратимой слепоте.

Факторы риска:

возраст от 40 лет;
наличие глаукомы у родственников;
рефракционные нарушения;
сахарный диабет;
наличие псевдоэксфолиаций;
длительная терапия кортикостероидами (лечение бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний);
сбои в центральном кровообращении (гипертония или гипотония, инфаркт миокарда, вегетососудистая дистония, нарушения мозгового кровообращения);
сбои в местном и региональном кровообращении (сосудистые спазмы, мигрень, сужение просвета сонной артерии);
болезни щитовидной железы.

Наличие каждого из факторов риска повышается вероятность развития глаукомы. Если имеется сразу несколько тревожных сигналов, рекомендуется чаще посещать окулиста и реагировать на все симптомы. На ранней стадии глаукомы прогноз, как правило, благоприятен. Человек может осуществлять жизнедеятельность и работать практически на любой должности.

Профилактика глаукомы у людей без предрасположенности сводится к прохождению обследования каждые полгода. Пациенты с установленным диагнозом должны встать на диспансерный учет и посещать врача каждые 2-3 месяца.

Открытоугольная глаукома – очень опасное заболевание, которое не всегда дает выраженные симптомы, но без лечения за считанные годы приводит к инвалидности. Поэтому так важно регулярно посещать офтальмолога и отслеживать состояние своей зрительной системы, в особенности при достижении 40 лет. Не стоит ждать первых проявлений глаукомы, лучше вовремя начать лечение и обеспечить себе комфортную жизнь.

Контактные линзы каких брендов вам знакомы?

Источник